Cancer colorretal

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@anaclarapaivaaa 
 
 
 
 
 
01. Elucidar a epidemiologia, etiologia, quadro clinico, fator de risco, diagnostico, 
rastreamento, prognostico, estadiamento, tratamento do tumor colorretal. 
O câncer colorretal (CCR) refere-se aos tumores malignos que acometem o intestino grosso ( cólons) e o 
reto. 
É uma doença frequente e potencialmente curável quando diagnosticada precocemente, entretanto 
pode se tornar letal quando há atraso no diagnostico e/ou tratamento. 
 Epidemiologia: 
O câncer de colon ou colorretal é o 2º mais incidente em homens e mulheres. Corresponde à segunda 
causa de morte por câncer em mulheres e à terceira em homens. 
A incidência do CCR aumenta com a idade, sendo que mais de 50% dos casos manifestam-se em indivíduos 
com mais de 60 anos, porem cerca de 10% dos casos ocorrem em indivíduos com 50 anos ou menos. 
Observa-se um declínio na mortalidade por esse câncer no mundo, devido ao aumento do seu 
rastreamento e do aperfeiçoamento no tratamento, entretanto nota-se um crescimento na incidência de 
CCR em pessoas abaixo de 50 anos. 
O tipo histológico mais comum no CCR é o adenocarcinoma (90%). A maior parte (85%) dos casos de CCR 
é esporádico e não familiar. Mas ambas as formas são resultados do acumulo das lesões genéticas múltiplas 
em uma sequencia especifica. 
INCIDÊNCIA BRASIL (2018) HOMENS MULHERES 
 1º Próstata Mama 
 2º Colorretal Colorretal 
 3º Pulmão Colo do útero 
 
É possível dividir esse câncer em três tipos : 
A) Esporádico: Representa 75% dos casos, 
B) Origem familiar : Representa 20% dos casos 
C) Os demais estão relacionados com síndromes hereditárias a doenças inflamatórias intestinais. 
 Fatores de risco: 
Em geral, são de ocorrência esporádica e não familiar. A susceptibilidade ao câncer colorretal é associada 
as seguintes condições de risco. 
- Hábitos de alimentação e nutrição : baixa ingestão de fibras vegetais inabsorvíveis e a alta de ingestão de 
carboidratos refinados e gorduras. 
- Inatividade física – correlacionada com a obesidade: os obesos se caracterizam por desenvolverem 
resistência à insulina e com o aumento desse composto circulante, ocorre o aumento do fator de 
crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1) que estimula a proliferação da mucosa intestinal. 
 
 Problema 3 – PBL 
Câncer de Colorretal 
Ana Clara Paiva 
@anaclarapaivaaa 
- Etilismo e tabagismo. 
- Histórico familiar de câncer colorretal. Em parentes de 1º grau, o risco aumenta 1,7x 
 
- Idade superior a 50 anos 
 
- Aumento da flora anaeróbica intestinal. 
 
- Diabetes melito/ resistência a insulina. O risco aumenta 30% em comparação a pacientes não diabéticos. 
 
- Doença inflamatória intestinal (DII): doentes que apresentam doença de Croh ou colite ulcerativa 
apresentam maior incidência desse câncer. Incidência essa que está associada com à gravidade, extensão 
e duração desta. 
 
- Bacteremia por streptococus bovis. 
 
- Irradiação da pelve anterior. 
 
 Quadro clínico: 
A maior parte dos indivíduos com CCR são assintomáticos no início da doença, retardando o diagnostico 
para fases mais avançadas quando surgem os primeiros sintomas. 
Existe uma correlação entre a localização do tumor e as manifestações clínicas apresentadas. Isso ocorre 
devido a característica anatomia do intestino grosso e reto. 
O cólon direito tem maior diâmetro que o esquerdo, por isso, em tumores à direita ( cólon ascendente), há 
tendência do câncer evoluir com lesão exofítica. 
@anaclarapaivaaa 
No colón esquerdo a lesão geralmente invade a parede do órgão e como diâmetro do cólon desse lado é 
menor, ocorre maior incidência de estenose e obstrução, essas lesões são anulares e produzem constrições 
conhecidas como anel de guardanapo. 
 
 
 Patogenia 
Existem várias vias para a disseminação do câncer, como via linfática, hematogênica, por contiguidade e 
por continuidade. Sendo assim, o CCR pode infiltrar a camada submucosa do cólon e invadir a cadeia 
linfática intramural. Também é possível a infiltração de outras camadas da parede intestinal, atingindo por 
contiguidade, estruturas vizinhas, como vasos colônicos. 
Caso o câncer chegue a veia porta, essa estrutura pode conduzir células neoplásicas para o fígado, onde 
desenvolverá metástases hepáticas. 
Através das veias lombares e vertebrais, ocorre a propagação de células tumorais para os pulmões e 
cérebro, fazendo focos metastáticos nesses locais. Enquanto isso, o câncer retal é disseminado pelas veias 
hipogástricas. A disseminação mais frequente dos CCR é por meio do comprometimento linfonodal 
(disseminação linfática). Por conta disso, nos procedimentos cirúrgicos, é necessária a remoção dos 
linfonodos comprometidos. 
Obs: células neoplásicas podem se “soltar” da luz intestinal e se implantar na cavidade peritoneal, formando 
a carcinomatose abdominal generalizada. 
 Diagnostico: 
A base para o diagnostico do CCR se dá através de uma anamnese minuciosa, levando em conta sinais, 
sintomas e fatores de risco, acompanhado pelo exame físico geral e proctológico. 
# exames laboratoriais: 
- podemos encontrar no hemograma anemia microcítica e hipocrômica compatível com anemia 
ferropriva. 
- pesquisa de sangue oculto nas fezes, pode ser utilizado como um método de rastreio populacional ( mais 
não é utilizado como meio de diagnostico ) 
- teste de DNA fecal que analisa a presença de alterações genéticas em células encontradas nas fezes. 
 
@anaclarapaivaaa 
- Marcadores tumorais : CEA e o CA 
# colonoscopia: 
É considerado o padrão ouro pro diagnostico desses 
tumores, pois oferece a localização e extensão da 
lesão. 
- Ele fornece a possibilidade de ser diagnostico 
terapêutico, pois é capaz de detectar e remover 
lesões pré-malignas, 
- Possibilita a realização de bipsia para analise 
histopatológica. 
# exames de imagem: 
O clister opaco é um exame radiológico que utiliza 
duplo contraste ( bário e ar) para avaliar o cólon, 
porém, ele se encontra em desuso devido ao 
aparecimento de métodos mais eficazes. 
Os exames de imagem são necessários para fazer o 
estadiamento adequado do tumor, nesse caso o 
exame de escolha é a tomografia 
computadorizada, que serve para avaliar o 
comprometimento extramural no câncer de reto e 
para detecção de metástase. 
A ultrassonografia abdominal permite a avaliação hepática, principal sitio de metástase coloniais, 
entretanto, não é possível a avaliação de linfonodos peritoneais. 
Em casos de duvidas do diagnostico também é possível a ressonância magnética e a tomografia por 
emissão de pósitrons ( PET-CT) 
 
 
 
 
 
@anaclarapaivaaa 
Rastreamento 
O rastreio da população através de análises das fezes e da mucosa intestinal através de endoscopias se mostra um 
importante aliado a redução da mortalidade ao permitir intervir na sequência do adenomacarcinoma, assim como 
diagnóstico precoce de lesões malignas. 
 Está indicado rastreio a todos os indivíduos acima de 50 anos ( risco médio) 
 Pode-se interromper a triagem quando a expectativa de vida estimada do individuo é menor que 10 anos 
 Deve-se escolher um teste que seja compatível com a preferencia do paciente, de modo a tornar eficaz o 
rasteio. 
 Algumas diretrizes recomendam a triagem em pacientes a partir de 40 a 45 anos, em virtude do aumento da 
incidência de CCR em indivíduos mais jovens. 
Os pacientes podem optar por esses testes: 
 Colonoscopia a cada 10 anos se a primeira for negativa 
Colonografia por TC a cada 5 anos se disponível para aqueles pacientes que não podem ounão desejam a colonoscopia. 
Retossigmoidoscopia flexível a cada 10 anos isolada ou associada à analise imunoquimica 
fecal para sangue oculto anualmente 
Sangue oculto nas fezes ultrassensível em 3 amostras anualmente. 
 Pacientes com risco aumentado para CCR: 
 História pessoal de CCR ou pólipo adenomatoso 
 Familiar de primeiro grau com CCR ou adenoma avançado 
 Doença inflamatória intestinal – pancolite- ou doença de longa data ( > 8 anos a 10 anos) 
Iniciar a triagem aos 40 anos de idade, ou 10 anos antes do diagnostico do familiar acometido, o que ocorrer 
primeiro com a colonoscopia a cada 5 anos. 
 
Estadiamento : 
O estadiamento é feito com exames de imagem, como a tomografia e a 
radiografia. 
A colonoscopia só serve nesses casos para excluir a presença de lesões 
sincrônicas do cólon. Com isso, geralmente diante do diagnóstico de 
CCR deve ser solicitado, dosagem de CEA, TC de abdome, tórax e pelve 
e colonoscopia. 
Já nos canceres retais extraperitoneais, além desses exames, também é 
recomendado a realização de uma ressonância magnética ou USG 
endoanal. 
Atualmente, existem dois sistemas de estadiamento, o Sistema de 
Dukes, baseado na observação da profundidade de invasão do 
carcinoma e o Sistema TNM 
Segundo a classificação TNM: 
• T: Tumor primário – tamanho/grau de invasão na parede intestinal 
• N: Linfonodos – Número e características dos linfonodos acometidos. 
@anaclarapaivaaa 
• M: Metástase à distância. Com a combinação dessas características é possível formar grupos de 
I a IV que classificam o estágio da doença. 
O método de imagem mais indicado é a TC com contraste, anteriormente utilizada apenas para detecção 
de metástases. 
 Existe a predileção por imagens após a distensão do cólon com contraste iodado, água ou ar, para melhor 
visualização da lesão. A boa visualização é realizada pela análise de imagens na fase de contrastação 
hepática portal e equilíbrio, o que permite identificação das lesões primárias e metástases hepáticas. 
 A fase de contrastação arterial, apesar de ser suprimida em alguns serviços, pode ser útil para a delimitação 
do tumor primário. A interpretação deve fornecer a localização da lesão, relações com estruturas 
adjacentes, possibilidade de invasão de outro órgão e relação com a fáscia retroperitoneal. 
 Ao analisar o estágio T, sabe-se que a TC não é capaz de diferenciar facilmente a transição entre mucosa 
e submucosa; sendo assim, não se pode diferenciar tumores do estágio T1 com T2. No entanto, a acurácia 
a diferenciação entre T1/T2, T3 e T4 é de 80% 
Tratamento : 
O tratamento cirúrgico é a única modalidade curativa para o CCR localizado. O uso da quimioterapia e 
radioterapia combinado ao tratamento cirúrgico, quando necessário, apresenta papel imprescindível para 
o sucesso terapêutico. 
Além da cirurgia, observa-se a radioterapia e a quimioterapia. Essas opções visam diminuir a possibilidade 
de recidiva do tumor. O tratamento depende do tamanho / localização e extensão do tumor. 
 
Vale dizer que a doença quando está espalhada, com metástases para o fígado / pulmão e outros órgãos, 
as chances de cura se encontram reduzidas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
@anaclarapaivaaa 
 
 
02. Correlacionar as síndromes genéticas ( S. de Lynch e pólipos adenomatases familiar) e as 
mutações genéticas associadas. 
Pólipos intestinais: Um pólipo é qualquer lesão expansiva do trato gastrointestinal. De acordo com a maneira 
na qual aparecem na mucosa são classificados em sésseis ou pediculados. Os pólipos adenomatosos 
podem ser classificados em 
- Adenoma tubular (quando possuem glândulas tubulares ramificadas), 
- Adenoma vilosos (tem projeções digitiformes)ou 
- Adenoma tubulo-viloso (possui ambas as características). 
Os adenomas são caracterizados pela presença de atipia celular. 
Síndrome de Lynch: 
- Tem como característica a presença de 3 ou mais parentes com câncer de colón confirmados à 
histopatologia, sendo um deles parente de 1º grau dos outros dois. 
- Um ou mais casos de câncer colorretal na família diagnosticado antes dos 50 anos e 
- Câncer colo retal em pelo menos duas gerações 
Essa associação a mutações germinativas de vários genes, sobretudo Hmsh2 no cromossomo 2 e do Hmlh1 
no cromossomo 3, assim ocorrem erros na replicação do DNA resultando em proliferação celular tumoral 
anormal e aparecimento de tumores. Também é de caráter autossômico dominante. 
Esta associado a uma frequência elevada de câncer no colo proximal ( secção ascendente e transversal). 
A idade mediana do surgimento de um adenocarcinoma é antes dos 50 anos. 
É uma síndrome autossômica dominante, causada por defeitos de reparo do DNA e instabilidade 
microssatélite. 
→Lynch tipo I: se caracteriza pela presença de câncer apenas colorretal 
→ Lynch II: que possuem canceres em vários locais,incluindo cólon, endométrio, estômago, ovário, ureteres, 
cérebro, intestino delgado, trato hepatobiliar e pele. 
Recomenta-se que membros dessas famílias façam colonoscopia bianual a partir dos 25 anos de idade. 
Além disso, é recomendada a remoção dos pólipos quando presente, mesmo que a presença de pólipos 
faça parte da patogênese dessa doença. 
Polipose adenomatosa familiar (PAF): 
- A PAF é uma doença autossômica dominante que resulta da mutação no gene APC e, em 5 a 10% dos 
casos, no gene MYH. 
@anaclarapaivaaa 
- Essa doença é caracterizada pelo surgimento de inúmeros adenomas colorretais na adolescência. Nesses 
casos, milhares de pólipos podem está presentes. 
- Para o diagnóstico dessa doença são necessários a presença de pelo menos 100 pólipos. O 
adenocarcinoma colorretal se desenvolve em 100% dos pacientes com PAF não tratada, muitas vezes 
antesdos 30 anos de idade. 
- Além disso, os portadores dessa síndrome podem apresentar outras manifestações clínicas, como 
neoplasias em outros locais. O tratamento para a PAF se baseia na colectomia profilática. 
Pólipos hiperplásicos: 
- São pólipos não neoplásicos mais frequentes no cólon, muitas vezes distinguíveis dos adenomas à 
endoscopia. Geralmente descobertos entre a sexta e a sétima décadas de vida. 
- Acreditam que a formação dessas lesões deve-se a redução da renovação das células epiteliais e ao 
atraso na eliminação epiteliais superficiais, levando a um `` amontanhado`` de células caliciformes. 
Pólipos hiperplásicos e inflamatórios : 
- Habitualmente não sofrem transformação maligna. 
- A síndrome da úlcera retal está associada unicamente ao pólipo inflamatório. Os pacientes apresentam a 
tríade clinica de sangramento retal, secreções de muco e lesões inflamatórias da parede retal anterior. 
- A causa subjacente é o comprometimento do relaxamento do esfíncter anorretal, criando um ângulo 
agudo na parede anterior do reto. 
- A polipectomia impede a progressão da sequencia adenoma-carcinoma ( epitélio normal → displasia → 
adenoma → carcinoma in situ → carcinoma invasor). 
03. Avaliar as vias moleculares envolvidas na patogênese. 
Uma série de estudos apontam que a junção de vários eventos moleculares está implicada na gênese do 
carcinoma colorretal. 
Existem basicamente duas teorias que estão relacionadas na fisiopatologia desse canceres. A primeira é a 
sequência adenoma-carcinoma que explica os casos de adenocarcinoma e a segunda é a via de 
instabilidade de microssatélites, relacionada com a síndrome de câncer colorretal hereditário não polipose 
são a via APC/β-catenina, que é ativada na sequência clássica adenoma-carcinoma; e a via de 
instabilidade microssatélite, que está associada aos defeitos no reparo de erros de pareamento do DNA e 
à acumulação de mutações em regiões de repetição microssatélite do genoma. 
Ambas as vias envolvem a acumulação gradual de mutações múltiplas, mas diferem nos genes envolvidos 
e nos mecanismos pelos quais as mutações se acumulam. Eventos epigenéticos, o mais comum sendo osilenciamento de genes induzido por metilação, podem aumentar a progressão ao longo de cada via. 
 
→ Sequência adenoma-carcinoma: 
 
Essa via corresponde a 80% dos CCR esporádicos. Nós temos duas cópias do gene supressor de tumor 
Polipose adenomatosa coli (APC) que é um regulador negativo de uma proteína multifuncional, 
componente da via de sinalização, chamado b-catenina. 
 
Algumas pessoas já nascem com uma cópia do gene APC mutada ou inativada. No entanto, os adenomas 
só se desenvolvem quando há a mutação ou ativação das duas cópias do gene. 
 
 A fisiopatologia do CCR se inicia quando ocorre uma mutação da APC, fazendo com ele perca a sua 
função. Normalmente esse gene promove a degradação da b-catenina, entretanto, como o APC está 
inativo, ocorre acumulo da b-catenina. Esse componente da via de sinalização, em grande quantidade se 
transloca para o núcleo celular e ativa a transcrição de genes, como os que codificam Myc e Ciclina, 
responsáveis pela 
proliferação celular. 
@anaclarapaivaaa 
Esse processo pode ser acompanhado por mutações adicionais, como mutações de ativação do gene 
KRAS, que também promovem o crescimento celular e evita a sua apoptose; 
mutações que codificam os genes SMAD2 e SMAD4, efetores da sinalização do fator TGF-ẞ que está 
envolvido na inibição do ciclo celular e em outros genes como DCC e caderina-E. 
Mutações de TP53 também ocorrem em fases tardias da progressão do tumor, ele é um gene supressor de 
tumor que está mutado em 70-80% dos cânceres do cólon. 
Em suma, fatores que levam a mutação em genes que regulam a proliferação celular estão alterados, 
fazendo surgir os adenomas com displasias celulares. 
 
 
→Via de instabilidade de micros- satélites: 
 Essa via está associada ao aparecimento do câncer colorretal hereditário não polipose. 
Em pacientes que tem perdas de genes relacionados ao reparo do DNA, existem mutações que se 
acumulam em repetições microssatélites, uma condição chamada de instabilidade microssatélite. 
Essas mutações geram irregularidades em genes envolvidos na regulação do crescimento celular, como 
TGF-ẞ tipo II e a proteína pró apoptótica BAX. Mutações no oncogene BRAF e silenciamento de alguns genes 
devido à hipermetilação da ilha CpG também são comuns. 
Assim, ocorre o crescimento celular descontrolado e a sobrevivência de células geneticamente anormais. 
Essa via está associada ao aparecimento do câncer colorretal hereditário não polipose. Em pacientes que 
tem perdas de genes relacionados ao reparo do DNA, existem mutações que se acumulam em repetições 
microssatélites, uma condição chamada de instabilidade microssatélite. Essas mutações geram 
irregularidades em genes envolvidos na regulação do crescimento celular, como TGF-ẞ tipo II e a proteína 
pró apoptótica BAX. Mutações no oncogene BRAF e silenciamento de alguns genes devido à 
hipermetilação da ilha CpG também são comuns. Assim, ocorre o crescimento celular descontrolado e a 
sobrevivência de células geneticamente anormais 
 
@anaclarapaivaaa 
04. Correlacionar as mutações do gene KCRAS com as opções de tratamento. 
 
 
As células humanas epiteliais normais podem ser transformadas através da seguinte combinação de 
eventos: 
 (1) ativação do RAS; 
 (2) inativação do RB; 
 (3) inativação do p53; 
 (4) inativação da PP2A, uma fosfatase supressora de tumores que é um regulador negativo de muitas vias 
de sinalização; e 
(5) a expressão constitutiva da telomerase. 
Muitos dos carcinomas de cólon evoluem através de uma série de estágios morfologicamente identificáveis: 
a hiperplasia epitelial do cólon, seguida pela formação de adenomas que ampliem-se progressivamente e 
por fim a submissão à transformação maligna. 
A maior parte dos CCR originam-se de adenomas, lesões polipoides que, geralmente, aumentam de 
tamanho progressivamente ( < 8 mm → > 8mm) e se manifestam características displásicas podendo evoluir 
para lesões malignas. 
Há dois preditores importantes que indicam a maior chance de um pólipo adenimatoso se malignizar: 
 O tamanho do pólipo ( para pólipos < 1 cm, o risco de carcinoma varia entre 1 e 3% para pólipos > 1 e 
< 2 cm, esse risco aumenta para 10% e para maiores que 2 cm, essa taxa é superior a 40%) 
 O seu grau de displasia ( alto grau de displasia está associada a 27% de chance de transformação em 
carcinoma). 
As alterações neoplásicas surgem a partir de acumulo de mutações genéticas e epigenéticas nas vias 
de regulação, proliferação, angiogênese e apoptose. 
 Mutações KRAS ( 35 a 40%), NRAS (10%) e BRAF ( < 10%) são importantes marcadores no CCR. 
 As mutações KRAS e NRAS conferem pior prognostico e resistência a alguns anticorpos utilizados como 
terapia alvo. Embora mais raro, o BRAF confere prognostico ruim. 
 Dois terços das lesões percursoras do CCR são pólipos adenomatosos. 
 
@anaclarapaivaaa 
# Polipos adenomas 
- Possuem as seguintes características: 
- são pólipos neoplásicos mais frequentes no cólon, a maioria é assintomática 
- 30-50% dos cólons com um adenoma conterá outra lesão sincrônica ( que ocorre ao mesmo tempo) 
- A maioria cresce 0,5mm/ano e 5% progridem para câncer em 7-10 anos. 
- Apresentam características endoscópicas ( pólipo séssil ou pendulado) e histológicas ( tubular, viloso ou 
túbulo-viloso) que podem caracteriza-lo quanto ao maior ou menor risco de malignização 
- O risco de malignização é maior em adenomas avançados → displasia de alto grau, onde encontramos 
pólipos >1cm ou histologia viscosa/tubular. 
Características histológicas avançadas ( adenoma viloso ou tubuloviloso) aumentam com o tamanho dos 
adenomas → 20 a 30% em lesões > 1cm 
Características que surgem malignidade → friabilidade, endurecimento e ulceração. 
 
Referencia bibliográfica: 
SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed. Saun-ders. Elsevier 
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. 
 Robbins patologia básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013. 
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas em 
Oncologia/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde – Brasília : Ministério da Saúde, 2014. 
HOFF, Tratado de oncologia, cap. 123.