Laxantes e Antidiarréicos-Questões

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QUESTÕES 
CONSTIPAÇÃO / DIARRÉIA
1- QUAIS ORIENTAÇÕES DEVEM SER DADAS AO PACIENTE COM RELAÇÃO AOS HÁBITOS QUE CONTRIBUEM PARA O BOM FUNCIONAMENTO DO INTESTINO?
• Consumir bastante fibra, que pode ser encontrada em alguns alimentos como as frutas, vegetais, grãos e cereais;
• Ingerir bastante líquido;
• Praticar atividades físicas regularmente;
• Não utilizar laxantes por contra própria, visto que seu uso indiscriminado e por repetidas vezes pode trazer consequências negativas para a saúde do indivíduo.
2- EXPLIQUE O MECANISMO LAXATIVO DOS COMPOSTOS ABAIXO:
A) FIBRAS VEGETAIS;
Fibra é definida como a parte do alimento que resiste à digestão enzimática e chega ao intestino grosso praticamente inalterada. Em condições normais, o volume, a consistência e hidratação das fezes dependem do teor de fibras da dieta. As bactérias do cólon fermentam as fibras em graus variáveis, dependendo de sua composição química e hidrossolubilidade. A fermentação da fibra é importante porque forma ácidos graxos de cadeia curta, que atuam como fatores tróficos no epitélio do intestino grosso e exercem um efeito procinético, e aumenta as contagens de bactérias, que podem contribuir para ampliação do volume fecal. Já a fibra que não é fermentada pode atrair água e aumentar o volume das vezes. Sendo assim, o efeito final nas evacuações varia 
de acordo com as diferentes composições de fibras dietéticas.
As propriedades das fibras dietéticas dependem 
do tipo de fibra, que pode ser: 
- Não polissacarídeo 
• Lignina, de baixa hidrossolubilidade e 0% de fermentação. 
• Celulose, de baixa hidrossolubilidade e conta com 15% de fermentação. 
- Polissacarídeo que não a celulose 
• Hemicelulose: com boa hidrossolubilidade e cerca de 55 a 87% de fermentação .
• Mucilagens e gomas: com boa hidrossolubilidade e cerca de 85 a 95% de fermentação 
• Pectinas: com boa hidrossolubilidade e cerca de 90 a 95% de fermentação
B) DOCUSATO DE SÓDIO;
São agentes umectantes e emolientes fecais
Os sais de docusato são surfactantes aniônicos que reduzem a tensão superficial das fezes com o objetivo de facilitar a mistura de sustâncias aquosas e gordurosas, amolecer as fezes e permitir a evacuação mais fácil. Entretanto, esses compostos também estimulam a secreção intestinal de eletrólitos e alteram a permeabilidade da mucosa intestinal.
C) SULFATO DE MAGNÉSIO (laxante salino)
Os laxantes que contém cátions magnésio ou ânions fosfato geralmente são conhecidos como laxantes salinos, como, por exemplo, o sulfato de magnésio. A ação desses fármacos resulta na retenção de água mediada osmoticamente, que em seguida estimula a peristalse. Os laxantes que contém magnésio, como o sulfato de magnésio, podem estimular a liberação de colecistocinina, que resulta no acúmulo intraluminar de líquidos e eletrólitos e aumenta a motilidade intestinal.
D) LACTULOSE; (açúcares e álcoois indigeríveis)
A lactulose é um dissacarídeo sintético formado por galactose e frutose, que resiste à atividade das dissacaridases intestinais. Esse e outros açucares não absorvíveis como o sorbitol e o manitol são hidrolisados no intestino grosso em ácidos graxos de cadeia curta, que estimulam a motilidade propulsora do cólon por atraírem osmoticamente a água para o lúmen intestinal.
E) BISACODIL. São laxantes estimulantes – irritantes
Os laxantes estimulantes, como o bisacodil (derivados do difenilmetano), exercem efeitos diretos nos enterócitos, nos neurônios intestinais e na musculatura lisa do TGI. Esses fármacos induzem inflamação branda e limitada dos intestinos delgado e grosso, o que promove o acúmulo de água e eletrólitos e estimula a motilidade intestinal. O mecanismo de ação proposto inclui ativação da via das prostaglandinas-AMP cíclico e do NO-GMP cíclico; a produção do fator de ativação plaquetária; e a inibição da Na+, K+ - ATPase.
3- POR QUE OS LAXANTES NÃO DEVEM SER UTILIZADOS PARA A PERDA DE MASSA CORPÓREA?
O uso de laxantes provoca uma série de consequências à saúde do indivíduo, ainda mais se o seu uso for exagerado. O que parece ser uma perda de peso, na verdade se trata de uma desidratação e perda de nutrientes importantes para o nosso corpo. Logo, os laxantes não devem ser utilizados com o intuito de perda de massa corpórea.
4- EXPLIQUE OS PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS DOS LAXANTES.
• O uso repetitivo de laxantes leva a uma possível tolerância e a um crescente aumento das doses necessárias para produzirem o mesmo efeito;
• O uso excessivo deles pode também causar uma inflamação intestinal e levar à diminuição de absorção de vitaminas, distúrbios hidroeletrolíticos e diminuição da absorção de água pelo corpo. Por outro lado, os laxantes não devem ser usados em quaisquer doenças intestinais que diminuam a exoneração de fezes. Muitas delas causam má absorção intestinal de nutrientes o que, somado ao efeito semelhante dos laxantes, aumenta o risco de desnutrição;
• O uso dos laxantes em excesso também pode causar problemas cardíacos ou renais devido à eliminação de eletrólitos importantes, como cálcio, além de vitaminas e nutrientes necessários para o bom funcionamento do organismo
• Os laxantes também podem interagir com medicamentos cuja absorção é feita total ou parcialmente no 
intestino, como o sulfato ferroso, por exemplo. Como tanto as fezes quanto a urina eliminam água e sais 
minerais, o uso associado de laxantes e diurético pode causar distúrbios eletrolíticos graves.
5- QUAIS AS INDICAÇÕES CLÍNICAS PARA OS LAXANTES?
• Na preparação para exames médicos que necessitam de esvaziamento intestinal, como colonoscopia, por exemplo;
• Prisão de ventre devido à falta de atividade física, como idosos acamados;
• Pessoas com hérnias ou hemorroidas graves que causam muita dor para evacuar;
• No pós-operatório de cirurgias em que não se pode fazer esforço ou se estiver muitos dias deitado.
6- FALE SOBRE OS TIPOS DE DIARRÉIA E SUA ETIOLOGIA.
• DIARREIA OSMÓTICA: Existe alguma substância osmoticamente ativa na luz e não absorvível pelo epitéliointestinal. Sendo assim, uma quantidade maior de água obrigatoriamente será retida na luz do tubo digestivo. Tanto o delgado quanto o cólon não são capazes de sustentar um gradiente osmótico, e por isso não conseguem evitar que o equilíbrio entre os dois lados da mucosa seja atingido. 
• DIARREIA SECRETÓRIA NÃO INVASIVA: Algum fator, geralmente uma toxina, droga ou substância neuro-hormonal, está estimulando a secreção ou inibindo a absorção hidroeletrolítica pelo epitélio intestinal. Pode ser uma diarreia “alta” ou “baixa”, ou as duas ao mesmo tempo.
• DIARREIA INVASIVA OU INFLAMATÓRIA: Decorrente da liberação de citocinas e mediadores inflamatórios por lesão direta da mucosa intestinal (enterite, colite ou enterocolite), o que estimula a secreção intestinal e o aumento da motilidade. O marco deste tipo de diarreia é a presença de sangue, pus e muco nas fezes, podendo ser chamada de disenteria. Pode ser infecciosa ou não infecciosa (ex.: doença inflamatória intestinal). O exame que avalia a presença de sangue, pus e muco nas fezes é o EAF (Elementos Anormais nas Fezes). 
• SÍNDROME DISABSORTIVA (Diarreia + Esteatorreia): A presença de esteatorreia (aumento da eliminação fecal de lipídios) sempre tem origem numa doença do intestino delgado. O mecanismo da diarreia na síndrome disabsortiva inclui o mecanismo secretório colônico (“diarreia dos ácidos graxos”), o mecanismo osmótico da má absorção de carboidratos dissacarídeos (deficiência secundária de lactase) e, em menor grau, a própria massa lipídica fecal. A gordura proveniente dos alimentos é o nutriente de mais difícil absorção. As fezes gordurosas (esteatorreia) são a característica principal da má absorção; um exame de fezes para a gordura é o melhor teste de triagem.
• DIARREIA FUNCIONAL: Causada pela hipermotilidade intestinal. Os principais exemplos: Síndrome do intestino irritável (pseudodiarreia); diarreia diabética (neuropatia autonômica).
7- COMO TRATAR AS DIARRÉIAS?
A maioria dos casos de diarreia é auto-limitada e não necessita de tratamento,porém o paciente deve manter uma boa alimentação, evitando
alimentos gordurosos e outros que favoreçam o trânsito gastrointestinal, além da administração de soro caseiro ou sais de reidratação, por via oral, para manter a hidratação. Em casos de diarreia crônica e febre persistente há mais de 3 dias, deve-se investigar e tratar a causa, e em casos de diarreia mais severa é recomendado o uso de antidiarreicos e/ou antibióticos.
Antes de iniciar o tratamento é essencial que se faça uma entrevista ao
paciente, chamada de anamnese, onde se buscar identificar a causa e o tipo de diarreia. O tratamento é direcionado à causa da diarreia, quando possível. Por exemplo, causas alimentares e medicamentosas são evitadas, tumores são removidos e medicamentos são receitados para erradicar uma infecção parasítica. Porém, em muitos casos, o corpo se cura sozinho. Uma causa viral é, geralmente, solucionada espontaneamente em 24 a 48 horas. 
Administração extra de líquidos, contendo uma combinação de água, açúcares e sais, é necessária para pessoas desidratadas. Desde que a pessoa não esteja vomitando excessivamente, esses líquidos podem ser administrados por via oral. As pessoas gravemente doentes e aquelas com alterações eletrolíticas significativas precisam de hidratação por via intravenosa e, às vezes, hospitalização. 
Os medicamentos que relaxam os músculos intestinais e retardam o trânsito intestinal (medicamentos antidiarreicos) podem ajudar a diminuir a diarreia. Loperamida está disponível para venda livre. Opioides, como codeína, difenoxilato e paregórico (tintura de ópio) estão disponíveis com receita médica e também são úteis. Porém, determinadas causas bacterianas de gastroenterite, especialmente Salmonella, Shigella e Clostridium difficile, podem piorar com medicamentos antidiarreicos. Os médicos normalmente recomendam medicamentos antidiarreicos apenas para pessoas com diarreia líquida e sem sinais de alerta, porque tais pessoas têm menor probabilidade de terem tais infecções bacterianas.
Os medicamentos de venda livre incluem adsorventes (por exemplo, caulino e pectina), que aderem aos produtos químicos, toxinas e micro-organismos infecciosos. Alguns adsorventes também ajudam a endurecer as fezes. O bismuto é eficaz em muitos casos de diarreia. Ele tem o efeito colateral normal de escurecer as fezes. Os agentes de aumento do bolo fecal utilizados para constipação crônica, como psílio ou metilcelulose, podem, às vezes, ajudar a aliviar a diarreia crônica.
8- EXPLIQUE O MECANISMO DE AÇÃO DOS FÁRMACOS ABAIXO:
A) DIFENOXILATO;
O difenoxilato (cloridrato de difenoxilato, sulfato de atropina) é um pouco mais potente do que a morfina. É um agonista opióide que diminui a secreção
da mucosa, assim como diminui a frequência das evacuações e o volume das
fezes, sem alterar o tônus esfincteriano em pacientes com diarreia crônica e
incontinência fecal. Não é hidrossolúvel e pode atuar no SNC, provocando
quadros de abuso e dependência. É comercializado em associação com a
atropina (incluída na fórmula para desencorajar o uso abusivo do medicamento, produzindo efeitos colaterais se ingeridos mais do que 10 comprimidos). Intoxicações podem provocar prisão de ventre, megacólon tóxico, e a atropina pode causar efeitos anticolinérgicos, como boca seca e visão embaçada.
Aproximadamente 10% de uma dose de difenoxilato é excretada pela
urina e 40% pelas fezes. A excreção urinária ocorre principalmente sob a forma
de metabólitos, enquanto a excreção fecal ocorre principalmente como fármaco inalterado.
A difenoxina é o metabólito ativo do difenoxilato, também utilizada como
tal para o tratamento da diarreia. Ambos são rapidamente absorvidos após a
administração oral, alcançando níveis máximos em 1 a 2 horas.
B) LOPERAMIDA;
A Loperamida é um antidiarreico administrado por via oral, 40 a 50 vezes mais potente que a morfina e penetra pouco ou nada no SNC (não atravessa a barreira hematoencefálica). É um agonista opióide com efeitos constipantes, possui meia vida de 7 a 14 horas e não é hidrossolúvel.
Este fármaco aumenta o tempo de trânsito intestinal e produz inibição sustentada do peristaltismo. Aumenta o tônus do esfíncter anal, diminui a
secreção intestinal (inclusive por meio de mecanismos não mediados por
receptores opióides), não induz dependência e acarreta menos efeitos adversos em crianças. Também apresenta atividade antissecretória contra a toxina da cólera e algumas outras formas da toxina Escherichia coli.
É comercializada sem prescrição médica pela eficácia e perfil de segurança, e é disponível em cápsulas, soluções e comprimidos mastigáveis.
Age durante muito tempo após uma dose oral, alcançando as concentrações
plasmáticas máximas em 3 a 5 horas e sofre amplo metabolismo hepático.
Geralmente é prescrita na dose de 2 a 4mg até quatro vezes ao dia (dose diária
máxima de 16g). Tem eficácia contra a diarreia dos viajantes, que muitas vezes
são causadas por E. coli produtora de enterotoxinas e outros microrganismos.
Na diarreia aguda, se não houver melhora em 48 h, o medicamento deve ser suspenso. É utilizada como tratamento auxiliar para quase todas as formas de
diarreia crônica. Pode apresentar algumas reações adversas, como boca seca,
náusea, vômitos e tonturas.
Doses excessivas desse medicamento podem provocar depressão no SNC e íleo paralítico. As crianças podem ser mais sensíveis do que os adultos aos efeitos depressores no SNC. Também pode provocar megacólon tóxico em
pacientes com doença inflamatória do cólon em atividade.
O n-óxido de loperamida é um agente experimental, um pró-fármaco
direcionado para um local específico que é quimicamente projetado para a
liberação controlada de loperamida na luz intestinal, reduzindo a absorção
sistêmica.
Esse fármaco é em geral mais eficaz que difenoxilato com atropina no
manejo de pacientes com diarreia aguda. Em pacientes com síndrome do intestino irritável, nos quais diarreia é o sintoma mais relevante, loperamida é a droga mais comumente recomendada. Nas diarreias persistentes dos adultos, loperamida foi considerado como medicamento de referência por ser mais seletivo e seguro e ter efeito mais rápido e duradouro.
C) RACECADOTRILA. (Tiorfan)
Inibe a encefalinase, uma enzima responsável pela decomposição das encefalinas. As encefalinas são necessárias para inibir a atividade secretora da mucosa intestinal. A racecadotrila atua inibindo as encefalinases no trato digestivo, permitindo que as encefalinas exerçam a sua ação, reduzindo a hipersecreção de água e eletrólitos no intestino, tornando as fezes mais sólidas. A inibição da encefalinase é periférica, não interferindo com a encefalinase no sistema nervoso central. Absorção: gastrintestinal rápida. Biotransformação: rápida; metabólito ativo, depois convertido em metabólitos inativos que serão eliminados. Ação - início: 30 minutos; duração: 8 horas. Eliminação: urina; fezes; pulmões.
9- EXPLIQUE O MECANISMO DE AÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS ABAIXO, UTILIZADOS EM ALGUNS CASOS ESPECÍFICOS DE DIARRÉIA:
A) TETRACICLINAS;
As tetraciclinas são antibióticos bacteriostáticos nas concentrações terapêuticas usuais. Seu mecanismo de ação se deve à inibição da síntese proteica, por ligarem-se à fração 30S do ribossomo bacteriano, impedindo a fixação do RNA de transporte ao RNA mensageiro. Com isso, interferem no aporte e na ligação dos aminoácidos formadores das proteínas. 
B) CIPROFLOXACINO;
O ciprofloxacino, antibiótico sintético pertencente ao grupo dos quinolônicos, tem mecanismo de ação decorrente do bloqueio da função da DNA- girase, resultando em alto efeito bactericida sobre amplo espectro de microorganismos.
C) CEFTRIAXONA
inibe a síntese da membrana celular da bactéria; é bactericida. Biotransformação: não sofre. Eliminação: principalmente urina, como droga inalterada.
D) SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA;
Os dois componentes, TMP e SMX, atuam sequencialmente para inibir os sistemas enzimáticos envolvidos na síntese bacteriana do ácido tetrahidrofólico. As células humanas conseguem aproveitar o folato exógenopara o metabolismo, enquanto as bactérias dependem da produção endógena.
O efeito das duas drogas é sinérgico, pois atuam em passos diferentes da síntese do ácido tetrahidrofólico, necessária para a síntese dos ácidos nucléicos. 
O sulfametoxazol é um análogo estrutural do ácido para-aminobenzóico (PABA) e compete com o PABA para inibir a síntese do ácido diidrofólico, uma etapa intermediária na formação do ácido tetrahidrofólico. 
O trimetoprim atua inibindo a enzima diidrofolato redutase, impedindo assim a formação do metabólito ativo do ácido tetrahidrofólico no final do processo. O diidrofolato redutase está presente tanto nos mamíferos como nas bactérias, mas a afinidade do trimetoprim pela enzima bacteriana é de aproximadamente 20 a 60 mil vezes maior do que pela dos mamíferos, aumentando a segurança desse antibiótico. 
E) METRONIDAZOL.
O metronidazol pertence à classe dos nitroimidazólicos, sendo utilizado como agente antiparasitário e antibiótico para organismos anaeróbios. É administrado como uma pró-droga, ou seja, precisa ser metabolizada (modificada) para conseguir agir, sendo que essa metabolização ocorre de maneira local no sítio de ação da droga (não é a metabolização que ocorre no fígado!).
Esse medicamento age de forma local através do dano oxidativo ao DNA celular, que ocorre quando elétrons são doados pelos microrganismos susceptíveis para a molécula de metronidazol, havendo então a liberação de radicais livres. A droga ativa depois é metabolizada novamente na pró-droga (inativa) em um processo de reciclagem.
O O2 compete como receptor de elétrons com o metronidazol e aumenta a reciclagem da droga ativa na pró-droga, o que explica a resistência dos organismos aeróbicos a esse fármaco bem como o desenvolvimento de resistência por organismos anaeróbios capazes de aumentar a concentração
10- QUAIS FÁRMACOS SÃO INDICADOS PARA OS PARASITOS ABAIXO: A) STRONGYLOIDES STERCORALIS;
•Ivermectina
•Alternativamente, albendazol
Deve-se tratar todos os pacientes com estrongiloidíase. A taxa de cura é mais alta com ivermectina do que com albendazol.
A ivermectina, 200 mcg/kg por via oral uma vez ao dia, durante 2 dias, é usada para infecção não complicada e geralmente é bem tolerada. Antes do tratamento com ivermectina, deve-se avaliar nos pacientes coinfecção por Loa loa se eles moraram ou viajaram para áreas da África Central onde Loa loa é endêmico porque a ivermectina pode causar reações graves em pacientes com loíase e níveis altos de microfilárias. Albendazol, 400 mg por via oral duas vezes/dia, durante 7 dias é uma alternativa para o tratamento da estrongiloidíase.
Pacientes imunocomprometidos exigem terapia prolongada até que o escarro e/ou fezes permaneçam negativos por 2 semanas. Às vezes, são necessários cursos repetidos de tratamento. Em pacientes graves que não conseguem tomar fármacos orais, foram usadas preparações retais da ivermectina ou formulações subcutâneas veterinárias da ivermectina
B) ENTAMOEBA HISTOLYTICA.
Inicialmente metronidazol ou tinidazol
Iodoquinol, paromomicina, ou furoato de diloxanida subsequentemente para erradicação de cistos
Para sintomas gastrintestinais e amebíase extraintestinal, usa-se um dos seguintes:
1- Metronidazol oral, 500 a 750 mg 3 vezes ao dia em adultos (12 a 17 mg/kg 3 vezes ao dia em crianças), durante 7 a 10 dias.
2- Tinidazol, 2 g, por via oral uma vez ao dia em adultos (50 mg/kg [máximo de 2 g] por via oral uma vez ao dia em crianças > 3 anos de idade) por 3 dias para sintomas gastrintestinais moderados, 5 dias para sintomas gastrintestinais graves, e 3 a 5 dias para abscesso hepático amebiano.
Metronidazol e tinidazol não devem ser administrados para gestantes. Deve-se evitar álcool porque esses fármacos têm efeito semelhante ao do dissulfiram. Em termos dos efeitos gastrintestinais adversos, tinidazol geralmente é mais bem tolerado que metronidazol.
Terapia para pacientes com sintomas gastrintestinais significativos deve incluir reidratação com líquidos e eletrólitos e outras medidas de suporte.
Embora metronidazol e tinidazol tenham alguma atividade contra cistos de E. histolytica, não são suficientes para erradicá-los. Consequentemente, usa-se um 2º fármaco oral para erradicar os cistos residuais no intestino.
Opções para a erradicação dos cistos são
Iodoquinol, 650 mg por via oral 3 vezes ao dia, depois das refeições, em adultos (10 a 13 mg/kg por via oral 3 vezes ao dia [máximo de 2 g/dia], para crianças), durante 20 dias
Paromomicina, 8 a 11 mg/kg por via oral 3 vezes ao dia, com as refeições, durante 7 dias
Furoato de diloxanida 500 mg 3 vezes ao dia para adultos (7 mg/kg 3 vezes ao dia para crianças), durante 10 dias
O furoato de diloxanida não está disponível comercialmente nos EUA.
A patogenicidade do E. moshkovskii e E. bangladeshi é incerta. Foram identificados nas fezes principalmente em crianças com e sem diarreia que vivem em regiões pobres onde há contaminação fecal de alimentos e água. Testes diagnósticos moleculares para identificá-los só estão disponíveis em contextos de pesquisa. O tratamento ideal é desconhecido, mas é provável que respondam aos fármacos utilizados contra E. histolytica.
Deve-se tratar as pessoas assintomáticas que transmitem os cistos de E. histolytica com paromomicina, iodoquinol ou furoato de diloxanida (ver acima para as doses) a fim de prevenir o desenvolvimento da doença invasiva e a disseminação para outros locais no corpo e para outras pessoas.
O tratamento não é necessário para infecções por E. dispar, E. moshkovskii e E. bangladeshi assintomáticas até que se conheça mais sobre sua patogenicidade.
BONS ESTUDOS!!!