Roteiro de Anamnese

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ANAMNESE 
 
Data: Enfermaria: Leito: 
 
1. IDENTIFICAÇÃO 
Nome _________________________________________________________________________ 
Idade ___________ Sexo M F Cor B N A P 
Estado civil _______________________ Profissão (*função) __________________________ 
Naturalidade _______________________ Procedência ______________________________ 
Fonte das informações ____________________________________________________________ 
 
2. QUEIXA PRINCIPAL - 
O que motivou o paciente a buscar atendimento 
Nas palavras do paciente 
 
 
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
Relato claro e cronológico dos problemas que motivaram o paciente a procurar atendimento 
Descreve todos os sintomas, cada um ganha seu parágrafo 
Ideias e sentimentos do paciente sobre a doença (paciente deve falar espontaneamente, apenas 
organizamos) 
Levar em conta fatores de risco para a possível doença 
Dados relevantes da revisão de sistemas 
 
 
 
 
 Sintomas 
Característica/ Sintoma 
Localização 
Irradiação 
Qualidade/ caráter 
Intensidade 
Duração e Frequência 
Cronologia e Evolução 
Quando Ocorre 
Fatores atenuantes 
Fatores agravantes 
Manifestações associadas 
 
 
 
 
4. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA 
Doenças da infância 
Doenças de adulto, divididas em quatro categorias: clínicas (crônicas), cirúrgicas (traumas, datas), 
obstétricas/ginecológicas (história menstrual, contracepção) e psiquiátricas (doença, hospitalização, 
tratamento) 
Manutenção da saúde: imunizações, cuidados com segurança, check-ups, papanicolau, mamografia 
Uso de medicamentos: nome, dose, via de administração e frequência de uso 
Vitaminas, suplementos, contraceptivos e medicamentos vendidos sem prescrição 
Alergias 
Vícios e hábitos (tabagismo, álcool, cafeína, ingestão de água, drogadição, atividade sexual, dieta, atividade 
física) 
5. HISTORIA FAMILIAR 
Idade e condições de saúde de familiares: pai, mãe, irmãos, avós (diabete, HAS, cardiopatia isquêmica/infarto, 
doença coronariana, colesterol, AVC, doença respiratória ou asma, nefropatias, atopia/alergia, neoplasia, 
doença genética, pólipos intestinais, doença psiquiátrica, tuberculose, artrite, cefaleia). 
 
 
 
6. HISTORIA PESSOAL E SOCIAL 
Escolaridade: Religião: Ocupação: 
Relacionamentos 
Problemas sociais, familiares, profissionais: 
Casa: mora com quem, água e esgoto encanados. 
Exercícios 
 
7. REVISÃO DE SISTEMAS 
GERAL ( ) anorexia ( ) emagrecimento/ganho de peso ( ) febre 
( ) sudorese ( ) astenia ( ) cansaço ( ) calafrios ( ) alterações de pele 
Observações:: 
CABEÇA ( ) cefaléia ( ) tontura ( ) vertigem ( ) traumatismo craniano 
Observações: 
OLHOS ( ) diplopia ( ) visão turva ( ) dor ocular ( ) catarata ( ) queimação 
( ) glaucoma ( ) perda de campo visual ( ) secreção ( ) lacrimejamento 
( ) olhos vermelhos ( ) pontos ( )luzes piscantes 
Observações: 
ORELHAS ( ) dor ( ) otorragia ( ) falta de acuidade auditiva ( ) zumbido ( ) secreção 
Observações: 
NARIZ E SEIOS DA 
FACE 
( ) dor ( ) congestão ( ) epistaxe ( ) coriza ou secreção ( ) infecções 
recorrentes ( ) prurido nasal ( ) rinite alérgica ( ) sinusite ( ) alterações do 
olfato 
Observações: 
 
 
BOCA E 
GARGANTA 
( ) dor garganta ( ) dor dentária ( ) estado dentes ( ) gengivite 
( ) faringite frequente ( ) rouquidão ( ) próteses ( ) boca seca 
( ) gengivorragia ( ) feridas na língua 
Observações: 
PESCOÇO ( ) dor ou rigidez ( ) nódulos ( ) gânglios ( ) alterações da tireóide ( ) 
pulsações e turgência jugular 
Observações: 
RESPIRATÓRIO ( ) tosse ( ) expectoração ( ) hemoptise ( ) sibilos ( ) enfisema 
( ) dor torácica ( ) chiado ( ) pneumonia ( ) bronquite ( ) dispneia 
( ) ortopneia ( ) pleurisia 
Observações: 
CARDIO ( ) dor ( ) palpitações ( ) desmaio ( ) ortopnéia ( ) edema 
( ) dispnéia paroxística noturna ( ) HAS ( ) cianose 
( ) sopros cardíacos ( ) dislipidemia ( ) edema 
Observações: 
TGI ( ) disfagia ( ) odinofagia ( ) pirose ( ) regurgitação ( ) eructação 
( ) soluço ( ) hematêmese ( ) dor abdominal ( ) diarréia ( ) constipação 
( ) náusea ( ) vômito ( ) melena ( ) enterorragia 
( ) hemorróidas ( ) tenesmo ( ) doenças pépticas ( ) endoscopia 
( ) icterícia ( ) hepatite ( ) flatulência excessiva ( ) dor 
Observações: 
GÊNITO-URINÁRIO ( ) disúria [dific + dor] ( ) hematúria ( ) polaciúria [↑freq] 
( ) noctúria ( ) nictúria ( ) poliúria [↑vol] ( ) alteração jato 
( ) incontinência ( ) nefrolitíase ( ) infecções ( ) dor lombar 
( ) cálculos ( ) dor suprapúbica 
Mulher ♀ ( ) menarca ( ) menopausa ( ) ciclo menstrual ( ) gravidez 
( ) dismenorréia ( ) metrorragia ( ) leucorréia ( ) contraceptivo 
( ) prurido 
( ) dor mamária ( ) secreção mamilar ( ) dispareunia [dor sexo] 
( ) vida sexual ( ) nódulos mamários ( ) autoexame de mama 
Homem ♂ ( ) hérnia ( ) dor/massa testicular ( ) secreção uretral 
( ) lesão genital ( ) prostatite ( ) disfunção sexual 
NEURO ( ) tontura ( ) síncope ( ) convulsões ( ) parestesias 
( ) fraqueza muscular ( ) alteração de força muscular ( ) humor 
( ) cefaleia ( ) desmaio ( ) blackout 
( ) alteração de sensibilidade ( ) alteração do sono ( ) tremor 
Observações: 
REUMÁTICO ( ) artrites ( ) edema articular ( ) rigidez articular ( ) mialgias 
( ) gota ( ) lombalgia ( ) edema ( ) eritema 
Observações: 
VASCULAR ( ) flebite ( ) varizes ( ) claudicação ( ) cãibras 
( ) fenômeno de Raynaud ( ) edema ( ) alteração na cor das extremidades 
 
 
Observações: 
ENDÓCRINO ( ) poliúria ( ) polidipsia ( ) polifagia ( ) intolerância ao frio 
( ) intolerância ao calor ( ) bócio ( ) osteoporose ( ) diabetes 
Observações: 
 
HEMATO ( ) anemia ( ) sangramentos ( ) transfusão prévia 
( ) grupo sangüíneo ( ) linfonodos – aumento, dor 
 
DERMATO ( ) manchas ( ) erupções ( ) ressecamento ( ) rashes ( ) nódulos 
( ) prurido ( ) pigmentação anormal ( ) alteração cabelo/unhas 
( ) mudança de tamanho ou cor de verrugas 
Observações: 
PSIQUIÁTRICO ( ) depressão ( ) tristeza ( ) agitação ( ) pânico 
( ) ansiedade ( ) alucinações ( ) alteração memória 
( ) alteração personalidade 
Observações: 
 
 
Medicações alergias e imunizações 
 
 
EXAME FÍSICO GERAL 
 
 
Bom Regular Ruim 
Estado Geral 
Aparência 
Desenvolvimento Corporal 
Grau de Nutrição 
 Disfunção Aparente ( ) Não ( ) Sim >> estado regular 
 
 
 
Bom Regular Ruim 
 Nível de Consciência 
 Atenção 
 Orientação 
 Memória 
 Padrão Respiratório ( ) Normal ( ) Anormal Obs.: 
 Atitude 
( ) Ativa ( ) Passiva 
( ) Indiferente ( ) Preferencial 
Obs.: 
 
 
Fáscies ( ) Atípica ( ) Típica 
( ) De dor ( ) Cushingóide 
( ) Mixedematosa ( ) Leonina 
( ) Parkinsoniana ( ) Outra 
 
 Fala e Linguagem ( ) Normal ( ) Anormal Obs.: 
 
Movimentos 
Involuntários 
( ) Presente ( ) Ausente 
( ) Mioclonias ( ) Tiques 
( ) Fasciculações ( ) Atetose 
( ) Balismo ( ) Coréia 
( ) Outro 
 
 Marcha ( ) Normal ( ) Anormal Obs.: 
 Postura ( ) Normal ( ) Anormal Obs.:Mucosas 
( ) Úmidas 
( ) Pouco úmidas 
( ) Secas 
 
 
( ) coloração normal 
( ) cianótica 
( ) ictérica 
( ) pálida 
 
 
 
 
 
Pele e Fâneros 
( ) Normal ( ) Manchas ( ) Pápulas ( ) Vesículas 
( ) Bolhas ( ) Erosão ( ) Úlcera ( ) Fissura 
( ) Crosta ( ) Escama ( ) Atrofia ( ) Cicatriz 
( ) Outra 
 
 Pêlos ( ) Normal ( ) Anormal Obs.: 
 Unhas ( ) Normal ( ) Anormal Obs.: 
 Tecido Celular 
Subcutâneo 
( ) Edema ( ) Infiltração 
( ) Flogose ( ) Localizada ( ) Difusa 
( ) Outro 
 
 Biótipo ( ) Brevelíneo ( ) Normolíneo ( ) Longilínio 
 
Linfonodos 
 
Consistência: ( ) Normal ( ) Duro ( ) Mole 
Dor: ( ) Ausente ( ) Presente 
 ( ) Com flutuação ( ) Sem flutuação 
Mobilidade: ( ) Aderente ( ) Móvel 
 
 Estado nutricional ( ) Normal ( ) Desnutrição ( ) Supernutrição 
 
Sinais Vitais 
 ▪ Freqüência de Pulso: _____batimentos/minuto 
 ▪ Freqüência Respiratória: _____movimentos respiratórios/minuto 
 ▪ Pressão Arterial: _____/_____ mmHg 
 ▪ Temperatura Corporal: _____ ºC 
 
Medidas Antropométricas 
 
▪ Peso: _________ quilogramas 
▪ Altura: _________ metros 
▪ Índice de Massa Corporal (IMC): ________ kg/m2 
 
EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO 
CABEÇA 
Cabelo: observar anormalidades: 
-Quantidade ( ) normal ( ) anormal -Distribuição ( ) normal ( ) anormal 
- Perda ( ) não ( ) sim >> Padrão de perda: 
 
Couro cabeludo: observar anormalidades: 
- Descamação ( ) não ( ) sim - Protuberâncias ( )não ( ) sim 
- Outras lesões ( ) não ( ) sim >> Caracterizar: 
Crânio: observar anormalidades (deformidades, protuberâncias, hipersensibilidade) 
( ) normal ( ) anormal * Particularidades: 
Face: observar anormalidades: 
-Assimetrias ( ) não ( ) sim -Expressão e contornos faciais ( ) normal ( ) anormal 
Movimentos involuntários ( ) não ( ) sim 
-Edema ( ) não ( ) sim -Massas ( ) não ( ) sim 
 
Pele: observar coloração, pigmentação, textura, espessura, distribuição de pêlos, lesões. 
* Particularidades: 
 
 
Olhos 
 
 
-Acuidade ( ) Normal ( ) Anormal 
-Campo visual ( ) Normal ( ) Anormal 
-Posição ( ) Normal ( ) Anormal 
e alinhamento 
Obs.: descrever alterações 
**Fundo de olho. 
 
 
 
 
-Observar pálpebras, conjuntivas e escleróticas, 
íris. ( ) Normal ( ) Anormal 
-Córnea 
( ) Normal ( ) Opacificação ( ) Outra 
-Pupilas:regularidade 
 Simetria ( ) Normal ( ) Assimetria 
 Reflexo fotomotor direto 
 ( ) Normal ( ) Anormal 
 Reflexo fotomotor consensual 
 ( ) Normal ( ) Anormal 
-Movimentos verticais e horizontais (bandeira inglesa) 
( ) Normal ( ) Anormal 
-Nistagmo ( ) Sim ( ) Ausente 
Ouvidos 
Pavilhão auricular 
( ) Normal ( ) Anormal 
Acuidade auditiva 
( ) Normal ( ) Anormal 
Obs.: 
Nariz 
Inspeção da superfície externa 
( ) Normal ( ) Anormal 
Mucosa (cor-edema-sangramento-exsudato) 
( ) Normal ( ) Anormal (Paricularidade) 
Septo nasal ( ) Normal ( ) Desvio 
Ossos ( ) Normal ( ) Anormal 
 
 
 
Obs.: particularidades 
Seios Paranasais 
Hipersensibilidade (**pressão) 
Seios maxilares ( ) Não ( ) Sim 
Seios frontais ( ) Não ( ) Sim 
Obs.: 
Boca e Faringe 
Inspecionar: 
Umidade- coloração- ulceração - massas 
Lábios ( ) Normais ( ) * 
Gengivas ( ) Normais ( ) * 
Dentes ( ) Normais ( ) * 
Mucosa ( ) Normal ( ) Anormal 
Palato ( ) Normal ( ) Anormal 
Língua ( ) Normal ( ) Anormal 
Palato mole *Simetria 
 ( ) Normal ( ) Anormal 
Pilares anteriores e posteriores 
( ) Normais ( ) * 
Úvula ( ) Normal ( ) Anormal* 
Amígdalas ( ) Normais ( ) * 
 
Obs.: particularidades **lesões 
*Assoalho da boca 
PESCOÇO – Inspeção 
-Massas ( ) ausentes ( ) presentes -Cicatrizes: ( ) ausentes ( ) presentes 
-Glândulas Salivares ( ) normais ( ) aumentadas 
 >> Gl. Parótidas ( ) Gl. Submandibulares ( ) 
*Particularidades: 
 
Vasos ( ) Normais ( ) Alterados >>particularidades (art. carótidas e veias jugulares) 
Linfonodos – palpação 
( ) Impalpáveis 
 
( ) Palpáveis 
1. pré auriculares 5. submandibulares 
2. retroauriculares 6. Cervicais posteriores 
3. occipitais 7. Cervicais anteriores 
4. mentonianos 8. supraclaviculares 
Consistência: ( ) Normal ( ) Duro ( ) Mole 
Dor: ( ) Ausente ( ) Presente 
 ( ) Com flutuação ( ) Sem flutuação 
Mobilidade: ( ) Aderente ( ) Móvel 
 
 
 
 
Traquéia ( ) Normal ( ) Desvio 
Tireóide : Inspeção 
Tamanho – forma – consistência – nódulos – hipersensibilidade 
*Particularidades: 
 
 
 
 
 
EXAME FÍSICO DO ABDOME 
Flanco direito - Hipocôndrio direito – epigástrio – hipocôndrio esquerdo – flanco esquerdo – fossa 
ilíaca esquerda- hipogástrio – fossa ilíaca direita – região umbilical. 
********* DOR ********* 
1. Inspeção 
Contorno: 
SIMETRIA, 
FORMA E 
VOLUME 
Pele : Cicatrizes - estrias - erupções – lesões – equimoses 
( ) sp ........................................................................................ 
Circulação: vasos dilatados - circulação colateral 
Cicatriz umbilical: ( ) normal ( ) protusa 
Forma e volume: 
( ) plano ( )globoso ( ) em ventre de batráquio 
( ) pendular ( ) em avental ( ) escavado 
Abaulamentos: ( ) ausentes ( ) presentes .......................... 
Retrações: ( ) ausentes ( ) presentes .......................... 
Peristalse: ( ) não visível ( ) visível ............................. 
Mov. respiratórios -respiração tóraco-abdominal: ( ) normal ( ) ausente 
Pulsações:aorta, renais, ilíacas, femorais ( ) ausentes ( ) presentes 
Tumorações ( ) ausentes ( ) presentes .......................... 
Hérnias ( ) ausentes ( ) presentes .......................... 
Diástese retos ( ) ausente ( ) presente 
 
2. Ausculta Motilidade 
- Ruídos hidroaéreos (5-35/min) - Intensidade, freqüência, tonalidade 
( ) normais ( ) diminuídos ( ) aumentados 
- Borborigmos ( ) ausentes ( ) presentes 
Sopros arteriais - aorta, renais, ilíacas, femorais 
( ) ausentes ( ) presentes 
Atritos (hepático; esplênico) - ( ) ausentes ( ) presentes ................................. 
 
 
3. Percussão Timpanismo - Macicez – Submacicez 
( ) flanco direito ( ) hipocôndrio direito ( ) epigástrio 
( ) hipocôndrio esquerdo ( ) flanco esquerdo ( ) fossa ilíaca esquerda 
( ) hipogástrio ( ) fossa ilíaca direita ( ) região umbilical 
Hepatimetria: ................... cm 
 
 
 
Ascite ( ) Ausente ( ) Presente 
 ( ) Piparote negativo( ) Piparote positivo 
 Macicez móvel ( ) ausente ( ) presente 
 *Características do líquido: aspecto, cor, cheiro 
 
 
4. Palpação Palpação Superficial 
Sensibilidade ( ) Normal ( ) Aumentada ( ) Diminuída 
Alteração: .................................................................................................................................... 
Resistência da parede ( ) Musc. Relaxada (ausente) 
 ( ) Musc. Contraída ( ) contr. voluntária 
 ( ) contr. involuntária 
Massas superficiais : 
>>Localização, tamanho, formato, consistência, pulsações, mobilidade, 
hipersensibilidade. 
Organomegalias ( ) ausentes ( ) presentes 
 
Palpação Profunda 
Tumoração ( ) ausente ( ) presente 
>>Localização, tamanho, formato, consistência, pulsações, mobilidade, 
hipersensibilidade. 
 
Fígado ( ) impalpável ( ) palpável 
 Borda Distância do rebordo costal ......... polpas digitais 
 Espessura ( ) fina ( ) romba 
 Superfície ( ) lisa ( ) irregular 
 Consistência .......................................... 
 Sensibilidade ( ) indolor ( ) dolorosa 
 
Vesícula biliar ( ) impalpável ( ) palpável 
Baço ( ) impalpável ( ) palpável 
Ceco: ( ) impalpável ( ) palpável 
Cólon transverso: ( ) impalpável ( ) palpável 
Sigmóide: ( ) impalpável ( ) palpável 
Rins: ( ) impalpáveis ( ) palpáveis .................................. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXAME FÍSICO DO APARELHO CARDIOVASCULAR 
 
1. Inspeção 
Estática Forma do Tórax 
( ) normal ( ) pectus escavatum ( ) em barril 
( ) chato ( ) pectus carinatum ( ) piriforme 
( ) cifótico ( ) cifoescoliótico ( ) escoliótico 
( ) instável traumático 
Dinâmica 
Turgência 
Jugular (a 45º) 
( ) ausente ( ) presente, __cm 
Ictus cordis 
 
( ) invisível ( ) visível, no__ºEICE 
 ( ) na linha hemiclavicular 
 ( ) para fora da linha 
 hemiclavicular__cm 
 ( ) para dentro da linha 
 hemiclavicular__cm 
Outros 
( ) Retração sistólica apical 
( ) Levantamento em massa do precórdio 
( ) Pulsação epigástrica 
( ) Pulsação epigástrica (sub-xifóide) 
( ) Pulsação supra-esternal (fúrcula esternal) 
( ) Pulsação abdominal 
( ) Pulsação abdominal expansiva 
( ) Abaulamento precordial 
2. Palpação 
Pulsos 
Intensidade (4+): Carotídeo: __+ Braquial: __+ Radial: __+ 
 Femoral: __+ Poplíteo: __+ Pedioso: __+ 
 Tibial Posterior: __+ 
Simetria: ( )Simétricos ( )Assimétricos 
Particularidades:__________________________ 
 
Ictus cordis ( ) Impalpável ( ) Palpável, com a dimensão de__polpas digitais 
Frêmito 
Cardiovascular 
( ) Ausente ( ) Presente 
 Localização: ( )FA ( )FP ( )FAA ( )FM ( )FT 
 Ciclo Cardíaco: ( ) Sistólico ( ) Diastólico 
 Intensidade (4+): __ 
Outros 
( ) Retração sistólica apical 
( ) Levantamento em massa do precórdio 
( ) Batimentos paraesternais esquerdos 
( ) Pulsação epigástrica 
( ) Pulsação epigástrica (sub-xifóide) 
( ) Pulsação supra-esternal (fúrcula esternal) 
( ) Pulsação abdominal 
( ) Pulsação abdominal expansiva 
( ) Abaulamento precordial 
3. Ausculta 
Bulhas 
Cardíacas 
( ) B1 ( ) B2 Normofonética(s) 
( ) B1 ( ) B2 Hipofonética (s) 
( ) B1 ( ) B2 Hiperfonética(s) 
( ) Bulhas Acessórias 
 ( ) B3 ( ) B4 
Ritmo ( ) Regular ( ) Irregular 
Sopros 
( ) ausentes ( ) presente(s) 
 ( ) sistólico ( ) diastólico ( ) sistodiastólico 
 Epicentro: ( ) FA ( ) FP ( ) FAA ( ) FM ( ) FT 
 Irradiação:_____________________________ 
 Grau (6+): ___ 
 Caráter: 
Cliques / 
Estalidos 
( ) ausentes ( ) presentes 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO 
 
1. Inspeção 
Estática 
Forma do Tórax 
( ) normal ( ) pectus escavatum ( ) em barril 
( ) chato ( ) pectus carinatum ( ) piriforme 
( ) cifótico ( ) cifoescoliótico ( ) escoliótico 
( ) instável traumático 
Abaulamentos 
( ) ausentes ( ) presente(s) 
 Localização: _____________ 
Depressões 
( ) ausentes ( ) presente(s) 
 Localização: _____________ 
Dinâmica 
Tipo Respiratório 
( ) costal superior ( ) toracoabdominal 
( ) outro: _______________ 
Ritmo 
Respiratório 
( ) Normal 
( ) Resp. Dispnéica ( ) Resp. de Cheyne-Stokes 
( ) Resp. de Biot ( ) Resp. de Kussmaul 
( ) Resp. Suspirosa 
Freqüência da 
Respiração 
__mrpm 
( ) eupnéico (12-20mrpm) 
( ) taquipneíco (>20mrpm) 
( ) bradipnéico (<12mrpm) 
 
Amplitude dos 
Movimentos 
Respiratórios 
( ) Respiração com amplitude normal 
( ) Respiração superficial 
( ) Respiração profunda 
Expansibilidade 
dos Pulmões 
( ) simétrica ( ) assimétrica, _______________ 
 
Tiragem ( ) presente ( ) ausente 
Cornagem ( ) presente ( ) ausente 
Musculatura 
Acessória 
( ) não utilizada ( ) utilizada 
2. Palpação 
Estrutura da 
Parede 
Torácica 
( ) normal ( ) anormal 
 Particularidades:________________ 
Expansibilidade 
Pulmonar 
( ) simétrica 
( ) diminuída no(a) ____________________ 
Frêmito 
Toracovocal 
 
 
 
( ) distribuição usual 
( ) aumentado na(s) região(ões)____________________ 
( ) diminuído na(s) região(ões)____________________ 
( ) abolido na(s) região(ões)____________________ 
 
3. Percussão 
 
( ) som claro pulmonar com distribuição usual 
( ) hipersonoridade pulmonar na(s) região(ões)____________________ 
( ) submacicez na(s) região(ões)____________________ 
( ) macicez na(s) região(ões)____________________ 
( ) som timpânico na(s) região(ões)____________________ 
 
4. Ausculta 
 Contínuos descontínuos 
 Roncos: Sibilos: Estertores finos Estertores grossos. 
Bases: 
 
“Meios” 
 
Ápice: 
Outros: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
	4. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA
	Medicações alergias e imunizações
	EXAME FÍSICO GERAL
	EXAME FÍSICO DO ABDOME