PET-CT nos Tumores de Fígado, Vias Biliares e Pancreáticas

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PET-CT nos Tumores de Fígado, Vias Biliares e Pancreáticas
· Usa 18F-FDG, que é igual à glicose exceto por uma molécula de flúor
· Não é eliminada pela célula, fica tempo o suficiente na célula para fazer imagem
· Em pâncreas, em tumores de baixo grau, usa-se DOTA como marcador (análogo da somatostatina)
Tumores de Pâncreas
· 95% são adenocarcinomas, que tem mau prognóstico. São silenciosos, só dão sintomas em fases mais avançadas, quando tem poucos receptores de superfície
· Sobrevida em 1 ano de 20%
· Sobrevida em 5 anos de <5%
· Tratamento cirúrgico é o único potencialmente curativo, com sobrevida de longo termo de 25%
· O objetivo da investigação por imagem é a possibilidade de cirurgia, verificar tumor e evitar cirurgia desnecessária
· Somente 15-20% são candidatos à cirurgia no diagnóstico
· 2-5% são tumores acinares e neuroendócrinos
· Os tumores acinares sempre que < 3 cm são cirúrgicos
· TC Multidetector
· Alta sensibilidade e VPP no diagnóstico no exame contrastado (97 a 92%)
· Sensibilidade intermediária no estadiamento hepático e linfondoal (75 e 54%)
· VPN de 100% para invasão vascular e 87% para ressecabilidade
· Exame fundamental para determinar se o paciente será operado ou não
· Pode superestimar a ressecabilidade em 10-50% porque o linfonodo pode estar de tamanho normal (micrometástases), além de lesões hepáticas pequenas também às vezes não serem detectadas
· USG endoscópica
· Acurácia de 75-92%
· Guia biópsia
· Maior sensibilidade que TC em lesões < 3 cm
· Melhor método para avaliar linfonodos peripancreáticos
· Similar para estadiamento linfonodal e invasão vascular
· RM
· Melhor para a avaliação de nódulos hepáticos
· Colângiorressonância: avalia vias biliares e compressão delas; informa o nível de 
· Outros métodos
· CA 19.9 tem muita sensibilidade quando aumentado; mas especificidade baixa, ou seja, outras patologias podem aumentar, mas sempre que se detecta seu aumento, precisa investigar câncer de pâncreas
· PET
· Alta sensibilidade e especificidade, superiores à da TC
· VPN de 97% em lesões pancreáticas císticas suspeitas (dúvida entre lesão benigna e adenocarcinoma pancreático cístico)
OBS: a presença de linfonodos peripancreáticos acometidos não altera na ressecabilidade, a cirurgia resseca esses linfonodos independentemente de estarem comprometidos.
· Diagnóstico e estadiamento pré-operatório
· Principais objetivos é determinar ressecabilidade
· Critérios de irressecabilidade
· Invasão vascular
· Sensibilidade similar da TC com a do PET com contraste
· PET sem contraste não é muito bom pra ver
· Comprometimento da artéria hepática ou mesentérica
· Obstrução da porta ou da veia mesentérica superior
· Doença metastática: PET é muito bom pra ver
· Condições clínicas
· Estudo falando sobre PET
· Em 59 pacientes; PET-CT mudou a conduta no pré-operatório em 16% dos pacientes
· Série de estudos em tumor de pequenas células pancreáticas
· Sensibilidade do PET de 100% para tumores < 2 cm; 93% entre 2 e 4; 100% quando > 4 cm
· O PET é superior sobretudo para pequenos tumores (comumente não detectados na TC/RM)
· Pode aumentar a complexidade do PET mas também resolve tudo em um exame só (“one stop shop”)
· Estudo sobre adenocarcinoma pancreático
· PET tem papel fundamental na determinação da ressecabilidade
· Quando adiciona-se contraste ao PET, a acurácia e o VPP aumentaram significativamente
· PET-CT contrastado
· Metástases peritoneais, infiltração..
· Vantagem quando se adiciona contraste ao PET-CT
· PET-CT no carcinoma de pâncreas
· Lesões suspeitas em imagens convencionais
· Lesões inflamatórias, massas formadas na pancreatite crônica
· Ou TC/RM negativos com evidências clínicas e/ou laboratoriais
· Diferenciação entre recorrência e fibrose
· PET: 96% S; TC/RM: 39%
· Principal indicação do PET (diferenciar entre benigno e maligno)
· Caso clínico. 96 anos, assintomático, elevação do CA 19.9, TC e RM normais. Ao fazer a fusão das imagens com PET, foi visto um pequeno tumor no processo uncinado, segmento cefálico do pâncreas.
· Estadiamento T
· PET é limitado para estadiamento T pela resolução espacial
· Método de escolha: MDCT dual phase (TC), USG endoscópico
· O PET pode se tornar ideal se adicionar contraste ao exame
· Não é muito a praia do PET ver características anatômicas do tumor; a intenção básica é ver se há metástases à distância
· Estadiamento N
· PET e MDCT são limitados no estadiamento N locorregional
· A TC, se os LN tiverem < 1 cm, serão considerados normais
· O PET: quando o tumor capta glicose, fica brilhante, e pequenos LN ao redor (peripancreáticos) podem não ser vistos, mas de toda forma esses linfonodos perto não são critérios de irressecabilidade, porque eles serão ressecados de qualquer jeito
· PET: 46% S /// 71% E
· TC: 61% S /// 100% E
· Estadiamento M
· Maior impacto do PET-CT
· Alta sensibilidade e especificidade para lesões hepáticas acima de 1 cm (97-95%)
· Baixa sensibilidade para lesões subcentimétricas (43%), embora essa sensibilidade aumente se colocar contraste
· Alta sensibilidade e especificidade para lesões ósseas e pulmonares (> 1 cm)
· Os linfonodos longe da lesão primária são considerados metástases, estadiamento M e não N
· Valor prognóstico
· Quanto maior o grau de captação (SUV) do tumor, pior o prognóstico
· SUV > 4 piora muito a sobrevida
· Sobrevida de 7 e 32% em um ano em pacientes inoperáveis
· Tumores neuroendócrinos
· São melhor vistos com o 18F-DOPA (90% de acurácia); usa cintilografia com 111-In-Octreoscan para quem não tem possibilidade de fazer o PET-DOPA
· Conclusões sobre 18F-FDG/PET-CT no câncer de pâncreas
· Papel limitado no estadiamento linfonodal (mas os outros também tem)
· PET-CT com contraste é um “one-stop-shop”: se você precisasse resolver um problema com seu carro, você resolveria tudo na mesma hora, faz tudo num lugar só (não precisa fazer USG-E, RM, mais nada)
· Papel ainda não bem definido quanto à mudança de terapia
Tumores Hepáticos
· Metastáticos
· Colangiocarcinoma
· Hepatocarcinoma
· Adenocarcinoma de vesícula biliar
· Metástases hepáticas
· PET tem 95% de sensibilidade, bem superior à RM/TC
· Quando se tem paciente com tumor de cólon e metástase hepática, o paciente se beneficia da metastasectomia (se tiver outra metástase, não pode ser operado, a cirurgia seria fútil)
· Quando se faz pelo PET, em 25% dos casos há revelação de outros sítios de metástases em comparação aos métodos de imagem convencionais
· Sugerido a todo paciente candidato a metastasectomia
· Colangiocarcinoma
· PET tem muita sensibilidade, diferencia bem da colangite esclerosante
· Muda a conduta em até 20% dos pacientes
· Indicação: estadiamento de tumores potencialmente ressecáveis e follow-up quando há suspeita de recidiva
· Hepatocarcinoma
· Tumor muito agressivo, capta muita glicose, mas é muito rico em glicose-6-fosfatase, que expulsa a glicose da célula, então muitos hepatocarcinomas não captam o FDG; 
· Mas isso não é ruim para o PET (porque se conhece o tumor, e sabe que não capta o FDG, sabe que ele tem melhor prognóstico, se parece mais com o hepatócito normal)
· Se o hepatocarcinoma capta muita glicose (PET-positivo), péssimo prognóstico
· Estadiamento
· Importante valor prognóstico:
· Relação entre SUV e sobrevida
· Relação entre SUV e grau de diferenciação celular
· Avaliação pré-transplante: em alguns centros é fator de contraindicação da ressecção
· Avaliação pós-tratamento: o PET é excelente para avaliar resposta ao tratamento de quimioembolização (isso se o tumor apresentar captação do radiofármaco antes)
· Follow-up: na suspeita de recidiva (mas precisa ter PET de antes para saber se tumor tem afinidade ou não pelo FDG)
· Quando o tumor capta FDG, provavelmente tem invasão vascular porque provavelmente é agressivo
· O PET conseguiu estratificar muito melhor que os critérios de Milão
· Só o PET-positivo indica sobrevida péssima; 
· PET-negativo sobrevida livre de recorrência de quase 100%