Aula 2 - Fatores de risco, prevenção e rastreamento

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Daniela Carvalho - TLVI 
FATORES DE RISCO, PREVENÇÃO E RASTREAMENTO 
FATORES DE RISCO 
Tudo aquilo que estamos expostos, que podem nos fazer desenvolver determinada doença. 
• Não modificáveis 
o Genética 
o Etnia 
o Sexo 
o Idade 
• Modificáveis 
o Tabagismo, etilismo 
o Dieta 
o Infecções 
FATORES NÃO MODIFICÁVEIS 
Fatores genéticos 
• História familiar 
o Maioria das vezes não tem mutação de síndrome conhecida. 
• Síndromes associadas a mutações específicas 
o Raras 
o Costumam ter alta prevalência 
o Ajudam a compreender carcinogênese 
o Pacientes podem precisar de medidas de prevenção e rastreamento especiais. 
Idade 
• Mais comum em idoso -> o câncer é uma doença de idosos pois conforme vamos envelhecendo, 
acumula – se as mutações em nossas células. 
Raça 
• Ca de próstata em negros é mais agressivo 
• Melanoma é mais comum em pessoas ruivas 
• Ca gástrico é mais comum em orientais (relacionado principalmente à alimentação dos orientais, com 
muito condimentos e sal). 
o Quando os orientais são expostos a uma dieta ocidental, a incidência aumenta para o câncer 
colorretal. 
Sexo/ Gênero 
• Mulher 
o Maioria dos canceres de mama ocorre nas mulheres. 
• Homem 
o Câncer de próstata 
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Várias mutações em genes diferentes podem causar o câncer de mama. Porém, tendo uma mutação de 
apenas um gene (o p53), pode ocasionar diversos tipos de cânceres. 
SÍNDROMES GENÉTICAS 
Síndrome de Li-Fraumeni 
• Descoberta por Li e Fraumeni em 1969 
• Mutação do P53 (gene supressor tumoral) 
• Herança autossômica dominante 
• Estes pacientes podem ter câncer em qualquer parte do corpo e possuem chances aumentada de 
desenvolver cânceres mais agressivos. 
 
Síndrome mama-ovário (BRCA1/2) 
• Proteína associada ao reparo do DNA e ativação da P53. 
• Mutação BRCA 1 
o 65% de risco de CA mama 
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▪ Na população geral, em mulheres sem fatores de risco ou histórico familiar, tem em 
torno de 2% de chances de desenvolver câncer de mama. 
o 39% de risco de CA de ovário 
• Mutação BRCA 2 
o 45% de risco CA mama 
o 6,8% risco de CA mama masculino 
o 11% de risco de CA de ovário 
• Países com judeus de uma etnia específica, tem a incidência desta mutação em grupos. 
Polipose adenomatosa familiar 
• Mutação do gene APC que é um gene supressor tumoral ligado a parte intestinal. 
• Pacientes com esta mutação tem 100% de chances de desenvolver CA cólon antes dos 25-30 anos. 
• Desenvolvimento de centenas ou milhares de pólipos adenomatosos. 
• Se os pólipos não forem retirados, haverá as mutações sucessivas gerando o câncer. 
 
 
 
 
 
 
 
Síndrome de Lynch 
• Mutação de genes do complexo “mismatch repair” – MSH2 e MLH1 
o Estes genes são coadjuvantes no processo de supressão tumoral. 
• Até 100 pólipos, pequenos 
o Também desenvolvem diversos pólipos, mas não é tão intenso quanto na polipose 
adenomatosa familiar. 
• 70 a 80% de risco de desenvolver CA de cólon, 40% de risco de CA de endométrio e 10% de outros 
tipos de canceres. 
o Além do câncer de intestino, pode ocorrer outros tipos de canceres. 
 
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FATORES DE RISCO MOFIDIFICÁVEIS 
INFECÇÕES 
 
HPV 
• 100% das causas de carcinoma de colo de útero são atribuídos ao HPV. 
• 13 sorotipos são oncogênicos -> principalmente 16 e 18 (70%), 31, 33, 45, 52 e 58. 
o 16 e 18 são os principais sorotipos oncogênicos no Brasil. 
▪ A vacina contra o HPV inclui os sorotipos 16 e 18 (porém naõ protege contra outros 
tipos oncogênicos de HPV). 
• Além do câncer de colo de útero, também está associado a câncer de: 
o CA de vagina 
o Pênis 
o Boca 
o Faringe 
o Anal 
• Está ligado ao sistema imunológico, e o desenvolvimento do câncer está relacionado a resposta 
imunológica do paciente e mesmo que o paciente esteja infectado com o sorotipo oncogênico, não 
necessariamente desenvolverá o carcinoma invasivo (pode ocorrer regressão espontânea). 
 
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Lesões pré malignas que são desenvolvidas pelo HPV, antes de causar o carcinoma invasivo (NIC1, NIC 2 e 
NIC3). 
 
HPV de sorotipos não oncogênicos que causam as lesões verrucosas. 
 
O HPV também está ligado a tumores de cabeça e pescoço, principalmente em 
orofaringe. A combinação da infecção com o tabagismo favorece o 
desenvolvimento do câncer (sinergismo com o tabagismo). Estes pacientes tem 
uma melhor resposta ao tratamento e melhor prognóstico. 
 
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EBV (Vírus Epstein Barr) – HSV4 família herpes vírus 
• Carcinoma indiferenciado de nasofaringe. 
o Teoricamente quase todos relacionados ao EBV. 
o Único câncer de cabeça e pescoço que não está relacionado a etilismo e tabagismo. 
• Linfoma de Burkitt 
o Na África subsaariana: 85% tem relação com o EBV. 
• Linfoma de Hodgkin 
o Maior incidência em crianças e idosos 
• A grande maioria da população quando se infecta por este virus, terá o sistema imune estimulado e 
desenvolverá apenas a mononucleose com quadro gripal e ira parar por ai. Porem em alguns 
pacientes, a infecção será estímulo para o desenvolvimento de câncer. 
HSV – 8 (Herpes Vírus Tipo 8) 
• Sarcoma de Kaposi 
o Lesões patognomônicas de HIV 
• Associado ao HIV – principalmente homossexuais 
o Este tipo de virus é inócuo para quem é imunocompetente, mas para os imunocomprometidos, 
podem desenvolver o quadro. 
• A quimioterapia inicia um processo de resolução destas lesões, mas o tratamento final é com o 
aumento do CD4. 
 
Hepatites B e C 
• Podem levar ao hepatocarcinoma 
o Hepatite C (HCV) em 33% dos casos e hepatite B (HBV) em 58% dos casos. 
• É de difícil tratamento pois os quimioterápicos dependem também da função hepática na sua 
metabolização. Muitos efeitos colaterais e prognostico ruim 
 
HIV 
• Associações fortes 
o Colo uterino 
o Linfoma de Burkitt 
o Linfoma SNC 
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o Sarcoma de Kaposi 
• Não está diretamente relacionado a carcinogênese, mas por causar redução da defesa no sistema 
imune, se houver uma infecção por outros virus, maiores serão as chances de se desenvolver câncer. 
• Devido ao tratamento ao HIV atual e sua eficácia, a incidência de câncer nesta população está sendo 
igual ao da população em geral. 
TABAGISMO 
• O cigarro tem mais de 50 substancias toxicas que irão causar agressão e nosso organismo. Não atuam 
somente no pulmão e sua disseminação via corrente sanguínea também pode causar câncer em outras 
regiões do corpo. 
 
• Neoplasias associadas: 
o Pulmão 
▪ CEC e pequenas células (>95%) mais que adenocarcinoma (70%). 
o Cabeça e pescoço 
o Bexiga 
o Todos os tipos de câncer tem alguma associação com o cigarro (sendo o único ainda não 
associado, o câncer de mama). 
• Associações mais discretas: 
o CA renal 
o CA de pâncreas 
o CA gástrico 
• De todas as mortes por câncer, o tabagismo é responsável por 30 a 45% 
A fumaça do cigarro através de todos seus agentes carcinógenos, atuam em diversas vias de sinalização 
celular, causando mutações. Pode atuar em qualquer parte de nosso corpo. 
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ETILISMO 
• É sabidamente carcinogênico. 
• Neoplasias associadas: 
o CA de cabeça e pescoço 
▪ Sinergismo com o tabagismo - Pacientes que só fumam ou só bebem -> 8% mais 
chances de desenvolver câncer de cabeça e pescoço – se associados será 40% mais a 
chances que a população em geral. 
o CA de esôfago (CEC – Carcinoma espinocelular) 
▪ Sinergismo com o tabagismo 
▪ Incidência maior no esôfago médio e superior, mesma incidência e fisiopatologia dos 
tumores de cabeça e pescoço. 
▪ São pacientes com aspecto emagrecido, consumido, geralmente com associação entre 
etilismo e tabagismo. 
▪ São tumores muito responsivos à radio e quimioterapia. Cirurgias nessas condições são 
muito complicadas. 
▪ Do ponto de vista distal do esôfago (1/3 distal), há uma relação maior com 
adenocarcinomas, tumores mais parecidos com o câncer gástrico – tratam-se, 
portanto,de pacientes obesos, com DRGE associada a esôfago de Barrett (possuem 
fisiopatologia e incidência totalmente diferentes em relação ao câncer de esôfago de 
1/3 médio e 1/3 proximal). 
o Carcinoma hepatocelular (CHC) 
▪ Apenas se cirrose - Para o paciente desenvolver o hepatocarcinoma por conta do 
etilismo, antes ele deve desenvolver cirrose. 
o CA gástrico 
▪ Deve – se à ingestão de grande quantidade de álcool. 
FATORES DIETÉTICOS E METABÓLICOS 
Neoplasia colo-retal 
• Carne vermelha muito associada (consumo em grande quantidade) 
• Obesidade 
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o Promove uma inflamação no organismo que estimula uma proliferação celular rapidamente, 
predispondo como fator carcinogênico. 
• Fatores de proteção 
o Uso de AAS 
o Uso de AINE 
o Consumo de peixe, fibras, frutas e vegetais 
o Carbonato de cálcio -> prevenção de adenomas (usado em pacientes com pólipos de 
componente de adenoma). Uso indiscriminado pode causar litíase renal. 
Neoplaisa de mama 
• Obesidade na pós menopausa 
o Quando maior o tempo de exposição de estrógeno durante a vida, também maiores as chances 
de desenvolver câncer de mama. 
• Reposição hormonal 
o O risco benefício deve ser muito bem dosado pelo ginecologista. 
 
• Estudo recente mostrando um risco de 20% maior para câncer de mama em pacientes que usam 
anticoncepcionais hormonais. 
o A recomendação é que pacientes com histórico familiar, use o anticoncepcional hormonal até 
no máximo os 35 anos. Para as com histórico familiar, o recomendado é que não se use. 
Neoplasia de endométrio 
• Sangramento vaginal na pós menopausa sempre deve ser investigado com US devido ao risco de ser 
câncer de endométrio. 
• Associação forte: 
o DM2 
o Dislipidemia 
o Obesidade 
 
 
 
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PREVENÇÃO 
Primária e secundária 
• Primária 
o Evitar o aparecimento da doença 
▪ Mudanças de hábitos de dieta 
▪ Tratamento de infecções 
• Secundária 
o Paciente já tem a doença mas o objetivo é fazer diagnóstico precoce 
o Rastreamento (screening) -> aumentam a incidência de câncer pois diagnostica na fase 
assintomática!!!! 
o É importante pois fazer o diagnóstico precoce promove melhora de sobrevida geral. 
RASTREAMENTO 
Pós e Contras 
• Aumento do número de pacientes tratados com intuito curativo 
• Aumento da incidência -> principalmente de casos precoces (pacientes assintomáticos que não iriam 
procurar “ajuda” ainda). 
• Risco de overdiagnosing 
o Risco de tratamentos desnecessários 
▪ Morbidades secundárias ao tratamento vs morbidade da doença 
• Custo 
Incidência por estadio 
• Aumento da incidência por câncer devido a era screening que promoveu o aumento no diagnóstico 
de casos precoces. 
 
Mama: 
• Evidências: 
o Pico de incidência de câncer de mama a custo de estádios 
precoces. 
 
 
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• Recomendações: 
o População geral 
▪ NCCN (órgão americano): mamografia anual a partir dos 40 anos 
▪ ACS (American Câncer Society):mamografia anual dos 45 aos 54 anos, bienal a partir 
dos 55 anos. 
▪ NHS: mamografia bienal dos 50 aos 69 anos. 
▪ Brasil: mamografia bienal dos 50 aos 69 anos. 
o Alto risco 
▪ Mamografia anual desde os 30, considerar terapia de redução de risco. 
▪ BRCA mutado = RNM desde os 25 – 30 anos OU mastectomia profilática 
Colo uterino 
• Evidências: 
o Evidências retrospectivas mostram benefícios grandes. 
▪ Chance de cura – screening: 92%; sintomático: 26% 
o Sintomas: dor e/ou sangramento após a relação (mais comuns), dor em baixo ventre 
• Recomendações 
o EUA: sorologia para HPV + citologia a cada 5 anos 
o NHS: citologia a cada 3 anos dos 25 aos 49, depois a cada 5 anos até os 64 
o Brasil: citologia a cada 3 anos dos 25 aos 64 anos. 
Próstata 
• É um dos mais indolentes na oncologia (na maioria dos casos o paciente não irá morrer pelo câncer 
de próstata e sim por outas doenças). Não é tão agressivo. 
• Evidências: 
o Fazer ou não fazer os exames de screening em termos de mortalidade não fará muita 
diferença. O ideal seria fazer os exames de screening somente nos pacientes com risco de má 
evolução. 
• Recomendações: 
o ACS: PSA anual ou bienal em homens com mais de 50 anos E com expectativa de vida maior 
que 10 anos OU homens negros com mais de 45 anos. 
▪ Em negros o câncer de próstata tem prognóstico pior. 
o NHS: não recomenda rastrear 
o Sociedade Brasileira de Urologia: PSA anual a partir dos 50 anos aos 75 anos 
o Ministério da Saúde: não recomenda rastrear. 
Cólon 
• Recomendações 
o População geral (ambos os sexos, mais de 50 anos) 
▪ Colonoscopia a cada 10 anos (se tiver normal) 
• Se na colonoscopia tiver pólipo, já sera retirado para análise patológica. 
▪ Sangue oculto ANUAL 
• Sangue oculto -> é mais feito no sus pelo custo, mas tem menor sensibilidade. 
o História pessoal de neoplasia ou pólipo 
▪ Colonoscopia a cada 5 anos, repetir em 1 anos se pólipo resseca. 
o História familiar (sem síndrome) 
▪ Colonoscopia a cada 5 anos, iniciar 10 anos antes do diagnóstico familiar. 
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o Doença inflamatória intestinal 
▪ Colonoscopia anual 
o Síndrome de Lynch 
▪ Colonoscopia a cada 1 – 2 anos desde os 25 anos. 
o Polipose adenomatosa familiar 
▪ Colectomia PROFILÁTICA antes dos 20 anos 
▪ Endoscopia da ileostomia a cada 1-2 anos 
Pulmão 
• Rastreamento com RX nunca mostrou benefício 
• TC anual de baixa intensidade 
o Redução da mortalidade específica em 20% 
o Redução de mortalidade geral em 6,7% 
o NNT = 320 
o Apenas grupos de risco: 
▪ Pelo menos 30 anos-maço (tabagista ativo ou ex-tabagista há menos de 15 anos). 
▪ Idade 55 a 74 anos 
o RECOMENDADO PELA ACS 
o NHS ainda não recomendou 
*Curiosidade - Câncer gástrico: nenhum estudo mostrou benefício de rastreamento para esse câncer. No 
SUS, não se faz nada (apenas endoscopia quando o paciente é muito sintomático, mas com o intuito de se 
identificar possível etiologia, ex.: gastrite). Já para pacientes com muitos fatores de risco (ex.: etilismo, etnia 
oriental, abuso de alimentação oriental condimentada), faz-se endoscopia anual no convênio. 
CONCLUSÕES 
• Prevenção primária é importante, mas muitos fatores de risco não são modificáveis e muitos casos 
ocorrem sem fatores de risco. 
o Existem casos cada vez mais frequentes que ocorrem sem fatores de risco. 
• Para grupos de risco, rastreamento traz grandes benefícios 
o Para grupos de risco, rastreamento traz grandes benefícios, sobretudo para pacientes com 
síndromes genéticas. 
• Para população geral, muitas vezes o rastreamento traz benefícios pequenos, levando a questão 
custo-benefício.