OBESIDADE

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OBESIDADE 
Quadro patológico secundário ao aumento da gordura corporal e suas repercussões. 
 
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INTRODUÇÃO 
• 700 milhões de obesos no mundo, 2,3 bilhões de 
pessoas com sobrepeso 
• 40% da população tem sobrepeso no Brasil, 
destas, cerca de 20% são obesas! 
• Nos EUA: 66% da população tem sobrepeso! 
• Avanço progressivo no Brasil e no mundo 
• Impacto econômico gigante: No Brasil, o impacto 
da obesidade é cerca de 3,6 bilhões por ano. 
• Impacto na saúde: Risco de morte 2-3x aumentado 
, 7 das 10 doenças que mais matam nos EUA são 
crônicas e a sua maioria tem haver com obesidade. 
DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO → IMC ≥ 30! 
 
 
 
• Crianças: Obesidade definida por IMC > percentil 
95 para sexo e idade. 
• Idosos > 60 anos: IMC normal entre 22-27. 
*Outro ponto importante em relação ao risco é como 
a gordura corporal se distribui, para isso, avaliamos o 
perímetro da cintura (PC) e a Relação Cintura-Quadril. 
• Perímetro da Cintura: Se > 94 cm em homens e 80 
cm em mulheres, indica maior risco de complica-
ções metabólicas e hipertensão arterial. 
• Relação Cintura-Quadril (RCQ): > 0,9 em homens e 
> 0,85 em mulheres 
ETIOLOGIA → COMPLEXA E MULTIFATORIAL 
• Interação de genes 
• Fatores ambientais 
• Estilo de vida 
• Fatores emocionais 
ETIOLOGIA: OBESIDADE DE CAUSA SECUNDÁRIA 
 
 
PATOGÊNESE DA OBESIDADE PRIMÁRIA 
• Causa primária: Acúmulo de tecido adiposo no 
corpo, este é composto por adipócitos e reveste as 
vísceras e tecido subcutâneo. A obesidade ocorre 
quando o paciente está em superávit calórico! 
• Todo excesso de energia absorvido pelo organis-
mo é armazenado em forma de triglicerídeos 
• Leptina: Hormônio secretado pelos adipócitos em 
resposta à hiperalimentação e ao ganho gordura, 
ela inibe o apetite e ativa a saciedade de duas 
formas: 
o Bloqueia a liberação hipotalâmica do 
neuropeptídeo Y (o maior estimulante 
central do apetite) 
o Estimula a secreção do α-MSH: Um deri-
vado da POMC e promotor de saciedade. 
o A leptina é um marcador de obesidade: 
Quanto mais obeso, mais leptina ele tem. 
 
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• CCK, peptídeo YY, GLP-1: Substâncias anorexíge-
nas (Inibem o apetite e estimulam a saciedade). 
• Grelina: Efeito orexígeno (aumenta o apetite), 
produzido pelo estômago e duodeno vazios. 
• Sistema nervoso central: Temos substâncias 
orexígenas (neuropeptídeo Y) e anorexígenas 
(serotonina, noradrenalina, CRH, TRH e α-MSH. 
FATORES DE RISCO PARA OBESIDADE PRIMÁRIA 
• História familiar: O componente genético é forte! 
• Baixos níveis socioeconômicos 
• Sexo feminino 
FISIOLOGIA DA FOME 
1. Sinais de nutrientes: Idealmente, todos os nutrien-
tes devem sinalizar os núcleos de saciedade do SNC 
para diminuir a fome do paciente. 
2. Sinais hormonais: Fabricados por estoques 
estáveis (fabricados segundo a composição 
corporal e genética) ou dinâmicos (mudam 
conforme a alimentação). 
a. Estoques estáveis: Insulina e Leptina (o 
paciente obeso tem resistência à leptina). 
b. Estoques dinâmicos: Insulina, glucagon, 
CCK, Grelina e GLP-1 (incretinas). O único 
hormônio dinâmico periférico produzido 
pelo estômago vazio é a grelina, o único 
que tem função de aumento da fome. 
3. Sinais neurais: Neurônios do sistema nervoso 
autônomo, toda movimentação do trato digestivo 
é lida (distensão e esvaziamento) de uma forma 
diferente, fazendo o paciente sentir fome ou sentir 
saciedade. 
4. SNC: Os estímulos que vem de fora chegam no 
núcleo arqueado hipotalâmico, possuem duas 
populações de neurônios: 
a. NPY: Ativada pela grelina, vão agir no 
núcleo paraventricular, diminuindo a 
produção de TRH, que diminui o estímulo 
da tireoide e o indivíduo fica mais letárgico 
por estar com fome. 
b. POMC: Estimulam substâncias que agem 
no núcleo paraventricular e córtex, para 
fazer o indivíduo parar de sentir fome, 
aumenta a produção de hormônio tireoidi-
ano. 
 
GASTO ENERGÉTICO DIÁRIO 
• Taxa Metabólica Basal (TMB): Corresponde a 70% 
do seu gasto energético diário, é a taxa que seu 
organismo precisa pra se manter funcionando. A 
TMB é proporcional à massa magra e menor nas 
mulheres, estando na faixa de 1.200-3.000 kcal/d. 
• 10% após uma refeição: Pela termogênese dos 
alimentos. 
• 20% atividades físicas diárias: Inexistente no 
sedentarismo e aumenta o risco de obesidade! 
• Quando um obeso perde peso, há uma redução da 
TMB, numa tentativa de fazê-lo voltar ao peso. 
• A TMB nunca cai abaixo de 1200 kcal/d, o que 
significa que não há necessidade de uma dieta 
com menos do que isso! 
COMPLICAÇÕES DA OBESIDADE 
 
 
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TRATAMENTO 
OBJETIVO DA TERAPIA ANTIOBESIDADE 
• Redução global de risco: Mais importante que a 
estética! 
• Redução do peso em pelo menos 5-10% do peso 
anterior em um período de 6 meses 
• Reduzir o peso em uma taxa de 0,5-1kg/semana 
• Manter o peso após a perda: Indefinidamente! Há 
estudos que falam que se o paciente manter o peso 
durante 2-3 anos, sua tendência a engordar de 
novo se torna cada vez menor! 
TERAPIA MULTIDISCIPLINAR 
• Dieta hipocalórica 
• Exercícios físicos regulares 
• Terapia comportamental 
• Terapia medicamentosa e cirurgia bariátrica! 
DIETA 
• Dieta hipocalórica: Deve gerar um déficit calórico 
de aproximadamente 500-1000 kcal/dia. Para isso, 
uma dieta entre 1000-1500 kcal/d para mulheres e 
1200-1800 kcal/dia para homens é suficiente. 
• Dietas com restrição calórica acentuada reduzem 
mais rapidamente o peso, mas tem maior chance 
de voltar a engordar tudo de novo 
• Educação alimentar: Orientar bem o paciente! O 
paciente deve conhecer bem a quantidade calórica 
dos principais alimentos, qual a dieta se enquadra 
no paladar, uma visão mais individualizada! 
EXERCÍCIO FÍSICO REGULAR 
• Exercicío físico sem dieta não exerce efeito 
significativo na perda ponderal 
• Função: Evitar o ganho de peso no futuro, ou seja, 
ajudar o paciente a manter o peso pós dieta. 
• Qual a indicação? Pelo menos 150 minutos/sem de 
exercício físico dividido entre a semana, o ideal é 
realizar a junção de exercício aeróbico + musculaç. 
TERAPIA MEDICAMENTOSA 
CRITÉRIOS PARA INÍCIO (ABESO) 
 
*4 drogas no BR aprovadas: Sibutramina, orlistate, 
liraglutida e lorcaserina. 
SIBUTRAMINA 
• Mecanismo de ação: Inibe a recaptação de 
serotonina e norepinefrina. 
• Maior efeito sacietógeno do que anorexígeno: 
Aumenta a saciedade! 
• Dose inicial 10 mg e máxima de 15 mg 
• Perda de peso média de 8,9 kg 
• Efeitos colaterais: Cefaleia, insônia, boca seca, 
taquicardia. Pode aumentar a PA em hipertensos 
descontrolados. 
• Contraindicações: Gestantes, lactantes e pacientes 
com risco cardiovascular aumentado, doenças 
psiquiátricas descompensadas. 
*A Sibutramina é contraindicada pelo FDA e socieda-
de europeia, mas aprovado no brasil, caso o paciente 
e o médico assinem um termo de responsabilidade. 
• Mas a Sibutramina é segura? O estudo primavera 
avaliou 80 mil pacientes, comprovando sua eficácia 
na população específica, cuidado nos DRC e nos 
pacientes com problemas cardiovasculares! 
ANFETAMINAS 
• Representantes: Femproporex, Anfepramona, 
Fentermina 
• Mecanismo de ação: Inibe a recaptação de 
norepinefrina 
• Efeito sacietógeno e anorexígeno 
• Vantagem: Barata! 
• Efeitos colaterais: Iguais aos da sibutramina, mas 
só que mais rigorosos (também precisa de termo). 
• Contraindicações: Iguais à sibutramina. 
ANÁLOGOS DO GLP-1: Liraglutida e Semaglutida 
LIRAGLUTIDA 
• Mecanismo de ação: Análogo do GLP-1! Ou seja, 
atuam como incretinas e também atuam 
bloqueando a liberaçãodo neuropeptídeo Y se 
tomado em doses elevadas (3 mg/dia). 
• Retarda o esvaziamento gástrico, aumenta a 
saciedade, reduz o apetite e ajuda a reverter a ap-
neia obstrutiva do sono relacionada à obesidade. 
• Efeitos metabólicos adicionais: PA, glicemia e 
lipídeos. Menor risco cardiovascular! 
• Perda ponderal média de 8,7kg 
• Efeitos colaterais: Náusea (46%), vômito, mudança 
do ritmo intestinal. 
• “Droga de 2 defeitos”: Injetável e cara! 
• Contraindicações: HF de carcinoma medular da 
tireoide. 
 
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SEMAGLUTIDA → Ozenpic! 
• Mecanismo de ação: Igual ao da Liraglutida. 
• Eficácia maior que a da Liraglutida 
• Efeitos colaterais: Iguais aos da Liraglutida. 
• Muito utilizada para obesidade hoje em dia, no 
entanto, não pode ser utilizada sem a associação 
com o diabetes mellitus no BR, ainda 
ORLISTATE 
• Mecanismo de ação: Inibe a absorção de lipídeos 
no intestino através da inibição da atividade de 
lipases pancreáticas. 
• Dose: 120 mg antes das três primeiras refeições, 
ou seja, 360 mg/dia. 
• Não tem efeito sistêmico, absorvido em 2% 
• Perda de peso média de 3kg 
• Efeitos metabólicos adicionais: PA, Glicemia, 
melhora do perfil lipídico, 
• Efeitos colaterais: Esteatorreia é o principal. Pode 
ter diarreia, flatos com descarga, desconforto 
abdominal e até urgência fecal. 
• Contraindicações: Lactentes e gestantes! 
*Uma das preocupações que se tem é da possibilidade 
de má absorção das vitaminas lipossolúveis, podendo 
levar ao alargamento do INR em cumarínicos. 
MEDICAMENTOS off-label: Aqueles em que a perda de 
peso é um extra ou quando as outras terapias 
aprovadas são ineficazes. 
ANTIDEPRESSIVOS: Fluoxetina, Sertralina e Bupropiona 
FLUOXETINA E SERTRALINA 
• Perda de peso moderada para pacientes com 
obesidade associada a transtorno depressivo e 
compulsão alimentar 
• Reganho de peso a longo prazo 
BUPROPIONA 
• Efeito conhecido no tratamento de transtorno de 
humor e tabagismo 
• Inibidor da recaptação de dopamina e 
norepinefrina 
• Perda de peso moderada, estudos limitados 
• Efeitos mais expressivos em associação com 
naltrexone (alcoolismo) 
TOPIRAMATO 
• Mecanismo de ação: Anticonvulsivante! Modula 
receptores do GABA. 
• Efeito conhecido no tratamento da epilepsia e 
prevenção de enxaqueca/migrânea. 
• Perda de peso com doses altas (> 100 mg): Implica 
e muitos efeitos colaterais como lentificação do 
raciocínio. 
• Mias eficácia em associação com fentermina 
• Efeitos colaterais: Parestesias e lentificação do 
raciocínio. 
CIRURGIA BARIÁTRICA 
DEFINIÇÃO: Utilização e aplicação de técnicas invasivas 
(cirúrgicas) visando a perda de peso do doente. 
AS DUAS PRINCIPAIS TÉCNICAS DE HOJE 
• By-pass gástrico ou Cirurgia de Capella: Gastro-
enteroanastomose em Y de Roux. (LAPAROSC.) 
• Gastrectomia em manga (sleeve): LAPAROSCOP. 
COMO A CIRURGIA BARIÁTRICA FAZ PERDER PESO? 
1. Componente restritivo: Restrição da acomodação 
gástrica, por redução do estômago. (O paciente se 
sente saciado precocemente com os sólidos). 
2. Componente disabsortivo: Redução da absorção 
intestinal de nutrientes. 
INDICAÇÕES DE CIRURGIA BARIÁTRICA ( ≥ 18 ANOS!) 
• IMC ≥ 40 kg/m² 
• IMC ≥ 35 kg/m² + presença de comorbidades 
• Falha no tratamento clínico após dois anos 
• Obesidade grave instalada há mais de cinco anos 
COMORBIDADES 
 
 
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*PACIENTES ENTRE 16-18 ANOS PODEM SER 
OPERADOS, DESDE QUE: 
• Haja um pediatra na equipe que o acompanhe 
• As cartilagens de crescimento nas epífises já 
tenham se consolidado 
*Pacientes psiquiátricos: Deixaram de ser contraindi-
cações absolutas e se tornaram relativas (ou PRECAU-
ÇÕES) para a realização da bariátrica. 
 
PROCEDIMENTOS BARIÁTRICOS (Aprovados pelo CFM) 
• Banda gástrica ajustável 
• Derivação gastroduodenal em Y de Roux 
• Gastrectomia vertical (ou sleeve) 
• Cirurgia de Scopinaro 
• Switch duodenal 
BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL 
• Procedimento restritivo puro via laparoscópica: 
Se coloca um anel de silicone no estômago superior 
que é ligado a um dispositivo subcutâneo que é 
capaz de regular/ajustar a constrição gástrica. 
• Desvantagens: Paciente pode voltar a engordar se 
ingerir líquidos de alto valor calórico. 
• Complicações precoces: Obstrução estomacal 
aguda, infecção da banda, perfuração gástrica, 
hemorragia, broncopneumonia, esvaziamento 
gástrico retardado, tromboembolismo pulmonar 
(causa mais comum de mortalidade precoce!). 
• Complicações tardias: Erosão da banda, 
deslocamento do anel (gerando uma falsa acalasia) 
, esofagite, etc. 
*1/3 precisa de revisão cirúrgica ou remoção da banda! 
 
BY-PASS GÁSTRICO 
• Método mais utilizado: Maior eficácia! Pode ser 
realizado por meio aberto ou via laparoscópica. 
• Procedimento restritivo: Reduz a câmara gástrica 
(principal efeito). Além disso, também promove o: 
• Efeito disabsortivo: Promove discreta disabsorção 
dos nutrientes, além de um efeito hormonal duplo 
de redução da liberação de grelina pelo estômago 
(já que ele é produzido no fundo gástrico) e 
aumento de GLP-1 (já que ele é produzido em 
resposta à passagem do alimento para o delgado). 
• Suplementação: Pela disabsorção, precisam suple-
mentar (1) Polivitamínicos contendo tiamina (1,2 
mg), vitamina K (90-120 mcg), biotina (30 mcg), 
zinco (8-11 mcg) e folato (400 mcg). (2) Cálcio: 
Idealmente na forma de citrato de cálcio (1200 a 
2000 mg/dia). (3) Vitamina D: 400-800 unidades/d 
(4) Ferro elementar: 40-65 em mulheres pré-
menopausa e 18-27 mg os demais. (5) Vitamina 
B12: 350 a 500 mcg/dia VO ou 1000 mcg/sem IM. 
• Complicações: Periop, precoces e tardias. 
 
*A hérnia de Petersen é uma hérnia interna resultada 
do fechamento inadequado do mesentério ou por 
alargamento (com o tempo), que leva a uma clínica e 
radiológica igual a de obstrução intestina por bridas, no 
entanto, ela deve ser operada com urgência para que 
não desenvolva estrangulamento, perfuração e sepse. 
 
 
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GASTRECTOMIA VERTICAL (Em manga/sleeve) 
• Método restritivo: Confecciona um tubo vertical 
com o estômago através da retirada da grande 
curvatura (7 cm do piloro até o ângulo de His), 
deixando um estômago com 150-200 ml. 
• Também diminui os níveis séricos de grelina e 
aumenta os de GLP-1 
• Diferencial: Rapidez e facilidade com que é feita, o 
que acarreta em menores complicações pós-op. 
• Limitante: Presença de DRGE, que piora ainda mais 
com a diminuição do volume gástrico. 
 
CIRURGIA DE SCOPINARO 
• Procedimento: Hemigastrectomia horizontal, com 
anastomose gastroileal, além disso, pega a alça 
solta da bile e anastomosa com o íleo distal, isso 
faz com que apenas um pequeno segmento consi-
ga absorver os nutrientes do corpo. 
• Complicações: O maior problema é a desnutrição 
proteica, além de todas as síndromes disabsortivas 
que foram possíveis na cirurgia de Capella. 
 
SWITCH DUODENAL 
• Procedimento: Derivação biliopancreática com 
desvio duodenal, ou seja, o cirurgião vai fazer uma 
gastrectomia vertical e depois fazer todo o 
processo de anastomose como a cirurgia de 
Scopinaro. 
• Vantagens: Melhor do que o Scopinaro por causar 
menos úlcera gástrica (piloro preservado). 
*Foi dessa técnica que surgiu a gastrectomia em 
sleeve: A cirurgia era realizada em dois tempos em 
pacientes muito obesos, alguns não voltavam para 
realizar a anastomose e perdiam peso mesmo assim. 
 
BALÃO INTRAGÁSTRICO: Colocação de um balão intra-
gástrico de restrição, fazendo com que o paciente 
perca peso pelo método restritivo. Atualmente, a 
indicaçãoprincipal é para os superobesos (IMC > 50) 
perderem peso, mas a ANVISA também aceita que 
realizem o procedimento pacientes com IMC > 27.