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ANA CLARA GUIMARÃES VENTURI – MED UFR – T4 - INTERNATO Cefaleias Epidemiologia ▪ Mais de 75% das mulheres e mais de 55% dos homens apresentarão pelo menos um tipo de cefaleia intensa durante a vida. ▪ Principal causa para a busca do atendimento na emergência em cerca de 4,5% das consultas. ▪ Em mais de 90% dos casos não é grave. ▪ 3ª causa mais comum de incapacidade em <50 anos. ▪ Até 50 anos ➔ CEFALEIAS 1ªS (Tensional>Enxaqueca) ▪ >50 anos ➔ CEFALEIAS 2ªS (incidência cai de maneira geral) Classificação PRIMÁRIAS ▪ Tensional ▪ Enxaqueca/Migrânea ▪ Trigêmio-autonômicas ▪ Outras: da tosse, do esforço físico, associada à atividade sexual, etc. SECUNDÁRIAS ▪ Hemorragia subaracnóidea (HSA) ▪ Hemorragia intraparenquimatosa cerebral (HIP) ▪ AVCi ▪ Dissecção de artérias cerebrais e cervicais ▪ Trombose venosa cerebral (TVC) ▪ Síndrome da vasoconstrição arterial reversível (SVAR) ▪ Síndromes de hipo/hipertensão liquórica ▪ Trauma craniano/cervical ▪ Doença intracraniana não vascular ▪ Uso de substâncias ▪ Infecção ▪ Transtornos da homeostase ▪ Transtornos de ossos craniano, pescoço, olhos, ouvidos, seios da face, dentes, boca, ATM, etc. ▪ Transtorno psiquiátrico Anamnese Caracterizar a cefaleia: ▪ Momento e circunstância da instalação ▪ Horário e velocidade do início ▪ Caráter da dor ▪ Intensidade ▪ Duração do ataque ▪ Localização e irradiação ▪ Frequência das crises ▪ Sintomas associados ▪ Fatores desencadeantes ▪ Fatores de piora ▪ Fatores de melhora ▪ Impactos sobre atividades diárias ▪ Abuso de substâncias ▪ HF de cefaleia Classificar a cefaleia: ▪ Aguda: Emergente (até que se prove o contrário tratar como 2ª) ou Recorrente ▪ Crônica: Progressiva ou Não-progressiva Exame Físico 1. Sinais vitais; 2. Febre; 3. Rigidez de nuca; 4. Evidências de traumatismos; 5. Sinais neurológicos focais; 6. Palpação do crânio, cervical, mandíbulas; 7. Exame da cavidade oral, seios da face, ouvidos; 8. Fundo do olho. Cefaleia Tensional ▪ Afeta mais mulheres. ▪ Início no fim do dia após dia estressante ou aborrecimento ✓ Duração: Horas a dias ✓ Localização: Bilateral têmporo-occiptal ou fronto- occiptal. ✓ Tipo da dor: Opressiva ✓ Acometimento ou não da musculatura pericraniana. ✓ Não impede atividades diárias. ANA CLARA GUIMARÃES VENTURI – MED UFR – T4 - INTERNATO *Profº falou que precisa saber para a prova!! TRATAMENTO ABORTIVO 1. AINEs (Ibuprofeno, Naproxeno, Cetoprofeno, Indometacina) 2. Analgésicos (Dipirona, Paracetamol) 3. Relaxantes musculares (Tizanidina) TRATAMENTO PROFILÁTICO Indicar se: ▪ Cefaleia crônica: ≥15 dias por mês ou ≥2 dias na semana ▪ Dor causa prejuízo funcional? Reduz qualidade de vida? 1. MEV 2. Antidepressivos tricíclicos (Nortriptilina, Amitriptilina, Clomipramina, Velafaxina) Enxaqueca ou Migrânea ▪ Acomete mais as mulheres. ▪ Mais prevalente na idade em torno de 40 anos ✓ Dura 4-72 horas - Se tempo >72hrs suspeitar de causa 2ª ✓ Localização: Unilateral ✓ Tipo da dor: Pulsátil + Moderada a intensa ✓ Limita/impede atividades ✓ Agravada com esforços físicos ✓ Pode associar-se a náuseas e vômitos ✓ Fotofobia ✓ Fonofobia ✓ Aura (25%) – Sintoma neurológico focal que pode antecipar ou o episódio enxaqueca. Alteração da visão que leva ao aparecimento de pequenos pontos luminosos ou embaçamento dos limites do campo de visão, que pode durar de 15 a 60 minutos ou até por 7 dias (se perdurar por mais tempo, deve-se investigar Infarto Enxaquecoso ou AVC). ANA CLARA GUIMARÃES VENTURI – MED UFR – T4 - INTERNATO *Profº falou que precisa saber para a prova!! *Mau-Enxaquecoso/Estado Migranoso: Se episódio de enxaqueca perdurar por mais de 72hrs. Associar corticoide oral (Prednisona) ao tratamento. TRATAMENTO ABORTIVO 1. AINEs e analgésicos VO ou EV Cetoprofeno OU Naproxeno OU Tenoxicam + Dipirona EV + Antiemético 2. Derivados da ergotamina (1-2mg VO) ➔ Geralmente usados quando analgésicos não são efetivos. 3. Sumatriptan, Noratriptan VO, SC ou IN (mais eficazes) ✓ CI: Doenças coronarianas, Ins. Vascular periférica; HAS grave; Hipertireoidismo; Gestação ✓ EA: Vertigens, tonturas, sensação de calor, fraqueza, náuseas, vômitos Se dor persistir após tto abortivo ou paciente com dor >72hrs: ▪ Dexametasona 10mg diluída em 250mL DE SF Se não melhorar: ▪ Neuroléptico: Clorpromazina IM (pode causar hipotensão) – diluir em 500-1000mL de SF e deixar paciente deitado OPIÓIDE NÃO É PRIMEIRA ESCOLHA (risco de dependência)!! TRATAMENTO PROFILÁTICO: Manter por 6m a 1 ano 1. Retirar fatores desencadeantes: estresse, alimentos (café, chocolate), medicamentos, substâncias inaladas, estímulos luminosos, problemas de sono, fadiga, jejum prolongado, etc. 2. Betabloqueadores: Propranolol 40-120mg/dia; metoprolol 50-200mg/dia; Atenolol 50-100mg/dia. 3. Antagonistas da serotonina: Metisergida 3-6mg/dia; Pizotifeno 1-2mg/dia 4. BCC: Verapamil 80-480mg/dia; Flunarizina 5- 10mg/dia 5. Tricíclicos: AmitriptilIna 12,5-100mg/dia; Nortriptilina 6. IMAO 7. Antiepilépticos: Topiramato 25-200mg/dia; Valproato de sódio 500-1500mg/dia, Gabapentina 300-1600mg/dia 8. Neurolépticos: Clorpromazina 5-50mg/dia 9. Venlafaxina ou Duloxetina (off label) 10. Toxina Botulínica (2ª linha) 11. Acupuntura 12. Vitamina D em altas doses: manter nível sérico >70. 10.000UI por dia 13. Vitamina B2 (Riboflavina) *Tem no SUS: Amitriptilina, Ácido Valproico e Propranolol *EFEITOS COLATERAIS: ▪ Tricíclicos = Sedação, ganho de peso, xerostomia, náuseas (anticolinérgicos) ▪ Topiramato = Prejuízo cognitivo, parestesias de extremidades, falta de apetite ▪ Ác. Valproico = Sedação, sonolência, tremor, tontura, ganho de peso, queda de cabelo, teratogênese ▪ Betabloqueadores = Bradicardia, hipotensão, dispneia (se asma+propranolol) Cefaleias em salvas ▪ Um dos tipos de cefaleia trigêmeo autonômica ANA CLARA GUIMARÃES VENTURI – MED UFR – T4 - INTERNATO ▪ Rara ▪ Afeta mais homens ▪ 20-40 anos ▪ Aumenta risco de suicídio ▪ Duração: 15-180 minutos ▪ Localização: Unilateral fronto-orbitária e temporal ▪ Características da dor: Inicia em período noturno, pode acordar o paciente. Dor excruciante que gera agitação ▪ Períodos de “salvas”/intercrises: Episódios diários por 2sem a 3m com intervalo de pelo menos 1m. ▪ Associada a pelo menos um (ipsilateral): Lacrimejamento, congestão conjuntival, edema e/ou ptose palpebral, rinorreia, sudorese facial. ▪ Fatores desencadeantes: álcool, agentes vasodilatadores, hipóxia. *Profº falou que precisa saber para a prova!! EXAMES COMPLEMENTARES ▪ RM de crânio (sempre!) Investigar causas 2ªs (ex: Meningioma parasselar, Adenomas de hipófise; Tumores de seio cavernoso; Aneurimas; etc) TRATAMENTO ABORTIVO ▪ Oxigenioterapia 10-12L/min por 15 a 20min ▪ Ergotaminas: -Tartarato de ergotamina 1-2mg VO - Di-hidroergotamina 0,5-1mg IN ▪ Triptanos: -Sumatriptano 6mg -SC, máximo de 3x/dia -Zolmitriptana VO TRATAMENTO PROFILÁTICO ▪ BCC: Verapamil 240-480mg 2x/dia -EA: Obstipação, fadiga, hipotensão ▪ Carbonato de lítio: níveis plasmáticos de 0,7 a 1 mmol/L ▪ Ergotaminas Cefaleia crônica diária ▪ 4% da população ▪ Duração de 15 dias ou mais por mês ou por 3 meses ou mais ▪ Enxaqueca crônica ou cefaleia tensional inadequadamente tratada ou tratada com abuso de analgésicos e/ou ergóticos TRATAMENTO 1. Desintoxicação gradual de analgésicos e opióides 2. Instituição de medicação profilática com antidepressivos e antiepilépticos 3. Suporte psicológico Cefaleias na Emergência ▪ Maioria dos casos têm etiologias benignas. ▪ Migrânea é a mais comum. ▪ Trigêmino-autonômicas são menos frequentes, mas muito intensas. ▪ Crises recorrentes de padrão típico e estereotipado.Avaliação Inicial ▪ Garantir estabilidade clínica. ▪ Exame geral: sinais vitais, nível de consciência, toxemia e lesões de pele. ANA CLARA GUIMARÃES VENTURI – MED UFR – T4 - INTERNATO ▪ Exame neurológico: cognição (agitação? sonolência? confusão?), sinais focais (pares cranianos e sinais meníngeos) e exame de fundo de olho (papiledemia se HI, hemorragia). ▪ Verificar sinais de alarme: 1. Padrão: Mudança evidente, piora progressiva ou refratária ao tto. 2. Início e idade: Súbito em trovoada (causa 2ª), primeiro episódio intenso, início após os 40 anos. 3. Sistêmicos: Febre, toxemia, rash, sinais meníngeos, emagrecimento, doenças reumatológicas, imunossupressão, neoplasia. 4. Neurológicos: Déficit focal, papiledemia, rebaixamento do nível de consciência, convulsões. ▪ Avaliar indicação de exames complementares ▪ Início do tratamento sintomático Investigação Complementar ▪ Determinada pelo achado de sinais de alarme. 1. TC de crânio sem contraste 2. Punção lombar: Suspeita de infecção e ausência de contraindicações, suspeita de HSA após TC 3. Estudo de artérias cranianas e cervicais por TC ou RM: Dissecção arterial cervical, aneurisma cerebral e Sd. Da vasoconstrição arterial reversível. 4. Venografia por TC ou RM: Suspeita de TVC 5. VHS e biópsia arterial: Arterite de células gigantes em idosos. *Sempre solicitar exame de imagem se: Cefaleia em trovoada (pico < 30min), Imunossuprimido (HIV, usuários de imunossupressor), Anticoagulados, Neoplasia Cefaleias 1ª s na Emergência MIGRÂNEA ▪ Mais comum no PA ▪ TTO de crise aguda: 1. Hidratação adequada 2. Crise leve-moderada: Analgésicos comuns Crise moderada-intensa: AINE ou Triptanos 3. Prevenção de recorrência: Dexametasona 4-12mg IV 4. Antiemético e Antagonista dopaminérgico: Dimenidrato ou Ondasetrona 5. Orientações para acompanhamento CEFALEIA EM SALVAS ▪ Forte intensidade ▪ TTO de crise aguda: 1. O2 100% 10-12L/min em máscara não reinalante por 10-20min. 2. Sumatriptano 6mg SC ou 20mg spray nasal 3. Refratários: Lidocaína intranasal 4-10% 4. Orientações: acompanhamento neurológico, fatores desencadeantes e tto profilático. Cefaleias 2ªs na Emergência HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA ANA CLARA GUIMARÃES VENTURI – MED UFR – T4 - INTERNATO ▪ Cefaleia súbita e intensa (em trovoada) ▪ Alteração focal ou de consciência ▪ Principal causa: Ruptura de aneurisma cerebral ▪ Propedêutica: 1. TC de crânio sem contraste 2. Monitorização em UTI e tto focado na etiologia e na evolução TROMBOSE VENOSA CEREBRAL ▪ Cefaleia como principal ou único sintoma ✓ Instalação gradual e progressiva em geral (não é raro ser súbita em trovoada). ✓ Enxaqueca com foto e fonofobia, náuseas e vômitos. ▪ Pode evoluir com crise convulsiva ▪ Manifestações de HIC e encefalopatia ➔ Vômitos, alterações no nível de consciência, convulsões, etc. ▪ Fatores de risco: trombofilias, gestação, puerpério ▪ Propedêutica: 1. Fundo de olho 2. RM ou TC c/ venografia DISSECÇÃO ARTERIAL ▪ Dor cervical ou craniana gradual ou súbita em trovoada. ➢ Carotídea: Dor cervical, retro orbitária e frontal + Sd de Horner parcial (miose, ptose palpebral, hipo/anidrose. ➢ Vertebral: Dor cervical posterior irradiada para regiões occiptal e temporal ▪ AVC em jovens, mulheres e relação com pequenos traumas. ▪ Propedêutica: 1. Angio-TC ou RM HIPERTENSÃO INTRACRANIANA ▪ Cefaleia com padrão de piora da intensidade (dias a semanas), intensificada em posição supina, piora de manhã e melhora ao se levantar. ▪ Alterações do nível de consciência, déficits focais progressivos, diplopia horizontal, papiledema, náuseas/vômitos. ▪ Principais causas: Neoplasias, HSD, HIP e Sd. De HIC idiopática ▪ Propedêutica inicial: 1. TC de crânio 2. Fundo de olho NEURALGIAS CRANIANAS ▪ Episódios de curta duração, dor em choque/fisgada, forte intensidade e caráter paroxístico. Com pontos de gatilho desencadeantes e períodos de refratariedade. ▪ Mais comum: Neuralgia do trigêmeo -Afeta mais o território de V2 e/ou V3 (mandibular ou maxilar), apresenta dor, parestesia e geralmente é unilateral. Acomete mais mulheres idosas. - Causas: Compressão vascular, neuroma do acústico, meningeoma, aneurisma sacular e esclerose múltipla ou neuralgia essencial. ▪ Investigar causas 2ªs. ▪ TTO: 1. Opioides (Tramadol, Morfina, Codeína, etc) 2. Fenitoína 250mg EV (correr lentamente para evitar flebite) 3. Carbamazepina *Principal diag. diferencial de neralgia do trigêmeo: Problemas dentários OUTRAS CAUSAS 1. Sd. Da vasoconstrição cerebral reversível 2. Hipotensão liquórica 3. HA muito alta/grave (só manifesta sintomas se PA >180x120mmHg, feocromocitoma, pré-eclâmpsia, etc) 4. Exacerbação aguda de sinusite (cefaleia rinogênica) 5. Sd. Da imunodeficiência adquirida: sempre solicitar exames laboratoriais p/excluir *Em geral, problemas oculares não levam à cefaleia (apenas 1 tipo de astigmatismo específico mas muito raro).
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