CLÍNICA 1 Avaliação do estado nutricional (AEN) do paciente hospitalizado, ambulatorial ou domiciliar

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Avaliação do estado nutricional (AEN) do paciente hospitalizado, ambulatorial ou domiciliar
Objetivos:
Identificar os indivíduos com distúrbios nutricionais ou em risco e, desta forma,
elaborar condutas dietéticas adequadas.
Atividades do nutricionista clínico:
● Anamnese/entrevista – coleta + análise + interpretação de dados + diagnóstico
nutricional
● Prescrição/orientação – momento de propor condutas/intervenções dietéticas
adequadas
● Acompanhamento – reavaliação periódica para monitorar a resposta às
intervenções para definir qual a ser adotada
Avaliação do estado nutricional – paciente enfermo:
Uma das maiores preocupações nutricionais no ambiente hospitalar.
Perda de peso Risco de mortalidade pós-operária
- Instabilidade clínica - Imunocompetência -Má
cicatrização
Desnutrição - Aumento do custo - Perda de peso e massa
muscular
- Aumento da permanência hospitalar e mortalidade
Desnutrição no ambiente hospitalar:
No ambiente hospitalar o quadro de desnutrição pode ser determinado por:
● Patologias com elevada demanda calórica
● Redução ou ausência da ingestão adequada de calorias, proteínas – macro ou
micronutrientes
Características da desnutrição no ambiente hospitalar:
● Comum em idosos
● Não reconhecida e não tratada
● Aumento de readmissões hospitalares
● Permanência hospitalar prolongada
● Aumento de consumo de cuidados de saúde – complicações
Quimio -> mucosite -> dor -> medo de comer
Fatores de risco nutricional:
● Peso:
- Insuficiente: < 80% do peso habitual
- Perda involuntária de peso: > 10% do peso habitual nos últimos 6 meses
● Valores laboratoriais alterados:
- Albumina sérica: < 3,5g/dL (é preditora de morbi-mortalidade e não de
desnutrição)
- Contagem total de linfócitos: < 1500/mm³
● Mudanças dietéticas:
- Diminuição significativa da ingestão alimentar (< 60% das necessidades diárias)
durante 7 dias ou mais.
- Jejum operatório (após a meia noite é desnecessário na maioria dos pacientes):
* cirurgias que não apresentam risco de aspiração: líquidos claros ate 2h
antes da anestesia
* alimentos sólidos: ate 6h antes da anestesia (exceto paciente de risco – ex:
cirurgia de emergência)
- Dietas hospitalares:
* cardápios monótonos, dieta mal cozida e algumas vezes insuficiente.
* alterações na consistência aumenta em mais de 3x o risco do paciente não
comer toda refeição oferecida.
● Presença de patologia catabólica:
- Perdas prolongadas de nutrientes em razão de: fistulas, má absorção, hemodiálise,
abscessos, síndrome do intestino curto.
- Aumento das necessidades metabólicas devido: queimaduras extensas, cirurgias
importantes recentes, infecções, traumatismos, uso de drogas catabólicas.
- Doença prolongada: > 3 semanas
- Outras alterações clínicas: desnutrição preexistente, neoplasia e tratamento
antineoplásico, doenças gastrointestinais, demora na cicatrização, presença de
úlceras de pressão.
Triagem de risco nutricional:
- Primeiro passo para a avaliação do estado nutricional em unidades hospitalares.
- Determina se a avaliação nutricional mais detalhada é necessária.
● Triagem:
* Identifica o risco nutricional com o objetivo de realizar intervenção precoce.
* Sinaliza precocemente pacientes que poderiam beneficiar-se da terapia
nutricional.
* Possibilita a identificação de características associadas com problemas nutricionais
ou dietéticos.
* Após a triagem o paciente pode ser classificado em:
- Não é de risco, mas deve ser reavaliado em intervalos regulares (a cada 7 dias)
- É de risco e necessita de uma maior avaliação do nutricionista
* É fundamental para estabelecer o plano dietético e otimizar a qualidade do
atendimento
* Ferramentas de triagem de risco nutricional:
- Mini Nutritional Assessment (MNA) –Miniavaliação Nutricional (MAN);
- Subjective Global Assessment –Avaliação Subjetiva Global (SGA);
- Nutritional Risk Screening (NRS 2002);
- Screening Tool Risk Nutritional Status And Growth (Strong Kids);
- Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) –Instrumento de Triagem
Universal de
Desnutrição.
- Graz Malnutrition Screening (GMS) -Ferramenta de triagem de risco
nutricional
A MAN e a ASG podem ser utilizadas tanto para triagem de risco nutricional
como para avaliação do estado nutricional (“avaliam história e exame físico”).
As ferramentas de triagem de risco nutricional geralmente não
contemplam a obesidade, exceto quando associada a uma doença catabólica.
Mini avaliação nutricional (MAN):
- Foi desenvolvida especificamente para avaliação nutricional de idosos
hospitalizados.
- É sensível para identificar risco nutricional e desnutrição em estágio inicial, uma vez
que inclui aspectos físicos e mentais que frequentemente afetam o estado nutricional do
idoso, além de aspectos dietéticos.
- Questionário:
* Avaliação antropométrica: peso, estatura, perda de peso, CB, CP
* Avaliação geral: estilo de vida, uso de medicamentos, mobilidade
* Avaliação dietética: número de refeições, ingestão de alimentos,
autonomia para comer sozinho
* Autoavaliação: percepção da saúde e do estado nutricional
Nutritional Risk Screening (NRS 2002):
- NRS 2002 é um instrumento de triagem nutricional que inclui, como diferencial, a
idade do paciente, tanto de adultos como de idosos, e engloba pacientes clínicos e
cirúrgicos no âmbito hospitalar, ou seja, não discrimina pacientes e abrange muitas
condições patológicas.
- Pode ser aplicado independente da doença e da idade. Por não excluir grupos
específicos, o instrumento pode ser considerado o mais recomendado, entre outros, em
âmbito hospitalar.
- Detecta a desnutrição ou o risco de desenvolvê-la durante a internação hospitalar.
Além disso, classifica os pacientes segundo a deterioração do estado nutricional e
gravidade da doença, ajustando à idade, quando superior a 70 anos.
- Divide-se em:
1. Avaliação do estado nutricional: mensurar altura e peso para o escore do
IMC
2. Diagnóstico final: somar os escores das etapas; somar 1 ao escore total =
paciente > 70 anos; analisar o risco nutricional > 3 e iniciar o suporte
nutricional
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST):
- Instrumento de triagem universal de desnutrição
- Pode ser aplicada em pacientes adultos, idosos, cirúrgicos, ortopédicos, em
cuidados intensivos, podendo ser adaptada ate mesmo em gestantes e lactantes. Indicada
para uso na comunidade, mas também para pacientes ambulatoriais, clínicos ou
hospitalizados.
- Também tem o objetivo de identificar a obesidade (IMC > 30kg/m²)
- Critérios utilizados:
1. Perda não intencional de peso (passado)
2. IMC (presente)
3. Efeito da doença aguda sobre a ingestão alimentar (futuro)
STAMP:
- Ferramenta de triagem nutricional para avaliação de desnutrição em pediatria.
- Baseada em:
1. Pergunta sobre diagnóstico com implicação nutricional
2. Pergunta sobre a ingestão alimentar
3. Avaliação do peso e da altura
STRONGkids:
- Considerado mais efetivo e menos trabalhoso avaliar o risco nutricional de
crianças.
- Ele avalia:
* Presença de doenças de alto risco ou cirurgia de grande porte prevista
* Perda de massa muscular e adiposa, por meio de avaliação clínica
subjetiva
* Ingestão alimentar e perdas nutricionais (diminuição da ingestão alimentar,
diarreia e vômito)
* Perda ou nenhum ganho de peso (em crianças menores de 1 ano)
- Baseado em:
1. Pergunta baseada em doença/cirurgia – PROFISSIONAL DE SAUDE
2. Pergunta sobre possível depleção nutricional (por ASG) – PROFISSIONAL
DE SAUDE
3. Sinais e sintomas gastrintestinais (vomito e diarreia), consumo alimentar e
intervenção nutricional preexistente – CUIDADOR
4. Perda/não ganho de peso nas últimas semanas – CUIDADOR
- O somatório dos pontos identifica o risco de desnutrição, além de guiar o aplicador
sobre a intervenção e o acompanhamento necessário.
O escore de alto risco do StrongKids mostraram associação significativa com o
maior tempo de hospitalização.
Triagem nutricional em pacientes críticos:
Nutrition Risk in The Critically (NUTRIC score):
- Identifica doenças graves de cuidados intensivos que mais poderão se beneficiarde uma terapêutica nutricional mais agressiva.
- A ferramenta une marcadores preditores de desnutrição aguda e crônica,
inflamação aguda e crônica e outcome.
- A gravidade da doença é dada pela utilização dos scores tradicionais de
gravidade utilizados habitualmente nas UTIs, o APACHE e o SOFA.
Métodos de avaliação do estado nutricional:
- Não há padrão ouro para determinação do EM, por isso, é necessário a obtenção
do maior número possível de dados com base na história dietética e clínica, exame físico,
medições antropométricas e laboratoriais.
- Métodos utilizados:
Métodos objetivos Métodos subjetivos
Antropometria Exame físico
Composição corpórea Avaliação global subjetiva
Parâmetros bioquímicos
Consumo alimentar
Métodos SUBJETIVOS de avaliação do estado nutricional:
● Avaliação subjetiva global (SGA):
- Avaliação realizada por meio de entrevista e exame clínico do paciente, engloba
não apenas as alterações da composição corporal, mas também alterações funcionais do
paciente.
- É de grande utilidade quando os demais dados da NA encontram-se indisponíveis
- Originalmente desenvolvida e validada para uso em pacientes cirúrgicos, sendo
posteriormente aplicada e adaptada a outras situações clínicas.
- Indica:
* modificações na ingesta alimentar – pode ser quantitativa ou qualitativa e
avalia-se o tipo e duração da modificação, bem como descarta qualquer
intencionalidade.
* alterações no peso corporal – considera-se o percentual de perda de peso
e relaciona-se com o tempo de perda.
* Presença de sinais e sintomas gastrintestinais – consideram-se essas
alterações significativas quando ocorrem diariamente por mais de duas semanas.
* presença de doenças que aumentam as demandas metabólicas –
resultante de doenças catabólicas (queimaduras, sepse, neoplasia, etc).
* o estado funcional – relata alterações na duração e intensidade das
atividades diárias.
* o grau de perda de gordura e massa muscular
- O SGA consiste em um questionário dividido em 2 partes:
1. Perguntas sobre perda de peso, alteração da ingestão, sintomas e
alterações da capacidade funcional.
2. Preenchida pelo nutricionista, médico ou enfermeiro e considera a
avaliação de fatores associados ao diagnostico que, porventura,
aumentem a demanda metabólica.
● Exame físico (semiologia nutricional):
- Objetivo de identificar sinais de carências especificas de nutrientes.
- Técnicas de exame físico:
1. Inspeção
2. Palpação
3. Percussão
4. Ausculta
- Técnicas de exame físico – manifestações de carências nutricionais:
Local Sinais Carências
Cabelo Perda de brilho, quebradiço,
despigmentado, fácil de
arrancar (sem dor)
Proteína
Zinco
Olhos Conjuntiva pálida
Mancha de Bitot
Xerose conjuntival (secura)
Xerose córnea (falta de vida)
Queratomalacia (córnea
delgada)
Arco córneo (anel branco ao
redor do olho)
Xantelasma (bolsas
amareladas ao redor dos
olhos)
Ferro
Vitamina A
Riboflavina (B12)
Piridoxina ( )
Hiperlipidemia
Lábios Estomatite angular (lesões nos
cantos da boca)
Escaras do ângulo
Queilose (avermelhamento ou
edema de lábios e boca)
Riboflavina
Gengivas Esponjosa, sangrando
Gengiva vazante
Vitamina C
Pele Hidratação – pode ser
avaliada pelo turgor
Palidez – redução da cor rósea
da pele (anemia, isquemias)
Presença de escaras, ulceras
de pressão, feridas
Cianose – coloração azulada
da pele e extremidades das
mãos e dos pés
Icterícia – coloração
amarelada que pode
aparecer difusamente na pele,
assim como na esclerótica, nas
conjuntivas palpebrais, nos
lábios. As causas incluem
doenças hepáticas e hemólise
eritrocitária
Carotenemia – coloração
amarelada que acompanha
concentrações elevadas de
caroteno. Não atinge a
esclerótica
Petéquias – esquimoses,
hematomas profundos e
hemartroses
são observadas nos
distúrbios de coagulação
sendo agravados ou
desencadeados pela
deficiência de vitamina K.
Língua Escarlate e inflamada
Magenta (purpura)
Edematosa
Papila filiforme, atrofia e
hipertrofia
Ácido nicotínico
Riboflavina
Niacina
Ácido fólico / Vitamina B12
Glândulas Aumento da tireoide e
paratireoide
Iodo
Proteína
Unhas coiloníquias Forma de colher, finas,
côncavas
Unhas de Terry – com
coloração esbranquiçada –
comum no idoso e em
pacientes com doenças
crônicas.
Ferro
Músculo temporal e Bola
gordurosa de Bichart
Leve – depressão da
musculatura
Moderada – exposição do
arco zigomático
Grave – visualização de um
contorno ósseo, envolvendo a
orbita, o arco zigomático e o
ramo ascendente da
mandíbula -> }
Músculo polegar adutor Leve – pequena depressão do
relevo muscular
Moderada – depressão
evidente do relevo
Grave – visualização do
contorno ósseo do indicador e
polegar formando uma
concha
Musculatura dos MMII Coxa – quadríceps femural –
ausência de tônus muscular
será observada pela atrofia da
musculatura e perda do relevo
Panturrilha – gastrocnêmico – a
presença de alterações
morfológicas será observada
pela perda de relevo, flacidez
muscular e pele com dobras.
Musculatura do tórax Supraclavicular, fúrcula
esternal, infraclavicular,
deltoide e trapézio – atrofia
destas regiões indica que o
paciente já perdeu massa
muscular há muito tempo
(perda crônica)
Musculatura intercostal e
paravertebral
Cifose – reduz a sustentação
do corpo
Redução da capacidade de
expansão ventilatória
pulmonar
Atrofia muscular – maior tempo
no ventilador mecânico
Sistema digestório
Disfagia
Odinofagia
Pirose ou azia
Regurgitação
Flatulência
Hematemese – vomito com
sangue vivo ou em borra de
café
Melena – eliminação de
sangue digerido juntamente
com as fezes
Enterorragia – eliminação de
sangue vivo em > volume e
que muits vezes é a própria
evacuação, indicando
sangramento intestinal
Hematoquezia – sangramento
do reto ou anus onde fica em
torno das fezes sem se misturar
com elas ou goteja em
pequena quantidade pós
evacuação
Abdome Plano – normal
Globoso – obesidade e
gravidas
Escavado – afundamento do
abdome próximo ao estomago
(privação crônica de
alimentos)
Ascético (ascite) – acúmulo de
líquidos no abdome “duro e
brilhante”
Distensão abdominal
Edema (sinal de Cacifo) Hipoproteinemia e/ou
hipoalbuminemia
Valores: < 5,0g/L de Ptn totais e
< 2,5g/L de albumina, são
capazes de gerar edemas.
Quando no tornozelo, perna e
região sacral – maior tempo
acamado, maior grau de
desnutrição e redução da
albumina.
Métodos OBJETIVOS de avaliação do estado nutricional:
● Antropometria: idade, sexo, peso corporal, altura, dobras cutâneas, circunferências
ou perímetros corporais
- Peso:
1. Peso atual: peso aferido na balança no dia ou em até 24 horas do
atendimento
2. Peso usual: referido pelo pct como peso “normal”. Usado se não houver
relato de perda de peso
3. Peso ideal: definido segundo o IMC médio.
4. Peso ajustado: estimado a partir do peso atual e do ideal (ajustado
p/obesidade e desnutrição)
5. Peso corrigido: utilizado para pacientes amputados
6. Peso estimado: utilizado para os casos que são impossíveis de realizar a
medida do peso e não há
7. outras formas de determiná-lo
- Perda de peso:
Tempo Perda significativa % Perda severa %
1 semana 1 -2 > 2
1 mês 5 > 5
3 meses 7,5 > 7,5
6 meses 10 > 10
● Composição corporal: índice creatinina-altura, excreção de 3-metill-histidina,
nitrogênio, potássio e água corporal total
● Níveis hepáticos de proteína: albumina, pré-albumina, transferrina, proteína
carreadora de retinol, proteína carreadora de tiroxina
● Testes imunológicos: hipersensibilidade cutânea tardia
● Combinação dos itens anteriores: índices de prognósticos nutricional
● Métodos fisiológicos: função muscular, dinamômetro
● Exames bioquímicos: variam de acordo com a doença – lesões orgânicas e
celulares
● Consumo alimentar: importante para avaliar alterações causadas pela doença
- Os inquéritos dietéticos podem fornecer informações tanto qualitativas
como quantitativas, a respeito da ingestão alimentar, sendo utilizados para avaliar o
consumo alimentar de indivíduos e populações.
- Métodos retrospectivos: QFA e R24h
Etapas da abordagem nutricional do paciente hospitalizado:
● Primeira abordagem – visitainicial:
- Realizada até 24 horas após a internação hospitalar.
1. ACOLHIMENTO – onde ocorre a identificação do profissional e o
estabelecimento do vínculo nutricionista/paciente. Nesta ocasião são
repassadas informações sobre a importância da dieta no seu tratamento.
2. ANAMNESE ALIMENTAR - breve entrevista realizada para identificar
preferências, intolerâncias, aversões, alergias, tabus, condições do apetite e
da mastigação e funcionamento do trato gastrintestinal.
3. TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL E AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL –
realizada para identificação e classificação do estado nutricional. É
necessário que se tenha um protocolo padrão.
● Segunda abordagem – diagnóstico nutricional:
● Terceira abordagem - Intervenção nutricional:
1. Priorização dos diagnósticos nutricionais de acordo com a gravidade
2. Aplicação das intervenções baseadas em evidências
3. Definição dos desfechos para cada diagnóstico
4. Execução da intervenção nutricional
Individualizada deve ser estabelecida a partir do cálculo de necessidades energéticas e
nutricionais, e adequada a cada doença e/ou situação clínica.
● Quarta abordagem – monitorização e reavaliação:
- Monitorização: acompanhamento do paciente e coleta dos novos dados
- Reavaliação: comparação com as condições preexistentes, os resultados
esperados e os padrões estabelecidos
- aceitação e evolução da dieta
- avaliação contínua da ingestão alimentar
- controle do estado nutricional
- necessidade de modificação na conduta nutricional
● Quinta abordagem – orientação nutricional para alta hospitalar:
- Realizada mediante constatação da necessidade do paciente de orientação de
alta para uma dieta especial.
- Fazer com antecedência suficiente para permitir o planejamento individual, a
orientação e a compreensão do paciente e/ou do cuidador.