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Aula: Cariologia aplicada à odontopediatria/ Flúor e prevenção em odontopediatria/ Selantes de fóssulas e fissuras
Cariologia aplicada à odontopediatria: 
Cárie dentária, o que é?
Cárie dentária: termo usado para descrever os resultados (sinais e sintomas) de uma dissolução química da superfície dentária causada por eventos metabólicos que ocorrem no biofilme (placa bacteriana) que recobre a área afetada. A destruição pode afetar o esmalte, dentina e o cemento, e as lesões podem se manifestar clinicamente de maneiras variadas (Jeferskov, Nyvad, Kidd, 2017).
Há mais de 100 anos Black afirmou que: “as cáries dentárias são iniciadas entre os pontos que favorecerão o alojamento ou a fixação nos quais os microrganismos não estarão sujeitos a um deslocamento tão frequente a ponto de prevenir um crescimento bastante contínuo. Essa é a causa de a localização do processo inicial das cáries ocorrer em determinadas partes da superfície dos dentes.” (Jeferskov, Nyvad, Kidd, 2017).
Doença cárie precoce na infância:
· Inicia como uma mancha branca opaca: o esmalte torna-se poroso, alterando sua translucidez.
· Essas manchas estão localizadas abaixo do sítio de estagnação de biofilme.
· Na superfície oclusal: maior suscetibilidade ao processo carioso.
As lesões de cárie dentária não se desenvolvem na mesma velocidade em todas as partes da boca locais próximos às glândulas salivares apresentam maior acúmulo de saliva favorece a proteção relativa contra a dissolução química em virtude da capacidade tampão e da composição química do produto secretado (Jeferskov, Nyvad, Kidd, 2017).
· O biofilme é um pré-requisito para a ocorrência de lesões de cárie. Biofilme: atividade microbiana continuada, resultando em eventos metabólicos na forma de flutuações contínuas e diminutas no pH (Jeferskov, Nyvad, Kidd, 2017).
Cárie dentária é uma DISBIOSE (desequilíbrio) desencadeada pelo consumo de açúcar.
· Quanto maior o desequilíbrio (quanto maior a frequência de dieta cariogênica e maior o intervalo de tempo sem controle de placa), mais intensa será a lesão de mancha branca, chegando à cavitação do esmalte lesão de cárie avançada.
· Tem sido demonstrado que a efetividade do controle mecânico da placa pode variar, conforme o intervalo de tempo empregado.
· Não existe um fator determinante para a instalação de uma lesão de cárie dependerá da frequência de dieta cariogênica e do "controle periódico" de placa, isto é, do desafio cariogênico.
Qual o tempo necessário para que as alterações no esmalte coberto por placa dental possam ser detectadas microscopicamente e clinicamente:
· Após 1 semana: nenhuma alteração pode ser visualizada clinicamente. Microscopicamente há a dissolução das superfícies dos cristais, perda de 20 a 100mm);
· Após 14 dias: alterações visíveis, mancha esbranquiçadas e opacas. Microscopicamente: aumento da porosidade, perda dos minerais localizados na porção mais profunda. 
· Após 3 a 4 semanas: dissolução mãos marcante, maiores irregularidades e início das cavitações.
ICDAS - Sistema Internacional de Detecção e Avaliação de cárie
CARIOLOGIA APLICADA A ODONTOPEDIATRIA
1. Mecanismos envolvidos na doença
2. Fatores que se associam para produzi-la 
3. Diagnóstico correto de suas várias manifestações clínicas
4. Prognóstico/ Tratamento
1- Mecanismos envolvidos na doença: 
2- PELÍCULA ADQUIRIDA: O esmalte terá sempre um recobrimento de microrganismos (membrana proteinácea e amorfa). Após a formação da camada inicial novas camadas vão se depositando e a complexidade da placa vai aumentando.
3- SALIVA: Função protetora, lubrificante, Sistema Tampão: capacidade da saliva manter seu pH constante a 6,9-7,0 (neutraliza os ácidos).
4- MATURAÇÃO PÓS-ERUPTIVA: esmalte erupcionado é imaturo, o contato direto com a saliva o proporciona a aquisição de íons (cálcio, flúor, magnésio, fósforo...) aumentando a dureza da superfície, maturando o esmalte, tornando-o mais mineralizado.
· A diminuição do fluxo salivar pode estar relacionada a causas fisiológicas (praticamente para durante o sono) ou patológicas (respiradores bucais, causas medicamentosas, sistêmicas).
Processo DES-RE
· Fisiologicamente o esmalte dentário sofre desmineralizações superficiais após a queda de pH da placa, porém há reposição dessas perdas pela ação do Sistemas Tampões placa/ saliva.
· Tempo: A cárie é uma doença que alterna momentos de destruição e reparo.
· O metabolismo bacteriano gera flutuações de pH, levando a dissolução e redistribuição mineral nas camadas superficiais do dente.
5- Fatores que se associam para produzi-la:
Cárie como uma doença multifatorial:
BACTÉRIAS: Características necessárias:
· Capaz de colonizar a superfície dental
· Acidogênica (produzem ácido): velocidade maior do que a capacidade local de neutralização da placa.
· Acidúrica (sobrevivem em meio ácido): realizam os dois primeiros itens em pH abaixo do pH crítico.
· Perda tecido mineralizado do dente.
SUBSTRATO:
· Em torno de 1 ano de idade, os hábitos dietéticos da criança (fortemente influenciados pela família) já estão estabelecidos. 
CONSIDERAR:
· Tipo de alimento (fruta, proteína, amido, sacarose, lactose). 
· O leite é menos acidogênico quando comparamos à solução da lactose pura, sacarose ou leite com sacarose.
· Forma física (potencial retentivo, consistência) 
· Concentração
· Frequência (horários)
· Quantidade? 
OBS: O açúcar mascavo tem mesmo efeito cariogênico que o branco.
CONSIDERAR:
· Não existe substituto perfeito para a sacarose:
· Adoçantes devem ser usados de maneira criteriosa, avaliados de maneira toxicológica, econômica e nutricional (aspartame é seguro e não cariogênico, o xilitol é o açúcar utilizado em gomas e dentifrícios em geral misturados ao sorbitol). 
· ATIVIDADE DA INDÚSTRIA DE ALIMENTOS (para sabor e como conservante). AS PROPAGANDAS Influenciam o consumo de açúcar 
· O açúcar e o afeto devem ser tratados aos pais, tios e avós
· A DIETA É UMA DAS ÚNICAS E POUCAS VARIÁVEIS DA ETIOLOGIA DA CÁRIE QUE UM INDIVÍDUO PODE MODIFICAR. SUA ADEQUAÇÃO REPRESENTA UM DOS MAIS IMPORTANTES MEIOS DE PREVENÇÃO DA CÁRIE.
· Não é suficiente determinar o que o paciente deve comer, é fundamental que se averigue primeiro quais são as causas que determinaram tal seleção.
· A tarefa de mudar os hábitos não é fácil nem rápida, principalmente no caso da criança que envolve a família.
No paciente infantil buscamos:
· Modificações dos hábitos
· Criação de hábitos saudáveis
6- Diagnóstico correto de suas várias manifestações clínicas: 
A parte mais externa do E é a parte mais brilhante. Por isso a lesão inicial é opaca.
CÁRIE RAMPANTE
· Envolve muitos ou todos os dentes erupcionado;
· Evolução aguda (destruição rápida da coroa);
· Superfícies de alta imunidade tornam-se susceptíveis;
· Com muita frequência ocorre envolvimento pulpar precoce.
DENTIÇAO DECÍDUAS indícios CÁRIE RAMPANTE:
· Lesões vestibulares nos incisivos superiores, próximas a margem gengival, logo que erupcionam.
· Na progressão: vão se estendendo às proximais e aumentam gradativamente em profundidade, podendo contornar a coroa pela superfície palatina. Pode ocorrer fratura de coroa. 
· Os incisivos inferiores têm proteção da língua e das saídas das glândulas salivares (normalmente não são afetados).
CÁRIE RAMPANTE: Múltiplas lesões cariosas ativas ocorrendo num mesmo paciente (cárie de mamadeira, cárie por radiação e cárie por uso de drogas).
CÁRIE PRECOCE NA INFÂNCIA – Cárie de mamadeira 
· Forma mais comum de manifestação de cárie rampante em crianças.
· Etiologia específica: 
Pode estar associada a hábitos como: adoçar chupetas, adicionar mel, açúcar ou cereais em mamadeiras, oferecer remédios em horários da madrugada.
Cárie rampante na adolescência: 
· Na dentição permanente em regiões normalmente de baixo risco (V/L Pré-Molares e Molares; M/D/V Incisivos Inferiores).
· Etiologia: Frequência nos alimentos e bebidas açucaradas.
4- PROGNÓSTICO/ TRATAMENTO:
Deve ser levado em consideração:
· Motivação da família,
· Extensãoda destruição,
· Idade e cooperação da criança.
· A cárie rampante não pode receber direto o tratamento restaurador como abordagem de cura, pois assim os fatores etiológicos da doença não estarão sendo levados em consideração.
Controlando a progressão da doença:
· Remoção mecânica/química da placa (instrução de higiene bucal),
· Modificação química da placa,
· Uso do flúor,
· Orientação dietética: 
· Radical: horários doces, medicação.
· Gradual: diminuindo achocolatado, açúcar, diluindo leite com água. 
OBS: Essas medidas auxiliam no condicionamento do paciente no tratamento odontológico, permite alimentar-se melhor, aumenta o fluxo salivar e a capacidade tampão da saliva. 
· Após a identificação dos fatores que levaram ao processo de cárie aguda e orientação dos responsáveis para eliminá-lo deve-se:
1) Realizar um tratamento inicial de “preparo da cavidade bucal” previamente ao tratamento restaurador definitivo.
2) Cessando a doença, eliminando os focos de infecção e evitando seu alastramento (CIV, cariostático).
3) Fluorterapia em casa (água fluoretada, dentifrícios, bochechos) e profissional (verniz, flúor gel).
Opções de tratamento, de acordo com a condição clínica da superfície:
OBS: A perda dos dentes anteriores facilita o surgimento de uma postura incorreta de língua (deglutição atípica, alterações de fala). A perda dos dentes posteriores facilita o surgimento de sobremordida, falta de espaço (migração dentária), extrusão principalmente do segundo molar decíduo superior (oclui apenas com o segundo molar decíduo inferior)
RECAPTULANDO:
Dinâmica do desenvolvimento de cárie:
-Acúmulo de bactérias sobre os dentes; 
-Ingestão de açúcar; 
-Produção de ácido; 
-Quedas de pH com perdas de minerais das estruturas dentais; 
-Retorno do pH a normalidade para esmalte-dentina;
-Remineralizarão; 
-Repetição do ciclo; 
-Manifestação da doença cárie.
Mínima intervenção (prof Imparato)
· Remoção seletiva do tecido cariado 
· @imparatonarede
Bibliografias recomendadas:
ASSED,Sada. Odontopediatria Bases Científicas para a Prática Clínica. São Paulo: Artes Médicas, 2005.
CORRÊA, Maria Salete N. P. Odontopediatria na 1ª Infância. São Paulo: Santos Ed., 1999. 
GUEDES PINTO, Antônio C. Odontopediatria. São Paulo: Santos Ed., 2000. 
LIMA José Eduardo de Oliveira. Cárie dentária: um novo conceito. Revista Dental Press Ortodon Ortop Facial. Maringá, v. 12, n. 6, p. 119-130, nov./dez. 2007.
Anuário, 01: odontopediatria clínica: integrada e atual/ coordenação [de] José Carlos Pettorossi Imparato. Nova Odessa, SP: Napoleão, 2013.
Anuário, 02: odontopediatria clínica: integrada e atual/ coordenação [de] José Carlos Pettorossi Imparato. Nova Odessa, SP: Napoleão, 2013. 
 CURY, Jaime Aparecido. Uso do flúor e controle da cárie como doença. In: Odontologia Restauradora – Fundamentos e Possibilidades. 
Flúor e prevenção em odontopediatria
A Associação Brasileira de Odontopediatria (ABO-odontopediatria), ao afirmar que o fluoreto é um instrumento seguro e eficaz para reduzir o risco de cárie e para reverter a desmineralização do esmalte, incentiva os agentes de saúde pública, os profissionais de saúde e os pais/responsáveis, a aperfeiçoarem a exposição a este íon.
FORMAS DE USO DE FLÚOR:
PRODUTOS COM ALTA CONCENTRAÇÃO DE FLÚOR PARA USO PROFISSIONAL:
· Géis fluorados: contêm de 0,9 a 1,23% de flúor (9.000 a 12.300 ppm F). 
· Mousse;
· Vernizes: são encontrados 22.600 ppm F. 
· Produtos com alta concentração de flúor e que devem ser manipulados por profissionais qualificados através de fluorterapia intensiva são preconizados para indivíduos de médio e alto risco de cárie. 
· Há situações em que o gel fluorado é empregado para a aplicação em massa, indiscriminadamente, em geral uma vez por semestre, e sem profilaxia prévia. Nesses casos, a condição individual praticamente não é levada em conta na definição da estratégia. 
· Em contextos de baixa prevalência de cárie e alta exposição ao flúor, a aplicação indiscriminada de gel fluorado não é mais indicada, mas seu uso continua válido. Sua aplicação pode ser realizada em ambiente clínico ou em espaços coletivos. 
· Existem várias técnicas, entre as quais: a do cotonete, a da gaze, a da moldeira e a da escova dentária. A finalidade é sempre a mesma, a aplicação de gel fluorado, e qualquer técnica, para ser efetiva, deve ser realizada de maneira adequada, respeitando-se os passos inerentes a cada uma.
A literatura sugere que meios profissionais de uso de fluoreto sejam utilizados em indivíduos ou populações de risco, em associação com o uso regular de dentifrício fluoretado.
GÉIS:
· Gel contendo flúor concebido para ser usado em aplicações profissionais, no ambiente restrito do consultório ou clínica odontológica;
· Foi difundido no Brasil para uso em escala populacional, a partir dos anos 1980, no âmbito dos programas de saúde pública, como ação coletiva, integrando, a partir de 1990, os denominados “Procedimentos Coletivos” de saúde bucal.
· INDICAÇÕES: a recomendação do uso em populações onde métodos de alta frequência são difíceis, por exemplo, populações isoladas ou distantes dos centros urbanos.
Géis – vantagens:
· Até 1988: período de 4 min de aplicação de flúor.
· Atualmente: tempo de 1 min. Essa redução no período de aplicação tópica, sem prejuízo do benefício, é importante no sentido de limitar a ingestão de flúor e a redução do tempo de trabalho clínico profissional. Ainda, quanto maior a concentração de flúor utilizado no método, maior a incorporação deste ao esmalte. Por sua vez, quanto menor o pH da solução ou gel utilizado, maior o benefício.
· A velocidade de progressão da cárie é relativa e individual. Quanto maior a frequência de aplicação, maior o benefício.
· As recomendações de não beber água ou comer por até 30 minutos após a aplicação têm sido seguidos (não há evidência da sua relevância anticárie). 
· Aplicar sob isolamento relativo e com cotonete em todas as faces dos dentes ou com moldeira.
Géis – técnica: Gel de flúor-fosfato acidulado (FFA) com concentração de 1,23% de fluoreto em ácido ortofosfórico a 0,1 M durante 1 min.
· Tempo de aplicação: 1 minuto e recomendação de não beber água ou comer por até 30 minutos após a aplicação (não há evidência da sua relevância anticárie). 
· Técnica de aplicação: moldeira ou cotonete (COM PROFILAXIA PRÉVIA). 
· Com ou sem evidenciação de placa.
Recomendações que devem ser seguidas durante a aplicação tópica:
•Utilizar sugador durante a aplicação, pois alguns pacientes deglutem muito
•Após a aplicação, solicitar aos pacientes para cuspirem de 30 s a 1 min. Isso é muito importante
•Recomendar que as crianças venham para a aplicação após terem ingerido algum alimento para, assim, diminuir a absorção pelo estômago, caso haja deglutição deste no método utilizado.
Géis - Técnica de Aplicação de Gel Fluorado com cotonete:
· Técnica: profilaxia prévia; 
· Com ou sem evidenciação de placa;
· Sob isolamento relativo.
Uso profissional: Vernizes fluoretados:
· Liberam flúor mais lentamente que os géis, durante até 12 horas.
· São materiais aderentes à superfície dentária com o objetivo de reagir com a superfície dental e manter uma liberação de F para o ambiente bucal por um período maior de tempo. 
· Estudos indicam 46% de redução de cáries.
· Essa evidência anticárie está bem documentada somente para NaF a 2,26% (23.000 ppm F) em verniz de colofôneo em meio alcoólico.
· Recomendam-se de várias aplicações anuais para pacientes com atividade de cárie ou com história passada de alta experiência de cárie. 
· É necessária a limpeza prévia dos dentes, por meio da escovação, posterior secagem, isolamento relativo.
· A aplicação é individual. 
· Verniz tipo Duraphat = já demonstraram sua eficiência clínica em estudos controlados. 
· Esses produtos, além de aumentarem a concentração de fluoreto na cavidade bucal no momento da aplicação, têm um adicional: formam reservatório de CaF 2 (fluoreto de cálcio). Esse mineral se forma pelo contato do fluoreto, em alta concentração no produto, comíons cálcio disponíveis na cavidade bucal. 
· A formação do CaF 2 é maior quando se utiliza um produto acidulado, pois a liberação de íons cálcio da superfície dental aumenta a reatividade com o fluoreto do produto. 
· O fluoreto de cálcio também poderá se formar no biofilme dental remanescente, mas sendo o biofilme indispensável para o desenvolvimento de cárie, a limpeza dental deverá sempre ser recomendada antes da aplicação de tais produtos pelo profissional. 
· A formação de CaF 2 é maior em dentes com lesões de cárie incipientes, onde a porosidade da estrutura dental é maior. Assim, quando é feita uma aplicação tópica de fluoreto serão beneficiadas não só as superfícies dentais que apresentam lesões ativas de cárie, mas também outras superfícies nas quais a lesão ainda não está visível.
· O CaF 2 (fluoreto de cálcio) depositado no dente funciona como um reservatório de fluoreto, liberando o íon para o meio bucal para interferir com o processo de cárie. 
· Embora a quantidade de flúor reagente nos vernizes fluorados seja de aproximadamente 23.000 ppm F, sua adesividade permite que o produto seja aplicado apenas nas áreas de maior risco, minimizando a exposição a uma alta quantidade de flúor. Por esse motivo, é o veículo de flúor mais indicado para bebês de alto risco de cárie (e para outros indivíduos também).
· Técnica: https://www.youtube.com/watch?v=G2ozVeq_yjs
CARIOSTÁTICO: https://d335luupugsy2.cloudfront.net/cms/files/111705/1585597356E-book_caristatico.pdf
· Outro meio de uso de fluoreto profissional são os selantes e materiais restauradores liberadores de fluoreto. Embora esses materiais se enquadrem perfeitamente nos conceitos da importância de meio para manutenção de fluoreto constante no meio ambiente bucal, a relevância clínica da sua indicação deve levar em consideração não só a atividade ou risco de cárie do paciente, como principalmente se ele já está usando frequentemente dentifrício fluoretado.
Selantes de fóssulas e fissuras
· Os selantes são materiais adesivos aplicados em fóssulas e fissuras para prevenir o início de um processo de cárie ou interromper sua progressão (técnica minimamente invasiva), promovendo uma barreira física que inibe a retenção de microrganismos e partículas de alimentos nesses locais. 
Sob que circunstâncias os selantes devem ser aplicados? Selantes podem ser aplicados em fóssulas e fissuras de 1º molares permanentes, além dos molares decíduos, quando essas superfícies apresentam risco de desenvolverem lesões de cárie. 
Fatores de risco para o desenvolvimento de lesões de cárie:
· Período de maior ACÚMULO DE BIOFILME: estágio desde o aparecimento dos dentes na cavidade bucal até a oclusão funcional maior risco de desenvolvimento de leões de cárie.
· Outro fator a ser considerado é a DIETA rica em carboidratos fermentáveis que aumentam esse risco quando aliada a uma higiene bucal deficiente. Dessa forma deve-se avaliar também o diário alimentar do paciente, a fim de verificar a frequência de consumo, o tipo de alimentos, além de sua consistência e adesividade.
SELAR OU OBSERVAR?
OBS: As reinas do tipo flow também podem ser usadas. Se apresentam mais fluidas e com carga inorgânica. Apresenta adequado escoamento, melhor resistência ao desgaste, mas reduzida força compressiva quando compara às resinas. Satisfatória retenção. 
Protocolo clínico para aplicação do selante de fóssulas e fissuras: https://www.youtube.com/watch?v=HJxqvvzKLyQ 
Referências bibliográficas:
American Academy of Pediatric Dentistry. Re Commendations: Clinical Practice Guidelines . Reference Manual v.3 9, nº 6 1 7 / 18. 
DUQUES. et.al., Capítulo 25- O uso dos selantes em odontopediatria. In: Duque et.el., Odontopediatria: uma visão contemporânea. Editora Santos.