Seminário - Distúrbios Cardiovasculares

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 Sangue mantém perfusão dos tecidos;
 Substratos para metabolismo celular são supridos e produtos de excreção removidos;
 Hormônios são transportados para órgãos-alvos;
 Facilitação do movimento de leucócitos e citocinas → defesa imunológica;
 Promoção da hemostasia.
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(MARSHALL et al., 2016).
DOENÇA CARDIOVASCULAR (DCV)
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Para cada morte por DCV, existem dois Eventos Cardiovasculares (ECV) não fatais relacionados à DCV.
Em 2008, responsável por 30% das mortes (OMS) → PRINCIPAL CAUSA DE MORTE MUNDIAL.
80% das DCV ocorrem devido a fatores modificáveis e passíveis de prevenção!
(MARSHALL et al., 2016).
 Enfermidade que mais contribui para a mortalidade global;
 2030 → responsável por mais mortes em países subdesenvolvidos do que infecções contagiosas, maternas e perinatais e desordens nutricionais combinadas;
 DCV = ↑ônus econômico anual.
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(MARSHALL et al., 2016) (BURTIS & BRAUNS, 2016).
FATORES DE RISCO
 Modificáveis: estilo de vida → tabagismo, dieta rica em lipídeos, sedentarismo, obesidade e sobrepeso;
 Não modificáveis: idade e histórico familiar;
 Outros fatores: HAS, dislipidemias, DM e SM;
 Agravantes de risco: história familiar, critérios de SM, micro- e macroalbuminúria, hipertrofia ventricular esquerda, PCR > 3 mg/L, evidencia de doença aterosclerótica subclínica.
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(SBC, 2013).
 Equipe de saúde x Estratégia → Prevenção de ECV;
 Farmacêutico: diagnóstico laboratorial e cuidado direto ao paciente.
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↓Suscetibilidade de ECV
Estratificação de risco
Mudanças no estilo de vida
Terapia Farmacológica
OBJETIVOS
Compreender os biomarcadores cardíacos e sua relação com condições de saúde coronarianas, diagnóstico e prevenção em saúde.
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BIOMARCADORES CARDIOGÊNICOS
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 Macromoléculas úteis na detecção de doenças cardíacas;
 Fundamentais para diagnóstico de síndromes coronárias agudas;
 É essencial o conhecimento acerca dos padrões de elevação dessas substâncias, as técnicas de análise, valores de referência, além de vantagens e desvantagens.
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(HENRIQUES et al., 2006).
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(HENRIQUES et al., 2006).
Período anterior ao desenvolvimento dos biomarcadores
Clínica sugestiva
Alterações eletrocardiográficas
Padrão de elevação e queda de enzimas cardíacas no sangue
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(BURTIS & BRUNS, 2016).
Liberação é influenciada por:
Biomarcador ideal:
Elevação detectável rapidamente;
Biomarcador útil:
Localização subcelular;
Massa molecular;
Enzimas citosólicas.
Específico para necrose do miocárdio;
Não aumentar em situações não cardíacas.
Liberado rapidamente no sangue;
Fornecer informações sensíveis e específicas;
Ensaios analíticos rápidos.
TROPONINAS
 Papel de regulação na interação cálcio dependente entre actina e miosina;
 Constituída por três frações: Troponina C (TnC), Troponina I (TnI) e a Troponina T (TnT);
 Apenas a TnI e a TnT possuem interesse na prática clínica. 
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Estrutura do complexo de troponinas cardíacas (cTn). 
Fonte: Troponinas, Marcadores de diagnóstico de salud cardiovascular, 2017.
(HENRIQUES et al., 2006).
 Fundamentais no diagnóstico de infarto agudo do miocárdio e para estratificação de risco de síndrome coronária aguda;
 Elevação inicial no sangue periférico entre as 4 e as 6 horas no caso de infarto agudo do miocárdio;
 Padrão de liberação das troponinas permite a detecção recente até as duas semanas de evolução.
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(HENRIQUES et al., 2006) (BURTIS & BRUNS, 2016).
 As técnicas de imunoensaios são as mais utilizadas para fazer as medidas de cTns;
 O aumento no valor de troponinas cardíacas precisa ser averiguado em um contexto clínico adequado.
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(HENRIQUES et al., 2006) (BURTIS & BRUNS, 2016).
CK E CK-MB
 Creatina fosfoquinase (CK): enzima que possui distribuição quase que universal nos tecidos;
 Isoenzimas: CK-MM, CK-BB e CK-MB;
 Pode se elevar em diversas situações patológicas sem que necessariamente ocorra necrose miocárdica;
 Necessidade de ser combinada com um biomarcador mais sensível.
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(HENRIQUES et al., 2006).
 A isoenzima CK-MB está presente no músculo estriado, principalmente no miocárdio.
 Doseamento pode ser feito por espectrofotometria e métodos imunohistoquímicos.
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(HENRIQUES et al., 2006).
Vantagens
Rapidez;
Desvantagens
↓Cardioespecificidade;
↓Custo;
Disponibilidade analítica.
Pode-se elevar em outras situações fisiológicas.
Indicadores bioquímicos para detecção de necrose miocárdica
Fonte: HENRIQUES, S. et al., 2006.
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PEPTÍDEOS NATRIURÉTICOS
 O fator natriurético atrial (FNA), o peptídeo natriurético tipo C (PNC) e o peptídeo natriurético tipo-B são constituintes da família dos peptídeos natriuréticos;
 Função: participar da homeostase cardiovascular e também na modulação de crescimento celular;
 Peptídeo natriurético tipo-B é produzido em uma escala maior pelos ventrículos.
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(SILVA et al., 2003).
 Tipo-B tem sido um ótimo instrumento diagnóstico de confiabilidade em salas de emergência;
 É utilizado também como teste de rastreamento para solicitações de ecocardiografia e avaliar quão severa uma insuficiência cardíaca, por exemplo.
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(SILVA et al., 2003).
 Esses biomarcadores são medidos por meio de imunoensaios;
 O ideal é que cada laboratório determine seu próprio intervalo de referência para o ensaio utilizado na prática clínica ou que valide o intervalo de referência na literatura.
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 Vários fatores podem levar a alterações em relação a monitorização do soro, plasma ou sangue, como por exemplo a mudança de acordo com o tipo de ensaio utilizado;
 Além disso, há mudanças devido a fatores como sexo, idade, obesidade e função renal.
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Distribuição de concentração de peptídeo natriurético cerebral (PNC) representado em homens e
mulheres por décadas (anos).
Fonte: BURTIS, Carl A.; BRUNS, David E., 2016
PROTEÍNA C-REATIVA (PCR)
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(BERENSHTEIN,1997).
O que é?
Origem
Encontrada no soro em estados inflamatórios específicos ou não.
Razão do aumento:
Resposta inflamatória por trauma, alterações metabólicas, imunológicas, infecciosas;
Outros: HAS, obesidade, fumo, síndrome metabólica, DM, perfil lipídico de HDL baixo/triglicerídeos elevados, estrógeno e/ou uso de progesterona, inflamações crônicas (artrite reumatoide).
Proteína plasmática reagente de fase aguda produzida pelo fígado.
PROTEÍNA C-REATIVA (PCR)
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(BERENSHTEIN,1997).
Tempo para aumentar
4 a 6 horas após o estímulo;
t1⁄2 plasmática: 19 horas.
Quando/como é usado?
Teste PCR  marcador para previsão de doença vascular;
Monitoramento do uso de medicamentos na prevenção de doença coronariana.
Tempo para aumentar
 
 
Quando/como é usado?
Teste PCR  marcador para previsão de doença vascular;
Monitoramento do uso de medicamentos na prevenção de doença coronariana.
MIOGLOBINA
 O que é? Proteína ligante ao oxigênio;
 Origem: Células do músculo cardíaco e esquelético;
 Razão de aumento: trauma de músculo esquelético ou cardíaco ou IAM;
 Tempo para aumentar: 2 a 3 horas após a lesão, máximo em 8 a 12 horas;
 Quando/como é usado? Em associação com a Troponina para um diagnóstico precoce.
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(MIMOSO, 2003).
OUTROS BIOMARCADORES POTENCIAIS
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Moléculas de adesão
Molécula de Adesão Intercelular-1 (ICAM-1)
sCD40 ligante
Colina
Citocinas
Isoprostanos
Copeptina
Galectina-3
Metaloproteinases de matriz
Fator de crescimento placentário
Proteína plasmática A associada à gravidez
Proteína A de amiloide sérico
Espectro do processo fisiopatológico coronariano agudo da iniciação da aterosclerose da célula
morta com o biomarcador potencial listado para cada uma.
Fonte: BURTIS & BRUNS, 2016.
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MOLÉCULAS DE ADESÃO
 Glicoproteínas expressas na superfície celular (CAM);
 Processo de adesão é fundamental e ocorre em vários eventos biológicos;
 Moléculas sinalizadoras e têm participação essencial na regulação da inflamação e resposta imune.
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(SOUZA, 2008). 
MOLÉCULAS DE ADESÃO INTERCELULAR 1 (ICAM-1)
 Constituídas de polipeptídio transmembranar;
 Encontradas no epitélio e em células endoteliais;
 Ação pró-inflamatória → indica seu reconhecidopapel na patogênese de diversas doenças vasculares, destacando a aterosclerose.
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(LIBBY, 2002).
sCD40 LIGANTE
 Expresso em: tipos celulares da placa ateromatosa, incluindo plaquetas ativadas, células endoteliais vasculares, células musculares lisas vasculares, monócitos e macrófagos;
 Plaquetas são a principal fonte de sCD40L na circulação;
 Estudo mostrou que seu aumento foi preditor de maior risco de eventos cardiovasculares em mulheres aparentemente saudáveis.
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(CASELLA, 2003).
COLINA
 Apontada como teste de prognóstico em pacientes com desconforto no peito;
 Disfunção endotelial → pode sinalizar instabilidade da placa de ateroma;
 Comparado a troponina não tem valor prognóstico adicional.
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(SINGH, 2010).
COPEPTINA E CITOCINAS
COPEPTINA
 Novo biomarcador → prognóstico em doença aguda;
 É um hormônio de estresse;
 Troponina (nível < 0,01 ng/mL) + Copepitina (nível < 14 pg/mL) → exclusão de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM).
CITOCINAS
 Ajuda a mediar o desenvolvimento de aterosclerose e eventos agudos;
 IL-6: participa da instabilidade coronariana, a mesma está envolvida na ruptura ou erosão da placa de aterosclerose.
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(VOORS, 2009) (SOUZA, 2018).
GALECTINA-3
 Localizada no citoplasma e ocasionalmente no núcleo e na mitocôndria das células;
 Gal‐3 interage com receptores das superfícies celulares e glicoproteínas → vias de sinalização;
 Expressão baixa no coração normal e elevada no coração fibrótico;
 Pode ter maior valor prognóstico do que os peptídeos natriuréticos.
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(YANG, 2008).
ISOPROSTANOS
 Produto final da peroxidação lipídica;
 Determinado em plasma e na urina por imunoensaios ou cromatografia gasosa acoplada à espectrometria de massa.
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(LIMA, 2001).
Vantagem
Produto específico da lipoperoxidação.
Desvantagem
Limita avaliação da intensidade de lipoperoxidação.
METALOPROTEINASES DE MATRIZ
 São endoproteases, com atividade colagenase e/ou gelatinase, que estão envolvidas na patogênese de um amplo espectro de desordens cardiovasculares.
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(LIBBY, 2002). 
FATOR DE CRESCIMENTO PLACENTÁRIO
 Níveis elevados de PIGF não somente identificam pacientes com dor torácica que desenvolveram SCA, mas também aqueles pacientes com risco aumentado de instabilidade recorrente após a alta hospitalar;
 É um iniciador do processo inflamatório;
 Promissor biomarcador na formação e ruptura da placa. 
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(LENDERINK, 2006). 
PROTEÍNA PLASMÁTICA A ASSOCIADA À GRAVIDEZ
 1º trimestre: Ferramenta de triagem para anormalidades cromossômicas;
 PAPP-A é histologicamente abundante em placas com erosão e com ruptura, mas não é expressa em placas estáveis;
 Níveis elevados → eventos cardíacos isquêmicos;
 Nenhum método desenvolvido especificamente para a dosagem de PAPP-A.
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(BAYES, 2001).
PROTEÍNA A DE AMILOIDE SÉRICO
 Proteína de fase aguda;
 Marcador sensível → reflete o estado inflamatório agudo;
 Complementa a PCR → predizer eventos cardiovasculares futuros.
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(CHANG, 2007).
EXAMES LABORATORIAIS
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 Os exames laboratoriais para marcadores cardíacos evoluíram ao longo dos anos;
 Inicialmente: dosagem enzimática, identificação e separação de isoenzimas por cromatografia e eletroforese;
 Atualmente: imunoensaios.
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(BURTIS & BRUNS, 2016).
 Imunoensaios para dosagem de troponina plasmática: difícil padronização, intervalos de referência únicos para cada teste;
 Troponina: complexo proteico heterogêneo → interferência na acurácia dos testes.
 Não existência de referências primárias para troponina plasmática: dificuldade de padronização de novos ensaios.
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(HENRY, 2012).
FATORES QUE PODEM AFETAR QUALIDADE DOS ENSAIOS
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(BURTIS & BRUNS, 2016).
Fatores pré-analíticos
Condições de tempo e temperatura de armazenamento;
Fatores analíticos
Efeitos de centrifugação – separadores em gel;
Soro-plasma – correlações WB;
Influência de anticoagulantes;
Calibração contra a forma natural de molécula;
Tipo de material definido utilizado para diluições;
Recuperação demonstrada e linearidade do método;
Limite de detecção descrito e imprecisão (10% CV);
Abordagem de interferentes (p. ex., RF, anticorpos heterófilos).
A especificidade dos anticorpos;
APLICAÇÕES DA QUANTIFICAÇÃO DA TROPONINA
 Diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IM);
 Prognóstico de síndrome coronária aguda;
 Diagnóstico de peroperatório IM (quando há coexistência de dano no músculo esquelético);
 Monitoramento de terapia trombolítica;
 Identificação de pacientes que irão responder a intervenções, p. ex. heparinas, antagonistas da glicoproteína IIb/IIa de plaqueta, angioplastia.
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DOENÇAS CORONARIANAS
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SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS
 Infarto do miocárdio com elevação do segmento ST;
 Infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST;
 Angina instável. 
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Fonte: BURTIS, 2016
EPIDEMIOLOGIA
 Altas taxas de incidência e mortalidade;
 Principal causa de morte no país;
 Mortalidade: sexo masculino > feminino.
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FONTE: SOUZA, L.P.; MARTINS, W. S.; GONÇALVES, J.S.; et al. Marcadores bioquímicos no infarto agudo do miocárdio: revisão de literatura. Vol. 16, número 3. João Pessoa, 2016.
ATEROSCLEROSE
 Depósito de matéria gordurosa;
 Doença inflamatória crônica;
 ↑ LDL: principal fator de risco de aterosclerose;
 LDL oxidada: 
 Promove efeitos danosos sobre a função vascular;
 Induz quimiotaxia dos monócitos para o espaço subendotelial; 
 Inibe a saída dessas células daquele espaço.
 Danos coronarianos.
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SINTOMAS
 Sintomas de 1 a 4 semanas antes da hospitalização;
 Dor constritora, opressora que pode irradiar para o braço;
 Dor no pescoço;
 Enjoo.
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(BURTIS & BRUNS, 2016).
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(HENRY, 2012).
Pacientes com suspeita de SCA 
Dor torácica ou, possivelmente, falta de ar, tontura, perda de consciência
Anamnese breve, exame físico, ECG de 12 variações
STEMI Reperfusão imediata, terapia e admissão
Angina instável/NSTEMI
ECG seriados e marcadores cardíacos nas primeiras 24h
Angina instável/NSTEMI 
Admissão para tratamento adequado
SCA efetivamente descartada 
Paciente ainda pode ter tido episódio de isquemia cardíaca. Teste ergonométrico
Tratar adequadamente
Alta
BIOMARCADORES
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(BURTIS & BRUNS, 2016).
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC)
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FISIOPATOLOGIA
 Anormalidade na função sistólica ou diastólica;
 Incapacidade primária na predisposição de bombeamento;
 Aumento da rigidez cardíaca;
 Insuficiência Cardíaca de Alto Débito.
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(BURTIS & BRUNS, 2016) (SBC, 2018).
SINAIS E SINTOMAS
 Variam e são bastante inespecíficos.
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(SBC, 2018).
Sintomas típicos
Falta de ar/Dispneia;
Sinais mais específicos
Pressão venosa jugular elevada;
Ortopneia;
Dispneia paroxística noturna;
Fadiga/cansaço;
Intolerância ao exercício.
Refluxo hepatojugular;
Terceira bulha cardíaca;
Impulso apical desviado para esquerda.
	Classificação Funcional da New York Association	
	Classe I	 Doença cardíaca, mas sem sintomas e sem limitação na atividade física habitual. 
	Classe II	 Sintomas medianos e ligeira limitação durante as atividades habituais. 
	Classe III	Limitação evidente em atividades devido aos sintomas mesmo durante baixa atividade habitual. Conforto somente em repouso. 
	Classe IV	 Limitações graves; sintomas sentidos mesmo em repouso.
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EPIDEMIOLOGIA
 Patologia grave → >23 milhões de pessoas afetadas;
 Sobrevida após 5 anos, pode ser de 35%;
 + 0,9% - 55 a 64 anos;
 + 17,4% - ≥85 anos;
 1-2% do orçamento dos EUA e da Europa;
 Principal causa de morbimortalidade no Brasil.
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(JORGE, 2019) (SBC, 2018).
(SBC, 2018).
BIOMARCADORES
 Valores de BNP < 35 pg/mL ou NT-proBNP <125 pg/mL → praticamente excluem o diagnóstico de IC;
 Valores acima destes cortes necessitam de avaliação clínica e complementar com ecocardiografia;
 Troponinas T e I;
 Galectina-3 e ST2.
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(SBC, 2018).
	Recomendações	Classe	Nível de Evidência
	Dosagem do BNP e NT-proBNP quando há duvida no diagnóstico da IC	I	A
	Dosagem de BNP e NT-proBNP para estratificação prognóstica na IC	I	A
	Medidas seriadas de BNP e NT-proBNP como complemento ao exame físico, para avaliar respostaao tratamento	IIB	B
	Dosagem de troponina T ou I na estratificação prognóstica	IIB	B
	Medidas seriadas de BNP e NT-proBNP para guiar tratamento, com alvo pré-definido a ser atingido	III	B
CASO CLÍNICO
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Adaptado de Gaw, 2014
ANTÔNIO JOSÉ
52 anos;
Reside em Gov. Valadares;
Medicamentos: HAS e DM2
Alega forte dor no peito há uma hora.
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FARMACÊUTICO
Como farmacêutico, qual seria sua conduta diante do caso?
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ECG
ECG NORMAL
ECG APÓS DUAS HORAS DE DOR NO PEITO
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Supondo que você seja o farmacêutico laboratorial e diante dos exames laboratoriais:
 Qual(is) o(s) possível(is) diagnóstico(s)?
 Considerando os aspectos clínicos e físicos de Antônio, bem como seus fatores de risco e histórico, qual o provável diagnóstico?
 Quais outros parâmetros clínicos poderiam ser observados para confirmação do diagnóstico?
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
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FARMACÊUTICO(A) 
 Diagnóstico laboratorial;
 Pesquisa e inovação → diagnóstico precoce e efetivo;
 Cuidado direto ao paciente → necessidades farmacoterapêuticas.
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PROFISSIONAL DA SAÚDE
 Promoção da saúde e prevenção de ECV;
 Integração: ações individuais x assistência às ações populacionais de abrangência coletiva.
POLÍTICAS PÚBLICAS
 Prevenção de eventos cardiovasculares perpassa o âmbito hospitalar;
 Ações de educação, informação e mobilização da comunidade;
 Reorientação dos serviços de saúde.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
70
BURTIS, C. A.; BRUNS, D. E. Tietz: Fundamentos de Quimica Clinica e Diagnostico Molecular. Editora Elsevier: Rio de Janeiro. 7ª ed. 2016.
GAW, Allan. Bioquímica Clínica 5ª edição. Elsevier, Rio de Janeiro, 2014.
HENRIQUES, S. et al. Biomarcadores cardíacos nas síndromes coronárias agudas: Artigo de Revisão. Medicina Interna, v. 13, n. 2, p. 113-125, jun./2006.
HENRY, J. B. Diagnósticos Clínicos e Tratamento por Métodos Laboratoriais. 21 ed. Barueri-São Paulo: MANOLE, 2012. 1638 p. 
JORGE, A.J.L. Manual de Insuficiência Cardíaca. SOCERJ, Rio de Janeiro, 2019.
MARSHALL, W. J.; LAPSLEY, M; DAY, A.P.; AYLING, R.M. Bioquímica Clínica: Aspectos clínicos e metabólicos. 3ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014. 961 p.
SILVA, L. B. D. et al. Peptídeo Natriurético Tipo-B e Doenças Cardiovasculares. Arq Bras Cardiol, v. 81, n. 05, p. 529-534, 2003.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (SBC). Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (SBC). I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular. Vol. 101, n. 06, supl. 2. Dezembro de 2013.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (SBC). IV Diretriz Brasileira sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose. São Paulo, 2007.
SOUZA, L.P.; MARTINS, W. S.; GONÇALVES, J.S.; et al. Marcadores bioquímicos no infarto agudo do miocárdio: revisão de literatura. Vol. 16, número 3. João Pessoa, 2016.
TRONCOSO, L.T.; OLIVEIRA, N.C.C.; et al. Estudo epidemiológico da incidência do infarto agudo do miocárdio na população brasileira. Revista caderno de medicina, vol 1, 2018.
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OBRIGADA!
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