Abdome Agudo e Embriologia do Abdome

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Ana Luiza Ohata – T70 
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Embriologia do Abdome 
• É importante sabermos da embriologia do abdome para sabermos relacionar o local da dor e a etiologia 
• Uma porção do endoderma derivado da gastrulação é incorporada ao embrião, formando o intestino primitivo 
• Nas porções cefálica e caudal do embrião, o intestino primitivo forma um tubo em fundo cego = intestinos anterior 
e posterior 
 
 
Abdome Agudo Inflamatório 
 
Definição: quadro de dor abdominal causado por uma inflamação ou infecção na 
cavidade abdominal, em órgãos ou estruturas subjacentes 
Epidemiologia: 1º tipo mais comum de abdome agudo 
Diagnóstico 
• Clínico 
• Importância de uma boa história com caracteres bem explorados: início, 
irradiação, evolução, caráter, intensidade, duração, fatores de melhora ou 
piora e fatores de semelhança e dissemelhança 
• Geralmente a dor possui caráter progressivo e com irradiação 
• Alteração do hábito intestinal é um forte indicador de peritonite 
 
Etiologias e sintomas associados 
 
Etiologias História Exame Físico Diagnóstico 
 
 
Apendicite 
Dor de início difuso que 
migrou para quadrante 
inferior direito do abdome. 
Acompanhada de vômitos, 
náuseas, inapetência, 
diarreia e febre. 
Dor à palpação de FID. 
DB + em FID. 
Sinal de Blumberg, Sinal de 
Psoas e Sinal de Rovsing. 
Clínico. 
Em casos duvidosos: TC de 
abdome inferior e de pelve. 
Pode apresentar 
leucocitose e alterações 
urinárias. 
 
 
Diverticulite 
Dor abdominal em 
quadrante inferior 
esquerdo. 
Acompanhado de anorexia, 
alterações de hábito 
intestinal e febre. 
Dor à palpação de FIE com 
irradiação para flanco, 
dorso ou região supra 
púbica. 
Clínico. 
Em casos duvidosos: TC de 
abdome total, USG ou RM. 
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Colecistite aguda 
Dor em quadrante superior 
direito. 
Piora com alimentação 
gordurosa. 
Hipersensibilidade à 
palpação no quadrante 
superior direito. 
Sinal de Murphy +. 
História e exame físico 
sugestivos. 
USG de abdome superior 
com presença de litíase 
e/ou inflamação de vias 
biliares. 
Elevações moderadas de 
fosfatase alcalina, 
bilirrubina, transaminases e 
leucocitose. 
 
 
 
 
Pancreatite aguda 
Dor “em faixa” em abdome 
superior com irradiação 
para o dorso. 
Acompanhada de vômitos 
incoercíveis, anorexia. 
Histórico de alcoolismo, uso 
crônico de AINEs, histórico 
de Hipertrigliceridemia. 
Desidratação. 
Sensibilidade à palpação 
epigástrica. 
Distensão abdominal. 
Achados clínicos: elevação 
de amilase e lipase (maior 
ou igual a 3x o VR). 
Apendicite 
• Definição: processo inflamatório agudo e purulenta decorrente da dificuldade da drenagem do conteúdo 
apendicular com aumento do volume do apêndice e alterações circulatórias 
• Epidemiologia 
o Causa mais comum de abdome agudo não traumático 
o Predomínio no sexo masculino na faixa dos 10 aos 30 anos 
o Emergência cirúrgica mais comum 
o Diagnóstico mais difícil no sexo feminino pela variedade de diagnósticos diferenciais 
• Etiologia 
o Parasitas 
o Fitobezoar (bolo de fibra de celulose) 
o Hiperplasia de folículos linfoides (causa mais comum em jovens) 
o Fecalitos (por dietas pobres em fibras) 
o Fibroses e neoplasias (causas mais comuns em idosos) 
• História clássica: 
o Dor contínua, de alta intensidade, periumbilical que irradia para a fossa ilíaca direita 
o Pode ser acompanhado de náuseas, vômitos, anorexia e febre com calafrios 
o Estado geral preservado 
• Exame físico 
o Atitude antálgica 
o Palpação dolorosa difusamente ou em FID 
o Resistência voluntária ou espontânea (em casos de irritação peritoneal) 
o Exacerbação da dor com movimentação e tosse 
o Pode haver silêncio abdominal 
o Sinais importantes 
§ Sinal de Blumberg: DB+ em FID, indicando irritação peritoneal 
§ Sinal de Rovsing: dor em FID quando se comprime a FIE 
§ Sinal do Psoas: dor à hiperextensão passiva do psoas, indicando irritação do músculo 
§ Sinal de Lapinsky: dor à compressão de FID enquanto o paciente eleva o membro inferior esticado 
§ Sinal de Lenander: diferença da temperatura axilo-retal > 1ºC 
§ Sinal de Dunphy: dor em FID que piora com a tosse 
• Exames complementares: TC (preferencialmente) e USG (indicado quando há possibilidade de gravidez, já que não 
emite radiação) 
o O RX pode evidenciar a presença de apendicolitos 
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• Tratamento cirúrgico 
o Apendicectomia aberta (cicatriz de McBurney) 
o Apendicectomia por vídeolaparoscopia 
• Fases da apendicite 
o Fase 0: apêndice normal 
o Fase I: apêndice hiperemiado e edemaciado 
o Fase II: apêndice dotado de exsudato fibrinoso 
o Fase III: apêndice com abscesso e necrose 
o Fase IV: apendicite perfurada 
o Complicação: 
§ Fase I e II: não complicadas 
§ Fases III e IV: complicadas 
• Quadros atípicos 
o Criança: febre alta, letargia, vômitos intensos e episódios diarreicos frequentes 
§ É comum o diagnóstico tardio, principalmente em menores de 2 anos 
§ Progressão mais rápida da inflamação, podendo levar à uma taxa de perfuração maior quando 
comparada com jovens e adultos 
o Idoso: menor elevação da temperatura e dor abdominal insidiosa 
§ Apendicite complicada 
§ É comum o diagnóstico tardio, podendo aumentar a taxa de perfuração e a mortalidade 
o Gestante: emergência cirúrgica extrauterina mais comum 
§ Ocorre mais frequentemente nos 2 primeiros trimestres 
 
Abdome Agudo Hemorrágico 
 
Definição: quadro de dor decorrente de um sangramento intra-abdominal espontâneo 
Etiologias 
• Gravidez ectópica rota (causa primária de abdome agudo hemorrágico em mulheres) = testar ß-HCG 
• Ruptura de aneurisma das artérias viscerais (ruptura de aneurisma da artéria esplênica é o mais comum) 
• Cisto ovariano roto 
• Endometriose 
• Aneurisma roto de aorta abdominal 
Fatores de risco 
• Uso de AINEs 
• Uso de anticoagulantes orais 
• Mulheres em idade fértil 
• Portadores de coagulopatias 
Quadro clínico 
• Dor abdominal de início súbito, difusa, com variações de intensidade 
• Sinais de choque hipovolêmico (atenção!) 
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• Pode apresentar sinais de irritação peritoneal 
• Massas palpáveis pulsáteis (em casos de aneurisma) 
• Sopro na face anterior ou dorso do abdome (na ausculta de aorta abdominal com aneurisma) 
• Sinal de Cullen: indica sangramento intraperitoneal 
• Sinal de Gray-Turner: indica sangramento retroperitoneal 
• Sinal de Lafond: dor referida no ombro por irritação do nervo frênico 
• Sinal de Kehr: dor referida na região infraescapular por irritação do nervo frênico 
Exames complementares 
• USG: rápido, de fácil acesso e consegue avaliar presença de líquido na cavidade 
• TC: mostra o foco do sangramento 
• Laparoscopia: diagnóstico e tratamento = na grande maioria dos casos o paciente com abdome agudo hemorrágico 
é encaminhado para cirurgia 
 
Abdome Agudo Vascular 
 
Definição: redução ou ausência de perfusão no tecido intestinal, levando à isquemia das alças e desfechos desfavoráveis 
Epidemiologia 
• Relativamente raro 
• Alta mortalidade 
• Diagnóstico e tratamento devem ser rápidos 
Etiologias 
 
 
• Embolia da artéria mesentérica superior 
o Perda súbita do suprimento arterial 
o Hipóxia – infarto – necrose (segmentar ou completa) – perfuração 
o Dor súbita, intensa e tipo surda 
o Pode cursar com febre e hematoquezia 
• Isquemia não oclusiva 
§ Dor insidiosa, difusa com piora e melhora 
§ Dor pouco progressiva 
• Trombose da artéria mesentérica superior 
o Dor epigástrica súbita e importante 
o Histórico de isquemia mesentérica crônica 
§ Arteriosclerose 
§ Angina mesentérica 
§ Dor abdominal após refeições – “food fear” = perda de 
peso considerável e desnutrição 
• Trombose da veia mesentérica superior 
o Quadro clínico inespecífico 
o Dor tipo cólica sem localização definida 
o Dor vaga, geralmente sem peritonite 
o Podem ser assintomáticos (1/4 dos pacientes) 
o Geralmente ocorre em estados de hipercoagulabilidade e condições inflamatórias 
• Isquemia cólica (colite isquêmica) 
o Hipofluxo sanguíneo no cólon com trombosede pequenos vasos 
o Necrose da mucosa = diarreia em geleia de framboesa 
o Áreas potencialmente críticas, com má vascularização 
§ Ponto de Griffith: ângulo esplênico do cólon 
§ Ponto de Sudeck: transição retossigmoide 
• Cerca de 60-70% dos casos de abdome agudo vascular ocorrem pela oclusão da artéria mesentérica superior 
Fatores de risco 
• Tabagismo 
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• HAS 
• Doença vascular periféricas 
• Arritmias 
• Valvulopatias 
• Fatores de risco específicos 
o História recente de evento cardíaco 
o História prévia de embolismo 
o Arteriosclerose 
o Distúrbios de coagulação 
o Uso de anticoagulantes orais 
Quadro clínico 
• Dor difusa em região epigástrica ou mesogástrica 
• Dor intensa e súbita do tipo surda 
• Pode ser acompanhada de náuseas, vômitos, diarreia e secreção sanguinolenta pelo reto 
• Mal-estar geral 
• Distensão abdominal 
• A dor referida é desproporcional aos achados do exame físico = poucos achados no exame físico 
• Exame físico 
o Sudorese profusa 
o Toque retal: presença de sangue escurecido tipo “geleia de framboesa” proveniente da isquemia da 
mucosa e sua descamação e sangramento 
o Anorexia e perda ponderal (trombose da AMS) 
o Febre (isquemia não oclusiva) 
o Abdome inocente (não tem peritonite) 
 
Exames complementares 
• Hemograma completo: leucocitose importante 
• Gasometria arterial: acidose metabólica com lactato aumentado 
o O paciente com dor abdominal aguda e acidose metabólica possui isquemia intestinal até que se prove o 
contrário 
• DHL 
• CPK 
• Amilase: pode se encontrar aumentada tanto no abdome agudo perfurativo quanto no vascular, porém não se 
eleva 3x o VR 
• Angiografia (padrão ouro) 
o Pacientes sem peritonite e sem choque hemodinâmico 
o Embolia parcial 
o Terapêutico = reestabelece o fluxo sanguíneo 
§ Promove trombólise endovascular (papaverina – vasodilatador) 
§ Utilização de próteses 
 
• Angiotomografia 
o Resultados similares a angiografia para os troncos celíaco e artérias e veias mesentéricas superiores e 
inferiores 
o Ruim para visualização de ramos menores 
o Exame de escolha para pacientes com histórico de TVP ou trombofilias 
o Superior a angiografia na trombose venosa 
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 à 
Tratamento 
• Trombose venosa: 
o Anticoagulação 
o Cirurgia para casos acompanhados de peritonite 
• Isquemia mesentérica não oclusiva 
o A maioria não é cirúrgico 
o Tratamento do fator causal – melhorar o débito cardíaco 
o Papaverina IV 
o Cirurgia para casos acompanhados de peritonite 
• Embolia de AMS 
o Embolectomia cirúrgica 
o Trombólise endovascular 
§ Casos selecionados sem indicação formal de cirurgia 
§ UTI 
• Trombose da AMS 
o Evitar uso de próteses 
o Cirurgia by-pass (safena) 
• Indicação de laparotomia exploradora 
o DB+ 
o Sinal de isquemia na tomografia 
o Cirurgia: 
§ Ressecção segmentar 
§ Tudo isquêmico = fecha o abdome (sem terapêutica) – no mínimo 50 cm de alça viável, 
idealmente, 100 cm 
§ Sem fluxo, mas com intestino viável = revascularização antes da enterectomia 
§ Second look: nova operação após 18-48h para checar o primeiro procedimento 
o Alta mortalidade, cerca de 90% dos casos 
 
Abdome Agudo Obstrutivo 
 
Definição: impossibilidade, parcial ou completa, de propagação do conteúdo gastro-êntero-cólico até o reto e de ser 
fisiologicamente eliminado 
Epidemiologia 
• 2º tipo de abdome agudo mais comum 
• 85% das obstruções parciais se resolvem com tratamento clínico, enquanto 85% das obstruções totais se resolvem 
por medidas cirúrgicas 
Etiologias 
• Bridas ou aderências (causa mais comum nas obstruções de delgado) 
• Neoplasias (causa mais comum nas obstruções de cólon, segunda causa no delgado) 
• Volvo de sigmoide 
• Volvo de ceco 
• Hérnias encarceradas (terceira causa mais comum de obstrução) 
• Doença inflamatória intestinal 
• Intussuscepção 
• Síndrome de Ogilvie: pseudo-obstrução colônica – presença de distensão sem ponto de obstrução 
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Obstrução 
• Ponto 
o Alto: delgado 
o Baixo: cólon 
• Grau 
o Parcial: fluxo peristáltico reduzido, mas ainda presente (presença de flatos) 
o Completa: local da obstrução sem peristalse (sem flatos) 
o Obstrução em alça fechada: 2 pontos de obstrução (maior risco de complicação) 
§ Válvula ileocecal competente: fluxo unidirecional, impedindo o retorno do conteúdo 
§ Válvula ileocecal incompetente: retorno das fezes para o delgado, podendo ocorrer vômito 
fecaloide 
o Observação: se o ceco apresentar uma distensão de mais de 12 cm, ele está em iminência de rotura = 
laparotomia 
• Evolução 
o Simples: fluxo sanguíneo mantido 
o Complicada: fluxo sanguíneo comprometido 
§ Necrose de alça 
§ Possível evolução para perfuração 
• Mecanismo 
o Mecânica: ponto específico de oclusão, intrínseco ou extrínseco 
o Funcional: obstrução funcional, sem pontos de obstrução física (alteração da peristalse – ex: íleo paralítico) 
• Localização 
o Extramural: bridas, hérnias inguinais, tumores, carcinomas, doenças congênitas 
o Intramural: tumores, doenças inflamatórias (Doença de Crohn, tuberculose intestinal), endometriose 
intestinal 
o Intraluminal: invaginações, corpos estranhos (bezoar, bolo de áscaris), íleo biliar 
Fisiopatologia 
 
Quadro clínico 
• Dor abdominal visceral: dor em cólica, difusa, mal definida, com início no mesogástrio, evolutiva e contínua 
• Dor parietal: indica presença de complicações (peritonite – isquemia e perfuração) 
• Distensão 
o Simétrica ou assimétrica 
o Presente ou ausente 
Obstrução
Aumento da 
peristalse
Aumento dos RHA 
e diarreia
Fadiga!
Diminuição da 
peristalse
Dilatação de alça a 
montante
Acúmulo de H2O e 
eletrólitos
Perda de líquido 
para o 3º espaço
Desidratação
Aumento da 
pressão 
intraluminal
Diminuição do 
fluxo sanguíneo
Translocação 
bacteriana
Aumento da 
pressão 
intracavitária
Diminuição do 
débito cardíaco
Restrição 
ventilatória
Diminuição ou 
abolição dos RHA
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o Precoce ou tardia 
• Vômito 
o Quantidade 
o Aspecto: bilioso, estase ou fecaloide 
• Desidratação 
• Taquicardia 
• Hipotensão 
• Febre (indica complicação: estrangulamento ou perfuração) 
• Inspeção do abdome – verificar: 
o Distensão 
o Cicatriz cirúrgica (para a hipótese de bridas e hérnias) 
o Ondas peristálticas 
o Hérnias (Manobra de Valsava) 
o Tumores 
o Sinais flogísticos 
• Ausculta: 
o Início da obstrução: aumento dos RHA, timbre metálico e presença de borborigmo (predominância dos 
gases) 
o Evolução da obstrução: diminuição ou abolição dos RHA 
• Percussão: timpânica (pode haver Falso Jobert) 
• Toque retal – possíveis achados: 
o Ampola retal vazia 
o Presença de fezes ou fecaloma 
o Corpo estranho 
o Prateleira de Blummer: depósito de massa no fundo de saco 
o Sangue ou muco 
Exames complementares 
• Hemograma: Hb/Ht e leucograma 
• Eletrólitos 
• Gasometria arterial: alcalose metabólica 
• Raio-X – variar posições: póstero-anterior de tórax e abdome ortostático e em decúbito 
o Bom método diagnóstico inicial 
o Consegue identificar: 
§ Edema de parede 
§ Nível hidroaéreo: com o paciente em ortostase, verifica-se a presença de ar e líquido 
§ Sinal do empilhamento de moedas (dilatação de alças) 
§ Sinal do grão de café (volvo) 
§ Haustrações cólicas 
§ Presença de ar no reto 
 
 
• TC de abdome ou pelve total 
o Diferencia uma obstrução completa de uma obstrução funcional 
o Consegue determinar a etiologia 
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Tratamento 
• Monitorização e acesso venoso calibroso 
• Hidratação 
• Jejum e sonda nasogástrica (nº > 20) 
• Antibioticoterapia e antibioticoprofilaxia em casos de translocação bacteriana 
• Sondagem vesical de demora 
• Correção dos distúrbios eletrolíticos 
• Oferta de O2 
• Realizar tratamento clínico 
o Pacientes estáveis hemodinamicamente 
o Ausência de sinais de estrangulamento de alça e perfuração 
o Ausência de peritonite 
o Obstrução parcial 
o Sem acometimento de órgãos alvo 
o Brida é a etiologia que melhor respondeao tratamento 
o Reavaliação constante 
• Realizar procedimento endoscópico 
o Nunca indicar um preparo de cólon anterógrado com o paciente com obstrução, pois aumenta o risco de 
vômito e, consequentemente broncoaspiração e perfuração 
o Indicado em casos de: volvo de sigmoide e síndrome de Ogilvie (descompressão cólica) e casos de câncer 
de cólon ou reto (prótese – paciente com perfil clínico ruim) 
• Realizar tratamento cirúrgico 
o Obstrução completa 
o Disfunção de órgão alvo 
o Choque 
o Ausência de resposta no tratamento clínico 
o Laparotomia (mais utilizada) 
o Laparoscopia (em casos seletos) 
 
Abdome Agudo Perfurativo 
Definição: quadro abdominal súbito e intenso decorrente da perfuração de uma víscera oca com extravasamento do seu 
conteúdo para a cavidade peritoneal 
Etiologias 
• Principal: úlcera péptica perfurada 
o Fatores de risco principais: 
§ Infecção pelo H. pylori 
§ Uso crônico de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) 
§ Tabagismo 
§ Etilismo 
• Outras: neoplasia, ingestão de corpo estranho, perfuração diverticular, doenças inflamatórias intestinais, infecções 
e iatrogenias (perfuração após colonoscopia ou endoscopia) 
Epidemiologia 
• 3º tipo mais comum de abdome agudo 
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• Mortalidade de cerca de 10% 
Fisiopatologia 
• Perfuração de úlcera péptica: o uso de AINEs interfere na produção de muco no estômago, expondo a mucosa 
gástrica ao HCl, predispondo a formação de lesões = essas lesões podem acometer toda a espessura da parede, 
podendo então perfurar e liberar o conteúdo gastrointestinal na cavidade abdominal 
• Perfuração do TGI alto: o conteúdo extravasado possui bile, suco pancreático e suco gástrico, podendo iniciar uma 
peritonite química, que, com a progressão da resposta inflamatória, pode evoluir para uma peritonite bacteriana 
= o omento pode tamponar a perfuração e diminuir a resposta inflamatória 
• Perfuração de TGI baixo: a peritonite desencadeada já é bacteriana e é acompanhada de febre, sepse e íleo 
paralítico 
• Neoplasias: a perfuração pode ocorrer pela invasão do tumor através da parede intestinal ou por aumento da 
pressão intraluminal (hipoperfusão, isquemia, necrose e finalmente, perfuração) 
Quadro clínico 
• Dor súbita de forte intensidade com irradiação precoce 
• Quando tamponadas, os sinais e sintomas são mais localizados 
• Podem apresentar massa abdominal palpável pela formação de um abcesso 
• Perfurações em peritônio livre: dor difusa, com sinais e sintomas sistêmicos, podendo resultar em uma infecção 
abdominal generalizada e sepse 
• Toque retal: presença de “bolhas” semelhantes a degraus 
Diagnóstico 
• História: uso crônico de AINEs, histórico de neoplasias, descrição da dor 
• Exame físico: posição antálgica, pouca mobilidade, respiração curta, RHA diminuídos ou ausentes, Sinal de Jobert 
(timpanismo na loja hepática = pneumoperitônio), defesa involuntária a palpação, abdome em tábua 
• Raio-x de tórax e abdome em posição ortostática: 
o Verificação de gás livre na cavidade abdominal, podendo confirmar a hipótese do pneumoperitônio 
o Sinal de Rigler: visualização da parede gástrica ou intestinal pela presença de ar na cavidade abdominal e 
no interior das alças, usualmente se apresentando dilatadas também (“parece que contornou a alça com 
um giz branco”) 
 
 
o Sinal da Dupla Bolha: achado do RX AP ortostático que indica atresia duodenal 
 
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o Níveis Hidroaéreos: no RX AP ortostático, podemos ver o ar no interior das alças causando distensão gasosa 
e, quando em diferentes níveis, pode indicar obstrução mecânica 
 
• O raio-x é um exame simples, barato e muito útil na identificação de abdome agudo perfurativo, na maioria das 
vezes não sendo necessária uma TC 
Tratamento 
• Estabilização clínica com reposição de volemia 
• Antibioticoterapia de amplo espectro 
• Laparoscopia exploradora: pacientes com sinais de peritonite difusa e pneumoperitônio 
• O tratamento definitivo é cirúrgico: ressecção do segmento perfurado 
 
Fluxogramas 
 
 
 
 
 
 
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