Tuberculose: Causas, Sintomas e Fases

Prévia do material em texto

Lucas Melo – Medicina Ufes T103 
Tuberculose 
A tuberculose é uma doença infecciosa causada 
pelo micobacterium tuberculosis, são bactérias 
aeróbias estritas (temperatura ótima de 
crescimento é de 37 graus) que possuem uma 
predileção de acometimento pulmonar, mas pode 
acometer pleura, meninges, linfonodos, pericárdio, 
olhos, ossos e rins. 
*Micobacterioses não-tuberculosas: Doença muito 
semelhante a tuberculose, mas tem um 
comportamento biológico diverso e modo de 
transmissão desconhecido/indeterminado. 
- Epidemiologia: 
É a principal causa de doença infecciosa no mundo, 
com uma alta prevalência no Brasil, mais frequente 
em homens, se relaciona de forma frequente com 
comorbidades imunossupressoras, como AIDS, 
DM1 (insulinodependente), silicose, nefropatias 
graves e neoplasias. 
Os dois maiores problemas de tuberculose no 
mundo são a co-infecção de TB com HIV e a 
resistência as drogas. 
- Etiologia: 
A doença ocorre pela infecção do micobacterium 
tuberculosis transmitido por meio de gotículas que 
ficam suspensas no ar, ou seja, transmissão por 
via inalatória/aerógena por pessoas que possuem 
a infecção ativa. 
Isso confere a doença uma relação mais com a 
zona urbana do que a zona rural, por conta da 
aglomeração de pessoas, possui uma grande 
relação com a desnutrição também. 
*As formas extrapulmonares da tuberculose não 
são transmissíveis, a não ser por algum acidente. 
- Fisiopatologia: 
Após a inalação do agente, podem ocorrer algumas 
coisas: a eliminação do bacilo, infecção latente, 
rápida progressão para a doença primária (de seis 
meses a um ano) e a evolução para a doença após 
um período de tempo da primo-infecção (reativação 
da infecção latente). 
Antes das gotículas chegarem até os alvéolos, elas 
podem entrar em contato com o muco das vias 
aéreas e serem eliminadas por células de defesa 
antes de chegarem até os alvéolos. Após chegarem 
nos alvéolos, os bacilos vão ser fagocitados por 
neutrófilos e macrófagos alveolares, nessa etapa 
eles podem ser eliminados, mas vão deixar o rastro 
de que você já teve contato com o bacilo da 
tuberculose, ou podem continuar se replicando, o 
que vai desencadear uma resposta imune de 
hipersensibilidade tardia, culminando com a 
formação de uma resposta inflamatória 
granulomatosa, é geralmente silenciosa sem a 
apresentação de sintomas, os granulomas vão 
evoluir com necrose caseosa no seu interior, 
processo que elimina muitos bacilos e deixa outros 
latentes. A necrose caseosa de dentro do 
granuloma pode evoluir com cicatrização e fibrose, 
caracterizando a infecção latente, mas sem 
adoecer, ou pode não resolver, nesse caso, esse 
cáseo pode sair se espalhar por via broncogênica, 
linfática ou hematogênica a medida que a necrose 
vai destruindo estruturas que servem de 
disseminação para o bacilo que está nesse 
conteúdo caseoso, que caracterizaria a doença 
primária, com sintomatologia e acometimento 
pulmonar, ganglionar, ou acometimento de outros 
órgãos como rins e fígado por conta da 
disseminação hematogênica. Todo esse processo 
caracteriza a fase primária da doença que pode 
seguir com a tuberculose primária ou a infecção 
latente. 
Imagem de tuberculose primária com nódulos 
calcificados no hilo pulmonar direito e em base 
pulmonar direita. 
 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes T103 
Radiografia de uma criança com a tuberculose 
primária progressiva, ou seja, que evoluiu com a 
doença. 
Criança com um foco cavitário pulmonar em pulmão 
direito. 
A reativação da infecção, a partir de um foco 
primário depois de alguns anos ou a partir de uma 
nova infecção pelo micobacterium é chamada de 
fase pós-primária, que diferente da fase primária, 
não é autolimitada e tem sintomatologia presente, o 
principal foco de acometimento dessa fase da 
doença é o pulmão, as formas extrapulmonares 
aqui são muito mais raras, mas não deixam de 
acontecer. 
Imagem que resume os dois caminhos que podem 
levar a doença pós-primária. 
Radiografia clássica da doença pós-primária, 
vemos uma grande cavitação no lobo superior do 
pulmão esquerdo, que por disseminação 
broncogênica acometeu o lado direito com, que é 
visível algumas cavitações. 
As lesões que a tuberculose pode causar são 
explicadas pela equação de Rich, assim como 
mostra a imagem abaixo: 
 
- Quadro clínico: 
O quadro clinico da fase primária que fica com 
infecção latente não possui muitas manifestações 
clínicas, visto que é mais visualizado por exames de 
imagem e testes bioquímicos e está relacionada 
mais com crianças antes dos 3 anos de idade e é 
autolimitada. 
Os pacientes com sintomatologia estão mais 
relacionados com a tuberculose primária com 
evolução para a doença e fase pós-primária, vão 
apresentar os sintomas clássico de tosse há mais 
de 2/3 semanas, podendo ser produtiva ou com 
escarro, febre vespertina, sudorese noturna e 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes T103 
perda ponderal, além de outros sintomas como dor 
torácica, dispneia e hemoptise. 
Quando a tuberculose se instala em regiões 
extrapulmonares, os sintomas podem ser 
específicos do local acometido, como 
linfonodomegalia com focos caseosos, derrame 
pleural, rouquidão, etc. 
- Diagnóstico: 
O diagnóstico de um paciente consiste em 
sintomatologia, com história de contato prévio, 
história de tratamento anterior e exame físico. 
O diagnóstico é feito por meio de baciloscopia, 
exames de imagem e cultura associados com um 
quadro clínico compatível. 
O exame de imagem mais utilizado é o RX de 
tórax, no qual vamos ver infiltrados e cavitações em 
lobos superiores principalmente (a fase primária da 
tuberculose afeta mais lobos inferiores, e a fase 
pós-primária afeta mais lobos superiores e parte 
superior do lobo inferior, isso tem relação com a 
tensão de CO2). 
Nessa radiografia, vemos nódulos calcificados em 
base e hilo pulmonar, mas há áreas de infiltrados 
mais densos nos pulmões, o que deve ser 
investigado se está relacionado com a TB ou não 
para realização do tratamento. 
TB primária evolutiva, é uma criança, vemos uma 
linfonodomegalia hilar, com áreas de infiltrado 
deflagrando pneumonia tuberculosa. 
Tuberculose miliar, com pequenos nódulos 
espalhados por todo o pulmão, característico de 
disseminação hematogênica. 
 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes T103 
Tuberculose pós primária com grande cavitação em 
lobo superior, esse é o aparecimento típico da 
lesão. 
Lesão cavitária vista em tomografia. 
Tuberculose pós primária mínima com apenas um 
infiltrado infraclavicular, esses casos costumam 
passar em branco. 
Tuberculose miliar, via disseminação hematogênica 
e tem grande relação com pacientes HIV positivos 
e terapia de imunossupressão. 
 A baciloscopia é fundamental no diagnóstico e 
controle da TB, é feita com 2 amostras de escarro e 
verifica a presença de BAAR (bacilos álcool ácido 
resistentes) a partir da coloração de Ziehl-Neelsen. 
A sensibilidade desse exame não é tão alta, o que 
permite o aparecimento de casos falso-negativos, 
que são pacientes que estão infectados, mas não 
foram pegos no teste. 
 
Outro método é a cultura, que, a partir do escarro, 
permite a identificação de qual bactéria entre as 
micobactérias está causando a infecção e é 
possível fazer o teste de resistência a antibióticos. 
A cultura é solicitada em quase todos os pacientes, 
mas principalmente quando em contato com TB 
resistente, retratamento, pacientes 
imunodeprimidos, pacientes com baciloscopia 
positiva no final do 2º mês de tratamento, falência 
do tratamento, profissionais de saúde, população 
de rua, privados de liberdade e indígenas, nessas 
populações, o diagnóstico rápido é muito 
importante. 
PCR é um método que tem uma sensibilidade maior 
que a baciloscopia, é a reação em cadeia da 
polimerase que faz uma amplificação dos ácidos 
nucléicos, ele consegue dizer se o bacilo ainda é 
resistenteou não a rifampicina, mas não consegue 
dizer se o bacilo detectado é viável ou não. Se esse 
teste vier com algum resultado indeterminado, deve 
ser feito um novo teste. 
 
OBS: A dosagem de ADA (ADA-2) é uma alternativa 
de exame complementar bem moderna. 
O PPD é um teste de triagem que analisa se o 
paciente já teve contato com o bacilo causador da 
tuberculose, não serve muito para o adulto, na 
criança tem uma utilidade maior. 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes T103 
 
*O diagnóstico da tuberculose latente se baseia no 
PPD, lembrando que tuberculose latente é aquela 
que o paciente controla a infecção mas não elimina 
o agente que causa a infecção. 
 
*O diagnóstico na infância é complicado, por isso 
pode ser feiro o lavado gástrico, broncoscopia e 
escore de pontos para avaliar o paciente (aplicado 
em crianças menores que 10 anos). 
 
 
 
- Formas de tuberculose: 
1. Tuberculose primária: A partir da infecção pelo 
bacilo, há a formação de um processo inflamatório 
granulomatoso com a geração de um nódulo, 
chamado de nódulo de Gohn, a necrose caseosa 
que ocorre nesse nódulo pode curar por fibrose e/ou 
calcificação, o que consiste na infecção latente, ou 
drenar o conteúdo necrótico para os brônquios, via 
linfática ou via hematogênica, fazendo a evolução 
para doença primária. 
A associação do foco primário de infecção, que é o 
nódulo de Gohn, com um outro nódulo no 
parênquima e linfonodos hilares acometidos é 
denominado complexo de RANKE. 
A drenagem desse conteúdo necrótico pode afetar 
outras regiões da árvore brônquica e outras regiões 
do parênquima pulmonar, pode evoluir para uma 
tuberculose traqueobrônquica, para um derrame 
pleural, derrame pericárdico, tuberculose miliar 
(forma associada a disseminação hematogênica). 
O processo da infecção, formação do granuloma, 
formação do nódulo, necrose caseosa, resolução 
da necrose, seguindo para infecção latente tem a 
característica de um processo autolimitado. 
2. Tuberculose pós-primária: É a reativação da 
infecção a partir de um foco primário com infecção 
latente ou uma nova infecção pelo bacilo. Tem uma 
predileção em afetar lobos superiores e região 
superior do lobo inferior e é a forma que mais possui 
sintomatologia na clínica, sendo que os sintomas 
clássicos são febre vespertina, sudorese noturna, 
tosse sem resolução a mais de 2 semanas que 
pode ser ou não produtiva ou com escarro, e, 
diferente da tuberculose primária, essa não é 
autolimitada. 
- Histopatologia: 
Os achados histopatológicos que definem o 
diagnóstico de tuberculose são granuloma com 
necrose caseosa e baciloscopia positiva. 
 
 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes T103 
- Tratamento: 
 
O tratamento é baseado em um esquema de 
remédios com 2 etapas (bifásico), a primeira etapa 
consiste na administração do RHZE (RIPE, 
rifampicina, isoniazida, etambutol e pirazinamida) 
por um período de 2 meses e a administração de 
RH (rifampicina de isoniazida) por um período de 4 
meses para o tratamento de todos os tipos de 
tuberculose. A única exceção é para 
meningoencefalite, que o tratamento é feito por um 
período de 9 meses. 
O tratamento é ambulatorial e diretamente assistido 
(DOT) com notificação compulsória, e em todos os 
pacientes que iniciam o tratamento a sorologia de 
HIV é preconizada. 
 
Os efeitos colaterais da medicação devem ser 
considerados, pois podem ser muito comuns, os 
efeitos que são semelhantes aos 4 medicamentos 
são náuseas, vômitos, dor abdominal e exantema 
ou hipersensibilidade, os efeitos colaterais mais 
individuais de cada medicação são neuropatia 
periférica (isoniazida), urina e suor alaranjados 
(rifampicina) e neurite óptica (etambutol). 
O tratamento da tuberculose latente é feito com 
isoniazida (5mg/kg ou 300mg/dia) em algumas 
situações: Maiores de 15 anos com contato recente 
com doentes bacilíferos, pacientes com HIV+ e 
candidatos a início de tratamento com 
imunossupressores anti TNF-alfa.