CÂNCER DE MAMA

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RELEMBRANDO 
 
✓ Na aula passada falamos sobre câncer de mama, sabemos que o diagnóstico é feito 
com biopsia, são raros os tumores que tratamos sem a biopsia, pois mesmo quando 
o resultado vem como inconclusivo nós fazemos a ampliação do painel de proteínas 
receptoras que tem no tumor, isso através da imuno-histoquímica para melhor 
entendimento acerca do tumor. Então, toda vez que temos um exame suspeito 
devemos fazer obrigatoriamente a biopsia. 
✓ O patologista vai fazer suas conclusões, e partir disso prossigo com demais exames. 
✓ Não existe tratar câncer de mama sem fazer Imuno-histoquímica, pois é ela quem 
vai dar o “sobrenome” do tumor, ou seja, é através dela que definiremos a 
classificação e iremos escolher um tratamento adequado. 
Diagnóstico: ele pode ser feito por imagem, se encontramos um nódulo fazemos USG, 
Ressonância e mamografia. Temos a classificação de BI-RADS (0-6), sendo 0 um achado 
inconclusivo e temos que prosseguir com algum outro exame de imagem, este significa que 
o responsável pela radiologia não conseguiu definir o que se encontra no tecido mamário. 
E nunca esquecer que o diagnóstico de câncer é dado pela biopsia (idealmente o Core- 
biopsy) 
✓ Em nódulos sólidos a biopsia pode ser feita por PAAF, o problema que o material é 
escasso. Não conseguimos fazer histologia e imuno-histoquímica. 
Fatores de risco: Hereditariedade (menos porcentagem; sendo que quando atinge homens 
da família tem que ficar atento), menstruação precoce, menopausa tardia, nuliparidade, 
tabagismo, obesidade. 
Tratamento: relembrar após o tratamento a importância da atividade física para que não 
tenha uma recidiva. 
Estadiamento: é uma parte complexa, tem que saber se é receptor de estrogênio ou 
progesterona positivo, se expressa a proteína Her2 e saber o grau de diferenciação. Faz 
através do TNM e a partir disso classifica em alto risco, intermediário ou baixo risco e de 
acordo com isso determina qual o próximo passo do tratamento. 
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CLASSIF ICAÇÃO MOLECULAR 
Dúvida de aluno: Triplo negativo quer dizer negativo para 3 proteinas ne? luminal A, 
luminal B e Her2? 
Resposta: triplo negativo é ausência da proteína Her2, ausência de receptores de 
estrogênio e progesterona. Luminal A e Luminal B é uma classificação diferente de triplo 
negativo. Luminal A é quando é muito positivo os receptores de progesterona e de 
estrogênio e que tem o índice de proliferação mais baixo. Já o luminal B tem os receptores 
de progesterona e estrogênio presentes, no entanto o KI67 é um pouco mais alto, ou seja, 
a célula gosta de se multiplicar um pouquinho mais. 
 
 
Continuação da aula 
 
 
 
Na classificação molecular levamos em consideração as proteínas de expressão da célula, 
analisar se os receptores hormonais (estrogênio e progesterona) são positivos. 
Lembrando que KI67 não é um receptor e sim um índice de crescimento da célula. 
Os receptores são de hormônios e proteína Her2/Serv2 
✓ LUMINAL A 
Quando temos os receptores hormonais muito positivos, 80% por exemplo, associado a um 
KI67 que não é tão alto, ou seja, não replica muito 
✓ LUMINAL B 
Quando os receptores hormonais também são positivos, mas não tão positivos, 50% por 
exemplo, associado com o índice de KI67 mais alto. 
 
 
Entre os dois o Luminal A tem um prognostico muito melhor, pois ele expressa mais os 
receptores hormonais, ou seja, o tratamento com anti-hormônio vai ser mais eficaz. Pode- 
se comparar a chave e fechadura em que as chaves com esses receptores muito expostos e 
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em grande quantidade vai se ligar com a fechadura (remédio específico) que vai inativar e 
diminuir as chances de o tumor voltar mais pra frente. 
Quando os receptores não são tão positivos, a medicação que existe com adjuvante (anti- 
hormônio) acaba não sendo tão eficaz. Juntamente a isso, no Luminal B, temos um maior 
índice de proliferação que é quando a célula “gosta” de se reproduzir. Então, nesse caso o 
prognostico é um pouco pior. 
HER-2 AMPLIFICADO OU SUPEREXPRESSO 
Ele pode ser positivo ou não, tanto no Luminal A quanto no Luminal B, ou ele pode vir 
positivo sozinho quando os receptores de o hormônio forem negativos. Então uma coisa 
não exclui a outra. Eu posso ter todos os receptores positivos, como por exemplo um 
Luminal A Her-2 positivo e um 
Luminal B Her-2 positivo, assim 
como podemos ter um Luminal 
A puro sem Her-2 assim como 
podemos ter Luminal B puro 
sem Her-2. 
Também podemos ter todos os 
receptores negativos e o Her-2 
vir positivo. Nesse caso falamos 
que o Her-2 é Amplificado ou 
Superexpresso. 
Porque é importante o Her-2 vir positivo ou não? Ao contrário do que sabemos do receptor 
de hormônio o Her-2 positivo aumenta a possibilidade da doença de manifestar de forma 
mais agressiva, apesar de ter tratamento específico com drogas anti Her-2. 
Como clínicos ao pegarmos para interpretar a imuno-histoquímica temos que saber que se 
aquilo é positivo implica em alguma forma de tratamento. Se os tratamentos são 
personalizados para cada paciente devemos saber que se temos a positividade de 
determinada proteína teremos então um tratamento que é “anti- determinada proteína”. 
A maioria dos tumores são ou Luminal A ou Luminal B com her-2 negativo (são os que 
tem melhor prognostico). Triplo negativo fica em segundo lugar. Quando os hormônios são 
negativos e Her-2 é positivo fica em 8% e quando os receptores são positivos e o Her-2 é 
positivo fica em 10%. 
Triplo negativo (RH-, HER2-) 
A maior preocupação do oncologista em relação ao câncer de mama é no tumor triplo 
negativo, isso significa que: 
✓ Não tem receptor hormonal e não tem Her-2 expresso 
✓ Não é possível fazer uma medicação, nem anti-hormônio e nem anti-Her-2, pois as 
proteínas não são expressas 
✓ São de alto grau de proliferação, atinge facilmente outros órgãos, curso agressivo e 
prognostico ruim 
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TRATAMENTO CÂNCER DE MAMA 
TRATAMENTO ONCOLÓGICO 
Apesar dos estudos e do avanço da ciência, 
atualmente não existe nenhum outro tratamento 
que não seja a quimioterapia para o triplo negativo. 
Resumindo: se tem receptor tem medicação que vai 
se encaixar ali e promover um tratamento, e se não 
tem receptor não adianta fornecer ao paciente 
terapia especifica e aí teremos que dar a 
quimioterapia. 
 
Na doença precoce se não for uma doença volumosa na maioria das vezes operamos antes. 
No triplo negativo geralmente é feito o tratamento neoadjuvante, pois entendemos que esse 
tumor mesmo que seja pequeno na mama tem capacidade de replicação tão grande que 
até que faça a cirurgia pode-se perder o “time” e assim atingir corrente sanguínea e outros 
locais. Então no câncer triplo negativo mesmo que a doença não seja volumosa se faz a 
cirurgia neoadjuvante juntamente com a quimioterapia. Na maioria dos outros tumores a 
doença está pequena então operamos e analisamos o seguimento com terapia 
neoadjuvante. Enquanto nas outras vezes, com a doença já avançada, diminuímos o 
volume tumoral com tratamento neoadjuvante e damos sequencia a cirurgia. 
Classificação Histopatológica 
✓ A maioria vai ser carcinoma ductal invasivo (70%-80%) 
✓ Temos uma minoria mais grave que é o câncer inflamatório (1%) 
✓ Carcinoma Lobular invasivo (10-20%) 
✓ Tipos histológicos especiais (<10%) 
✓ Doença de Paget (raro) 
✓ Tumor Filoide (<1%, pp benigno) 
No cenário metastático sempre temos que biopsiar, pois o tumor pode se desdiferenciar! 
Exemplo, se temos um tumor de mama, opero, faço quimio adjuvante, radio e após dois 
anos aparece outro nódulo tem que biopsiar de novo. A célula que antes era luminal A 
pode se tornar na recidiva o triplo negativo. 
 
Ele vai depender: 
✓ Estadiamento TNM: faz toda diferença tratar paciente metastático do que paciente 
com intuito curativo. 
✓ Classificação molecular: Luminal A ou B, se tem Her-2 superexpresso ou se é 
negativo 
✓ Idade (fértil x status menopausal): a paciente pode desejar ter filhos (possibilidadede oncofertilização); e o tipo de anti-hormônio vai depender se a paciente já entrou 
na menopausa ou não. 
✓ Tipo histológico: tem tumores que são mais agressivos e a histologia vai nos dizer 
✓ PS (performance status) 
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TRATAMENTO CÂNCER DE MAMA 
TRATAMENTO DA DOENÇA PRECOCE 
TRATAMENTO DA DOENÇA METASTÁTICA 
✓ Comorbidades: paciente com muitas comorbidades não podemos encaixar mais uma 
quimioterapia na vida dela. Ajustar as condições clínicas 
 
Lembrar que o tratamento oncológico é individualizado/personalizado e isso se refere a: 
1. Tamanho de cirurgias: 
✓ Conservadora/radical/reconstrução mamária 
✓ Esvaziamento axilar (cada vez mais em desuso) / Linfonodo sentinela (fazer 
sempre para saber se tem positividade ganglionar) 
2. Condições financeiras da paciente: discrepância entre SUS e convenio 
3. Tratamento adjuvante 
✓ Radioterapia: não são todas que vão fazer, mas é mandatório numa 
complementação de tratamento com intuito curativo que se eu não tiro a mama 
toda e/ou se temos positividade de linfonodo (LFN+) temos a obrigação de fazer 
radioterapia adjuvante. Então todas as pacientes que tiveram câncer e que não 
tiraram a mama toda ou que tiveram linfonodo positivo é mandatório fazer 
radioterapia complementar para minimizar a possibilidade de recidiva. 
✓ Quimioterapia adjuvante: vai depender de muitos fatores como a histologia, 
classificação molecular, depende do TNM, condições clinicas do paciente para 
definir qual esquema de protocolo iremos fazer. 
 
Terapia adjuvante 
1. Terapia Biológica 
✓ Usamos anti her2 em quem tem Her-2 expresso 
✓ Trastuzumabe / Pertuzumabe 
✓ Cardiotóxicas: temos que definir o perfil de tolerabilidade da paciente, se já 
tiver cardiopatia o cardiologista deve ser procurado para acompanhamento 
✓ Reduz recorrência em 40% e morte em 37% 
2. Hormonioterapia 
✓ Se receptor hormonal (estrógeno e/ou progesterona) + 
✓ Depende do status menopausal 
✓ Duração de 5 ou 10 anos no cenário adjuvante 
✓ Iniciar após término da QT 
✓ Não possuem efeitos de imunossupressão, mas pode causar varizes, 
fogachos, trombólises, aumento do endométrio 
✓ Inibidores de aramotase (pra quem já entrou na menopausa) / Tamoxifeno 
 
Não é o tratamento todo igual, depende se a doença é volumosa ou não, local, 
classificação molecular e da classificação histológica. Não podemos colocar todas os 
pacientes na mesma classificação. Então, a nossa conduta vai depender do estadiamento, 
das características, dos exames de imagem, se é menopausada ou não e suas 
características clínicas. Geralmente em doenças metastáticas deixamos a quimioterapia 
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ESQUEMAS DE TRATAMENTO 
EFEITOS COLATERAIS 
para quem precisa de destruição mais ativa, quando ela tá maior e mais volumosa, ou 
seja, precisa de um resultado mais rápido. 
Nessa foto temos a questão de onde biopsiar, se for mais ao centro tem chances de não 
vir câncer e mais na periferia há mais chances de vir câncer. 
 
 
Há uma grande discussão entre usar a Branca ou a Vermelha (que são os esquemas mais 
usados). Algumas pacientes veem sua colega de tratamento tomando a branca primeiro e 
questiona o por que. O tratamento é individualizado e tem aqueles que nem vão tomar a 
branca e nem a vermelha, pode ser o alaranjado. A cor que desce na quimioterapia se 
refere apenas se ela é fotoprotetora ou não, e a forma como se apresenta no laboratório. 
 
 
 
 
Na quimio o maior medo é a Alopecia, mas 
não é toda quimio que cai o cabelo e é 
reversível (quando acaba o cabelo cresce de 
novo). Temos náusea, vomito, diarreia, 
inapetência, mucosite, pele ressecada, afta, 
cardiotoxicidade (principalmente nas terapias 
de câncer de mama), neuropatia e cefaleia. 
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A maioria das recorrências acontecem nos primeiros cinco anos e por isso após esse 
tempo a chance de cura é maior. No entanto, se volta muito precoce (quando acabou de 
fazer o tratamento) significa que pode ser uma doença mais agressiva. Apesar de tudo 
que foi feito a doença conseguiu criar uma resistência, crescer e retornar em outro lugar. 
A sobrevida global nesses cinco anos depende do estadiamento e sempre em pacientes 
mais novos vai ter pior prognóstico assim como em pacientes mais velhos.