Prevenção e Detecção Precoce de Câncer

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PREVENÇÃO PRIMÁRIA: consiste na identificação e na manipulação dos fatores
genéticos, biológicos e ambientais na via causal
→ Objetivo: impedir que o câncer se desenvolva. Isso inclui evitar a exposição aos
fatores de risco de câncer e a adoção de um modo de vida saudável
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA: consiste na identificação de lesões neoplásicas
assintomáticas combinada com terapia efetiva
→ Objetivo: detectar e tratar doenças pré-malignas, como por exemplo lesão causada
pelo vírus HPV ou pólipos nas paredes do intestino, ou cânceres assintomáticos iniciais.
→ Como prevenir o câncer? A prevenção do câncer engloba ações realizadas para
reduzir os riscos de ter a doença.
Dicas do INCA para Prevenir o Câncer
NÃO FUMAR: essa é a regra mais importante para prevenir o câncer, principalmente os
de pulmão, cavidade oral, laringe, faringe e esôfago. Ao fumar são liberadas no
ambiente mais de 4700 substâncias tóxicas e cancerígenas que são inaladas por
fumantes e não fumantes. Parar de fumar e poluir o ambiente é fundamental para a
prevenção do câncer. A maior causa evitável de câncer é o cigarro. Prevenção
primária.
MANTER O PESO CORPORAL ADEQUADO: manter o peso saudável ao longo da vida é
uma das formas mais importantes de se proteger contra o câncer. Uma alimentação
saudável favorece a manutenção do peso saudável e a recomendação é evitar
alimentos ultraprocessados como aqueles prontos para aquecer ou consumo e fazer
uso dos alimentos in natura e minimamente processados como frutas, legumes,
verduras, feijões e outros grãos. Prevenção primária.
PRATICAR ATIVIDADES FÍSICAS: você pode, por exemplo, caminhar, dançar, trocar o
elevador pelas escadas, levar o cachorro para passear etc. Experimente, ache aquela
modalidade que você goste, aproveite e busque fazer dessa atividade um momento
coletivo, prazeroso e divertido com a família e amigos, ou faça da atividade física um
momento introspectivo de conexão consigo. Prevenção primária.
→ A manutenção do peso e a prática de atividade física auxilia na redução da
incidência de câncer.
AMAMENTAÇÃO: aleitamento materno é a primeira ação de alimentação saudável. A
amamentação até 2 anos ou mais, sendo exclusiva até os 6 meses, protege as mães
contra o câncer de mama e as crianças contra a obesidade infantil. Prevenção
primária.
EXAME PREVENTIVO DO CA DE COLO DE ÚTERO: mulheres entre 25-64 anos devem
fazer o exame a cada três anos. As alterações das células de colo de útero são
descobertas facilmente no papanicolaou e são curáveis quase na totalidade dos casos.
Por isso é importante a realização periódica desse exame. Tão importante quanto fazer
o exame é saber o resultado, seguir as orientações médicas e o tratamento indicado.
Prevenção secundária.
VACINA CONTRA O HPV: devem ser vacinadas meninas com idades entre 9-14 anos e os
meninos de 11-14 anos. A vacina contra o HPV, disponível no SUS e o exame preventivo
se complementam com ações de prevenção do câncer de colo de útero. Mesmo as
mulheres vacinadas, quando chegarem aos 25 anos, deverão fazer um exame
preventivo a cada 3 anos pois a vacina não protege contra todos os subtipos de HPV.
Prevenção primária.
VACINA CONTRA HEPATITE B: o câncer de fígado está relacionado à infecção pelo vírus
causador da hepatite B e a vacina é um importante meio de prevenção deste câncer. O
Ministério da Saúde disponibiliza nos postos de saúde do país a vacina contra esse vírus
para pessoas de todas as idades. Prevenção primária.
EVITAR INGESTÃO DE ALCOOL: seu consumo, em qualquer quantidade, contribui para o
risco de desenvolver câncer. Além disso, combinar bebidas alcoólicas com o tabaco
aumenta a possibilidade do surgimento da doença. Prevenção primária
EVITAR CARNE PROCESSADA: carnes processadas como presunto, salsicha, linguiça,
bacon, salame, mortadela, peito de peru, podem aumentar a chance de desenvolver
câncer. Os conservantes (como os nitritos e nitratos) podem provocar o surgimento de
câncer de intestino (cólon e reto) e o sal provocar o câncer de estômago. Prevenção
primária
EVITAR O CÂNCER OCUPACIONAL: evitar a chance de câncer no trabalho. Muito comum
em quem trabalha com asbesto, pois aumenta a chance de câncer mesotelial pleural.
Prevenção primária.
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
→ Custo X efetividade: quando eu faço rastreio eu preciso de uma população grande e
um resultado efeito, com poucos falsos positivos e negativos e para isso o custo precisa
valer a pena
● Mamografia que detecta carcinoma in situ e muda a HND
● RX de tórax em todos os pacientes suspeitos de câncer de pulmão→ necessário
muitos RX para conseguir rastrear e para isso o custo precisa valer a pena
● Exame de colo de útero possui um bom custo efetivo e muda o curso da doença
● PSA é um exame ruim de rastreio, não está provado que muda o curso natural
da doença
Fumo
● Maior causador de câncer de pulmão
● 4700 substâncias químicas
● 55 carcinogênicas
→ Estudo de 1964: o fumo está relacionado com 30% das mortes por câncer. 40000
mortes/ano por doenças relacionadas com tabagismo (EUA). Causa mais de 80% dos
casos de CA de pulmão
→ Risco aumentado de 2x ou mais: câncer de pulmão, laringe, esôfago, bexiga, rim,
pâncreas
→ Risco moderado: leucemia, cólon, estômago.
● Risco está relacionado com o tempo e a quantidade de exposição
Houve uma redução na maioria dos grupos em estudo, a exceção foi as mulheres com
mais de 65 anos, mostrando que cessar os malefícios do cigarro diminui a incidência de
câncer.
ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO: intervenção individualizada, campanhas educacionais,
leis, aumento de impostos, divulgações em veículas de comunicação.
● Ainda hoje, a melhor maneira de reduzir o tabagismo é o aumento do custo do
cigarro
● Narguillé, charuto, outros: aumenta a chance de DPOC e de câncer de cabeça e
pescoço
Álcool
Aumenta o risco de CA de boca, garganta, esôfago, fígado e mama.
● Quanto maior a ingestão, maior o risco
Dieta
● Diminuir a ingesta de gordura
● Aumenta o risco de CA de mama (pós menopausa), cólon, próstata, endométrio
● Estílo de vida saudável
● Aumentar a ingesta de fibras e alterar para hábitos saudáveis
● Frutas e vegetais diminuem a incidência de CA
Fatores nutricionais podem aumentar ou diminuir a incidência de câncer
Quimioprevenção
Uso de agentes químicos específicos naturais ou sintéticos para reverter, suprimir ou
prevenir a carcinogênese antes do desenvolvimento da neoplasia maligna. Seria uma
prevenção primária usando algum agente químico
TAMOXIFENO: é usado para reduzir a chance de câncer de mama, não é utilizado para
tratar. Utilizado em pacientes que nunca tiveram câncer de modo a prevenir. É o agente
mais utilizado para a quimioprevenção. Ação antiestrogênica na mama aumentando a
proliferação do endométrio
→ Estudo de 2001: um grupo usou tamoxifeno e um usou placebo por 5 anos. Foram
estudadas mulheres com mais de 35 anos com risco elevado para câncer de mama.
Notou-se uma redução da ocorrência de CA de mama em 44% das mulheres e um
aumento do risco de câncer de endométrio em 2,5x (câncer facilmente tratável). Não
pode ser usado por todos devido aos efeitos colaterais: aumenta claudicação,
tromboembolismo, entre outros
RALOXIFENO: é uma alternativa ao tamoxifeno e não tem atividade no endométrio
→ Estudo de 2009: comparou o tamoxifeno com o raloxifeno durante 5 anos.
Participaram do estudo mulheres pós-menopausa com risco elevado para CA de mama.
O raloxifeno reduziu a incidência de CA de mama em 65% . Não causa
tromboembolismo. Ele reduz a incidência de câncer de mama mas não é tão eficaz
quanto o tamoxifeno.
RETINOIDES: CA do TGI superior existe um risco de 5% de segundas neoplasias. Os
retinoides levam a regressão de leucoplasia oral (placas esbranquiçadas) com
isotretinoína.
→ Estudo que relaciona retinoides com CA de pulmão: a população do estudo foram
homens fumantes com 50-69 anos com uma média de um maço de cigarros/dia por 36
anos. Foi utilizado alfa-trocoferol/beta caroteno/placebo. O beta caroteno mostrou
aumento na incidência e na taxa de mortalidade de câncer de pulmão,próstata e
estômago. O alfa trocoferol mostrou uma redução de 1/3 na incidência de câncer de
próstata porém aumento de câncer gástrico. Ou seja, vitaminas em altas doses
aumentam a incidência de câncer de pulmão
→ Betacarotenos + retinol X placebo: A população eram de fumantes e trabalhadores
expostos ao asbesto. Placebo 5/1000 e BetaCaroteno 6/1000. O grupo que recebeu a
droga e o grupo que recebeu o placebo: não se sabe o motivo, mas houve um aumento
da mortalidade de varias causas (pulmão, CV, entre outros) e ainda houve um aumento
da incidência de CA de pulmão. (tinha uma tabela)
Se achava que ia reduzir o câncer, mas houve o aumento do câncer – e por isso não se
usa mais as vitaminas para a prevenção do câncer.
AINES: em portadores de pólipos de cólon, Podem prevenir ou provocar a regressão de
pólipos adenomatosos. Aumentam a chance de hemorragia digestiva
FINASTERIDE: é um inibidor da SRD5A2 aprovado para tratamento de HPB e alopecia.
Ele diminuiria a quantidade de dihidroxitestosterona dentro da célula por bloquear a
enzima conversora de testosterona nesse metabólito. Dessa forma, poderia reduzir a
incidência de câncer de próstata. Houve uma redução de 25% na incidência do câncer.
→ Estudo: Os pacientes usaram por 7 anos placebo ou finasteride, e foram submetidos
anualmente aos exames de PSA e toque retal. Houve uma redução de 25% na
prevalência nos pacientes que usaram o finasteride; Ainda, houve uma redução de
sintomas urinários; Um aumento na diminuição da libido e da disfunção erétil. E um
aumento do CA de próstata de alto grau.
Dessa forma, não se sabe se só selecionou ou se só aumentou a incidência de CA alto
grau/diminui a incidência de CA baixo grau. Mas houve uma redução no numero total
de câncer (de 24 18%)
→ Pacientes que podem ser candidatos ao uso de finasteride: pacientes com
sintomas obstrutivos, pacientes com risco elevado – HF, raça negra, acima de 64 anos,
PSA >2.
● Não é muito utilizado, não é consenso
● Em pacientes com risco muito elevado seria um bom método
Cirurgia Profilática
MASTECTOMIA: pacientes com mutação do BRCA1 ou 2 possuem um risco de CA de
mama ou ovário de 50-80%. Um estudo com pacientes com mutação BRCA2 de 105
pacientes que fizeram mastecotmia bilateral tiveram CA de mama e 184 de 378 que não
fizeram.
● Nas pacientes com mutação há indicação de fazer mastecotmia profilática
● Precisa ser feito aconselhamento genético
OOFORECTOMIA: redução de 53-68% de câncer de mama em mulheres com mutação
BRCA1 ou 2
COLECTOMIA: pacientes com polipose familiar, câncer de colo-retal não polipose
hereditário e colite ulcerativa crônica
Vacinas
As vacinas de hepatite B e contra o HPV auxiliam na redução do câncer.
TRIAGEM/RASTREAMENTO → PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Meio de detectar a doença em seu início, em indivíduos assintomáticos com o objetivo
de diminuir a morbidade e a mortalidade.
Câncer de Mama
Vários métodos foram testados para triar o câncer de mama: auto-exame, exame
clínico, mamografia, RNM.
Auto-exame: segundo o professor, não funciona. Tem uma sensibilidade muito baixa e
acaba assustando muitos pacientes.
MAMOGRAFÍA: único que se mostrou benéfico. Deve ser feita anualmente a partir dos 50
anos, coloca-se 40 mas é questionável, uma vez que nessa faixa etária ocorre uma
lipossubstituição da mama. Uma mama com mais gordura é mais fácil de identificar o
câncer, uma mama mais densa gera muitos exames falsos negativos → a mamografia
é ruim para identificar cânceres em mulheres mais novas, causa muito falso negativo, e
isso gera muita biópsia desnecessário
● Diminui a taxa de mortalidade em 1/3
● Possui uma sensibilidade de 80% e especificidade de 90%
● Em alguns casos foi mostrada a RNM
RESSONÂNCIA: tem uma sensibilidade muito maior para mulheres jovens! No caso de se
ter uma paciente com o gene BRCA ½ este é o melhor exame de triagem, ou em
pacientes com histórico familiar. É mais sensível também para pacientes com silicone e
massas palpáveis após cirurgias, também para detecção de câncer de mama oculto em
pacientes com metástase. Também usado em para muitas síndromes genéticas como
Li-Fraumeni, Sindrome de Cowden, etc. A RNM é mais sensível mas menos específica
que a mamografia e 35x mais cara.
câncer.gov.: estudo do câncer dos EUA. Mamografia é a modalidade de projeção mais
utilizada no mundo para detectar câncer de mama. Há evidências de que existe uma
redução da mortalidade por câncer de mama em mulheres de idade entre 50-69 anos e
que está/ é associado com danos, incluindo a de canceres insignificantes que não
causam ameaças a vida (super diagnosticado). O beneficio da mamografia para
mulheres de idade de 40-49 anos é incerto.
Existe um conflito entre a sociedade de oncologia e de ginecologia americana.
Câncer de Colo de Útero
● Papanicolaou: mulheres sexualmente ativas ou >18 anos; com intervalo de 1-3
anos
● Diminui a taxa de mortalidade
● Sensibilidade de 55-80% e especificidade de 90%
● Reduz de 3-5x a chance de câncer
Estudo realizado em Itajaí (pelo filho e nora dele) mostrou que a acurácia do exame
Papanicolau foi de 78,57%, com sensibilidade de 77,9% e especificidade de 79,4%, VPP de
85% e VPN 70,7% → isso significa que o exame deve ser repetido para confirmação!
Estudos de caso-controle encontraram que o risco de desenvolver câncer de colo
invasivo é de 3-10x maior em mulheres que não foram rastreadas.
O risco também aumenta com um longa período entre o último teste normal e um
recente. E decresce com triagem frequente. Deve-se triar a cada 2-3 anos, contudo, não
foi encontrado um aumento significativo de risco de câncer de colo de útero invasivo
acima do risco esperado com a testagem anual.
Câncer Colorretal
PESQUISA DE SANGUE OCULTO: anualmente a partir dos 50 anos, reduz a mortalidade.
É o custo mais efetivo. Reduz a mortalidade em ⅓.
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA E FLEXÍVEL: deve ser feito a partir dos 50 anos, a cada
3-5 anos. Entre ¼ e 1/3 dos pólipos podem ser descobertos com a rígida. ½ a ¾ com a
flexível. A maioria dos pólipos estão nessa região e por isso é bem utilizado.
COLONOSCOPIA: padrão ouro; conveniente para indivíduos com risco elevado.
Possibilita a visualização de neoplasias no cólon direito e no transverso, lesões
polipoides ou neoplasias in situ. Tem um risco por conta da anestesia e tem custo
elevado também.
Qual o objetivo desses exames? Encontrar pólipos, que podem vir a se tornar
neoplasias. Apesar disso levar muito anos, esses exames servem para rastrear estes
pólipos e retirá-los.
cancer.gov: Benefício da triagem do câncer colorretal: baseado em evidências sólidas, a
triagem colorretal reduz a mortalidade de CCR. Ainda, existem evidências que algumas
modalidades de triagem também reduzem a incidência. A metanálise de testes
controles de sigmoidoscopia reduz todas as causas de mortalidade.
Câncer de Pulmão
● RX de tórax e citologia do escarro
● Não houve redução na mortalidade
● Hoje o mais efetivo é TC de baixa dose
As campanhas de rastreamento são frustrantes, visto que o RX por exemplo, não
consegue ver lesões pequenas e iniciais ou lesões mais centrais. Infelizmente, a
Tomografia é cara, tem pouca disponibilidade e possui um grande risco, visto que libera
muita radiação, por isso é indicado somente 2 por ano.
Um estudo de 2016 mostrou que o screening com tomografia de dose baixa baixou a
mortalidade de 20%. Este tipo de tomografia tem baixa dose de radiação e é muito mais
simples: é para ver o parênquima pulmonar. Quais os problemas de fazer uma
campanha dessa? Questões financeiras, dificuldade de selecionar os casos necessários
para o screening.
Câncer de Ovário
● Palpação de anexos
● USG transvaginal
● CA125
● Não se tem um exame para prevenção
Câncer de Próstata
● Toque retal, PSA
● São recomendações conflitantes
● Frequentemente pode-se fazer o diagnóstico mais cedo, mas não se aumenta a
sobrevida
● Não é recomendado para triagem
cancer.gov.: PSA: a insuficiência de evidencias para determinar se o PSA ou toque retal
reduz a mortalidade de CA de próstata. Os testes de triagemsão capazes de detectar o
câncer de próstata em seus estágios iniciais, mas não esta claro se quanto mais cedo
for detectável e tratado levara a mudanças na HND.
→ Então o que funciona bem? Mamografia/RNM,
papanicolaou,colonoscopia/retossigmoidoscopia/pesquisa de sangue oculto nas fezes,
TC para câncer de pulmão