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Endo 24/09 - Miguel OBTURAÇÃO DO SISTEMA DE CANAIS RADICULARES Diagnóstico -> Preparo para a terapia endo -> Odontometria -> esvaziamento/preparo - > medicação -> obturação -> controle -> retratamento. O propósito da obturação é selar toda a extensão da cavidade endodôntica, desde a sua abertura coronária até o seu término apical, ou seja, o material obturador deve preencher todo o espaço ocupado anteriormente pela polpa, proporcionando um selamento tridimensional. Finalidades da obturação: Um canal radicular vazio, mesmo estéril, atua como verdadeiro tubo de ensaio coletando, em seu interior, líquidos teciduais e exsudatos inflamatórios oriundos da região circunvizinha ao ápice. Estes ao encontrarem ambiente propício à estagnação, facilmente se decompõem (ricos que são em proteínas, enzimas e sais minerais), gerando produtos tóxicos e irritantes aos tecidos da região, bem como propiciam ótimo meio de cultura para os microrganismos. *Com a obturação tridimensional e hermética do canal, os tecidos circum-apicais permanecem definitivamente isolados dos canalículos dentinários e do ar atmosférico. B - Radiografia do tratamento endodôntico finalizado. Entretanto, a qualidade da obturação (adaptação do material obturador) pode ser observada radiograficamente apenas nas paredes mesial e distal (proximal) devido à radiografia ser bidimensional. *Todavia, uma obturação defeituosa, com espaços vazios em seu interior não teremos selamento suficiente para impedir a penetração pelo forame de serosidades que propiciam um meio nutritivo favorável à multiplicação de germes e o conduto passará a comportar-se como foco de infecção, criando reações inflamatórias periapicais peculiares aos dentes infeccionados. Figura A - É possível visualizar no corte longitudinal proximal do ICS, falhas na obturação, como também, presença de teto da câmara pulpar, concrescência palatina e restauração infiltrada. Estudo: canais não obturados ou vazios desenvolveram rarefações ósseas periapicais e histologicamente infiltrado inflamatório, funcionando como um tubo de ensaio, coletando em seu interior exsudatos oriundos dos tecidos periapicais, ricos que são em proteínas, enzimas e sais minerais, os quais irão se decompor no interior do canal, tornam-se produtos altamente tóxicos aos tecidos periapicais. Os condutos obturados apresentaram tecidos periapicais normais ou ligeiramente inflamados. 61 casos de insucesso (58,66%), as causas estavam relacionadas com obturações incompletas. Salienta-se a importância da adequada modelagem tronco-cônica gradual do conduto, com maior diâmetro cervical e menor apical, teremos condições técnicas para melhor obturar o canal radicular, minimizando as falhas da obturação, o que normalmente acontece com canais pouco modelados ou paralelos, como também, cirurgias de acesso e forma de contorno inadequadas, com presença de concrescências e teto da câmara pulpar, além do adequado limite apical do tratamento endodôntico para dentes portadores de polpa viva e mortificadas. Ademais, enfatizamos a importância que a obturação do canal apresenta, por meio do selamento hermético, objetiva-se a eliminação de qualquer acesso do endodonto aos tecidos que circundam a raiz dentária e vice-versa, tanto no sentido lateral, como no vertical. Para tanto podemos argumentar a necessidade da obturação em impedir a estagnação de exsudatos periapicais que drenando para porções não obturadas do conduto, passariam a ter seu conteúdo proteico deteriorado, tornando-se irritantes aos tecidos do periápice, estimulando respostas inflamatórias e como consequência, reabsorções cementárias e dentinárias; impedir a migração de microrganismos residuais (túbulos dentinários, reentrâncias, canais recorrentes, etc.) após tratamento à parte não obturada do conduto ou até mesmo pela recontaminação do canal radicular por meio de infiltrações coronárias; e, diante da obturação de um dente portador de polpa mortificada e contaminado, as bactérias residuais após sanificação (limpeza e desinfecção) e medicação com hidróxido de cálcio ficariam sepultadas nos túbulos dentinários sem condições de sobrevivência. Os autores são unânimes em afirmar que, qualquer espaço vazio entre material obturador e parede dentinária pode servir de recipiente à líquidos orgânicos que podem advir da região apical ou lateral funcionando como substrato às bactérias residuais e ou sepultadas nos túbulos dentinários, reentrâncias, canais recorrentes, etc. Contudo, um tratamento endodôntico adequado pode ser alvo de um insucesso, como por exemplo, no caso de infiltração coronária por meio da interface, material restaurador e remanescente coronário ou radicular, colocando em risco até uma obturação endodôntica ideal. É fundamental que a obturação do sistema de canais radiculares seja feita sob condições de boa tolerância tecidual (material biocompatível) de sorte a propiciar aos tecidos periapicais o evoluir tranquilo para um processo de cura e reparação tecidual. *Sempre que a adequada conicidade não é conseguida estaremos correndo grande risco de diminuição na eficiência da desinfecção e limpeza, além de não ter condições técnicas da adequada obturação. Necessário se faz, a retomada do PQC melhorando a conicidade para ulterior obturação. Para remoção dos cones de guta percha, devemos puxar todos de uma só vez. O PQC têm como objetivo, modelagem e a sanificação, incidindo diretamente na limpeza e desinfecção, aumento da permeabilidade dentinária - túbulos dentinários expostos, remoção do magma e, consequentemente, aumento na adesividade do material obturador às paredes do canal radicular, além se necessário, melhorar a ação das medicações intracanal no complexo sistema de canais radiculares. Como conseguir conicidade adequada: após a cirurgia de acesso (CA), valendo-se do ponto de eleição (PE), direção de trepanação (DT) e forma de conveniência (FC) apropriadas para cada grupamento dentário; remoção de todo teto da câmara pulpar, irrigação e aspiração, exploração da entrada do canal com instrumentos de fino calibre (K #10 ou #15), vamos prosseguir com o preparo da entrada do canal ou preparo cervical, o qual, ao nosso ver é o principal procedimento para conseguir adequada conicidade, sempre no sentido cérvico-apical. Para tanto, se necessário ampliar a entrada do canal com instrumentos endodônticos do tipo K números 15, 20, 25 ou até 30, sempre aquém do CRI, farta irrigação com hipoclorito de sódio, recapitulando com lima de fino calibre mantendo a patência do canal, sem que o mesmo possa ser obstruído por raspas de dentina, o que impediria o acesso posterior ao terço apical. Tal ampliação com instrumentos manuais deve permitir o uso das brocas de Largo número 2 (compatível com o D1 do instrumento 90) desbastando as áreas de concrescências, nova irrigação e aspiração, verificar a patência do canal, em seguida utilizar as brocas de Gates-Glidden número 2 (compatível com o D1 do instrumento 70), nesta fase, a presença de interferências (concrescências) invariavelmente levaria a fratura da broca, a mesma deve ser utilizada apenas contatando sua parte ativa, do contrário levaria á fratura. Somente após esta fase dar-se-á inicio à odontometria e o PQC (preparo químico cirúrgico). Pode-se entender que, a dilatação do terço cervical e médio contribuirá significativamente à conicidade do canal, claro, durante a modelagem, buscaremos esculpir, valendo-se de instrumentos e SQA da instrumentação, unindo os terços cervicais, médio e apical, de forma tronco-cônica gradual, com maior diâmetro cervical e menor apical. Salientamos que, a modelagem após o uso das brocas de Largo e Gates-Glidden com instrumentos endodônticos deve ser minuciosa, tornando-a cônica, sem denunciar a presença das marcas das brocas. Podemos observar claramente as marcas deixadas pelas brocas de Largo (seta azul), Gates-Glidden (seta vermelha) e instrumentação (seta amarela). Neste caso faltou unir os terços,valendo-se da adequada cinemática, tornando-a tronco-cõnico gradual, com maior diâmetro cervical e menor apical. Tais defeitos interferem negativamente na desinfecção e limpeza do sistema de canais radiculares, como também, impossibilita tecnicamente a obturação, haja vistas que, os cones secundários seriam impedidos de ultrapassar os defeitos, criando falhas na massa obturadora, consequentemente estaríamos colocando em risco o sucesso do tratamento endodôntico a longo prazo. O dente na clinica pode não ser medicado, já ser diretamente obturado. No lab não! Ocupar o espaço que anteriormente era preenchido pela polpa, selamento, manutenção sanificação/desinfecção. 2 cuidados (obturar no limite de trabalho e preencher adequadamente). Lacrar no limite estabelecido pela odontometria e preencher bem. MOMENTO OPORTUNUO: ausência de sintomatologia dolorosa espontânea/ ausência de dor provocada à palpação digital ao nível apical, ausência de dor provocada á percussão vertical e horizontal, ausência de mobilidade, ausência de edema ou fístula, ausência de exsudato e ausência de dor. Materiais obturadores: pastas (odontopediatria para reabsorção junto com a rizólis). Cimentos (resinosos, a base de OZE, etc). Sólidos (prata). *Após PQC completo, MIC e selamento provisório, normalmente na segunda sessão, vamos avaliar o pós- operatório, o qual deve ser feito no mínimo 72 horas após o PQC, o paciente não deve relatar dor e, caso esta tenha ocorrido, ela não deve ter ultrapassado as primeiras 48 horas e clinicamente não deve ser observado dor à palpação apical ou à percussão vertical e horizontal e o dente não deve apresentar mobilidade e muito menos edema ou fístula. REQUISISTOS MATERIAIS OBTURADORES: Apresentar radiopacidade, não oferecer dificuldade á sua manipulação, não sofrer alterações volumétricas apreciáveis, ser insolúvel aos fluídos orgânicos, adaptar-se facilmente as paredes do conduto, apresentar ação antimicrobiana, apresentar biocompatibilidade. GUTA – PERCHA 70% OZE/ 20% Guta – percha/ 5% Sulfetos/ 5%outros Usa-se o cone principal e papel do tamanho da lima usada. Ela é um polímero do metilbutadieno ou isopreno (1,4 poliisopreno), sendo assim um isômero da borracha, porém mais dura, mais quebradiça e menos elástica. Enquanto a borracha natural é um cis-poli-isopreno, possuindo grupamentos CH2 do mesmo lado da ligação dupla, a guta-percha é um trans-poli-isopreno, apresentando seus grupamentos CH2 em lados opostos da ligação dupla. O diâmetro da ponta de um cone de guta-percha é denominado D0. É um diâmetro virtual que consiste na projeção da conicidade do cone até a sua extremidade. Os diâmetros em D0, expressos em centésimos de milímetros, correspondem aos números padronizados (ISO) e variam entre 15 e 140. O diâmetro dos cones de guta-percha aumenta 0,05 mm até o número 60; a partir deste número, até o número 140, o aumento é de 0,10 mm. Os cones auxiliares possuem conicidades variáveis (não padronizadas) e pontas mais afiladas, quando comparados aos padronizados. Eles são disponíveis nos tamanhos XF, FF, MF, F, FM, M, ML, L e XL. Os cones de guta-percha apresentam uma composição básica de guta-percha (de 19% a 20%), óxido de zinco (60% a 75%), radiopacificadores, como o sulfato de bário (1,5%a 17%), e outras substâncias, como resinas, ceras e corantes (1%a 4%). A presença do óxido de zinco confere rigidez e atividade antibacteriana aos cones de guta-percha. Vantagens: • Adaptam-se facilmente às irregularidades do canal quando utilizados em várias técnicas de obturação. • São bem tolerados pelos tecidos perirradiculares. • São radiopacos. • Podem ser facilmente plastificados por meios físicos e químicos, de acordo com variações de técnicas. • Possuem estabilidade dimensional nas condições de uso. • Não alteram a cor da coroa do dente quando usados no limite coronário adequado da obturação do canal. • Podem ser facilmente removidos do canal radicular. Desvantagens • Apresentam pequena resistência mecânica à flexocompressão (rigidez), o que dificulta o seu uso em canais curvos e atresiados. • Apresentam pouca adesividade, o que exige a complementação da obturação com cimentos endodônticos. • Podem ser deslocados pela pressão, provocando sobreobturação durante os processos de compactação. CIMENTOS Cimentos a base de óxido de zinco e eugenol, absorvíveis, que se ultrapassar região apical ou precisar retratar, da para usar o óleo de casca de laranja pra dissolver. PROPRIEDADES DOS CIMENTOS OBTURADORES: Inserção e remoção do canal, tempo de trabalho, selamento tridimensional, estabilidade dimensional, escoamento, radiopacidade, não manchar as estruturas dentárias, apresentar adesividade, ser insolúvel, atividade antibacteriana, biocompatibilidade. Canal só escurece o dente se houver excesso de material obturador na câmera coronária Quanto ao cimento, há um grande número disponível no mercado a exemplo dos biocerâmicos, a base de OZE, a base de resina plástica e a base de Agregado Trióxido Mineral (MTA). Recomenda-se aos iniciantes a escolha por cimentos a base de OZE, considerando a capacidade reabsorvível quando de extravasamento, justificado também por haver solvete deste material em caso de necessidade de reintervenção. CIMENTOS À BASE DE ÓXIDO DE ZINCO-EUGENOL O eugenol possui atividade antibacteriana, efeito anestésico, anti-inflamatório e é bactericida em concentrações relativamente altas (10 −2 a 10 −3 mol/L). A dentina adjacente ao cimento de OZE pode ser exposta a níveis bactericidas de eugenol. Além do eugenol, íons Zn 2+ também podem estar envolvidos na inibição do crescimento bacteriano, uma vez que, em concentrações elevadas, estes íons são inibidores enzimáticos e interferem no metabolismo bacteriano. Em baixa concentração, o eugenol inibe a atividade nervosa de forma reversível, da mesma forma que os anestésicos. Entretanto, a exposição a uma alta concentração bloqueia a condução nervosa irreversivelmente, indicando um efeito neurotóxico. A redução na atividade nervosa também pode ajudar a explicar os efeitos anti-inflamatórios do eugenol, uma vez que a liberação de neuropeptídeos, envolvidos na vasodilatação e no aumento da permeabilidade vascular, é reduzida ou inibida. Além disso, esta substância, em baixa concentração, inibe a ação da cicloxigenase, enzima envolvida na síntese de prostaglandinas. Estas propriedades do eugenol podem modular a resposta tecidual à injúria, reduzindo a intensidade do processo inflamatório. Cimentos citados (a base de hidróxido de cálcio): Rickert (reparação mais rápida e melhor organizada), grossman, tublii-seal, endomethasone, N-2, CRCS. CIMENTOS à BASE DE IONÔMERO DE VIDRO Em virtude das várias propriedades benéficas que possui, como atividade antibacteriana, efeito cariostático, adesão química à estrutura dentária e biocompatibilidade, os cimentos de ionômero de vidro têm sido amplamente utilizados em Odontologia como um material forrador de cavidades, restaurador, selante de cicatrículas e fissuras e na cimentação de próteses fixas. Por causa de tais propriedades, seu uso como cimento endodôntico foi preconizado. O Ketac-Endo (3M-ESPE, Alemanha) é o representante mais estudado deste grupo de cimentos. Atualmente, parece não haver qualquer cimento endodôntico à base de ionômero de vidro disponível comercialmente. CIMENTOS BIOCERÂMICOS Os seladores bioc. Revelaram grande vantagem sobre os demais. São de natureza hidrofílica que se beneficiam da umidade presente nos túbulos para atingir a presa que se dá em média de 3 horas , livre de contração. Apresenta outras vantagens, a saber: resistência a compressão, radiopacidade, fluidez, baixa porosidade, biocompatibilidade, biocompatibilidade, biomineradores (capacidade de induzir a precipitação e formação de apatita), antibacteriano, facilidade de manipulação devido a pré dosagem, diminuição do tempo de trabalho. Biocompatível/ nanoparticulado/adesão química à dentina/Pronto efácil de usar/ Antibacteriano, radiopaco e hidrofílico. TÉCNICAS DE OBTURAÇÃO Condensação lateral/ condensação vertical/ cone único/ variações da técnica/ termoplastificadas. Condensação lateral (carro chefe) Vertical – principais e secundários (quantos couber), sem criar espaço nenhum e corta sem pressão. Idoso - muito fragilizados/delgados Lateral – principal, e com espaçador digital vaia abrindo espaço e preenchendo com cones secundários, até ficar bem preenchido o corpo, como na imagem abaixo. Condensação lateral A partir do primeiro cone secundário, com espaçadores digitais de calibre adequado buscando espaço para a colocação dos cones secundários, sempre dos menores para os maiores diâmetros e os mais longos precedem os curtos, buscando maior quantidade de guta percha do terço apical para o cervical, com menor quantidade possível de cimento obturador. Vale lembrar que, os cones secundários devem ter conicidade ligeiramente inferior aos espaçadores utilizados, normalmente utilizamos os de número 25 (vermelho) no terço apical, 30 (azul) terço médio e 35 (verde) do terço médio para o cervical. Entre parede do canal e material obturador (espaçador digital). Penetra sentido apical, e retira sutilmente com rotação anti-horária. Antes do corte = radiografia. Corta o cone com calcador quente. Com calcador frio condensa. Observar que o limitador ou stop do espaçador calibrado previamente de 2 a 3mm aquém do CRT, vai paulatinamente recuando da referência incisal, conotando que o canal está sendo preenchido por guta percha do terço apical para o cervical. Parar quando não é mais possível introduzir cones no terço cervical. Cortes dos cones: Selecionar calcador modelo Paiva de tamanho compatível à entrada do canal. Aquecer ao rubro o calcador Paiva, valendo-se da lamparina (limpa e sem cera) e cortar os cones, aproximadamente 2 mm abaixo do colo clínico nos dentes anteriores e pré-molares e ao nível do assoalho da câmara pulpar nos molares, valendo-se de um movimento único, de uma parede à outra, sem ultrapassar mais do que 3 segundos para esse procedimento. Condensação Vertical a Frio (simples): Com calcadores frios e de menor calibre do que a entrada do canal. Realizar a manobra de condensação vertical (simples), Se possível umedecer antes em álcool, valendo-se de pote dappen com álcool. Limpeza da cavidade: Limpar o excesso de cimento da câmara pulpar com bolinhas de algodão embebidas em álcool. Selamento final: Aplicar de 1 a 2mm de cimento provisório (Citodur, Cavit, Cimpat, Cotosol, Tempore), umedecer uma bolinha de algodão em água, deixar por 1 minuto. Secar e preencher toda a cavidade com Ionômero de vidro selando toda a câmara pulpar, com no mínimo 3mm de espessura, evitando neste sentido, provável infiltração coronária, até que o paciente submeta-se à restauração definitiva posterior. QUANDO HÁ RIZOGÊNESE Células epiteliais revestem meio interno e externo = bainha epitelial de hertiwick? Endodonto e periodonto (mesma origem embrionária) Essa bainha permite o dente maturar. A bainha dobra = alça apical = depois forame apical = rizogênese completa quando dentina.. Tem que manter a polpa radicular em posição para completar o ciclo para formação da raíz (fechar ápice radicular). Maturação apical = apicificação. Não tem cone suficiente para abertura apical tão intensa = técnica do cone rolado ou pré-fabricado. Para fazer cone calibroso. MODUS OPERANDI (TÉCNICA DA CONSENSAÇÃO LATERAL) 1. Regime de irrigação e aspiração: 5mL NaOCl 1% + 5mL EDTA-T + 5mL NaOCl 1% (lavagem e aspiração) 2. Prova do cone (teste visual, tátil e radiográfico). Prova do cone principal Selecionar um cone principal de diâmetro igual a lima empregada na manobra de preparo apical (PA), Fig1, desinfetar o cone principal e os secundários, colocando-os num pote dappen repleto de hipoclorito de sódio à 1% ou inundação dos cones com hipoclorito de sódio à 1%, valendo-se da seringa de irrigação sob uma compressa de gaze antes da prova do cone (Fig2). A seleção do cone principal de obturação é condicionada aos testes visual, táctil e radiográfico, como segue: Teste Visual Prosseguir com a escolha do cone principal conferindo o comprimento real de trabalho - CRT, valendo-se da pinça perry e régua endodôntica estéreis, em seguida levar o cone em posição e através do teste visual verificamos se o cone chega ao CRT visualizando-o na referência oclusal ou incisal, o qual não deve ultrapassá-la mesmo quando forçado em direção apical. Teste Táctil O segundo teste para a seleção do cone principal é o táctil, o cone deve apresentar travamento apical, pequena resistência quando tracionado em direção oclusal ou incisal. Não manusear os cones de guta percha com a pinça clínica, devido não transferir sensibilidade táctil necessária para o procedimento. Tal resistência deve ser observada com os dedos apenas durante o treinamento laboratorial, na clínica endodôntica utllizar exclusivamente a pinça perry. Teste Radiográfico Devemos verificar se o canal cirúrgico respeitou os limites do canal anatômico, se cone principal de obturação atingiu o limite determinado na radiografia de confirmação de odontometria - CRT e a adaptação do mesmo nos 3 últimos milímetros. Nesse caso o limite é compatível com polpa mortificada. Após a seleção do cone principal, marcar o cone na referência oclusal ou incisal, imprimindo pressão com o mordente da pinça perry e, retirá-lo, mantendo-o no pote dappen contendo hipoclorito de sódio à 1% ou na compressa de gaze e hipoclorito de sódio à 1%, valendo-se de nova irrigação com seringa de irrigação. *Pinça no limite de trabalho, pinça tem que tocar na região coronária, como stop. Se justo, ok! Tem que estar húmido na hora da prova do cone (tracionar sutilmente – se ter leve resistência, está certo). Se não chega quer dizer que tem restos de dentina atrapalhando a entrada. Tem remover a lama dentinária. Pinça toca na referência coronária/Visual = ver se entrou o tamanho certo/Tátil = ração – se folgado corta a ponta e altera a conicidade. CORREÇÕES Cone não chega ao CT: Confirmar odontometria, recapitular e preparo do canal OU selecionar cone menos calibroso. Cone dobra ao chegar ao CT: Não forçar durante o procedimento OU usar um cone com maior conicidade. Cone ultrapassa o CT: Confirma odontometria, selecionar cone mais calibroso, cortar ponta do cone com lâmina de bisturi. Passar limite de trabalho = crime! 3. Secagem com cone de papel absorvente (padronização) Iniciar aspiração com cânulas de grosso, médio e fino calibre, respectivamente, de cervical à proximidades do comprimento de trabalho (CT), sem necessidade de calibrar com limitadores os comprimentos das cânulas. Seguir a secagem com cones de papel, normalmente utiliza-se no máximo 3 cones de papel de mesmo calibre do instrumento do preparo apical para secar adequadamente o canal, à partir deste número, se os cones de papel ainda evidenciar a presença de umidade-exsudação (serosa, hemorrágica ou purulenta), provavelmente estamos diante de um processo inflamatório persistente ou contaminação residual. O qual seria necessário rever o CRT com o instrumento do PA, recapitular as 2 últimas limas do PQC, valendo-se das SQA, renovar a MIC, selamento provisório e aguardar a segunda sessão. 4. Aplicação de cimento no interior do canal Pode levar com o próprio cone ou lima calibrada. Tem que promover adequado escoamento na parede do canal Obturação: Para a. manipulação do cimento endodôntico AH-Plus utilizar placa de vidro ou bloco de papel e espátula número 24, valendo-se de porções iguais das pastas, cerca de 0,5 cm de cada pasta para cada canal. No momento da obturação, os cones principais e secundários devem estar secos com gaze estéril, antes de ser aplicado o cimento obturador. Inserção do cimento: O paciente deve estar posicionado de forma que o ápice do dente esteja num plano inferior a entrada do canal radicular. O cone principal ou secundáriodeve ser utilizado para levar o cimento para o interior do conduto. Um pouco de cimento, é levado na ponta do cone, ao interior do canal radicular, pincelando as paredes do conduto de apical para cervical, tomando-se o cuidado de não bombear cimento para o forame, o que poderia provocar extravasamentos. Esse procedimento deverá ser repetido até que o cimento flua para a câmara pulpar. Posicionar o cone principal na medida do CRT. No caso de dentes multirradiculares, promover a colocação de todos os cones principais. 5. Instalação de cone mestre Cone secundário é mais longos, depois médios e por fim os curtos (ocupa terço apical, terço médio e terço coronário). Aconselhado se fazer todos os canais do mesmo dente ao mesmo tempo! 6. Radiografia de controle de qualidade Técnica da bissetriz excêntrica também. 7. Corte da guta-percha 1 mm aquém da entrada do canal. 8. Selamento Marcador = 1 cotosol/ 2 depois ionômero de vidro. Depois limpa pra não ter material na câmara pulpar (paredes e soalho). 9. Remoção do isolamento absoluto (ai faz radiografia final na técnica do paralelismo) Primeira e ultima radiografia de diagnóstico = técnica do paralelismo e, se possível, utilizar filme duplo para realizar a radiografia final. PREPARO AUTOMATIZADO (1 CONE DE GUTA SÓ)
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