Mieloma múltiplo

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MÓDULO FADIGA, PERDA DE PESO E ANEMIA – P3 | Luíza Moura e Vitória Neves 
MIELOMA MÚLTIPLO 
É uma neoplasia hematológica progressiva e 
incurável de células B, caracterizada pela: 
 Proliferação desregulada e clonal de 
plasmócitos malignos no microambiente 
da medula óssea; 
 Associado ao surgimento de proteína 
monoclonal sérica e/ou urinária e 
presença de disfunção de órgãos-alvo. 
ETIOLOGIA 
A causa do MM ainda não é bem estabelecida. 
Numerosos vírus e outros agentes infecciosos 
têm sido relacionados à patogênese do MM, mas 
os mecanismos ainda não foram totalmente 
elucidados. 
Vários estudos associam o risco de MM à 
exposição a pesticidas, como: 
 Dioxinas. 
É relatada a ocorrência de MM em: 
 Grupos familiares de 2 ou mais parentes 
de 1º grau; e em 
 Gêmeos idênticos. 
EPIDEMIOLOGIA 
O MM representa 1% de todos os tipos de câncer, 
sendo a: 
 2ª neoplasia hematológica mais frequente 
(13%). 
A incidência é de 4 por 100 mil 
aproximadamente, com predomínio discreto do 
sexo masculino. 
A idade mediana ao diagnóstico é de 
aproximadamente 70 anos, assim distribuídos: 
 37% dos pacientes são diagnosticados com 
> 75 anos; 
 26%, entre 65 e 74 anos; e 
 37% < 65 anos. 
A!! Raramente o MM é diagnosticado <35 anos 
(0,6% de todos os casos). 
Até recentemente existiam poucos dados sobre a 
epidemiologia do MM na América Latina e no 
Brasil. 
Em 1.112 pacientes com MM de instituições 
brasileiras, a idade mediana no diagnóstico foi 
de: 
 60,5 anos, e a maioria dos pacientes 
apresentava doença avançada. 
O aumento da incidência do MM nos últimos 
anos relaciona-se ao/à: 
 Maior conhecimento da história natural da 
doença e sua patogênese; 
 Melhora dos recursos laboratoriais; 
 Aumento da expectativa de vida mundial; e 
 Exposição crônica a agentes poluentes. 
PATOGÊNESE 
O desenvolvimento do MM é um processo com 
várias etapas. 
Além disso, as alterações genéticas dos 
plasmócitos e mudanças no microambiente da 
medula óssea favorecem o desenvolvimento 
tumoral. 
O plasmócito neoplásico apresenta uma 
combinação complexa de alterações genéticas. 
Podem ser observadas: 
 Alterações cromossômicas múltiplas, 
com ganho e perda de vários 
cromossomos; e 
 Anormalidades estruturais. 
Translocação cromossômica primariamente 
precoce ocorre na: 
 Região switch do cromossomo 14 
(q32.33), que é mais comumente justa 
posicionada ao oncogene MAF t(14;16) e 
MMSET (Multiple Myeloma SET, uma 
 
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histona metiltransferase e fator de 
transcrição) no cromossomo 4p16.3, 
t(4;14). 
Translocações tardias secundárias e mutações 
gênicas implicadas na progressão da doença 
incluem: 
 Anormalidades cariotípicas no MYC; 
 Ativação do NRAS e KRAS; 
 Mutações no FGFR3 e TP53; e 
 Inativação dos inibidores de ciclina 
dependentes de cinases CDKN2A e 
CDKN2C. 
Outras anormalidades genéticas envolvem a: 
 Desregulação epigenética, com alterações 
na expressão do microRNA; e 
 Modificações na metilação gênica. 
Os ganhos cromossômicos acontecem em mais de 
30% dos casos e geralmente são encontrados no 
1q, 3q, 9q, 11q e 15q. 
A complexidade cariotípica aumenta durante a 
progressão do tumor. 
 A hipodiploidia está associada com pior 
prognóstico em comparação à 
hiperdiploidia. 
Anormalidades genéticas alteram a: 
 Expressão das moléculas de adesão nos 
plasmócitos malignos, assim como 
resposta aos estímulos de crescimento do 
microambiente medular. 
As interações entre as células do MM e as do 
microambiente medular ou proteínas da matriz 
extracelular, que são mediadas por receptores de 
superfície celular (integrinas, caderinas, selectinas 
e moléculas de adesão celular): 
 Aumentam o crescimento do tumor, 
sobrevida, migração e resistência a 
drogas. 
A adesão das células do MM às células 
hematopoéticas e do estroma induz a: 
 Secreção de citocinas; e 
 Secreção de fatores de crescimento, 
incluindo IL-6, VEGF, IGF-1, membros 
da superfamília dos fatores de necrose 
tumoral, TGF-b1 e IL-10. 
Essas citocinas e fatores de crescimento são 
produzidos e secretados pelas células do 
microambiente medular, incluindo as células do 
MM, estabelecendo uma regulação autócrina e 
parácrina. 
A adesão das células do MM às proteínas da 
matriz extracelular (colágeno, fibronectina, 
laminina e vitronectina) induz o: 
 Aumento das proteínas reguladoras do ciclo 
celular e antiapoptóticas. 
A indução de moléculas pró-angiogênicas (ex. 
VEGF) aumenta a densidade microvascular da 
medula óssea e colabora para a estrutura 
anormal dos vasos tumorais no MM. 
A IL-6 é o fator de crescimento mais potente do 
MM. 
 Quando secretada pelas células da medula 
óssea, potencializa a produção e a 
secreção de VEGF pelas células do MM e 
vice-versa. 
A proliferação de células do MM pode ser 
inibida por: 
 Anticorpos monoclonais específicos para 
IL-6. 
A angiogênese, estimulada por fatores de 
crescimento do endotélio vascular, também tem 
um papel importante na patogênese do MM. 
As lesões ósseas ocorrem devido ao: 
 Desequilíbrio na função dos osteoblastos 
e osteoclastos. 
A inibição da via Wnt suprime os osteoblastos, 
enquanto a amplificação na via do RANK 
(aumento do RANKL e redução da 
osteoprotegerina) e a ação do MIP1α ativam os 
osteoclastos. 
 
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
O MM é precedido por uma fase de: 
 Gamopatia monoclonal de significado 
indeterminado (GMSI); ou de 
 Mieloma assintomático. 
Essas condições podem ser identificadas quando 
faz uma eletroforese de proteínas séricas na 
investigação de rotina e identifica a presença de 
um pico monoclonal. 
Uma simples elevação da VHS pode ser um 
achado que induz a solicitação da eletroforese e 
a identificação da proteína M. 
A!! A fase de MM assintomático pode preceder 
em vários anos o surgimento das manifestações 
clínicas. 
No diagnóstico de MM sintomático, os achados 
mais comuns são: 
 Anemia; 
 Dor óssea: pode ser induzida por 
movimento e é menos comum à noite 
durante o sono, embora possa ocorrer com 
a mudança de posição; leve ou moderada 
em intensidade; 
A!! A altura do paciente pode ser reduzida em 
vários centímetros devido ao colapso vertebral. 
 Creatinina elevada; 
 Fadiga / fraqueza generalizada; 
 Hipercalcemia: cálcio sérico com média de 
9,8- 10,5 mg/dL; 
 Resultado da 
desmineralização/reabsorção óssea 
induzida pelo MM. 
 
 Perda de peso (pode refletir possível estádio 
avançado da doença). 
A!! A anemia está presente em 60% dos 
pacientes ao diagnóstico e se deve à proliferação 
neoplásica na medula óssea, à inibição específica 
da eritropoese pelas citocinas do microambiente 
e à insuficiência renal. 
A!! A dor óssea é o sintoma mais frequente e 
ocorre em 60 a 90% dos pacientes. 
Outras alterações também podem estar presentes, 
como: 
 Fraturas patológicas; 
 Parestesias; 
 Hepatomegalia, esplenomegalia e 
linfoadenomegalia; 
 Hiperuricemia: ácido úrico com média de 
7,0-8 mg/dL em 25 (24,8%) pacientes; 
 Insuficiência renal: creatinina sérica 
aumentada; 
 Tem como causa: nefropatia por 
elenco de cadeia leve (mieloma renal) 
e a hipercalcemia; 
 
 Infecções de repetição; 
 Manifestações neurológicas; 
 Hiperviscosidade: caracterizada por 
sangramento oronasal, visão turva, 
sintomas neurológicos, confusão e/ou 
insuficiência cardíaca; e 
 Complicações hemorrágicas. 
O comprometimento renal é relatado em 20 a 
60% dos pacientes, dependendo da definição 
utilizada e da instituição onde foi feito o 
diagnóstico. 
O principal fator desencadeante dessa alteração 
são as: 
 Cadeias leves monoclonais filtradas, que 
se precipitam e provocam uma disfunção 
tubular, devido à obstrução intratubular 
porcilindros (“rim do mieloma”). 
Outros fatores que podem precipitar ou agravar 
a insuficiência renal no MM são: 
 Hipercalcemia; 
 Hiperuricemia; 
 Desidratação; 
 Infecção; e 
 Uso de AINE. 
Amiloidose ocorre em 10 a 15% dos pacientes, 
podendo produzir síndrome nefrótica ou 
insuficiência renal. 
 
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A incidência de infecções no MM é 15 vezes 
maior do que em indivíduos normais, 
contribuindo com cerca de 25% das mortes nos 
primeiros 6 meses após o diagnóstico. 
Os patógenos mais comuns são: 
 Streptococcus pneumoniae e 
Haemophilus influenzae, porém, 
atualmente, os microrganismos gram-
negativos são responsáveis por mais de 
50% das infecções. 
Os critérios diagnósticos de MM assintomático e 
MM sintomático, pelo International Myeloma 
Working Group (IMWG), estão descritos a seguir. 
 
Legenda: critérios diagnósticos para MM assintomático 
 
 
Legenda: critérios diagnósticos para MM sintomático 
DIAGNÓSTICO 
HEMOGRAMA 
A anemia normocítica e normocrômica é o 
achado mais frequente no MM. 
 Hemoglobina com média de 9,5 g/dL. 
Esta anemia pode refletir: 
 Substituição da medula óssea; 
 Deficiência relativa de eritropoietina (em 
parte devido a danos nos rins); 
 Diluição (no caso de uma proteína M 
grande). 
Pode ter: 
 Leucograma: normal ou com neutropenia; 
 Plaquetas: normais ou com leve 
trombocitopenia; 
 Reticulócitos: contagens diminuídas. 
Na microscopia, é visto as hemácias com um 
aspecto de empilhamento exagerado 
(ROULEAUX), que neste caso está relacionado 
às: 
 Altas taxas de proteína monoclonal; e 
 Sua elevação aumenta o empilhamento 
formando conglomerados compactos. 
Esse aspecto é de extrema importância descrever 
no laudo como: 
 “Rouleaux sugestivo de disproteinemia”, 
principalmente se visualizar na lâmina 
uma presença frequente de plasmócitos, 
pois é considerado como aspecto 
patognomônico do MM. 
 
Legenda: aspecto de rouleaux 
A!! Estes achados exigem confirmação no 
proteinograma e na eletroforese com 
imunofixação 
A!! O aumento dos níveis de globulina sérica 
associa-se com o aumento na VHS, o qual 
resultará num sangue mais viscoso. 
 
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EXAME DE URINA 
A maioria dos pacientes com MM liberam na 
urina: 
 Proteína de cadeia leve e livre, que é 
conhecida como proteína de Bence Jones. 
Este exame é utilizado para: 
 Acompanhamento da doença 
identificando a sua presença ou não na 
urina. 
A realização de eletroforese de proteínas na 
urina de 24 horas quantifica a excreção renal de 
cadeias leves e livres, enquanto a Imunofixação 
identifica o tipo das cadeias Kappa ou Lambda. 
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS 
A maioria dos pacientes apresenta produção de 
proteína M, sendo: 
 Mais frequente do tipo IgG (60% dos 
casos); 
 Seguidos pelo MM IgA em 20%; e 
 MM de cadeia leve (proteína de Bence-
Jones) em 17%. 
A!! MM dos subtipos IgD, IgE ou biclonal são 
muito raros. 
O MM não secretor pode corresponder a 3% dos 
casos. 
A eletroforese de proteínas é um estudo 
fundamental para detecção da proteína M no 
soro ou na urina. 
 
Legenda: eletroforese de proteínas séricas por técnica de zona 
capilar demonstrando pico monoclonal em região das 
gamaglobulinas. 
A imunofixação de proteínas deve ser realizada, 
preferencialmente, após a localização de banda 
ou pico monoclonal pela eletroforese de 
proteínas. 
A imunofixação urinária detecta: 
 Proteína M em 75% dos pacientes. 
A detecção de cadeias leves livres no soro é mais 
sensível que a imunofixação, apresentando 
também a vantagem de ser um método 
quantitativo. 
É muito útil em casos de MM não secretor, e 70% 
dos casos assim classificados têm uma relação κ/λ 
alterada. 
MIELOGRAMA 
O mielograma demonstra um número de 
plasmócitos clonais > 10%. 
A clonalidade deve ser estabelecida pela: 
 Identificação da proteína M no 
citoplasma dos plasmócitos pela 
coloração de imunoperoxidase ou por 
imunofluorêscencia. 
A imunofenotipagem por citometria de fluxo é 
utilizada em alguns centros, mas a falta de acesso 
à técnica e a sua adequada padronização não a 
tornam recomendada como rotina para 
investigação diagnóstica pelo IMWG. 
RX SIMPLES DE ESQUELETO 
O RX simples de esqueleto é o método-padrão 
para diagnosticar a doença óssea no MM: 
 Detecção e monitora da destruição óssea 
causado pelo MM. 
A rotina deve incluir: 
 Crânio; 
 Tórax; 
 Coluna cervical, torácica, lombar e sacra; 
pelve 
 Úmero e fêmur. 
 
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As radiografias mostram alterações ósseas, que 
consistem em: 
 Lesões líticas em saca-bocado; 
 Perda ou enfraquecimento ósseo: 
osteoporose ou osteopenia; ou 
 Fraturas ou colapso do osso. 
RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA 
A RNM da coluna e pelve permite: 
 Avaliar a extensão e o padrão de 
infiltração da medula óssea (localizado, 
difuso, misto); 
 Avaliação da natureza e na extensão de 
plasmocitomas medulares e 
extramedulares, podendo inclusive 
detectar lesões totalmente 
assintomáticas. 
RNM é fundamental também para avaliar: 
 Pacientes com suspeita de compressão do 
canal vertebral. 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
A TC é altamente sensível na identificação de 
lesões líticas do esqueleto. 
Porém, é menos preconizada para a rotina devido 
à/ao: 
 Superioridade da RNM; 
 Fato de não alterar o estadiamento ou 
decisões terapêuticas quando utilizada 
além do rx. 
________________________________________ 
O PET-CT não tem ainda o seu papel 
claramente definido no MM. 
 Pode ser útil na identificação de 
plasmocitomas extramedulares e no 
estadiamento da doença. 
EXAMES ESPECIAIS 
São exames realizados para: 
 Avaliar o prognóstico da doença. 
Como: 
 Citometria de fluxo e PCR para avaliar o 
rearranjo da cadeia pesada da 
imunoglobulina; 
 Imunofenotipagem utilizada para 
diferenciar os plasmócitos normais dos 
malignos presentes no MM (marcador CD 
19- e CD56+); 
 Citogenética e/ou FISH (hibridização in 
situ com fluorescência) analisa 
cromossomos anormais com perda total ou 
parcial. 
ESTADIAMENTO 
Recomenda-se que ao diagnóstico os doentes com 
MM sejam categorizados pelo: 
→ Sistema Durie-Salmon (SDS); ou 
→ Sistema de estadiamento internacional 
(ISS). 
SDS 
O SDS classifica segundo fatores relacionados ao 
volume tumoral em 3 categorias, que se 
correlacionam com a chance de resposta à 
quimioterapia e sobrevida: 
ESTÁGIO I 
Níveis baixos de proteína-M: 
→ IgG < 5g/dL; 
→ IgA < 3g/dL; 
Proteinúria de Bence Jones < 4g/24 horas; 
Ausência de lesão óssea ou lesão óssea solitária; 
Níveis fisiológicos de hemoglobina, cálcio sérico, 
imunoglobulinas (não proteína-M); 
ESTÁGIO II 
Quando não preencher os critérios para estágio I 
ou III; 
ESTÁGIO III 
Níveis elevados de proteína-M: 
 
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→ IgG > 7g/dl; 
→ IgA > 5g/dL; 
Proteinúria de Bence Jones > 12g/24 horas OU 
lesões osteolíticas múltiplas OU hemoglobina < 
8,5 g/dL OU cálcio sérico > 12mg/dL. 
 
Emprega-se uma subclassificação em cada 
estágio segundo a ausência (A) ou não (B) de 
comprometimento da função renal (cujo ponto 
de corte é creatinina sérica de 2 mg/dL). 
ISS 
O ISS permite agrupar os doentes com MM em 
três estratos prognósticos, com base nos níveis 
séricos de beta-2 microglobulina (B2M) e 
albumina: 
ESTÁGIO I 
 B2M < 3,5mg/L e albumina ≥ 3,5 g/dL; 
ESTÁGIO II 
Quando não preencher os critérios para estágio I 
ou III; 
ESTÁGIO III 
B2M ≥ 5,5 mg/L. 
 
No Brasil, o ISS apresenta desempenho 
prognóstico mais acurado que o SDS, sendo a 
presença de hipercalcemia fator prognóstico 
adicional independente. 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
Diversasalterações citogenéticas associam-se 
com o prognóstico no MM, mas atualmente não 
permitem a modificação da conduta clínica ou 
do planejamento terapêutico, e mesmo nos 
grupos com genética desfavorável, há 
heterogeneidade no prognóstico. 
Quando existir essa informação, recomenda-se a 
adoção do modelo de estratificação de risco 
proposto pelo IMWG, que pode ser aplicado a 
mais de 90% dos pacientes com MM, baseado no 
ISS e no exame citogenético - deleção 17p13, 
t(4;14) e ganho 1q21. 
Esta estratificação de risco ajuda a determinar o 
prognóstico e impacta a escolha do tratamento. 
MM DE ALTO RISCO 
Consideramos os pacientes com pelo menos um 
dos seguintes critérios clínicos ou patológicos: 
→ t (4; 14), t (14; 16), t (14; 20), del17p13, ou 
ganho 1q por FISH 
→ Níveis de lactato desidrogenase (LDH) ≥2 
vezes o limite superior instituindo normal; 
→ Características da leucemia de células 
plasmáticas primária (definida por ≥2000 
células plasmáticas / microL de sangue 
periférico ou ≥20 % em uma contagem 
diferencial manual) 
Tem estimativa de sobrevida mediana de 2 anos. 
MIELOMA DE RISCO PADRÃO 
Consideramos os pacientes que não possuem 
todas as anormalidades de alto risco descritas 
acima. 
Pacientes com características intermediárias 
entre alto e baixo risco, com sobrevida mediana 
de 7 anos. 
MM DE BAIXO RISCO 
→ Idade < 55 anos, 
→ ISS I/II; e 
→ Ausência dos três marcadores 
citogenéticos - deleção 17p13, t(4;14) e 
ganho 1q21. 
Sobrevida mediana superior a 10 anos. 
 
A estratificação de risco evolui ao longo do tempo 
e continuará a mudar à medida que o entendimento 
sobre o valor prognóstico de achados 
citogenéticos específicos no MM melhorar. 
 
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→ Embora testemos todos os marcadores 
FISH descritos, alguns não estão 
disponíveis em algumas regiões do mundo. 
O Revised International Staging System, que 
leva em consideração a disponibilidade 
internacional de sondas FISH específicas, 
considera pacientes com qualquer um dos seguintes 
como tendo MM de alto risco: t(4; 14), t(14; 16) e 
del17p. 
As anormalidades genéticas subjacentes no 
clone do mieloma ditam a biologia da doença e 
são um importante preditor do resultado. 
O prognóstico também depende de: 
→ Fatores do hospedeiro (idade, status de 
desempenho, comorbidades); 
→ Estágio e resposta à terapia. 
DETERMINAÇÃO DA ELEGIBILIDADE DO 
TRANSPLANTE 
Após o diagnóstico e a estratificação de risco, 
todos os pacientes são avaliados para determinar 
a elegibilidade para o transplante autólogo de 
células hematopoéticas (HCT). 
→ Quando comparado com a quimioterapia 
isolada, o HCT autólogo parece 
prolongar a sobrevida livre de eventos e 
global. 
A coleta de células-tronco deve ocorrer no início 
do curso de tratamento para todos os pacientes 
elegíveis, independentemente de plano do 
tratamento; 
→ Se o HCT será incorporado ao 
tratamento inicial OU adiado até a 
primeira recaída. 
A quimioterapia inicial administrada a 
pacientes candidatos a HCT deve limitar os 
agentes que podem prejudicar a coleta de células-
tronco ou danificá-las. 
A!! Uma minoria de pacientes será elegível para 
HCT alogênico, mas o papel das abordagens 
alogênicas no MM permanece investigacional e 
controverso. 
REQUISITOS GERAIS DE ELEGIBILIDADE 
A elegibilidade para HCT autólogo em MM varia 
entre países e instituições. 
 
Estas são diretrizes e a decisão sobre a 
elegibilidade para o transplante deve ser feita com 
base em uma avaliação de risco-benefício e nas 
necessidades e desejos do paciente. 
Não há evidências suficientes agora de que os 
programas quimioterápicos mais recentes (por 
exemplo, bortezomibe, lenalidomida) resultarão 
em uma necessidade reduzida de HCT. 
O TCH autólogo pode ser realizado com 
segurança em pacientes com todos os estágios da 
doença renal, mesmo em pacientes em diálise. 
→ O comprometimento renal parece não ter 
efeito adverso na qualidade da coleta de 
células-tronco ou enxerto após HCT 
autólogo. 
TRATAMENTO 
A terapia dever ser instituída apenas quando 
houver sintomas. 
→ O MM assintomático requer observação 
clínica, uma vez que tratamento com 
quimioterapia convencional não 
demonstrou benefício. 
O MM é uma doença incurável, porém, estão 
sendo desenvolvidos novos agentes dirigidos ao 
alvo, com potente atividade antimieloma. Essas 
novas drogas estão: 
→ Trazendo melhores resultados ao 
tratamento; e 
→ Aumentando a sobrevida dos pacientes. 
 
MÓDULO FADIGA, PERDA DE PESO E ANEMIA – P3 | Luíza Moura e Vitória Neves 
Para estabelecer a estratégia terapêutica é 
importante considerar: 
→ Idade; 
→ Performance status; e 
→ Presença de comorbidades. 
A!! Os pacientes com idade < 65 anos e boas 
condições clínicas devem ser considerados 
elegíveis para altas doses de quimioterapia 
seguida de Transplante Autólogo de Células -
Tronco Hematopoéticas (TCTH). 
Os objetivos da terapia inicial são o controle 
rápido da doença e a reversão das complicações, 
minimizando a toxicidade e a mortalidade 
precoce, e permitindo a coleta de células-tronco 
hematopoiéticas (CTH) em pacientes elegíveis. 
→ Nesses, deve-se evitar terapia de indução 
baseada em melfalana, pois compromete a 
coleta. 
ESTRATÉGIA DE TRATAMENTO PARA 
PACIENTES ELEGÍVEIS A TCTH 
O tratamento baseia-se na combinação de: 
→ Drogas imunomoduladoras (IMiDs): 
talidomida, lenalidomida, pomalidomida; 
→ Inibidores do proteassoma (IPs): 
bortezomibe, carfilzomibe*, ixazomibe*; 
→ Quimioterapia (QT) tradicional: 
ciclofosfamida, doxorrubicina, 
doxorrubicina lipossomal; e 
→ Anticorpos monoclonais :daratumumabe* 
e elotuzumabe*. Não aprovados ainda em 
primeira linha 
INDUÇÃO 
Os pacientes elegíveis para HCT recebem terapia 
de indução por três a quatro meses antes da 
coleta de células-tronco, a fim de: 
→ Reduzir o número de células tumorais na 
MO e sangue periférico; 
→ Diminuir os sintomas; 
→ Mitigar os danos aos órgãos alvo. 
Durante este tempo, arranjos específicos para o 
HCT subsequente podem ser feitos para facilitar 
a transição da terapia. 
As células-tronco são coletadas neste momento, 
independentemente de ser usada uma estratégia 
de transplante precoce ou tardia. 
Aqueles que optam por atrasar o HCT até a 
primeira recidiva completam um total de 8 a 12 
ciclos de terapia inicial, seguidos de manutenção 
até a recidiva. 
TERAPIA PÓS-INDUÇÃO 
Após terapia de indução e coleta de células-tronco, 
os pacientes que são elegíveis para HCT devem 
escolher entre as seguintes abordagens: 
1. Estratégia de transplante precoce: Prossiga 
com HCT autólogo (simples ou duplo) 
diretamente após a recuperação da coleta de 
células-tronco 
2. Estratégia de transplante retardado: terapia 
continuada, geralmente com o mesmo regime 
usado para indução, reservando HCT autólogo 
até a primeira recidiva 
3. HCT alogênico. 
 
Para a maioria dos pacientes, a abordagem 
preferida é a quimioterapia de indução seguida 
por TCH autólogo precoce ou tardio, em vez de 
TCH alogênico. 
A incorporação de HCT autólogo na estratégia de 
tratamento melhora a sobrevida livre de 
progressão e a sobrevida global em relação 
àquela observada com doses padrão de 
quimioterapia sozinha. 
Estudos avaliando estratégias de transplante 
precoce e tardio demonstraram taxas de 
sobrevida semelhantes, portanto, qualquer opção 
é aceitável para a maioria dos pacientes. 
Embora o TCH alogênico ofereça uma chance de 
cura, seu uso na terapia inicial é limitado por 
 
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altas taxas de mortalidade e morbidade 
precoces. 
A escolha entre TCH precoce e tardio é 
individualizada. Os fatores que influenciam esta 
decisão incluem: 
→ Preferência do paciente; 
→ Estratificação de risco (HCT precoce é 
preferido paraMM de alto risco); 
→ Idade (conforme a idade se aproxima dos 
70, HCT precoce é preferido); 
→ Resposta e tolerabilidade ao regime de 
quimioterapia inicial; 
→ Aprovação de seguro (algumas 
seguradoras não cobrem a colheita de 
células-tronco e criopreservação sem 
transplante imediato); e 
→ Instalações e recursos dos centros para 
armazenamento de longo prazo de 
células-tronco. 
É importante ressaltar que os pacientes que optam 
por adiar o transplante podem ter um evento ou 
complicação que os torna inelegíveis para o 
transplante no futuro. 
MANUTENÇÃO APÓS HCT 
Como virtualmente todos os pacientes que 
recebem HCT autólogo para MM 
eventualmente desenvolvem doença recidivante, 
os ensaios investigaram o uso de agentes 
quimioterápicos e biológicos na tentativa de 
eliminar células malignas residuais após HCT. 
Nossa abordagem de tratamento preferencial usa: 
→ Manutenção com lenalidomida para 
pacientes de risco padrão; e 
→ Manutenção com inibidor de 
proteassoma para pacientes de alto risco. 
 
PACIENTES ELEGÍVEIS AO 
TRANSPLATE: QUIMIOTERAPIA + 
TRANPLANTE 
 
ESTRATÉGIA DE TRATAMENTO PARA 
PACIENTES ILEGÍVEIS A TCTH 
Os pacientes inelegíveis para HCT recebem de 8 a 
12 ciclos de terapia inicial com um regime triplo 
seguido de terapia de manutenção até a 
progressão, a menos que haja toxicidade 
significativa; 
Em pacientes frágeis e não considerados 
candidatos à terapia tripla, oferecemos terapia 
dupla com lenalidomida e dexametasona em 
dose baixa até a progressão. 
Há um debate contínuo sobre o papel da terapia 
de manutenção nesses pacientes, e os especialistas 
diferem em sua abordagem. 
→ Sugerimos terapia de manutenção para a 
maioria dos pacientes; 
O tipo de manutenção depende da estratificação 
de risco e comorbidades. 
→ MM de alto risco: Após 8 a 12 ciclos de 
terapia tripla, oferecemos aos pacientes 
manutenção baseada em inibidor de 
proteassoma até a progressão. 
→ MM de risco padrão: Após 8 a 12 ciclos 
de terapia tripla, oferecemos aos pacientes 
manutenção baseada em lenalidomida 
até a progressão. 
A!! O risco de um segundo câncer deve ser 
discutido com todos os pacientes que são 
tratados com lenalidomida de manutenção. 
 
PACIENTES NÃO ELEGÍVEIS AO 
TRANSPLANTE: QUIMIOTERPIA 
PROGNÓSTICO 
A sobrevida do MM varia desde poucos meses a 
mais de dez anos. 
O incremento na sobrevida foi mais significativo 
na última década, devido aos novos tratamentos e 
à quimioterapia em altas doses, além da melhora 
nos cuidados de suporte. 
 
MÓDULO FADIGA, PERDA DE PESO E ANEMIA – P3 | Luíza Moura e Vitória Neves 
A heterogeneidade da doença está relacionada 
às características do próprio MM e do paciente. 
Além disso, o estadiamento utilizando o SDS e o 
ISS, fornecem a classificação dos doentes em 
categorias, auxiliando nas informações 
prognósticas importantes e independentes. 
Qualquer alteração que apareça na citogenética 
convencional acarreta um pior prognóstico 
quando comparado a um cariótipo normal. 
Translocações e deleções específicas detectadas 
pela técnica de FISH também têm valor 
prognóstico. 
→ Alto risco: t(4;14), t(14;16), t(14;20), Del 
17p e as anormalidades do cromossoma. 
Apesar da importância da citogenética 
molecular, devido ao custo e às dificuldades 
técnicas, ainda não é um exame realizado de 
rotina na maioria dos centros.