Síndrome Climatérica e Menopausa

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TUTORIA 5 – MÓDULO 2 MILENA BAVARESCO 
 
 
TUTORIA 5 – COMEÇAR DE NOVO 
MÓDULO 2 
Carmelita ficou muito envolvida com os problemas de suas filhas. Mesmo assim, não deixou de trabalhar um só dia, 
não tendo tempo nem de pensar em si. Agora que o filho de Dora tem 3 anos e a menina de Sandra 2 anos, Carmelita percebeu 
que não faz acompanhamento ginecológico há mais de dois anos. 
Na consulta, seu médico perguntou-lhe o que ocorreu já que ela sempre fez acompanhamento regular. Ela se queixou 
que agora, aos 51 anos, começou a ter alterações do ciclo menstrual: fica vários meses sem menstruar e às vezes tem 2 
sangramentos no mesmo mês. Houve mudança da textura da pele, dos cabelos e até da vagina. Tem dispareunia, com menos 
lubrificação e às vezes sangra. Acha também que teve alteração da libido, além de irritabilidade e insônia, sintomas que nunca 
teve. Acredita que esses sintomas se devem ao estresse sofrido em decorrência das gestações das filhas. 
O médico a examinou observou os sinais de hipotrofia genital, colheu o Papanicolau e solicitou exames: hemograma, 
glicemia, colesterol total e frações, triglicérides, dosagens séricas de FSH, TSH e T4 livre, mamografia, ultrassom endovaginal 
e densitometria óssea. No retorno, o médico teve os seguintes resultados (dados relevantes): colesterol total 245 mg/dL, 
triglicérides: 250 mg/ dL, FSH: 75 ng/mL. Seu médico prescreveu terapia de reposição hormonal e orientou sobre seus riscos e 
benefícios. 
 
DEFINIÇÃO DO PROBLEMA: MENOPAUSA 
TUTORIA 5 – MÓDULO 2 MILENA BAVARESCO 
 
SÍNDROME CLIMATÉRICA 
▪ O climatério é um período de transição, com duração 
variável e sem dúvida especial no ciclo biológico da 
mulher. 
 
▪ Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o 
climatério corresponde ao período de vida da mulher 
compreendido entre o final da fase reprodutora até a 
senilidade. 
 
▪ Em geral, varia dos 40 aos 65 anos. Nesse período ocorre 
a menopausa definida como a interrupção permanente 
da menstruação e reconhecida após 12 meses 
consecutivos de amenorréia. 
 
▪ No climatério observa-se diminuição da fertilidade e, 
progressivamente, declínio da produção de estradiol 
pelo ovário, embora mantenha certo equilíbrio 
hormonal pela maior produção de androgênios e sua 
conversão periférica em estrogênio. 
 
▪ A menopausa precoce ocorre quando se estabelece 
antes dos 40 anos de idade, e tardia após os 55 anos. 
 
ETIOPATOGENIA 
▪ Envolve todo o eixo hipotálamo- hipófise-ovariano, a 
estrutura mais relevante nesse processo é o ovário. 
 
▪ Nele ocorre progressivamente a diminuição dos 
folículos e os remanescentes tornam-se refratários às 
gonadotrofinas. 
OVÁRIOS 
▪ A diminuição dos folículos ovarianos leva ao declínio 
progressivo dos estrógenos e da inibina. 
 
▪ Por mecanismo de retroação, observa-se elevação 
progressiva das gonadotrofinas FSH e LH, na tentativa 
de manter a foliculogênese. 
 
▪ Estas, atuando sobre o estroma do ovário, fazem com 
que haja maior produção de androgênios (testosterona 
e androstenediona). 
 
▪ Esses androgênios, juntamente com os produzidos pelas 
adrenais nos tecidos periféricos, através da aromatase 
são convertidos em estrona, principal hormônio da 
mulher no climatério. 
 
▪ É no período do climatério que se verifica redução 
progressiva importante das dimensões dos ovários. 
Mulheres após a menopausa apresentam menor 
volume ovariano que na pré-menopausa, sugerindo que 
a alteração volumétrica seja principalmente relacionada 
com a redução da capacidade funcional. 
 
HIPOTÁL AMO E HIPÓFISE 
▪ O eixo hipotálamo-hipofisário também participa desse 
processo, pois seu envelhecimento acarreta alterações 
no metabolismo dopaminérgico e diminuição dos 
receptores estrogênicos. 
 
▪ Embora seja inquestionável que o declínio no número 
de unidades foliculares funcionais ovarianas seja o 
elemento principal da falência reprodutora durante o 
climatério, atualmente há aumento de evidências de 
que o processo de envelhecimento está associado a 
alterações dinâmicas hipotalâmicas e hipofisárias, que 
são independentes da secreção gonadal de hormônios. 
 
▪ Desta forma, é sugerido que a exaustão dos folículos 
ovarianos possa ser acelerada por perda de sincronia 
dos sinais neurais. 
 
ENDOCRINOL OGIA 
▪ MODIFICAÇÕES -> insuficiência do corpo lúteo, que nas 
fases iniciais determina irregularidades menstruais, 
como espanio ou polimenorreia, evoluindo mais 
tardiamente para amenorréia por anovulação 
temporária ou definitiva. 
 
▪ Com a evolução do climatério e a instalação da 
menopausa, ocorre redução até o quase total 
desaparecimento da progesterona, do estradiol e da 
inibina, decorrentes da falência folicular, redução das 
células secretoras e diminuição dos receptores de 
gonadotrofinas. 
 
▪ Para compensar essas mudanças, há aumento da 
secreção de androstenediona (principal esteróide 
secretado pelo ovário na pós-menopausa), pelo 
estroma do ovário e pelas suprarrenais, que irá sofrer 
conversão periférica para estrogênios, principalmente 
estrona. 
 
OBJETIVO 1 
SÍNDROME CLIMATÉRICA E MENOPAUSA 
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MENOPAUSA 
▪ A menopausa, a interrupção permanente da 
menstruação, ocorre, em média, aos 51 anos de idade. 
 
▪ Atualmente, após a menopausa, uma mulher norte-
americana vive cerca de 30 anos, ou mais de um terço 
da própria vida. 
 
▪ A idade da menopausa parece ser determinada 
geneticamente e não é afetada por etnia, condição 
socioeconômica, idade da menarca ou número de 
ovulações prévias. 
 
▪ O eixo ovariano-hipotalâmico-hipofisário mantém-se 
intacto durante a transição da menopausa; assim, os 
níveis de FSH aumentam em resposta à insuficiência 
ovariana e à ausência de feedback negativo do ovário. 
 
▪ A produção ovariana de androgênio continua após a 
transição da menopausa, pois o estroma é preservado; 
 
▪ Os últimos anos reprodutivos caracterizam-se por 
menstruação irregular associada a altos níveis de FSH. 
o A transição menopáusica é evidenciada por altos 
níveis de FSH associados à duração variável do ciclo 
e ausência da menstruação, enquanto o período 
pós-menopausa é indicado por amenorreia. Essa 
transição começa com a alteração do ciclo 
menstrual, acompanhada por níveis crescentes de 
FHS e termina com o último período menstrual. 
 
o A menopausa é definida retrospectivamente como 
o último período menstrual seguido por 12 meses 
de amenorreia. 
 
o A pós-menopausa é o período após a última 
menstruação. 
 
▪ As principais consequências da menopausa estão 
relacionadas basicamente com a deficiência de 
estrogênio. 
 
▪ Os principais problemas de saúde na menopausa são 
sintomas vasomotores, atrofia urogenital, osteoporose, 
doença cardiovascular, câncer, declínio cognitivo e 
problemas sexuais. 
 
 
ALTERAÇÕES DO EIXO HIPOTÁLAMO -HIPÓFISE-
OVÁRIOS 
▪ Durante a vida reprodutiva da mulher, o hormônio 
liberador de gonadotrofinas (GnRH) é liberado de forma 
pulsátil pelo hipotálamo e se liga aos seus receptores na 
hipófise para estimular a liberação cíclica das 
gonadotrofinas: LH e FSH. 
 
▪ Essas gonadotrofinas, por sua vez, estimulam a 
produção de estrogênio e progesterona, e também do 
peptídeo hormonal inibina. 
 
▪ Durante o ciclo reprodutivo da mulher, o estrogênio e a 
progesterona exercem feedback positivo e negativo 
sobre a produção das gonadotrofinas hipofisárias e 
sobre a amplitude e a frequência da liberação de GnRH. 
 
▪ Já a inibina exerce uma importante influência no 
feedback negativo sobre a secreção de FSH pela adeno-
hipófise. Esse sistema endócrino rigorosamente 
regulado produz ciclos menstruais ovulatórios regulares 
e previsíveis: 
OBJETIVO 2 
DISCUTIR AS ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DO ORGANISMO DA 
MULHER NO CLIMATÉRIO E DESCREVER OS FATORES DE 
RISCO, SITUAÇÕES CLÍNICAS PREVALENTES E EXAMES 
COMPLEMENTARESQUE DEVEM SER CONSIDERADOS NA SUA 
ASSISTÊNCIA 
 
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▪ Durante a vida produtiva da mulher, o eixo hipotálamo -
hipofisário sofre alterações no metabolismo 
dopaminérgico e diminuição dos receptores 
estrogênicos. 
 
▪ No final da transição menopáusica, a mulher passa a 
apresentar redução da foliculogênese e maior 
incidência de ciclos anovulatórios. 
 
▪ Além disso, nesse período, os folículos ovarianos sofrem 
uma taxa acelerada de perda até que, finalmente, 
ocorre um esgotamento no suprimento de folículos, 
reduzindo ainda mais a secreção de inibina. 
 
▪ Com a insuficiência ovariana na menopausa, a liberação 
de estrogênio cessa, ativando o feedback negativo. 
Como consequência, o GnRH é liberado com frequência 
e amplitude máximas, sendo assim, os níveis circulantes 
de FSH e LH aumentam e se tornam quatro vezes 
maiores que no ciclo reprodutivo. 
 
 
ALTERAÇÕES OVARIANAS 
▪ A senescência ovariana é um processo que se inicia 
efetivamente na vida intrauterina, no interior do ovário 
embrionário, em razão da atresia de oócitos 
programada. 
 
▪ A partir do nascimento, os folículos primordiais são 
ativados continuamente, amadurecem parcialmente e, 
em seguida, regridem. 
 
▪ Essa ativação folicular prossegue em um padrão 
constante, independente de estimulação hipofisária. 
 
▪ Uma depleção mais rápida dos folículos ovarianos se 
inicia no final da quarta e início da quinta décadas de 
vida e se mantém até o momento em que o ovário 
menopáusico é praticamente destituído de folículos. 
 
▪ Em média, uma mulher pode ter aproximadamente 400 
eventos ovulatórios durante sua vida reprodutiva. Isso 
representa um percentual muito pequeno quando 
comparado aos 6 a 7 milhões de oócitos presentes na 
20ª semana de gestação, ou mesmo dos 400.000 oócitos 
presentes no nascimento. 
 
▪ O processo de atresia dos folículos não dominantes é o 
principal evento que leva, finalmente, à perda da 
atividade ovariana e à menopausa. É no período do 
climatério que se verifica redução progressiva 
importante das dimensões dos ovários. 
 
▪ Mulheres após a menopausa apresentam menor 
volume ovariano que na pré-menopausa, sugerindo que 
a alteração volumétrica seja principalmente relacionada 
com a redução da capacidade funcional. 
 
ALTERAÇÕES NOS ESTEROIDES S UPRARRENAIS 
▪ O sulfato de desidroepiandrosterona (SDHEA) é 
produzido quase exclusivamente pela suprarrenal. Com 
o avanço da idade, observa-se declínio na produção 
suprarrenal de SDHEA. 
 
▪ Outros hormônios suprarrenais também são reduzidos 
com a idade. A androstenediona atinge seu ponto 
máximo entre 20 e 30 anos de idade, e caindo para 62% 
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em relação a esse nível em mulheres com idade entre 
50 e 60 anos. A pregnenolona diminui em 45% entre a 
vida reprodutiva e a menopausa. 
 
▪ Os ovários Alterações nos Esteroides Suprarrenais O 
sulfato de desidroepiandrosterona (SDHEA) é produzido 
quase exclusivamente pela suprarrenal. Com o avanço 
da idade, observa-se declínio na produção suprarrenal 
de SDHEA. Outros hormônios suprarrenais também são 
reduzidos com a idade. 
 
▪ A androstenediona atinge seu ponto máximo entre 20 e 
30 anos de idade, e caindo para 62% em relação a esse 
nível em mulheres com idade entre 50 e 60 anos. A 
pregnenolona diminui em 45% entre a vida reprodutiva 
e a menopausa. 
 
▪ Os ovários contribuem para a produção desses 
hormônios durante os anos reprodutivos, porém, após 
a menopausa, somente a glândula suprarrenal mantém 
essa síntese hormonal. 
 
ALTERAÇÕES NO NÍVEL DE GLOBULINA DE 
LIGAÇÃO AO HORMÔNIO SEXUAL 
▪ Os principais esteroides sexuais, estradiol e 
testosterona, circulam no sangue ligados a um 
transportador de glicoproteínas produzido no fígado, 
conhecido como globulina de ligação ao hormônio 
sexual (SHBG). 
 
▪ A produção de SHBG declina após a menopausa, o que 
pode aumentar os níveis de estrogênio e testosterona 
livres ou não ligados. 
 
ALTERAÇÕES ENDOMETRIA IS 
▪ As alterações microscópicas que ocorrem no 
endométrio refletem diretamente o nível sistêmico de 
estrogênio e de progesterona e, consequentemente, 
podem ser muito diferentes dependendo da fase da 
transição menopáusica. 
 
▪ Durante a fase inicial da transição menopáusica, o 
endométrio reflete ciclos ovulatórios que prevalecem 
nesse período. 
 
▪ Durante o estágio final da transição menopáusica, a 
anovulação é muito comum, e o endométrio refletirá o 
efeito do estrogênio atuando sem oposição à 
progesterona. 
 
▪ Portanto, alterações proliferativas ou alterações 
proliferativas desordenadas são achados frequentes no 
exame patológico de amostras de biópsia endometrial. 
Com a menopausa, o endométrio se torna atrófico em 
razão da ausência de estimulação estrogênica. 
 
FATORES INFLUENCIADORES 
▪ A idade da ocorrência da menopausa parece 
geneticamente programada para cada mulher, através 
do número de folículos ovarianos, mas inúmeras 
condições podem influenciar no envelhecimento 
ovariano, como: 
 
▪ FATORES SOCIOECONÔMICOS: Mulheres que têm 
longas jornadas de trabalho e exercem atividades 
estressantes têm mais chances de entrar na menopausa 
mais cedo; 
 
▪ PARIDADE: Mulheres nulíparas têm menopausa mais 
precocemente, enquanto o aumento da paridade 
correlaciona-se à menopausa mais tardia devido a 
diminuição do número de ciclos menstruais ovulatórios; 
 
▪ TABAGISMO: nesse caso, a idade da instalação da 
menopausa é antecipada de 12 a 18 meses. Essa 
antecipação em fumantes tem sido explicada pela 
deficiência estrogênica causada diretamente pelo 
tabaco, podendo não só antecipar o aparecimento de 
sintomas da menopausa, mas também das doenças 
estrógeno-relacionadas, como a osteoporose e doenças 
cardiovasculares; 
 
▪ ALTITUDE: Mulheres que vivem em países de altitudes 
maiores podem apresentar a menopausa em idade mais 
precoce; 
 
▪ NUTRIÇÃO: Deficiência nutricional e baixo peso levam à 
ocorrência precoce da idade da menopausa; 
 
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▪ FATORES CIRÚRGICOS E MEDICAMENTOSOS: 
quimioterapia, radioterapia pélvica, cirurgias ovarianas 
e histerectomia também podem resultar em 
antecipação da menopausa. 
 
 
SITUAÇÕES CLÍNICAS PREVALENTES 
SINTOMAS VASOMOTORES 
▪ São os fogachos 
 
▪ Os sintomas vasomotores afetam até 75% das mulheres 
na perimenopausa; na maioria delas, persistem por 1 a 
2 anos após a menopausa, mas em outras podem 
continuar por 10 anos ou mais. 
 
▪ Os fogachos são a principal queixa das mulheres, 
levando-as a buscar tratamento na menopausa. 
MECANISMOS FISIOL ÓGICOS 
▪ Processo central, provavelmente iniciado no 
hipotálamo, aumenta a temperatura corporal central, a 
taxa metabólica e a temperatura cutânea; essa reação 
causa vasodilatação periférica e sudorese em algumas 
mulheres. 
 
▪ O processo central pode ser desencadeado por ativação 
noradrenérgica, serotoninérgica e/ou dopaminérgica. 
Embora seja frequente a ocorrência de um pico de LH 
no momento dos fogachos, essa não é a causa, porque 
os sintomas vasomotores também ocorrem em 
mulheres submetidas à ressecção da hipófise. 
 
▪ Nas mulheres sintomáticas após a menopausa, os 
fogachos provavelmente são desencadeados por 
pequenas elevações da temperatura corporal central 
em uma estreita zona térmica neutra. 
 
▪ Os sintomas vasomotores são consequência da 
supressão do estrogênio, e não da simples defic iência de 
estrogênio. 
 
▪ Por exemplo, uma mulher jovem com insuficiência 
ovariana primária por síndrome de Turner tem nível 
muito alto de FSH e baixo nível de estrogênio, mas só 
apresenta fogachos se for tratada com estrogênios e o 
tratamento for interrompido. 
 
▪ Intervenções relativas ao estilo de vida podem diminuir 
com segurança os sintomas vasomotores. 
 
▪ O ambiente frioestá associado a menos fogachos 
subjetivos e objetivos; assim, mulheres sintomáticas 
devem ser incentivadas a manter a temperatura 
ambiente baixa e a usar roupas leves e sobrepostas. 
 
▪ As mulheres com sobrepeso e fumantes apresentam 
sintomas vasomotores mais intensos que as mulheres 
de peso normal e que não fumam; 
 
 
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DISTÚRBIOS DO SONO E AL TERAÇÃO DE HUMOR 
▪ Distúrbios do sono: menor duração, episódios de 
despertar noturno e menor eficácia do sono, estão entre 
os sintomas mais referidos. Tais situações corroboram 
para cansaço e prejuízo das atividades diárias. 
 
▪ Alterações do humor: a mais comum é a depressão, 
cujo risco só aumenta à medida que a mulher vai 
passando pelo período transicional. Acredita-se que os 
níveis séricos de estrogênio estão associados com 
efeitos depressivos. Além disso, as mudanças que 
ocorrem nesse período – perda da capacidade 
reprodutiva e envelhecimento – propiciam transtornos 
psicológicos associados que corroboram para um 
quadro depressivo ou ansiolítico. 
 
AL TERAÇÕES ATRÓFICAS 
▪ A baixa estrogênica causa alterações físicas da vulva, 
vagina e trato urinário baixo. É uma condição comum, 
de caráter progressivo se o tratamento não for imposto, 
afetando a saúde, a sexualidade e a qualidade de vida 
das mulheres acometidas. 
 
▪ A vulva perde tecido adiposo dos grandes lábios e a pele 
fica mais fina e plana, com diminuição dos pelos. Os 
pequenos lábios passam a ser fusionados, perdem 
tecido e pigmentação. 
 
▪ A vagina passa a ser mais curta e estreita, perdendo suas 
rugosidades, principalmente na ausência de atividade 
sexual. 
 
▪ O epitélio vaginal se torna fino e a lubrificação 
resultante de estímulo sexual fica prejudicada em 
decorrência da diminuição da secreção glandular. 
 
▪ Também se apresenta bastante friável, com 
sangramento ao toque e vulnerável a traumas. O 
ressecamento vaginal causa dispareunia e sinorragia 
(sangramento na relação sexual), dificultando a 
manutenção da vida sexual. 
 
▪ O pH vaginal está alcalino, reduzindo o número de 
lactobacilos na flora, propiciando infecções e vaginite 
atrófica. A atrofia também atinge o trato urinário 
inferior. 
 
▪ A uretra é hiperemiada e proeminente, favorecendo 
quadros de urgência miccional, disúria, uretrites 
atróficas e piora da incontinência urinária já existente. 
 
AL TERAÇÕES SEXUAIS: 
▪ A falta de estrogênio diminui a vascularização vaginal, 
levando á dificuldade para lubrificação e á disfunção 
sexual na pós-menopausa. Além disso, a dispareunia e o 
ressecamento vaginal contribuem para o quadro. 
 
AL TERAÇÕES COGNITIVAS: 
▪ Há queixas referentes a esquecimento, relatos de piora 
na perda de memória verbal, atenção, processamento 
rápido das informações, demência, entre outros. 
 
DOENÇA CARDIOVASCUL AR: 
▪ O principal fator determinante para eventos 
cardiovasculares é a aterosclerose de grandes vasos. 
 
▪ O estrogênio é fato protetor para eventos endoteliais, já 
que há estímulo para produção de óxido nítrico e 
prostaglandinas causando efeito vasodilatador e 
antitrombótico e há estímulo para a inibição da 
oxidação de LDL e proteção do endotélio diante da 
molécula oxidada. 
 
▪ O resultado é a menor formação de placas 
ateroscleróticas e, consequentemente, menor 
prevalência de doença coronariana. 
 
▪ Com a passagem para o período pós-menopáusico, a 
produção de estrogênio diminui e o perfil hormonal das 
mulheres passa a ser androgênico. 
 
▪ Assim, há aumento da concentração de colesterol total 
e queda dos níveis de HDL. Dessa forma, o risco para 
doenças cardiovasculares é aumentado. 
 
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OSTEOPOROSE: 
▪ É a redução da massa óssea com alterações na 
microestrutura, levando ao aumento da sua fragilidade 
e das fraturas por traumatismos poucos intensos. 
 
▪ A baixa estrogênica diminui a atividade dos osteoblastos 
e aumenta a atividade dos osteoclastos. 
 
▪ Dessa forma, a necessidade da avaliação dos riscos de 
osteoporose na paciente climatérica está bem 
estabelecida para a paciente na menopausa. 
 
MANIFESTAÇÕES NO METABOL ISMO L IPÍDICO : 
▪ Os esteroides sexuais podem influenciar o metabolismo 
lipídico e induzir alterações nas apolipoproteínas que 
constituem a parte proteica do sistema de transporte 
dos lipídeos. 
 
▪ Tanto a Apolipoproteína A como a Apolipoproteína B 
mostram aumento significativo como resultado do 
decréscimo dos estrógenos sanguíneos. 
 
▪ Antes da menopausa, os níveis de LDL são menores e os 
de HDL são maiores nas mulheres, após a menopausa 
esses valores se invertem. 
 
MANIFESTAÇÕES MENSTRUAIS: 
▪ No período da perimenopausa o intervalo entre as 
menstruações pode diminuir devido ao rápido 
amadurecimento dos folículos, o que ocorre pelos 
elevados níveis de gonadotrofinas ou os intervalos 
menstruais podem estar aumentados pela persistência 
dos níveis de estrógeno e ausência de progesterona. 
 
▪ Quando ocorre a menstruação, como o endométrio está 
hiperplasiado por essas alterações hormonais, o 
sangramento pode ser abundante e com maior duração. 
 
DIAGNÓSTICO 
▪ Geralmente, o climatério tem diagnóstico 
essencialmente clínico, e pode ser feito com a 
comprovação de sintomas próprios da idade e exame 
físico completo. 
 
▪ Porém, muitos sintomas característicos da menopausa 
podem se assemelhar com condições patológicas, 
nessas situações é recomendado a realização de exames 
para exclusão de outras causas. Além disso, o 
rastreamento e a identificação das doenças crônicas, em 
especial daquelas de mais interesse para esse período 
da vida, deve fazer parte obrigatória do protocolo de 
investigação de mulheres no climatério. 
 
EXAMES COMPL EMENTA RES 
▪ Dosagem de FSH, TSH, Prolactina, Beta HCG; 
Mamografia; Papanicolau; USG transvaginal; 
Densitometria óssea; Perfil lipídico; Glicemia e 
Colonoscopia e sangue oculto das fezes. 
 
 
▪ A terapia de reposição hormonal com estrogênio é 
considerada a 1ª linha de tratamento para o manejo dos 
sintomas vasomotores (fogachos) e suas consequências. 
Deve ser indicada para mulheres sintomáticas com 
menos de 60 anos, que estejam na perimenopausa ou 
com menos de 10 anos de menopausa, e não 
apresentem contraindicações formais para o seu uso. 
 
▪ Mulheres com útero, devem fazer a TRH combinada 
com algum progestagênio, de forma cíclica ou contínua, 
o intuito é proteger o endométrio contra hiperplasia ou 
Ca de endométrio. As histerectomizadas podem fazer 
uso apenas da TRH com estrogênio. 
 
▪ Em suma, o benefício clássico da TRH sistêmica é o alívio 
dos sintomas vasomotores, porém também existem 
evidências que comprovem a sua contribuição no 
tratamento da hipertrofia urogenital e na prevenção e 
tratamento da osteoporose. 
 
▪ A decisão de se iniciar TRH deve ser um consenso entre 
médico e paciente, visando esclarecer os riscos e 
OBJETIVO 3 
DISCUTIR A INDICAÇÃO E OS RISCOS BENEFÍCIOS DA 
TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL 
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benefícios, vias de administração, doses (menor dose 
efetiva), posologia e tempo de manutenção de acordo 
com o perfil e as comorbidades de cada paciente. 
 
▪ Deve-se considerar o tempo de instalação da 
menopausa, presença de sintomas vasomotores 
moderados a intensos e uma estratificação de risco 
cardiovascular com base na idade da paciente, pressão 
arterial, níveis de colesterol séricos, tabagismo e 
diabetes. 
 
▪ Em relação as vias de administração, é necessário 
ressaltar que a via oral sofre metabolismo hepático de 
1ª passagem o que, por sua vez, está associado à 
ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e 
ao aumento dos fatores pró-trombóticos circulantes. 
 
▪ Além disso, ela é responsável pelo aumento dos 
triglicérides, aumento do HDL e diminuição do LDL.Em 
pacientes hipertensas ou com risco de eventos 
tromboembólicos é preferível a via parenteral, como a 
transdérmica – não interfere nos triglicérides. 
 
▪ A via vaginal é a 1ª opção em pacientes que apresentam 
isoladamente a síndrome geniturinária da menopausa 
(secura vaginal, dispareunia, queixas urinárias), com o 
benefício de não estar associada a aumento dos níveis 
séricos de estrogênio, quando utilizado em baixas 
doses. Os sintomas começam a diminuir em algumas 
semanas e seu efeito máximo ocorre por volta das 12 
semanas. 
 
BENEFÍCIOS ADICIONAIS DA TRH 
▪ Demonstrou ação sobre o ganho de massa óssea, 
reduzindo o aumento da osteopenia na pós-
menopausa. Apesar disso, não se deve usar a TRH 
apenas com o intuito de prevenir a osteoporose ou suas 
consequências. 
 
▪ Também foi comprovado a redução significativa na 
incidência de DM2 nas populações pós-menopáusicas. 
 
▪ Por fim, notou-se também que a TRH ajudou a diminuir 
o aumento ponderal, algo que comumente ocorre no 
primeiro ano pós-menopausa. 
 
RISCOS DA TRH 
▪ Um dos assuntos mais controversos em relação à TRH é 
o risco de doenças cardiovasculares, porém estudos 
demonstram que mulheres que iniciaram TRH no 
período de transição menopáusica ou próximo dele 
tiverem incidência significativamente menor de DCV. É 
válido necessário ressaltar que não existem evidências 
que comprovem a indicação de TRH em mulheres pós-
menopáusicas assintomáticas, apenas com o intuito de 
prevenir o risco cardiovascular. 
 
▪ Em contrapartida, o início da TRH após muitos anos de 
menopausa foi associado ao aumento no risco de 
mortalidade relacionado a doenças cardiovasculares. 
Dessa forma, o que se tem é uma “janela de 
oportunidades”, ou seja, nota-se que o tratamento 
iniciado no tempo correto traz mais benefícios do que 
riscos cardiovasculares. 
 
▪ Outro aspecto importante é o risco de eventos 
tromboembólicos associados à estrogenioterapia por 
via oral. O risco é maior nos primeiros 2 anos da TRH e 
depois cai substancialmente ao longo do tempo. A via 
transdérmica tem menor risco de tromboembolismo 
venoso (TEV). 
 
▪ Em relação ao aumento de risco de Ca de mama em 
adeptas da TRH, comprovou-se por dados do WHI 
(Women’s Health Initiative) que esse fenômeno começa 
a ser observado após o 5º ano de uso da terapia e não 
houve aumento nas taxas de mortalidade global entre 
os grupos analisados. 
 
▪ Pacientes que fizeram uso de TRH com estrogênio 
isolado não apresentaram aumento no risco de Ca de 
mama em um período de 7 anos. Portadoras de 
mutações de BRCA1 e BRCA2, não tiveram incremento 
do risco de Ca de mama em relação aos demais grupos 
analisados com o uso de TRH. 
 
▪ Entretanto, para pacientes com história prévia de Ca de 
mama a resolução é diferente. Apesar de não existirem 
evidências consistentes que associem a TRH com o 
aumento do risco de recorrência do tumor, é consenso 
que a TRH seja contraindicada nessas situações. 
 
CONTRAINDICAÇÕES À TRH 
▪ São elas: 
o Ca de mama; 
o Ca de endométrio; 
o Sangramento vaginal de causa desconhecida; 
o Lesão precursora de Ca de mama; 
o Porfiria e doenças hepáticas descompensadas; 
o Doenças coronariana e cerebrovascular; 
o Passado de doença tromboembólica venosa; 
o Lúpus eritematoso sistêmico; 
o Meningioma (apenas para progestogênio). 
 
TUTORIA 5 – MÓDULO 2 MILENA BAVARESCO 
 
▪ Para pacientes que se enquadrem nas contraindicações, 
é recomendado o uso de métodos não hormonais para 
amenização dos sintomas vasomotores. 
 
▪ Já o tratamento da síndrome geniturinária da 
menopausa deve ser realizado com métodos tópicos 
não hormonais, como lubrificantes vaginais ou 
hidratantes.