Tumores de Esôfago

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Tumores de Esôfago:
· Funções e Anatomia:
· O esôfago só tem função de condução do alimento, não fazendo absorção de nenhuma substância
· Possui uma complexidade anatômica, posto que está presente em região cervical, torácica e abdominal
· Por essa grande extensão, possui uma ampla região de drenagem linfática, drenando para diferentes cadeias ao longo de seu trajeto (conforme a posição cervical, torácica e abdominal). Isso faz com que a disseminação linfática seja importante, além de não ser muito previsível o local onde pode parar a metástase
· 
· É um órgão sem serosa -> favorece a disseminação de tumores
· Tumores de esôfago
· Benignos (<1% dos tumores de esôfago) -> são raros, sendo o mioma o mais comum
· Malignos:
· 6ª causa mais comum de neoplasia
· 3ª causa no aparelho digestivo
· Acomete mais o sexo masculino (3:1)
· Incide distintamente conforme região geográfica
· Porto Alegre – 27/100.000 habitantes
· São Paulo – 21/100.000 habitantes
· Países asiáticos tem maior incidência
· 2 tipos histológicos
· CEC – Carcinoma Espinocelular: derivado do epitélio estratificado não queratinizado (mucosa normal)
· Adenocarcinoma: derivado do epitélio de Barret (metaplasia colunar)
· Localização
· Epidermoide -> todo o esôfago, terço médio (local de maior acometimento)
· Adenocarcinoma -> terço distal
· Outros tipos histológicos
· Leiomiossarcoma
· Melanoma
· Linfoma
· Plasmocitoma
· Rabdomiossarcoma
· Carcinoma epidermoide
· Fatores de risco
· Histórico de tumores em vias aéreas superior
· Hábitos de vida (etilismo e tabagismo)
· Dietéticos (compostos nitrogenados, defumados, toxinas fúngicas)
· Doenças (acalasia, estenose cáustica, síndrome de Plummer-Vilson, deficiência de vitamina A)
· Genéticos (tilose palmar e plantar)
· Outros – HPV, radiação, divertículo
· Adenocarcinoma
· Fatores de risco
· Epitélio de Barret – secundário à esofagite de refluxo
· Processo de displasia progressiva (aneuploidia, mutações no gene p53)
· Manifestações clínicas
· Disfagia (que é sinal de tumor avançado, já tendo afecção da musculatura do esôfago)
· Dor retroesternal mal definida -> costuma ter relação da altura do esôfago acometido com a altura da dor em região retroesternal
· Perda ponderal, rouquidão, halitose, hematêmese, icterícia (quando houver metástase hepática), dispneia
· São manifestações pouco específicas
· Diagnóstico:
· Clínico -> anamnese e exame físico, fatores de risco
· EDA (endoscopia digestiva alta) + biópsia e/ou citologia
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· Esofagografia baritada -> permite visualizar melhor o tamanho da lesão, o que a endoscopia não consegue
· 
· Sinal de mordida da maçã -> é um sinal que pode aparecer em diferentes locais, indicando que há dificuldade de passagem do contraste, fazendo uma imagem negativa do tumor, parecendo como se fosse uma maçã mordida
· 
· Estadiamento
· É feito com sistema TNM
· T = profundidade do tumor
· T1m – invasão da mucosa
· T1sm – invasão da submucosa
· T2 – invade camada muscular
· T3 – invasão de tecido conjuntivo periesofageano
· T4 – invasão de tecido conjuntivo periesofageano com proximidade a aorta
· N = linfonodos acometidos
· N0 = sem linfonodos acometidos
· N1 = com linfonodos acometidos
· M = metástase
· 
· Atenção: epitélio-submucosa-muscular-linfonodos
· Relações anatômicas:
· Terço superior/médio: traqueia/brônquios, aorta, nervo laríngeo recorrente
· Terço inferior -> diafragma, pericárdio, estômago
· Exames que auxiliam no estadiamento: 
· Rx contrastado, 
· EDA, 
· Broncoscopia (feito em tumores de terço superior ou médio), 
· TC (pedido em todos os casos, por permitir delimitar o tamanho do tumor, se há invasão de estruturas adjacentes, se há metástases)
· 
· A angulação do tumor em relação ao órgão (ângulo de Picus) determina a chance de ressecabilidade do tumor -> um ângulo menor do que 45º costuma significar ressecabilidade, enquanto um ângulo maior do que 90º costuma significar irressecabilidade
· RNM, PET scan -> são exames que podem ter uma melhor visualização, mas são de difícil acesso e o benefício não é tão maior do que da TC
· Ecoendoscopia é um exame relativamente novo, mas é um exame difícil de ser feito, demandando uma grande curva de aprendizagem. É útil em casos de tumores precoces, o que muitas vezes não é útil no câncer de esôfago por geralmente os tumores serem mais avançados.
· Estágios:
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· Prognóstico
· Sobrevida em 5 anos
· Estágio 0 – 100%
· Estágio 1 – 60%
· Estágio 2 – 30%
· Estágio 3 – 20%
· Estágio 4 – 4%
· Tratamento:
· Paliativo
· Indicado nos casos irresecáveis ou paciente inoperável
· Clínicos: radioterapia, radio e quimioterapia, quimioterapia ou medidas de suporte
· Cirúrgico: gastrostomias, ressecção esofágica (é pouco feito atualmente, posto que tem alta mortalidade, e por as terapias quimio/radioterápicas terem eficácia semelhante), transposição de alças, colocação de próteses
· Curativo
· Recomendados nos casos ressecáveis, dependendo do grau de nutrição do paciente e de suas comorbidades, além do estágio TNM
· 40-50% dos casos são ressecáveis, sendo que a cura só é obtida em 10-35% dos casos
· O tratamento curativo SEMPRE é cirúrgico (ressecção esofágica)
· Cirurgia
· Esofagectomia + linfadenectomia regional (podendo ser feita por via aberta, vídeo ou robótica)
· Transtorácica (no caso da cirurgia aberta) ou Trans-hiatal 
· Esofagectomia transtorácica
· Toracotomia lateral posterior, observa-se presença de metástases, resseca-se esôfago+linfáticos
· Estômago é dissecado e suspenso à cavidade torácica (grampeado) + piloroplastia
· Risco de deiscência de anastomose (óbito em 50% por sepse)
· Tratamento estádio 0 (Tis/N0/M0)
· 100% curativo (por ser um tumor in situ)
· Endoscópicos 
· Necessita ótimo estadiamento, endoscopia, RNM, injeção de submucosa tem que elevar a lesão
· Fulguração
· Laser, argônio, térmico, crioterapia, radioablação
· Baixa mortalidade
· Ponto negativa é que NÃO oferece análise histológica
· Necessita de acompanhamento endoscópica para monitorar recidivas
· Mucosectomia
· Oferece biópsia
· Margens são imprecisas
· Lesões maiores podem acabar sendo lesadas pela pinça, o que pode romper a peça e prejudicar a análise da biópsia
· ESD (des-dissecção endoscópica de submucosa)
· Oferece boa análise da peça e um bom estadiamento da lesão
· Esofagectomia -> feito mais em pacientes jovens, que toleram essa retirada
· Paciente com impossibilidade de estadiamento
· Paciente com impossibilidade de tratamento endoscópico
· Ressecção conforme o local, NÃO necessita linfadectomia
· 1/3 inferior:
· Ressecção distal com anastomose em Y-de-Roux
· Esofagectomia distal com reconstrução a partir do estômago
· 1/3 médio e superior:
· Esofagectomia total com reconstrução neoesofágica com estômago (ou cólon)
· Radioterapia ou radio e quimioterapia -> não são muito recomendadas, mas podem ser feitas no caso de pacientes sem estadiamento ou com impossibilidade de fazer esofagectomia
· Tratamento para estadio 1 (T1/N0/M0)
· No estadio 1, a profundidade de penetração pode ser dividida em 
· Tm (só mucosa afetada)
· Mucosa e membrana basal (0% de ter linfonodo afetado) – ESD é o melhor tratamento
· Invasão da lâmina própria (0% de chance de ter linfonodo afetado) – ESD é o melhor tratamento
· Invasão da muscular da mucosa (9% de chance de ter linfonodo afetado) – esofagectomia oncológica é a melhor cirurgia
· Tsm (submucosa está afetada também): esofagectomia oncológica é a melhor cirurgia
· 1/3 superficial (200 micra) – 19% de chance de ter linfonodo afetado
· 1/3 médio (200-400 micra) – mais de 40% de chance de ter linfonodo afetado
· Profundo (> 400 micra)
· Necessita de ótimo estadiamento, ecoendoscopia, RNM, endoscopia a injeção de submucosa tem que elevar a lesão
· Fulguração e mucosectomia NÃO são adequados nesse estadio
· EDS pode ser feita nos casos superficiais (T1M1 e T1M2), sendo que a partir T1M3 se faz esofagectomia com linfadenectomia
· Radioterapia ou radio+quimioterapia não são necessários pós-esofagectomia, só sendo feito no caso de:
· Impossibilidade de estadiamento adequado
· Ressecção não adequada (ex: mucosectomiaendoscópica ou ESD e T1 a partir de M3) com paciente sem critérios clínicos para esofagectomia
· Tratamento para estadio 2a (T2 ou 3/N0/M0)
· Esofagectomia clássica com linfadectomia em 3 campos
· Esofagectomia trans-hiatal
· Incisão cervical + abdominal
· Esôfago é dissecado até o cárdia, transpondo o estômago pelo mediastino posterior, anastomosando com o esôfago cervical
· Vantagens -> evita toracotomia, reduz a chance de refluxo, mediastinite, mortalidade de 4%
· Não faz linfadenectomia adequada e necessita adjuvância
· Tratamento estadio 2b e 3 (T2 ou 3/N1/M0 ou T3/N1/M0 ou T4/Nqq/M0)
· Esofagectomia padrão se incerteza do N1 e completada com quimioterapia + radioterapia adjuvante (estadio cirúrgico)
· Sanduíche
· Quimioterapia + radioterapia neoadjuvante
· Esofagectomia com linfadenectomia
· Repete-se a quimioterapia + radioterapia
· É o estadio de diagnóstico +COMUM
· Tratamento para estadio 4 (Tqq/Nqq/M1)
· Paliativo
· Quimioterapia ou radioterapia + quimioterapia
· Cirurgia (gastrostomia para alimentar, esofagectomia, interposições de alças, esofagectomia)
· Próteses (endoscopia, cirurgia)
· Radioterapia + Quimioterapia
· Tentativa de controle do local do tumor
· Controle da disseminação linfática
· Carcinoma de células escamosas responde melhor 
· “Não cura”