Manejo das Vias Aéreas em Pediatria

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Pediatria (P6)	1
PALS
Vias aéreas-ventilação
· Permeabilização da via aérea: inclinação da cabeça + elevação do queixo; tração da mandíbula
· Oferta de oxigênio: saturação de O2 acima de 90% no mínimo
· Ventilação adequada: ventilar com volume suficiente apenas para garantir a elevação visível do tórax. Cuidado para não hiperventilar (risco de barotrauma e distensão gástrica)
Bolsa-valva-máscara
· Deve envolver apenas sua boca e seu nariz, sem cobrir‐lhe os olhos e o queixo
· Deve ser pressionada contra a face da criança, de forma a não permitir escapes de oxigênio
· Fluxo de 10 a 15L/minuto
· Tamanhos:
· RN a termo, lactente e criança pequenas: 450-500 mL
· Criança maior e adulto: 750-1000 mL
Dependendo da causa da hipóxia, a ventilação pode ser limitada por alta resistência das vias aéreas (bronquiolite ou broncoespasmo), baixa complacência pulmonar (pneumonia, síndrome do desconforto respiratório agudo) e com isso a BVM pode ser ineficaz, além de que a abertura da via aérea pode estar prejudicada em crianças com imobilização ou restrição da movimentação cervical. Nesses casos, a via aérea avançada será necessária, a qual deve ser obtida sem interromper as compressões torácicas, e nesses casos a máscara laríngea é muito mais fácil de ser inserida do que o tubo orotraqueal.
Técnica: 
· Posicionamento da criança
A: em superfície plana, os eixos oral (O), faríngeo (P) e traqueal (T) passam por 3 planos divergentes; 
B: o coxim sob o occipício alinha os eixos faríngeo e traqueal; 
C: a extensão da articulação atlanto-occipital (posição olfativa) alinha os 3 eixos. Essa posição não deve ser realizada na suspeita de trauma de coluna cervical. 
· No bebê: 
D: posição incorreta, com flexão do pescoço; 
E: posição correta, com coxim sob os ombros.
Técnica EC clamp:
O polegar e o dedo indicador formam um “C” sobre a máscara, para vedá-la firmemente sobre a face.
Enquanto isso, os outros dedos da mesma mão formam um “E” e são posicionados ao longo da mandíbula, para elevá-la para frente, puxando a face em direção à máscara (Figura 3), tendo o cuidado de não pressionar tecidos moles do pescoço.
Máscara laríngea
Indicações:
· Acentuada depressão do nível de consciência ou inconscientes
· Reflexo de vômito ausente
· Ventilação por BVM e/ou IOT não forem possíveis
· Ventilação não reverter os sinais de hipoxemia
Técnica:
· Desinflar totalmente o manguito pneumático (cuff) da ML utilizando uma seringa;
· Lubrificar levemente a face posterior da máscara para facilitar o deslizamento pelo palato e pela curvatura da faringe; evitar excesso de gel; 
· Segurar a ML usando a barra de fixação como apoio ou posicionando o dedo indicador na junção do manguito pneumático com o tubo; 
· Realizar uma leve extensão na cabeça do paciente (para os pacientes de trauma, realizar a manobra de projeção da mandíbula);
· Iniciar a passagem da ML com sua abertura voltada para a língua 
· A inserção deve ser realizada o mais profundamente possível na hipofaringe até que exista resistência na passagem (figura abaixo);
· Certificar-se do correto posicionamento (o tubo da ML deverá estar alinhado com o nariz do paciente e o protetor de mordedura deverá estar alinhado com os dentes); 
· Insuflar o manguito com a quantidade de ar recomendada pelo fabricante, acompanhando pelo cuff a quantidade de ar insuflada; 
· Conectar o dispositivo BVM e insuflar, observando a expansão torácica e realizando a ausculta pulmonar padrão para confirmar a ventilação;
· Fixar a ML adequadamente com “cadarço” ou fixador adequado.
Na inserção correta a ponta da ML fica posicionada no esôfago e a sua abertura na glote.
Intubação orotraqueal (IOT)
· Tubos traqueais com ou sem cuff
· Na faixa neonatal não devem ser utilizados tubos com cuff
· Tubos com cuff – menor chance de extubação acidental
Indicações:
· Hipoxemia refratária à administração de oxigênio
· Insuficiência respiratória
· Perda dos reflexos de proteção da via aérea
· Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow ≤ 8)
· Trauma grave
· PCR etc
O diâmetro interno varia com as diferentes idades, mas, em geral, é equiparado ao diâmetro do quinto dedo da mão (Tabela 4).
Esse procedimento deve ser realizado por profissional experiente que não demore mais do que 20 a 30 segundos para fazê‐lo. De preferência, deve ser realizada pela via orotraqueal. 
Técnica:
· Usar EPI 
· Se for realizar sequência rápida de intubação (SRI), preparar todo o material, equipamentos e toda a medicação que será utilizada, antes de iniciar o procedimento 
· Instalar acesso vascular IV/IO. 
· Pré-oxigenar o paciente com fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 100% com máscara não reinalante bem adaptada à face ou insuflar cuidadosamente com BVM com reservatório, se indicado, acompanhando o ritmo respiratório do paciente. 
· Instalar monitorização: cardíaca, oximetria de pulso, pressão arterial e capnografia (se disponível). 
· Posicionar o paciente e colocar coxim (de 2 a 3 cm de espessura) para alinhar a via aérea: colocar o coxim sob os ombros nos bebês e crianças até 2 anos e sob a cabeça/occipício na criança > 2 anos. Cuidado ao manipular se houver suspeita de trauma na coluna cervical (não retirar ou afrouxar o colar cervical sem realizar manobras de proteção da coluna cervical).
· Certificar-se de que o aspirador está funcionante.
· Conectar à lâmina do laringoscópio ao cabo e verificar a intensidade da luz.
· Lâmina reta: preferida para bebês e crianças de 1 a 6 anos, porque promove melhor visualização da glote
· A partir dos 7 anos de idade, podem ser utilizadas lâminas retas ou curvas. 
· Realizar sedação, se indicado.
· Realizar a intubação orotraqueal da seguinte forma:
· Segurar o laringoscópio com a mão esquerda;
· Inserir a lâmina do laringoscópio no lado direito da boca, deslocando a língua para a esquerda; 
· Exercer tração para cima, em direção ao eixo longo do cabo, para deslocar a base da língua e a epiglote anteriormente, expondo a glote; 
· Visualizar a epiglote e, a seguir, as cordas vocais; 
· Inserir a cânula traqueal entre as cordas vocais, procurando atingir a profundidade indicada para a faixa etária; fórmula abaixo para estimar a profundidade adequada de inserção do tubo, ou, essa profundidade pode ser estimada pela multiplicação do tamanho do diâmetro interno (DI) da cânula selecionada por três (profundidade de inserção (cm) = DI x 3): 
· Segurar a cânula com os dedos indicador e polegar próximo à rima labial para evitar deslocamento, até checar a posição e realizar a fixação.
Confirmação da técnica:
· Observação de movimentos torácicos simétricos e de ausculta de murmúrio vesicular na região de ambos os ápices pulmonares (região axilar, bilateralmente), resultante de pressão positiva.
· Monitoramento do CO2 exalado por meio do capnógrafo
Atenção!
· Não conseguiu intubar em até 30seg? Interromper a tentativa e ventilar o pacientes com BVM antes de tentar novamente
· Confirmada a intubação? Fixar a cânula próximo à rima labial; checar novamente a posição da cânula com ausculta pois pode ter deslocado; monitorizar constante a saturação
· E se a intubação não for possível? Ter um plano alternativo
· Dispositivos supraglóticos
· Cricotireoidostomia por unção
Drogas
Epinefrina/adrenalina são as drogas da PCR!
· Vasoconstrição alfa-adrenérgica; Aumenta a pressão diastólica da aorta; Melhora a perfusão coronariana.
· Manutenção das funções respiratória e circulatória durante a PCR e no pós-ressuscitação
· Dose: 0,01 mg/kg (0,1ml/kg da solução de 1:10.000). Pode-se fazer a diluição: 1ml de epinefrina + mL de SF 0,9%
· Via endovenosa (preferência) ou intraóssea
· Pode ser repetida a cada 3 a 5 min durante a RCP
Epinefrina + compressões torácicas:
· Aumentam a oferta de O2 para o coração
· Melhoram a contratilidade miocárdica
· Estimulam a contração espontânea
· Aumentam o sucesso da desfibrilação
Desfibrilação elétrica
Deve ser utilizada somente nas situações de fibrilação ventricularou taquicardia ventricular sem pulso comprovadas pela monitoração cardíaca.
A carga deve ser usada de acordo com o peso – carga inicial de 2J/Kg. Não havendo resposta, a segunda carga deve ser de 4 J/kg, e os choques subsequentes podem chegar a 10 J/kg ou a dose de adulto.
2° choque e ainda não houve resposta? Utilizar adrenalina, mantendo as compressões torácicas.
Na refratariedade à desfibrilação elétrica, deve ser considerada a possibilidade de distúrbio metabólico, hipotermia, hipoxemia ou hipovolemia, além de tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, tóxicos ou tromboembolismo, procurando corrigi‐los ou tratá‐los. O uso de amiodarona (5 mg/kg, EV ou IO) ou de lidocaína (1 mg/kg, EV ou IO) deve ser considerado na fibrilação refratária.
Cadeia de sobrevivência pediátrica (pela SBP)
1. Prevenção da PCR
2. RCP precoce de alta qualidade por pessoas presentes no local
3. Rápido acionamento do Serviço de Emergência
4. Suporte Avançado de Vida: rápida estabilização e transporte
5. Cuidados integrados após a PCR