SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
· Disfunções ovulatórias
· Condições estruturais 
Sangramento anormal é um problema?
Sangramento questões físicas e psicológicas
· Anemia 
· Influência sobre aspectos sociais/psicológicos
· Piora de qualidade de vida
· Procedimentos cirúrgicos 
· Dor/dismenorreia
· Limitação de atividades
· Absenteísmo trabalho e escola no menacme o SUA é a principal causa de falta ao trabalho
Fisiologia do ciclo menstrual 
· Alteração menstrual alteração no ciclo 
O que é a menstruação: descamação do endométrio olho para o endométrio toda vez em a paciente chega queixando da menstruação!!
O que é anormal?
· Frequência distância normal entre um ciclo normal é de 24, 28 e 38 dias, maior que 38 dias é infrequente, intervalo menor que 24 dias, é uma mesntruação frequente e se não menstrua amenorreia
· Duração além de 8 dias é prolongada, o normal é 8
· Regularidade: média do ciclo mais longo e do menor maior que 10 é irregular, até 9 é regular
· Volume: acima de 80ml é aumentado, com coágulo é sinal de volume aumentado
· SIM: ausente ou irregular, presente (sangra no meio do ciclo, sangra no começo 
· Uso de medicação hormonal: não tem ciclo ovulatório, se usa qualquer método contraceptivo, pode até sangrar mas não é menstruação, não tem ciclo ovulatório
PRINCIPAIS CAUSAS: 
· Pré-púbere: corpo estranho, vulvovaginites; puberdade precoce, trauma local, prolapso uretral, neoplasias, abuso sexual
· Menacme: obstétricas, PALM-COEIN
· Pós menopausa: atrofia, pólipo, hiperplasia e câncer endometrial 
Sangramento genital na criança não é de origem uterina é vulva, vaginal, perineal, se vem do útero pode ser tumor, neoplasia que não relacionadas a descamação do endométrio vulvovaginite:
· Infecções fúngicas
· Lesões de pele
· Descamação
· Prurido
· Dor ardor 
Corpo estranho 
· Brinquedos, sementes, na vagina, no ânus 
Trauma 
· Criança cai, despenca trauma na vulva, períneo sangramento intenso 
Prolapso uretral 
· Mucosa visível, avermelhada, edemaciada, sangramento contínuo, urina sangra, roupa manchada
Sarcoma botrióide de vagina
· Sangramentos de longa data, intermitente 
· Erosões, sangramentos 
· Invade outras áreas 
· Prognóstico ruim 
Abuso sexual 
· Criança toda vez com queixa na genitália afastar possibilidade de abuso sexual 
· Conselho tutelar 
· DISCAR 100 E DENUNCIAR
CAUSAS DO MENACME 
· Menstruação anormal durante algum período
PALM COEIN mnemônico de causas estruturais e não estruturais
Estruturais: corpo estranho causando sangramento
· Pólipo
· Adenomiose
· Leiomioma
· Malignidade
Não estruturais: SOP, amenorreia
· Coagulopatia
· Distúrbios ovulatórios
· Causas endometriais
· Iatrogênicas
· Outas causa não classificadas 
PÓLIPO
· Tumoração que é composta de glândulas e estroma endometrial na forma de tumor que tem no centro uma vascularização que cresce e ocupa a cavidade uterina, tem uma superfície muito parecida com o endométrio 
· Área sangrante maior, superfície coberta por endométrio maior, menstruação mais intensa, sangramento volumoso, e sangrar entre um ciclo e outro 
· É uma área irregular 
· Pólipo endometrial:
· Hipervascularizado superficial
· Sangra o mês inteiro, qualquer coisa sangra 
· Tumoração benigna (mas pode conter área maligna principalmente os grandes POLIPECTOMIA)
ADENOMIOSE
· É a presença de tecido endometrial fora do endométrio porém dentro útero
· Focos de tecido endométrio dentro do miométrio, colo do útero, em ligamentos uterinos, ou na serosa do útero mas FORA DO ENDOMÉTRIO
· Cistos de conteúdos sanguinolentos 
· Respondem igual ao endométrio
· Descamam no miométrio 
· Perto da superfície sangramentos prolongados!!
· Cistos se abrem para cavidade mesmo fora do período menstrual 
MIOMA (L)
· Neoplasia benigna mais comum na mulher 
· Baixo risco de malignidade, menor que o pólipo
· Alterações na estrutura do útero aumentado, abala a cavidade, útero tão grande empurrar os órgãos adjacentes, empurra bexiga, aumento abdominal 
· Sangramento anormal 
· Torna a mulher infértil, aborto recorrente 
· Volume e localização a depender do lugar, sintomas a dor, sangramento
· Subserosos: raramente dão cólica, raramente sangramento anormal e sim aumento do volume abdominal 
· Os intramurais (dentro do músculo): sintomas com cólica, menstruação dolorosa, útero cresce
· Submucosa: dentro da cavidade, infertilidade, perda recorrente, SUA
· Para cada localização tem os sintomas mais frequentes
· Tumor de células musculares, nasce no miométrio empurrado para fora subserosa, empurrado para dentro submucoso
CÂNCER DE COLO UTERINO (M)
· Câncer de colo, adenocarcinoma de colo, neoplasias endometriais (do corpo), hiperplasias endometriais
· Sangramento contínuo passar espectro e olhar vagina e colo 
NÃO ESTRUTURAIS
COAGULOPATIAS
· PCT sangra de forma anormal 
· Diagnóstico pós menstrual na maioria das vezes
· Demora na formação de coagulo menstruação anormal 
· Doença de Von Willebrand, doença de fator 8 atraso da coagulação
Disfunção ovulatória
· Estresse psicológico
· Perda ou ganho de peso
· Exercício excessivo
· Medicamentos que afetam o metabolismo da dopamina – ANTIDEPRESIVO, ANTICONVULSIVANTE
· Anormalidade endócrina que impacta o eixo hipotalâmico pituitário ovariano
· Hiperprolactnemia 
· Doença da tireoide 
· SOP 
· SE NÃO FORMA CORPO LÚTEO O CICLO FICA ENCURTADO SANGRA DE 15 EM 15 DIAS
Condições endometriais
· Endometrite – sangramento contínuo
· Chlamydia trachomatis 
IATROGÊNICA 
· Medicações hormonais (estrogênios, progestinas, andrógenos)
· Terapias diversas – análogos hormonais liberadores de gonadotropina, inibidores de aromatase, moduladores seletivos de receptores de estrogênio, moduladores seletivos do receptor de progesterona
· Anticoagulantes 
· Agentes sistêmicos que interferem no metabolismo da dopamina ou causam hiperprolactnemia 
· Dispositivos intrauterinos 
SPOT sangramento borra de café (DIU DE COBRE, ANTICONCEPCIONAIS) 
NÃO CLASSIFICADA
· MAV sangramento atípico, alongado, fluxo intenso
· ISTMOCELE defeitos na incisão da cesárea acumulo de sangue
PÓS MENOPAUSA 
· Não ovula mais 
Sangra mas não é por conta do ciclo ovulatório
· Atrofia mais frequente, vascularização superficial que sangra fácil, endométrio fino 
· Pólipo – espessamento focal
· Hiperplasia e câncer endometrial – espessamento difuso
Pólipo e atrofia de endométrio 
· Vasos superficiais sangra muito mais fácil
Carcinoma de endométrio
COMO INVESTIGAR? – DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Anamnese
· Idade 
· Características do ciclo menstrual
· Mudanças no ciclo menstrual 
· Sangramento pós-coito
· Dor pélvica 
· Tempo de ovulação 
· Consequências sistêmicas
· Comorbidades e medicações 
· Menarca
· GPA
· DUM 
· Métodos contraceptivos em uso
EXAME FÍSICO 
· Pólipo no orifício externo do colo 
· Nódulos de adenomiose no colo do útero 
· Aumento de volume abdominal miomas 
EXAMES COMPLEMENTARES fecham o diagnóstico na maioria das vezes 
· Hemograma 
· BHCG
· FVW e FVIII
· TSH e T4L 
· DHEA
· PROLACTINA
· Função hepática 
· USG pélvica 
· Histerossonografia 
· Histeroscopia 
· RNM 
Diagnóstico Ultrassonografia 
· USG vê miomas pequenos até imensos
· Localização dos tumores 
· Tamanho, posição, característica
Diagnóstico histeroscopia 
· Retirar a tumoração de forma minimamente invasiva
· Baixo risco de complicações 
RNM 
· Relação do útero com outros órgãos 
· Existe aderência?
· Empurra reto? Bexiga?
COMO TRATAR 
· O SUA precisa ser tratado? Pode ser só paliativo? A paciente quer engravidar?
Não hormonais sintomático, trata os distúrbios do SUA
· AINEs melhora da agregação plaquetária, redução da dor, volume de sangramento menor não resolve o problema mas trata a sintomatologia
· Antifibrinolíticos sangramento, intenso, severo diminui a fibrinólise, aumentar a contenção daquele sangramento não trata o problema, mas é emergencial 
Hormonais parar o ciclo ovulatório, parar a menstruação e o SUA
· Interromper os ciclos menstruais
· Progestágenos (SIU, orais e injetáveis)
· ACO 
· Análogos de GnRH
· Para o sangramento momentâneo
Cirúrgicos conservadores ou radicais· Condição em que parar só o sangramento não resolve
· Miomectomia abordagem conservadora e deixa o útero para engravidar, preserva a fertilidade mas não é curativo, devido a chance de recidiva /polipectommia
· Ablação endometrial
· Histerectomia
· Embolização da A. uterina
· Dentro da cavidade uterina miomectomia histeroscópica 
· Embolização das artérias uterinas condições importantes (DM, HAS)
· Útero enorme, comorbidade, mioma reduz de tamanho 
· Pouco risco de complicação
· Ablação de endométrio 
· Sangramento de perimenopauso
· Disfunção ovulatória 
· Queima o endométrio entra na menopausa e para de sangrar