Anatomia, fisiologia e exame ocular

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Wendy Laila – MED FTC 
 
Anatomia e Fisiologia 
Parte externa do olho: 
- Pálpebras: 
Proteção do globo ocular. 
Secreção, distribuição e drenagem da lágrima. 
O espaço entre as pálpebras é chamado de “fissura” ou “abertura ocular”. 
As fibras do músculo orbicular formam um anel e sua contração leva ao fechamento da 
pálpebra. 
A abertura da pálpebra é realizada pelo músculo elevador da pálpebra superior + túnicas 
fibrosas que agem na retração da pálpebra inferior. 
As pálpebras são aderidas às margens da órbita pelos ligamentos palpebrais medial e lateral. 
O movimento de piscar distribui a lágrima através da córnea, o que mantém uma superfície 
lisa, além de promover a retirada de debris. 
Os cílios desempenham função protetora. 
A via nervosa aferente é composta por um ramo do trigêmeo (V par), e a eferente, pelo nervo 
fácil (VII par). 
A pele das pálpebras é fina e frouxamente aderida aos tecidos subjacentes. 
Placa tarsal > faixa de tecido conjuntivo denso que fica posterior à pele e ao músculo 
orbicular e anterior à conjuntiva pálpebras (tarsal), onde se encontra as glândulas de 
Meibomius responsáveis pela produção da camada lipídica do filme lacrimal. 
Ponto lacrimal: localizado no terço nasal, 
é responsável pela drenagem da lágrima. 
Linha cinzenta: reparações das 
lacerações palpebrais, fica entre os 
orifícios meibomianos. 
Inervação: Sensorial – originada no 
nervo trigêmeo, via divisão oftálmica 
(pálpebra superior) e divisão maxilar 
(pálpebra inferior). O músculo orbicular 
é inervado pelo nervo facial (VII). O 
músculo levantador da pálpebra superior 
é inervado pelo oculomotor (III). 
Irrigação: supridas por uma extensa 
malha vascular > anastomoses > 
originadas da artéria carótida interna. O 
fluído das pálpebras superiores é drenado 
pelos linfonodos Pré-auriculares e das 
inferiores para os linfonodos submandibulares. 
Linfadenopatia: sinal comum de infecção das pálpebras e das conjuntivas. 
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- Conjuntiva: 
Membrana mucosa que reveste posteriormente as pálpebras e cobre a superfície anterior do 
olho até a córnea. 
Fundo de saco: região formada pela conjuntiva na flexão superior e inferior entre o globo 
ocular e as pálpebras. 
Composta de uma camada epitelial onde tem células caliciformes responsáveis pela secreção 
de mucina (importante para o filme lacrimal). 
Facilita o livre movimento do globo ocular e promove uma superfície lisa para que as 
pálpebras deslizem sobre a córnea. 
A inervação sensorial é mediada pela divisão oftálmica do nervo trigêmeo. 
A vascularização é predominantemente originada de ramos orbitários com presença de 
anastomoses do sistema fácil. 
Importante papel na proteção do olho contra microrganismos. 
- Córnea e esclera: 
Juntas, formam uma superfície esférica que compõe a parede externa do globo ocular. 
A córnea é unicamente modificada para transmitir e refratar a luz. 
A esclera é formada principalmente por fibras colágenas. É vascular. Dá suporte para a 
inserção dos músculos extraoculares. 
A união entre a córnea e a esclera chama-se limbo. 
A córnea é formada por 5 camadas: Epitélio, camada de Bowman, estroma (mais espessa), 
membrana de Descemet e endotélio (camada única de células hexagoniais). A córnea é 
avascular, nutrida pelo humor aquoso, pele filme lacrimal e por difusão de vasos presentes 
no limbo. 
Funções da córnea: proteção contra invasão de microrganismos e transmissão e refração da 
luz. 
- Produção e drenagem lacrimal: 
A glândula lacrimal secreta a maior parte do componente do filme lacrimal, é inervada por 
fibras parassimpáticas carreadas pelo nervo facial. 
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A lágrima ocorre em um menisco na margem 
palpebral inferior, e é espalhada através da 
superfície ocular pelo movimento do piscar e 
é drenada nos pontos lacrimais superior e 
inferior (situados no canto nasal palpebral). 
 
 
 
Parte interna do Olho: 
A função das estruturas internas é refinar a imagem 
vinda da córnea e converter a energia luminosa em 
energia elétrica para formação da imagem no cérebro. 
- Úvea: 
Compreende a íris e o corpo ciliar anteriormente e a coroide posteriormente. 
 
- Íris: 
Tecido conjuntivo musculares, vasos sanguíneos e células pigmentares. 
Superfície posterior – camada de células pigmentares. 
Em seu centro há uma abertura, a pupila. 
Função: controlar a entrada de luz na retina e reduzir a lesão intraocular causada pela 
luminosidade. 
Dilatação da pupila: causada por contrações de fibras musculares lisas radiais inervadas do 
sistema nervoso simpático. 
Contração da pupila: ocorre quando um anel de fibras musculares lusas em torno da pupila 
se contrai. Esse anel é inervado pelo sistema nervoso parassimpático. 
- Corpo ciliar: 
É uma estrutura especializada que une a iria com a coroide. Responsável pela produção do 
humor aquoso. É ligado ao cristalino pela zônula. 
- Coroide: 
Vasos sanguíneos, tecido conectivo pigmentares. Localizada entre a retina e a esclera. 
Responsável pelo aporte de oxigênio e de nutrição das camadas externas da retina. 
- Cristalino: 
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Massa de células em formato discoide, chamadas de “fibras cristalinas”. O cristalino é 
relativamente desidratado e suas fibras contêm proteínas especiais que gera sua 
transparência. 
- Humor aquoso: 
Preenche as câmaras anterior e posterior. A câmara anterior é o espaço entre a córnea e a 
íris. Atrás da íris e anteriormente ao cristalino, situa-se a câmara posterior. Essas duas 
regiões comunicam-se através da pupila. É produzido pelo corpo ciliar por ultrafiltração e 
por secreção ativa. Sua composição é estritamente regulada para excluir proteínas de alto 
peso molecular e células, mas contém glicose, oxigênio e aminoácidos para a córnea e para 
o cristalino. 
- Vítreo: 
O corpo vítreo é 99% composto de água, mas, vitalmente, também contém fibras de 
colágeno e de ácido hialurônico, que promovem coesão e uma consistência gelatinosa. O 
vítrea ajuda no amortecimento do globo ocular e tem um menor papel como fonte de 
metabólitos. 
- Retina: 
A retina converte a imagem luminosa em impulsos nervosos é compreendida pela retina 
neurossensorial e pelo epitélio pigmentar retiniano (EPR). O raio luminoso tem que 
passar através da retina interna para alcançar os fotorreceptores (cones e bastonetes), os 
quais convertem a energia luminosa em elétrica. A retina então tem que ser transparente. 
Neurônios conectores (interneurônios) modificam e passam o impulso elétrico para as 
células ganglionares, cujos axônios correm ao longo da superfície retiniana e entram no 
nervo óptico. 
 
Uma região da mácula é responsável pela visão central. Em seu centro existe uma área 
altamente especializada denominada “fóvea”, a qual é responsável pela visão de alta 
qualidade. O restante da retina é responsável pela visão periférica. Os cones estão 
concentrados na mácula. Eles são responsáveis pela acuidade visual e pela apreciação de 
cores. Os bastonetes estão relacionados com a visão em baixos níveis de luminosidade e com 
a detecção de movimento, estando distribuídos por toda a retina. 
 
Nervos ópticos: 
Os axônios das células ganglionares presentes na camada de fibras nervosas da retina 
chegam ao nervo óptico através do disco óptico, o qual não possui fotorreceptores e 
corresponde, portanto, a uma mancha cega fisiológica. A maioria dos discos ópticos tem 
uma cavidade central, denominada “escavação”, a qual é pálida em comparação com a 
coloração rósea das fibras nervosas que a circundam. 
 
- Órbita: 
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As paredes ósseas da órbita formam uma estrutura piramidal (Figura 5). São constituídas 
pelos ossos frontal, maxilar, zigomático, etmoidal, lacrimal e esfenoidal. A parede medial e 
o assoalho da órbita são finos. 
 
• A fissura orbitária superior, a qual dá passagem para os nervos lacrimal, frontal enasociliar (divisão oftálmica do V par craniano), para os III, IV e VI pares cranianos e para 
a veia oftálmica superior. 
 
• A fissura orbitária inferior, a qual permite a saída da veia oftálmica inferior e a 
entrada da divisão maxilar do V par craniano. 
 
 
 
Músculos extraoculares: 
• Reto lateral: é inervado pelo VI par craniano (abducente). Sua contração move o 
olho lateralmente e, portanto, sua paralisia gera um desvio para dentro (convergente). 
• Reto medial: é inervado pelo III par craniano (oculomotor). Sua contração move o 
olho nasalmente. 
• Reto superior e inferior: esses músculos não só movem o olho para cima e para 
baixo, respectivamente, mas também têm ações adicionais, ajudando na adução 
(movimento em direção ao nariz) e na rotação. Eles também são inervados pelo nervo 
oculomotor. 
• Oblíquo superior e inferior: o músculo oblíquo superior se origina na região posterior 
da órbita, sofre um desvio em um tipo de polia (tróclea) situada atrás da rima orbitária 
súpero-nasal, e é então direcionado para trás, para se inserir no globo ocular. É inervado 
pelo IV par craniano (troclear). Age principalmente na rotação do olho, mas também 
contribui para o movimento lateral (abdução) e para alguma depressão ocular. O 
músculo oblíquo inferior origina-se na rima orbitária inferior próximo à parede medial e 
passa lateralmente, e, posteriormente, para se aderir ao globo próximo à topografia da 
mácula. Como o oblíquo superior, ele roda o olho e ajuda na elevação e na abdução. É 
inervado pelo nervo oculomotor. 
 
Músculo levantador da pálpebra: 
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O músculo levantador (inervado pelo III par craniano) projeta-se anteriormente na forma de 
uma ampla aponeurose, ligando-se na placa tarsal superior e na pele da pálpebra superior 
(Figuras 1 e 6). Associadas a ele encontram-se fibras de músculo liso inervadas pelo sistema 
nervoso simpático. A função do músculo levantador é a de elevar a pálpebra superior. 
Vias ópticas 
Os nervos ópticos unem-se no quiasma óptico sobre a sela túrcica do osso esfenoide. A 
glândula pituitária projeta-se inferiormente atrás do quiasma. As fibras nervosas da retina 
nasal (campos visuais temporal ou lateral) cruzam para o lado oposto do quiasma, sendo 
que as fibras pós-quiasmáticas do lado esquerdo representam o campo visual do lado direito 
de ambos os olhos (e vice-versa). 
O trato óptico estende-se do quiasma até o corpo geniculado lateral, onde nervos que 
começaram como fibras na superfície da retina formam sinapses com neurônios, os quais 
seguem pela radiação óptica para alcançar o córtex visual no lobo occipital. 
 
 
 
 
 
 
Exame Ocular 
 
Introdução: 
O exame oftalmológico inicia-se com anamnese bem-feita e detalhada. A seguir, realiza-se o 
exame oftalmológico propriamente dito. 
O especialista deve estar apto a realizar exames que podem ser feitos pelo generalista para 
conduzir ao diagnóstico: acuidade visual, motilidade ocular extrínseca, fundoscopia, 
biomicroscopia, tonometria além de outros exames complementares como gonioscopia, teste 
de Schirmer, de rosa bengala e etc. 
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 Anamnese: 
É importante caracterizar se os sintomas apareceram inicialmente de forma aguda ou 
progressiva, se são uni ou bilaterais, se houve história de trauma ocular e se há manifestações 
extraoculares associadas, como cefaleia, vômitos, paralisias, dentre outras. 
Cada queixa do paciente deve ser detalhada, determinando-se seu início, sua duração e 
impacto funcional, avaliando-se características específicas: 
• Olho vermelho: agudo ou crônico, associado a secreção, prurido, fotofobia, dor ou a 
baixa de acuidade visual; 
• Dor: ocular ou orbitária, associada a halos de luz, diminuição da acuidade visual, 
cefaleia, vômitos, agravada ou não à movimentação ocular; 
• Redução da acuidade visual: repentina ou progressiva; para longe ou para perto, 
associada a dor ou a “flashes” de luz; 
• Visão dupla (diplopia): verificar se é: 
- Monocular: persiste mesmo quando se oclui um dos olhos que pode sugerir doenças 
oculares como erros de refração, catarata, astigmatismo, ceratocone; 
 - Binocular: desaparece quando um dos olhos é ocluído, fato que decorre da perda de fusão 
entre as imagens dos dois olhos por paralisias ou paresias da musculatura extrínseca do globo 
ocular; 
• Protrusão do globo ocular (proptose): aguda ou progressiva, olho seco (queimação, 
sensação de corpo estranho), associada a dor; 
• Olho torto: olhos desviados para dentro ou para fora, com início na infância ou na 
idade adulta, com ou sem outros sinais que sugiram doença do SNC, como paralisias de 
nervos cranianos; 
• “Flashes” de luz (fotopsias): seguidos de diminuição da acuidade visual e/ou 
associados a cefaleia 
Antecedentes Pessoais: 
Tratamento oculares anteriores: 
• Uso de óculos 
• Instilação de colírios (se prescritos por oftalmologista; tempo de tratamento). Deve-se dar 
atenção especial ao uso de colírios corticosteroides, por seus efeitos colaterais oculares 
(catarata, glaucoma cortisônico, facilitação de infecções corneanas); 
• Cirurgias oculares prévias; 
• Realização de laser; 
• Uso de lentes de contato (tipo, cuidados, seguimento com oftalmologista). 
 
Doença Sistêmicas 
Hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, cardiopatias, lúpus eritematosos sistêmicos, 
granulomatoses, neoplasias, tuberculose, sífilis, HIV. Tabagismo Etilismo 
 
Antecedentes Familiares 
Pesquisar casos de estrabismo, glaucoma, descolamento de retina e cegueira (determinar, se 
possível, a causa). 
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Interrogatório sistemático 
Atentar-se para zumbido, cefaleia, artralgias e outros sintomas relatados ativamente pelo 
paciente. 
 
Exame ocular: 
Acuidade Visual 
• Usa tabelas (tem de diversos tipos como Snellen, LEA Symbols) 
• O paciente tem que está posicionado em uma distância de 3 ou 6 metros em relação a 
tabela. 
• Objetivo do exame: identificar a baixa acuidade significativa (como deslocamento da 
retina, hemorragia vítrea) e diminuição da acuidade devido erros refracionais (catarata, 
ceratites) 
• Tem que ser medida sem óculos e depois com os óculos (caso o paciente use para perto e 
pra longe) 
• Em bebês usa os cartões de Teller 
• Depois de ver a acuidade visual faz a refração 
• Refração: vai medir a adequação óptica da retina em relação ao comprimento axial do 
olho. Pode ser feita de forma: 
- Objetiva: no refrator automático, retinoscopia 
- Subjetiva: no refrator de Greens, de acordo com a informação do paciente, refina a 
medição objetiva. 
 Avaliação: tem que ser em ambientes bem iluminado, com paciente em frente a tabela. O 
paciente oclui os olhos com a palma da mão e não pode enxergar entre os dedos, não 
comprimindo o globo ocular. Tem que aferir um olho por vez, anotando-se o valor da linha 
com os menores optotipos que o paciente consegui ver. 
A uma distância conhecida e determinada (ex: quatro, três metros assim por diante) pede-se 
que o paciente conte os dedos mostrados pelo examinador. Se o paciente não enxergar o 
examinador deve chegar perto do paciente até que esse veja. 
Tem que medir a acuidade visual um de cada vez e registra por ex se o paciente conta a um 
metro, 2 metros, etc. 
Pedir que o paciente a uma determinada distância relate quantos dedos têm na mão do 
examinador. 
Ainda em frente ao paciente o examinador movimenta a sua mão em uma distância de 30 
cm dos olhos do paciente e pergunta se essa está parada ou em movimento. Se dizer que está 
em movimento, registra-se como movimento das mãos. 
Estando o paciente com um dos olhos bem ocluídos, o examinador ascende uma fonte de 
luz e pergunta se está acessa ou apagada. Se falar que está acessa: percepção luminosa, se 
falara que não está acesa: ausência de percepção de luz. 
Motilidade ocular extrínseca (MOE) 
• Visualiza o reflexo corneano 
•Testes de oclusão e de posição do olhar 
 Passos: 
1- Avaliação do reflexo: 
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→ visualização do reflexo de uma lanterna sobre a superfície córnea. 
→ Examinador a 1 m de distância do paciente, projeta a luz sobre a glabela 
→ Observar o reflexo luminoso nos olhos que devem ser simétricos em relação a pupila nos 
dois olhos. 
→ Se houver deslocamento do reflexo em um dos olhos, diz que tem um desvio que pode 
ser horizontal (de dentro para fora) ou vertical 
→ Se tiver o deslocamento do reflexo em um dos olhos diz que tem tropia: que é o desvio 
manifesto do olhar 
 
2- Teste de oclusão ( oclusão- fechar) 
→ Avalia de forma mais completa o desvio, diferenciando tropia de foria 
Foria: tendência dos olhos desviarem quando se quebra a fusão, isto é, quando se ocluem os 
olhos. 
Tropia é o desvio dos olhos já percebidos no reflexo corneano do foco de luz. 
Esse teste tem duas etapas: 
Oclusão: que é quando o paciente fixa um objeto em frente e deve se fazer avaliação para 
longe e perto e oclui-se um dos seus olhos. Se tiver suspeita de desvio, o examinador oclui o 
olho que está fixado para ver o movimento do olho contralateral. Se reduz é XT, se abduz é 
ET. 
Desoclusão: Identifica heteroforia. Após o paciente fixar um objeto na frente, o examinado 
oclui um olho e em segundos retira a oclusão. Se não houver movimento, não tem desvio 
aparente, porém se o olho tiver desviado sob o oclusor haverá o movimento de refixação à 
desoclusão, que pode ser de abdução ou adução. 
 
3- Teste de oclusão alterada 
→ Evidencia desvios latentes 
→ Fixa um objeto na frente do paciente. O olho direito é ocluído por 2 a 3 segundos. 
Rapidamente oclui o esquerdo por 2 a 3 segundos repetindo essa alternância várias vezes. 
Após a retirada do oclussor observa o retorno do olho na posição antes da oclusão. Na 
foria o paciente terá olhos paralelos antes e depois do exame, já na tropia permanecerá o 
desvio manifesto. 
 
4- As posições do 
olho conjugado 
consideram a 
inervação dos 
músculos: 
Reto lateral: inervado pelo VI nervo craniano (nervo abducente, musculo abdutor) 
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Obliquo superior: inervado pelo IV nervo craniano (nervo troclear, músculo associado à 
tróclea) 
* Demais músculos, inclusive o 
elevador da pálpebra superior é 
inervado pelo III nervo (nervo 
oculomotor) 
As posições cardeais ou diagnósticas do 
olhar são aquelas nas quais predomina 
a ação de apenas um dos músculos 
extraoculares de cada olho, sendo assim 
úteis no diagnóstico das alterações da 
sua função. 
 
 
Exame das pupilas 
• À inspeção, as pupilas normais são dois círculos negros, do mesmo tamanho, cada uma 
localizada no centro da íris de cada olho. 
• O exame compreende a inspeção, biomicroscopia, avaliação dos reflexos foto motores e 
da contração das pupilas ao olhar para perto (sincinesia acomodação-convergência-
miose). 
Exame do reflexo vermelho: 
Deve ser feito em penumbra e com oftalmoscópio direito no zero que deve ser colocado a 
uma distância de um braço dos olhos da criança, fazendo-se a luz incidir sobre a glabela e 
observando-se o reflexo vermelho das duas pupilas simultaneamente. Se for notada diferença 
no reflexo entre um olho e outro, ou ausência do reflexo vermelho, a criança deve ser 
encaminhada para o oftalmologista com urgência. 
A luz irá incidir sobre as glabelas e será observado o reflexo vermelho das suas pupilas 
simultaneamente. A ausência desse reflexo indica bloqueio da passagem de luz ou que existe 
algo não vermelho na retina (ex: opacidade da córnea, do cristalino (catarata), massas 
brancas na retina. 
 O exame dos reflexos pupilares 
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→ O reflexo pupilar a luz: Em ambientes iluminados as pupilas se contraem e em locais com 
pouca luz elas dilatam. 
→ Quando se olha para perto as pupilas se contraem (reação pupilar para perto) 
→ A vida do reflexo pupilar a luz 
Como funciona? A luz sobre a pupila gera um sinal que irá ser encaminhado pela a via 
aferente da inervação da pupila que começa juntamente com a da visão que vai até o trato 
óptico. Porém as fibras pupilares elas se separam dos visuais no terço posterior do trato 
óptico. Após, as fibras pupilares dirigem-se ao núcleo pré-tectal, no mesencéfalo posterior, 
onde fazem sinapse, decussam ao redor do aqueduto e fazem nova sinapse no núcleo 
Edinger-Westfall que faz parte do núcleo oculomotor (III par) onde se inicia a via eferente 
da contração da pupila e da acomodação. 
As fibras eferentes trafegam no nervo oculomotor que inerva os músculos extraoculares (reto 
superior, reto inferior, reto medial, obliquo inferior e musculo elevador da pálpebra). Ao 
nível da orbitária superior o nervo oculomotor separa-se em divisão superior e inferior, sendo 
a fibras pupilares cursam na parte inferior da qual se separam para fazer sinapse no gânglio 
ciliar. Daí, nervos ciliares curtos penetram 
no globo ocular e inervam o musculo esficter da pupila (sistema 
parassimpático) 
 Resumão: 
Fonte luminosa > vai pela via aferente> segue para o núcleo pré-tectal> gera sinapse e faz 
hemidecussação> fazem nova sinapse no Núcleo de EdnigerWestpha> daí começa a via 
eferente > vai para o gânglio ciliar que gera sinapse > daí os nervos ciliares curtos entram 
no globo ocular e contrai. 
 
Reflexo pupilar para perto (associação acomodação-convergência) 
• Independe de modificações luminosas 
• É associada a contração dos músculos retos mediais (convergência) e dos músculos ciliares 
(acomodação) 
• Co contração dos músculos mediais: leva a imagem para ambas fóveas 
• Músculos ciliares: focaliza a imagem e a contração pupilar e aumenta a profundidade do 
foco 
 
 
Exames das pupilas 
• Deve ser realizado em ambientes pouco iluminado 
• O paciente deve olhar para um objeto distante para que as pupilas não contraiam 
• Tamanhos: isocórica (mesmo tamanho) e anisocorica (tamanhos diferentes) 
• Para se testar o reflexo à luz, ilumina-se um dos olhos com uma lanterna de luz intensa e 
lâmpada pequena de luz focada. No indivíduo normal, haverá contração tanto da pupila 
iluminada - reflexo pupilar direto - como da pupila do olho contralateral - reflexo pupilar 
consensual. Iluminando-se então o outro olho, ocorre o mesmo fenômeno, na mesma 
intensidade. 
• A pupila do olho contralateral se contrai juntamente com a do olho iluminado por causa 
do cruzamento de cerca da metade das fibras aferentes no quiasma óptico. 
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Assim, o estímulo luminoso em um dos olhos chega a ambos os núcleos pré-tectais de 
forma simétrica, e o estímulo eferente para a contração pupilar é igual nos dois olhos. 
Mesmo que um dos olhos do paciente seja cego, a pupila desse olho se contrairá com a 
mesma intensidade daquela do olho normal, quando é iluminado. 
 
Defeito aferente relativo da pupila 
• Um paciente que tenha baixa visual em um dos olhos por lesão na retina ou no nervo óptico 
terá o estimulo luminoso no olho afetado menor ou seja levará menos estímulos afrentes 
para ambos os núcleos pre-tectais, causando contração menos intensa das duas pupilas. 
• Se tiver cegueira não haverá estimulo luminoso, não havendo contração da pupila 
 
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• Comparando a intensidade da resposta de contração pupilar de cada olho, usa-se o teste de 
swinging flash light: ilumina de forma alternada um e outro olho. Nesse caso identifica a 
contração da pupila simultaneamente, ou seja, quando incidir luz em um olho a duas 
pupilas se contrairá. Ao tempo que quando se move a luz para o outro olho contralateral 
as duas pupilas se dilatarão. Nesse caso quando for colocar a luz no olho contralateral a 
pupila se contrairá com menos amplitude já que não houve tempo para que essa dilatasse 
totalmente. 
• Se tiver lesão a contração será menor do queaquela observada em um olho normal. Ou 
seja, a transferência da incidência da luz do olho normal para o afetado haverá uma 
dilatação parcial da pupila ao invés da contração. 
 
 
Dissociação luz-perto 
• Se a lesão na via visual for no nível do quiasma óptico ou do trato óptico haverá diminuição 
simétrica do reflexo pupilar a luz 
• O estimulo para perto causa maior constrição do que o estimulo luminoso 
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Anisocoria 
• Pacientes com anisocoria devem ser iluminados em diferentes níveis de iluminação (no 
claro e no escuro) 
• Na anisocoria fisiológica o mesmo grau de diferença da pupila persiste em todos os níveis 
de iluminação e também na reação para perto. 
• Se houver aumento ou diminuição conforme mude a iluminação deve ser considerada 
suspeita 
• Se tiver diferença nos diâmetros no ambiente escuro, presume que a pupila defeituosa é a 
menor (a que deveria ter dilatado, mas não dilatou) 
• Se tiver diferença no diâmetro for no claro, a defeituosa é a maior (aquela que deveria 
contrair) 
• Importante fazer a biomicroscopia para examinar cuidadosamente a íris 
• Irregularidades no contorno pupilar sugere alterações inflamatória ou congênita da íris 
• A inervação da pupila se dá pelo sistema parassimpático ao musculo esfíncter da pupila e 
pelo simpático que inerva o musculo dilatado da pupila 
• Nos casos em que a pupila defeituosa é a dilatada (anisocoria maior no claro), deve-se 
pesquisar a presença de defeitos da motilidade extrínseca concomitantes, pois as fibras 
pupilares parassimpáticas localizam-se no III par craniano (nervo oculomotor), divisão 
inferior, de onde se separam para fazer sinapse no gânglio ciliar e inervar o músculo 
esfíncter da pupila. 
• No caso de pupila defeituosa deve ser analisado a simetria da posição das pálpebras e da 
coloração da íris. 
 
 
Exame ocular externo 
Inspeção: 
Avaliar: 
• Supercílios: posição, cicatrizes, lacerações/ ferimentos; 
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• Margem orbitária/órbita: proptose (projeção anterior do globo), enoftalmo 
(“afundamento” do globo ocular visto principalmente em fraturas orbitárias), tumorações; 
• Pálpebras: nodulações, pele, edema, ptose, malformações (colobomas); 
• Fenda palpebral: tamanho, assimetria entre os dois olhos; 
• Cílios: cor, quantidade, crostas, secreção, direção dos cílios (quando voltados para a 
córnea, denomina-se triquíase, normalmente associada a outra alteração como entrópio, 
cicatrizes de tracoma, etc.); 
• Bulbo ocular: hiperemia, lacrimejamento, olho vermelho, turvação de meios (edema de 
córnea), ferimentos perfurantes. 
Palpação: 
• Lesões nodulares palpebrais 
• Tumorações em topografia do aparelho lacrimal; 
• Crepitação de tecido subcutâneo em casos de trauma orbitário. 
 
Biomicroscopia 
• Exame na lâmpada de fenda é o principal meio para identificar e diagnosticar as diversas 
doenças oculares 
• O exame permite o estudo das estruturas oculares por meio do corte óptico, 
possibilitando a avaliação em estereopsia, contorno e textura. 
• O corte óptico feito com fenda luminosa forma imagem em paralelepípedo que permite 
o estudo da estrutura em profundidade. 
✓ O exame se inicia com a observação das estruturas do sentido mais externo ao mais 
interno, a procura das alterações anatômica: 
✓ Pálpebras: crostas, úlceras, hiperemia, trauma, edema; 
✓ Cílios: direção, número, posição, cor, crostas, 
Secreção; 
✓ Episclera, esclera e conjuntiva: hiperemia (localizada ou difusa), vascularização, 
nevus, reação papilar/folicular; 
✓ córnea: filme lacrimal, tamanho, forma, transparência, vascularização, pigmentação, 
espessura, endotélio, úlceras (Figura 25), cicatrizes; 
✓ Câmara anterior: profundidade, conteúdo, reação de câmara anterior, hifema, 
hipópio, ângulo camerular (gonioscopia); 
✓ Íris: cor, posição, relevo, aderências (ou “sinéquias”), ausência da íris (aniridia); 
✓ Corpo vítreo: transparência, conteúdo, reação, hemorragias, descolamento de vítreo 
posterior; 
✓ Fundoscopia: disco óptico, vasos, mácula e retina 
✓ Cristalino: localização, transparência, sinéquias com a íris (“sinéquias posteriores”); 
 
Wendy Laila – MED FTC 
 
 
Avaliação da pressão intraocular 
• A pressão intraocular (PIO) resulta na relação entre o fluxo 
de produção e de drenagem do humor aquoso. 
• PIO varia de 11 a 21 
• Pode ser medida de 2 formas: 
* Subjetiva: realizada com os dedos da mão (tensão óculo-
digital) e vê se tem diferença da pressão entre os dois olhos. 
* Objetiva: Feita pela tonometria. 
Tonometria de Goldmann é o padrão ouro para PIO 
 
Gonioscopia 
• É o exame que permite a avaliação anatômica do seio 
camerular, sendo considerado o melhor método para estudo 
dessa estrutura. 
• No olho normal, não é possível a visualização direta do 
ângulo camerular, pois o reflexo luminoso oriundo da junção 
entre a íris e a córnea sofre reflexão total na interface entre o ar 
e o filme lacrimal. No entanto, em situações como alta miopia 
e ceratocone, o ângulo camerular pode ser visto diretamente 
• Lentes direta: consistem em prismas e fornecem 
visualização direta do ângulo. Tais lentes dispensam o uso da lâmpada de fenda e o 
exame é feito com o paciente em decúbito dorsal horizonta. 
• Lentes indireta: consistem em espelhos e fornecem a imagem refletida do ângulo 
oposto. Tais lentes necessitam do auxílio da lâmpada de fenda. 
 
Wendy Laila – MED FTC 
 
 
 
Fundoscopia (oftalmoscopia) 
• Exame que permite ver a visualização da retina e seus 
componentes: vasos, disco óptico e mácula. É feira com auxílio 
do oftalmoscópio direto. 
• O paciente deve fixar em um ponto na sua frente e o 
examinador aproxima com o oftalmoscópio tão perto possível 
da pupila do paciente, procurando ver retina, vasos, disco óptico 
e mácula, ajustando o foco no botão lateral do aparelho. Tal 
exame pode ser realizado com ou sem dilatação pupilar, embora 
sob midríase facilite a visualização das estruturas do fundo de 
olho. 
• Pode ser realizado dilatando ou não a pupila, mas com 
midríase fica mais fácil de ver as estruturas do fundo de olho 
• Alterações mais comum da fundoscopia: rinopatias diabética e retinopatia 
hipertensiva