Cefaleias: Epidemiologia, Classificação e Tratamento

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ANA CLARA GUIMARÃES VENTURI – MED UFR – T4 - INTERNATO 
Cefaleias 
Epidemiologia 
▪ Mais de 75% das mulheres e mais de 55% dos homens 
apresentarão pelo menos um tipo de cefaleia intensa 
durante a vida. 
▪ Principal causa para a busca do atendimento na 
emergência em cerca de 4,5% das consultas. 
▪ Em mais de 90% dos casos não é grave. 
▪ 3ª causa mais comum de incapacidade em <50 anos. 
▪ Até 50 anos ➔ CEFALEIAS 1ªS (Tensional>Enxaqueca) 
▪ >50 anos ➔ CEFALEIAS 2ªS (incidência cai de maneira 
geral) 
Classificação 
PRIMÁRIAS 
▪ Tensional 
▪ Enxaqueca/Migrânea 
▪ Trigêmio-autonômicas 
▪ Outras: da tosse, do esforço físico, associada à 
atividade sexual, etc. 
SECUNDÁRIAS 
▪ Hemorragia subaracnóidea (HSA) 
▪ Hemorragia intraparenquimatosa cerebral (HIP) 
▪ AVCi 
▪ Dissecção de artérias cerebrais e cervicais 
▪ Trombose venosa cerebral (TVC) 
▪ Síndrome da vasoconstrição arterial reversível 
(SVAR) 
▪ Síndromes de hipo/hipertensão liquórica 
▪ Trauma craniano/cervical 
▪ Doença intracraniana não vascular 
▪ Uso de substâncias 
▪ Infecção 
▪ Transtornos da homeostase 
▪ Transtornos de ossos craniano, pescoço, olhos, 
ouvidos, seios da face, dentes, boca, ATM, etc. 
▪ Transtorno psiquiátrico 
Anamnese 
Caracterizar a cefaleia: 
▪ Momento e circunstância da instalação 
▪ Horário e velocidade do início 
▪ Caráter da dor 
▪ Intensidade 
▪ Duração do ataque 
▪ Localização e irradiação 
▪ Frequência das crises 
▪ Sintomas associados 
▪ Fatores desencadeantes 
▪ Fatores de piora 
▪ Fatores de melhora 
▪ Impactos sobre atividades diárias 
▪ Abuso de substâncias 
▪ HF de cefaleia 
Classificar a cefaleia: 
▪ Aguda: Emergente (até que se prove o contrário 
tratar como 2ª) ou Recorrente 
▪ Crônica: Progressiva ou Não-progressiva 
Exame Físico 
1. Sinais vitais; 
2. Febre; 
3. Rigidez de nuca; 
4. Evidências de traumatismos; 
5. Sinais neurológicos focais; 
6. Palpação do crânio, cervical, mandíbulas; 
7. Exame da cavidade oral, seios da face, ouvidos; 
8. Fundo do olho. 
Cefaleia Tensional 
▪ Afeta mais mulheres. 
▪ Início no fim do dia após dia estressante ou 
aborrecimento 
✓ Duração: Horas a dias 
✓ Localização: Bilateral têmporo-occiptal ou fronto-
occiptal. 
✓ Tipo da dor: Opressiva 
✓ Acometimento ou não da musculatura 
pericraniana. 
✓ Não impede atividades diárias. 
 
 
ANA CLARA GUIMARÃES VENTURI – MED UFR – T4 - INTERNATO 
 
*Profº falou que precisa saber para a prova!! 
 
TRATAMENTO ABORTIVO 
1. AINEs (Ibuprofeno, Naproxeno, Cetoprofeno, 
Indometacina) 
2. Analgésicos (Dipirona, Paracetamol) 
3. Relaxantes musculares (Tizanidina) 
 
TRATAMENTO PROFILÁTICO 
Indicar se: 
▪ Cefaleia crônica: ≥15 dias por mês ou ≥2 dias na 
semana 
▪ Dor causa prejuízo funcional? Reduz qualidade de 
vida? 
1. MEV 
2. Antidepressivos tricíclicos (Nortriptilina, 
Amitriptilina, Clomipramina, Velafaxina) 
 
 
 
 
Enxaqueca ou Migrânea 
▪ Acomete mais as mulheres. 
▪ Mais prevalente na idade em torno de 40 anos 
✓ Dura 4-72 horas - Se tempo >72hrs suspeitar de 
causa 2ª 
✓ Localização: Unilateral 
✓ Tipo da dor: Pulsátil + Moderada a intensa 
✓ Limita/impede atividades 
✓ Agravada com esforços físicos 
✓ Pode associar-se a náuseas e vômitos 
✓ Fotofobia 
✓ Fonofobia 
✓ Aura (25%) – Sintoma neurológico focal que pode 
antecipar ou o episódio enxaqueca. Alteração da 
visão que leva ao aparecimento de pequenos 
pontos luminosos ou embaçamento dos limites do 
campo de visão, que pode durar de 15 a 60 minutos 
ou até por 7 dias (se perdurar por mais tempo, 
deve-se investigar Infarto Enxaquecoso ou AVC). 
 
 
 
ANA CLARA GUIMARÃES VENTURI – MED UFR – T4 - INTERNATO 
 
*Profº falou que precisa saber para a prova!! 
*Mau-Enxaquecoso/Estado Migranoso: Se episódio de 
enxaqueca perdurar por mais de 72hrs. Associar 
corticoide oral (Prednisona) ao tratamento. 
TRATAMENTO ABORTIVO 
1. AINEs e analgésicos VO ou EV 
Cetoprofeno OU Naproxeno OU Tenoxicam + Dipirona 
EV + Antiemético 
2. Derivados da ergotamina (1-2mg VO) ➔ Geralmente 
usados quando analgésicos não são efetivos. 
3. Sumatriptan, Noratriptan VO, SC ou IN (mais eficazes) 
✓ CI: Doenças coronarianas, Ins. Vascular periférica; 
HAS grave; Hipertireoidismo; Gestação 
✓ EA: Vertigens, tonturas, sensação de calor, 
fraqueza, náuseas, vômitos 
Se dor persistir após tto abortivo ou paciente com dor 
>72hrs: 
▪ Dexametasona 10mg diluída em 250mL DE SF 
Se não melhorar: 
▪ Neuroléptico: Clorpromazina IM (pode causar 
hipotensão) – diluir em 500-1000mL de SF e 
deixar paciente deitado 
OPIÓIDE NÃO É PRIMEIRA ESCOLHA (risco de 
dependência)!! 
TRATAMENTO PROFILÁTICO: Manter por 6m a 1 ano 
1. Retirar fatores desencadeantes: estresse, alimentos 
(café, chocolate), medicamentos, substâncias 
inaladas, estímulos luminosos, problemas de sono, 
fadiga, jejum prolongado, etc. 
2. Betabloqueadores: Propranolol 40-120mg/dia; 
metoprolol 50-200mg/dia; Atenolol 50-100mg/dia. 
3. Antagonistas da serotonina: Metisergida 3-6mg/dia; 
Pizotifeno 1-2mg/dia 
4. BCC: Verapamil 80-480mg/dia; Flunarizina 5-
10mg/dia 
5. Tricíclicos: AmitriptilIna 12,5-100mg/dia; Nortriptilina 
6. IMAO 
7. Antiepilépticos: Topiramato 25-200mg/dia; 
Valproato de sódio 500-1500mg/dia, Gabapentina 
300-1600mg/dia 
8. Neurolépticos: Clorpromazina 5-50mg/dia 
9. Venlafaxina ou Duloxetina (off label) 
10. Toxina Botulínica (2ª linha) 
11. Acupuntura 
12. Vitamina D em altas doses: manter nível sérico >70. 
10.000UI por dia 
13. Vitamina B2 (Riboflavina) 
*Tem no SUS: Amitriptilina, Ácido Valproico e Propranolol 
*EFEITOS COLATERAIS: 
▪ Tricíclicos = Sedação, ganho de peso, xerostomia, 
náuseas (anticolinérgicos) 
▪ Topiramato = Prejuízo cognitivo, parestesias de 
extremidades, falta de apetite 
▪ Ác. Valproico = Sedação, sonolência, tremor, tontura, 
ganho de peso, queda de cabelo, teratogênese 
▪ Betabloqueadores = Bradicardia, hipotensão, 
dispneia (se asma+propranolol) 
Cefaleias em salvas 
▪ Um dos tipos de cefaleia trigêmeo autonômica 
 
ANA CLARA GUIMARÃES VENTURI – MED UFR – T4 - INTERNATO 
▪ Rara 
▪ Afeta mais homens 
▪ 20-40 anos 
▪ Aumenta risco de suicídio 
▪ Duração: 15-180 minutos 
▪ Localização: Unilateral fronto-orbitária e temporal 
▪ Características da dor: Inicia em período noturno, 
pode acordar o paciente. Dor excruciante que gera 
agitação 
▪ Períodos de “salvas”/intercrises: Episódios diários por 
2sem a 3m com intervalo de pelo menos 1m. 
▪ Associada a pelo menos um (ipsilateral): 
Lacrimejamento, congestão conjuntival, edema e/ou 
ptose palpebral, rinorreia, sudorese facial. 
▪ Fatores desencadeantes: álcool, agentes 
vasodilatadores, hipóxia. 
 
*Profº falou que precisa saber para a prova!! 
EXAMES COMPLEMENTARES 
▪ RM de crânio (sempre!) 
Investigar causas 2ªs (ex: Meningioma parasselar, 
Adenomas de hipófise; Tumores de seio cavernoso; 
Aneurimas; etc) 
 
TRATAMENTO ABORTIVO 
▪ Oxigenioterapia 10-12L/min por 15 a 20min 
▪ Ergotaminas: 
-Tartarato de ergotamina 1-2mg VO 
- Di-hidroergotamina 0,5-1mg IN 
▪ Triptanos: 
-Sumatriptano 6mg -SC, máximo de 3x/dia 
-Zolmitriptana VO 
 
TRATAMENTO PROFILÁTICO 
▪ BCC: Verapamil 240-480mg 2x/dia 
-EA: Obstipação, fadiga, hipotensão 
▪ Carbonato de lítio: níveis plasmáticos de 0,7 a 1 
mmol/L 
▪ Ergotaminas 
Cefaleia crônica diária 
▪ 4% da população 
▪ Duração de 15 dias ou mais por mês ou por 3 meses 
ou mais 
▪ Enxaqueca crônica ou cefaleia tensional 
inadequadamente tratada ou tratada com abuso de 
analgésicos e/ou ergóticos 
TRATAMENTO 
1. Desintoxicação gradual de analgésicos e opióides 
2. Instituição de medicação profilática com 
antidepressivos e antiepilépticos 
3. Suporte psicológico 
Cefaleias na Emergência 
▪ Maioria dos casos têm etiologias benignas. 
▪ Migrânea é a mais comum. 
▪ Trigêmino-autonômicas são menos frequentes, mas 
muito intensas. 
▪ Crises recorrentes de padrão típico e estereotipado.Avaliação Inicial 
▪ Garantir estabilidade clínica. 
▪ Exame geral: sinais vitais, nível de consciência, 
toxemia e lesões de pele. 
 
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▪ Exame neurológico: cognição (agitação? sonolência? 
confusão?), sinais focais (pares cranianos e sinais 
meníngeos) e exame de fundo de olho (papiledemia 
se HI, hemorragia). 
 
▪ Verificar sinais de alarme: 
1. Padrão: Mudança evidente, piora progressiva ou 
refratária ao tto. 
2. Início e idade: Súbito em trovoada (causa 2ª), 
primeiro episódio intenso, início após os 40 anos. 
3. Sistêmicos: Febre, toxemia, rash, sinais meníngeos, 
emagrecimento, doenças reumatológicas, 
imunossupressão, neoplasia. 
4. Neurológicos: Déficit focal, papiledemia, 
rebaixamento do nível de consciência, convulsões. 
▪ Avaliar indicação de exames complementares 
▪ Início do tratamento sintomático 
 
Investigação Complementar 
▪ Determinada pelo achado de sinais de alarme. 
1. TC de crânio sem contraste 
2. Punção lombar: Suspeita de infecção e ausência de 
contraindicações, suspeita de HSA após TC 
3. Estudo de artérias cranianas e cervicais por TC ou RM: 
Dissecção arterial cervical, aneurisma cerebral e Sd. 
Da vasoconstrição arterial reversível. 
4. Venografia por TC ou RM: Suspeita de TVC 
5. VHS e biópsia arterial: Arterite de células gigantes em 
idosos. 
*Sempre solicitar exame de imagem se: Cefaleia em 
trovoada (pico < 30min), Imunossuprimido (HIV, usuários 
de imunossupressor), Anticoagulados, Neoplasia 
Cefaleias 1ª s na Emergência 
MIGRÂNEA 
▪ Mais comum no PA 
▪ TTO de crise aguda: 
1. Hidratação adequada 
2. Crise leve-moderada: Analgésicos comuns 
Crise moderada-intensa: AINE ou Triptanos 
3. Prevenção de recorrência: Dexametasona 4-12mg IV 
4. Antiemético e Antagonista dopaminérgico: 
Dimenidrato ou Ondasetrona 
5. Orientações para acompanhamento 
CEFALEIA EM SALVAS 
▪ Forte intensidade 
▪ TTO de crise aguda: 
1. O2 100% 10-12L/min em máscara não reinalante por 
10-20min. 
2. Sumatriptano 6mg SC ou 20mg spray nasal 
3. Refratários: Lidocaína intranasal 4-10% 
4. Orientações: acompanhamento neurológico, fatores 
desencadeantes e tto profilático. 
Cefaleias 2ªs na Emergência 
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA 
 
ANA CLARA GUIMARÃES VENTURI – MED UFR – T4 - INTERNATO 
▪ Cefaleia súbita e intensa (em trovoada) 
▪ Alteração focal ou de consciência 
▪ Principal causa: Ruptura de aneurisma cerebral 
▪ Propedêutica: 
1. TC de crânio sem contraste 
2. Monitorização em UTI e tto focado na etiologia e na 
evolução 
TROMBOSE VENOSA CEREBRAL 
▪ Cefaleia como principal ou único sintoma 
✓ Instalação gradual e progressiva em geral (não é raro 
ser súbita em trovoada). 
✓ Enxaqueca com foto e fonofobia, náuseas e vômitos. 
▪ Pode evoluir com crise convulsiva 
▪ Manifestações de HIC e encefalopatia ➔ Vômitos, 
alterações no nível de consciência, convulsões, etc. 
▪ Fatores de risco: trombofilias, gestação, puerpério 
▪ Propedêutica: 
1. Fundo de olho 
2. RM ou TC c/ venografia 
DISSECÇÃO ARTERIAL 
▪ Dor cervical ou craniana gradual ou súbita em 
trovoada. 
➢ Carotídea: Dor cervical, retro orbitária e frontal + Sd 
de Horner parcial (miose, ptose palpebral, 
hipo/anidrose. 
➢ Vertebral: Dor cervical posterior irradiada para 
regiões occiptal e temporal 
▪ AVC em jovens, mulheres e relação com pequenos 
traumas. 
▪ Propedêutica: 
1. Angio-TC ou RM 
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA 
▪ Cefaleia com padrão de piora da intensidade (dias a 
semanas), intensificada em posição supina, piora de 
manhã e melhora ao se levantar. 
▪ Alterações do nível de consciência, déficits focais 
progressivos, diplopia horizontal, papiledema, 
náuseas/vômitos. 
▪ Principais causas: Neoplasias, HSD, HIP e Sd. De HIC 
idiopática 
▪ Propedêutica inicial: 
1. TC de crânio 
2. Fundo de olho 
NEURALGIAS CRANIANAS 
▪ Episódios de curta duração, dor em choque/fisgada, 
forte intensidade e caráter paroxístico. Com pontos 
de gatilho desencadeantes e períodos de 
refratariedade. 
▪ Mais comum: Neuralgia do trigêmeo 
-Afeta mais o território de V2 e/ou V3 (mandibular ou 
maxilar), apresenta dor, parestesia e geralmente é 
unilateral. Acomete mais mulheres idosas. 
- Causas: Compressão vascular, neuroma do acústico, 
meningeoma, aneurisma sacular e esclerose múltipla 
ou neuralgia essencial. 
▪ Investigar causas 2ªs. 
▪ TTO: 
1. Opioides (Tramadol, Morfina, Codeína, etc) 
2. Fenitoína 250mg EV (correr lentamente para 
evitar flebite) 
3. Carbamazepina 
 
*Principal diag. diferencial de neralgia do trigêmeo: 
Problemas dentários 
OUTRAS CAUSAS 
1. Sd. Da vasoconstrição cerebral reversível 
2. Hipotensão liquórica 
3. HA muito alta/grave (só manifesta sintomas se PA 
>180x120mmHg, feocromocitoma, pré-eclâmpsia, 
etc) 
4. Exacerbação aguda de sinusite (cefaleia rinogênica) 
5. Sd. Da imunodeficiência adquirida: sempre solicitar 
exames laboratoriais p/excluir 
*Em geral, problemas oculares não levam à cefaleia 
(apenas 1 tipo de astigmatismo específico mas muito 
raro).