Transtornos do Humor

Prévia do material em texto

Transtornos do Humor
Humor
· Estado de ânimo basal, nível de disposição
· Difuso e sem objeto
· “Colore” a vida psíquica, como se fosse o pano de fundo (influencia as vivências)
· Próximo da corporalidade e diretamente influenciado pelo sofrimento físico (se o indivíduo está sentindo dor, isso reflete em seu humor, por exemplo)
· Indiretamente avaliado: expressão das emoções, vivacidade, pessimismo ou otimismo das expectativas, tom de voz, velocidade de fala, mímica facial, vestimentas etc.
· Estados de humor (não é patológico):
· Eutímico – humor normal
· Hipotímico – rebaixamento do humor
· Hipertímico – elevação do humor
· Episódios de humor:
· Episódio maníaco: mania (humor anormalmente elevado, expansivo ou irritável) mais 3 ou 4 outros sintomas
· Episódio depressivo maior: humor deprimido ou perda do interesse associado a 4 outros sintomas
· Episódio hipomaníaco: hipomania (humor elevado, expansivo ou irritável, de gravidade e duração menores do que da mania) mais 3 ou 4 sintomas
· Episódio misto: satisfaz os critérios tanto para episódio maníaco quanto para episódio depressivo maior
OBS.: Diferenciamos a mania da hipomania através da adequação social. Se o indivíduo ficar inadequado na sociedade, ele está em mania. Caso contrário, ele está em hipomania.
Afeto
· Sentimento:
· Relaciona-se a objetos já conhecidos no passado
· Estado afetivo atenuado, estável, duradouro e organizado
· Componente cognitivo imbricado
· Amor, ternura, compaixão, gratidão, ódio, vergonha, ternura etc.
· Emoção:
· Relaciona-se a objetos e situações presentes ou futuras
· Acompanha a sensopercepção e a representação (“ressonância emocional”)
· Mais forte que o sentimento, pois acontece de acordo com o que se passa na vida do indivíduo
· Fobias, pânico, aflição, cólera, excitação, desejo, serenidade, felicidade, beatitude, felicidade etc.
· Paixão:
· Possui a força de uma emoção e a duração de um sentimento
· Domina os pensamentos, vontades, afazeres, planos etc.
Classificação
· Segundo o DSM-5 (APA 2013):
· Transtorno bipolar e transtornos relacionados:
· Transtorno bipolar tipo I: caracterizado por episódios de mania com ou sem depressão
· Transtorno bipolar tipo II: caracterizado por episódios de hipomania com ou sem depressão
· Transtorno ciclotímico: caracterizado por oscilação exagerada, mas nunca faz depressão nem mania
· Transtorno bipolar induzido por substância/medicamento
· Transtorno bipolar secundário à outra condição médica
· Transtornos depressivos:
· Transtorno depressivo maior
· Transtorno disruptivo da desregulação do humor (infância - crises de birra, em dimensão disfuncional)
· Distimia ou transtorno depressivo persistente (depressão leve e crônica)
· Transtorno disfórico pré-menstrual (diferença para TPM: sofrimento significativo e prejuízo funcional)
· Transtorno depressivo induzido por substância/medicamento
· Transtorno depressivo secundário à outra condição médica
OBS.: Ciclagem rápida: dizemos que o indivíduo é ciclador rápido quando ele faz 4 episódios de humor no intervalo de 1 ano, não importando a bipolaridade. É um especificador de gravidade, não diagnóstico.
Transtorno Depressivo Maior
· O termo depressão designa um sintoma, uma síndrome ou um transtorno mental
· Quadro clínico básico:
· Humor patologicamente alterado
· Alterações comportamentais
· Alterações cognitivas (raciocínio, aprendizado, memória)
· Alterações vegetativas (funções básicas: sono, fome, sexo)
Epidemiologia
· A depressão acomete de 2 a 3 vezes mais mulheres do que homens, especialmente em idade fértil, mas essa diferença se reduz em estudos com amostras mais jovens
· Toda vez que existe uma grande oscilação de hormônios tende a existir oscilação de humor também (período pré-menstrual, puerpério, climatério)
· Prevalência ao longo da vida:
· 15,1 – 16,8% - estudos internacionais
· 16,8% - estudo em São Paulo
Etiologia
· Fatores psicológicos
· Fatores ambientais
· Fatores biológicos
· Genética
Fisiopatologia
· Hipótese monoaminérgica (primeira hipótese):
· De forma empírica, foi descoberto um remédio que aumenta a quantidade de neurotransmissor na fenda sináptica e a depressão dos indivíduos começou a melhorar. A partir isso, concluiu-se que os sintomas depressivos se devem a deficiência de neurotransmissor na fenda sináptica (não é cientificamente comprovado)
· Dessa forma, qualquer que seja o mecanismo capaz de aumentar a quantidade de monoaminas (noradrenalina, dopamina e serotonina) na fenda sináptica apresenta um efeito antidepressivo
· Hipótese triaminérgica:
· Vias:
· Maior liberação de neurotransmissor
· Inibição de recaptura (maioria)
· Inibição da enzima que degrada o neurotransmissor
· Falha da hipótese: existe um atraso de algumas semanas entre a pessoa iniciar a medicação e a resposta clínica ocorrer, sendo que o aumento de neurotransmissor ocorre dentro de horas com a medicação. Portanto, atualmente o foco não é o aumento de neurotransmissor, e sim, a adaptação do neurônio pós-sináptico, pois coincide com a resposta clínica
Quadro Clínico
· Dentre as manifestações clínicas, é importante identificar 3 aspectos nucleares, que independem da gravidade da depressão:
1. Humor depressivo (melancólico), falta de interesse e motivação com prejuízo da capacidade hedônica (anedônico)
2. Queda do ânimo ou fadiga, devida à redução nos níveis de energia (astênico)
3. Lentificação psicomotora 
· Alterações do humor:
· O humor é depressivo ou irritável com anedonia (prejuízo na capacidade de sentir alegria e prazer) e perda da reatividade a estímulos positivos, podendo haver apatia (indiferença afetiva) no lugar de humor sofrido
· Os afetos são de cunho negativo, representados por sentimentos de baixa autoestima, culpa, desesperança, burrice, tristeza, apatia, solidão, ansiedade, tédio, vazio etc.
· Cognição:
· O pensamento costuma alentecer, dificultando o raciocínio, a capacidade de concentração (atenção) e, consequentemente, a memória (fixação e evocação)
· São comuns a latência de respostas e a sensação de “brancos” de raciocínio
· As ideias são enviesadas para o polo negativo, congruentes com o humor depressivo, por exemplo, de pessimismo, culpa, falta de sentido, ruína, fracasso, desesperança, menosvalia, doença, morte e suicídio. Estas ideias caracterizam-se por um ir e vir durante o dia (ruminações depressivas): preocupações normais viram tormentos e criam-se problemas na mente
· O deprimido costuma manter a crítica acerca da doença (autopatognose), mas distorce a realidade para o polo negativo. Na depressão psicótica, as ideias depressivas são amplificadas a ponto de se tornarem delirantes (delírios de pecado, pobreza, culpa, doença etc.), quando deixam de ser passíveis de argumentação lógica. Neste caso, são frequentes as alterações de sensopercepção, como alucinações auditivas e visuais
· Psicomotricidade:
· A psicomotricidade fica lentificada e há redução da energia mental e física: fadigabilidade, preguiça, sono (sensação de torpor), modorra e necessidade e mais esforço para realizar atividades
· O oposto é a inquietação ou agitação psicomotora, que ocorre na depressão com sintomas ansiosos ou na depressão bipolar (indivíduo bipolar que está na fase depressiva)
· Independente da redução de energia, prejuízos na volição ficam evidentes por meio da diminuição da vontade, do ânimo e da falta de iniciativa para realizar as atividades habituais
· Sintomas vegetativos:
· Verdadeiras depressões se associam a alterações nos ritmos biológicos e a sintomas vegetativos. Ao longo do dia o humor se alterna obedecendo a uma variação circadiana, com pioras matutinas seguidas de melhoras após algumas horas (na descrição clássica o humor é péssimo pela manhã, melhora um pouco de tarde e de noite é o melhor ânimo)
· Alterações do apetite e peso podem ser para mais ou para menos
· A insônia caracteriza-se pela falta de um sono reparador, independente de ser inicial, intermediária ou terminal (geralmente é terminal - acordar cedo demais e não conseguir dormir). Pode haver hipersonia ao invés de insônia
· Frequentemente surgemsintomas físicos ou dolorosos, além de diminuição ou perda do desejo sexual, disfunção erétil ou ejaculação rápida
· A apresentação clássica da depressão é episódica, ou seja, em episódios recorrentes ao longo da vida
· História natural:
· Episódio leve: 4 a 30 semanas, com melhora espontânea; faz tudo, mas com um esforço maior
· Episódio moderado: 4 a 30 semanas, com melhora espontânea; deixa de fazer algumas coisas
· Episódio grave: 6 a 8 meses, com melhora espontânea; deixa de quase tudo ou tudo
*Se tiver ideação suicida ou psicose se torna um episódio grave imediatamente
· Episódios tratados duram, em média, 3 meses
· O que define a gravidade de um episódio depressivo é o nível de disfuncionalidade (o que o indivíduo deixou de fazer por conta da depressão)
· Após um primeiro episódio, tempo médio para recidivas:
· 25% em 6 meses
· 58% em 5 anos
· 85% em 15 anos após uma recuperação
· Novos episódios:
· 2 episódios: 70% de chance e apresentar um 3º
· 3 episódios: 90% de chance de apresentar um 4º
Subtipos
· De acordo com a sintomatologia:
1. Depressão melancólica (típica):
· Perda do interesse ou prazer nas atividades habitualmente agradáveis
· Humor depressivo não reativo a estímulos prazerosos
· Tristeza de qualidade distinta da normal (luto)
· Sentimento de culpa
· Insônia terminal (despertar pelo menos 2h antes do habitual)
· Piora matutina
· Acentuada perda do apetite e peso
· Retardo ou agitação psicomotora
2. Depressão atípica:
· Inversão dos sintomas vegetativos típicos: aumenta do apetite e do peso, hipersonia (> 10h/dia ou 2h a mais do que o habitual)
· Falta de energia acentuada (sensação de exaustão, cansaço, pernas pesadas etc.)
· Reatividade do humor (capacidade de alegrar-se frente a eventos positivos)
· Padrão persistente de sensibilidade à rejeição interpessoal
· Sintomas comuns em deprimidos bipolares
3. Depressão sazonal:
· Ocorrência de episódios depressivos em determinadas estações do ano, mais comumente início do outono e inverno, com remissão na primavera e verão
· É comum no transtorno bipolar em que (hipo)manias e depressões se repetem em determinadas estações
· Falha na adaptação à mudança na duração do fotoperíodo (exposição a luz solar), levando a desajuste nos ritmos circadianos
· Sintomatologia atípica
4. Depressão puerperal (pós-parto):
· Desenvolve-se nas primeiras 4 semanas após o parto, geralmente em primíparas e frequentemente a depressão teve início na gestação
· Fatores psicossociais desempenham papel importante e devem ser endereçados
· Os sintomas requerem cuidado medicamentoso se comprometerem os cuidados maternos (o que ocorre em mais de 90% dos casos)
· Distingue-se do blues puerperal e da psicose puerperal
5. Depressão psicótica:
· Em torno de 15 a19% das depressões são psicóticas
· Os sintomas depressivos são mais graves, mas os sintomas psicóticos são mais leves se comparados aos da esquizofrenia
· Delírios congruentes com o humor: inadequação pessoal, culpa, punição merecida, niilismo, ruína financeiro ou moral, morte ou doença (síndrome de Cotard). Os delírios incongruentes com o humor são mais raros e podem assumir um cunho paranóide ou de controle
· As alucinações geralmente são auditivas (vozes acusatórias), mas podem ser visuais, de conteúdo desagradável (visões do próprio túmulo, de pessoas mortas, vultos etc.)
6. Depressão bipolar:
· A expressão clínica mais comum do bipolar é a depressão, subsindrômica ou não
· Em um estudo prospectivo de 20 anos, os bipolares permaneceram sintomáticos metade do tempo, sendo que três vezes mais com sintomas subsindrômicos (depressivos ou hipomaníacos) que sindrômicos e, principalmente, depressivos
· O tratamento com antidepressivos e sem estabilizadores do humor pode agravar a sintomatologia e o prognóstico
Mania
· Sintomas diagnósticos da mania:
· Núcleo:
· Humor elevado, expansivo ou irritável
· Sintomas periféricos:
· Grandiosidade (grandes planos, ideias etc.)
· Distractibilidade (não consegue prestar atenção em nada)
· Comportamento dirigido a objetivos/agitação (inicia todas as atividades, mas não finaliza nenhuma)
· Comportamento de risco (dirigir em alta velocidade, relação sexual desprotegida etc.)
· Diminuição da necessidade do sono (dorme 2/3h por noite e não sente falta no dia seguinte)
· Loquacidade/pressão para falar
· Pensamento acelerado (afrouxamento das associações ao passar do tempo)
· Sintomas mais periféricos:
· Delírios/alucinações
· Abuso de drogas
· Hipersexualidade
· Socialmente desinibido/alegria da festa
· Ansiedade
· Mais planos e ideias
· Transtorno alimentar, ganho de peso
· Impaciência
· Busca de novidades
· Autoconfiança
· Agressividade
· Hiperatividade
· Impulsividade
Tratamento
Classes de Antidepressivos
· Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs):
· Mecanismo de ação: o transportador de serotonina (SERT) pega a serotonina do meio extracelular e joga para dentro do neurônio. Os ISRSs apresentam afinidade pelo SERT, ou seja, são antagonistas. Portanto, sua molécula ocupa o receptor, não deixando a serotonina se ligar e, consequentemente, ela permanece no meio extracelular
· Fluvoxamina, fluoxetina, citalopram, escitalopram, sertralina, paroxetina (mnemônico: FFCESP - fui fazer concurso em São Paulo)
· Inibidores da recaptação de serotonina e de noradrenalina (IRSNs):
· Duais: a mesma molécula de remédio tem afinidade por 2 transportadores (SERT e NERT)
· Venlafaxina ou desvenlafaxina, duloxetina (também utilizada para dor crônica), milnaciprano (indisponível no Brasil)
· Inibidores da recaptação de noradrenalina e de dopamina (IRNDs):
· Duais: a mesma molécula de remédio tem afinidade por 2 transportadores (NERT e DAT)
· Bupropiona (também utilizada para cessação do tabagismo)
· Inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina (ISRNs):
· Atomoxetina e reboxetina (indisponíveis no Brasil)
· Antagosnistas alfa2 como desinibidores de serotonina e de noradrenalina (DISNs):
· Mecanismo de ação: faz o neurônio soltar mais serotonina e noradrenalina por desinibição
· Mirtazapina
· Antidepressivos clássicos – antidepressivos tricíclicos (ADTs):
· Mecanismo de ação: atuam por inibição de recaptura de serotonina e noradrenalina, mas não são seletivos
· Apresentam efeitos colaterais que os inibidores seletivos não possuem (fazem antagonismo de H1, M1 e alfa2): sedação, ganho de peso, obstipação, boca seca, xerostomia, visão turva (dilatação da pupila), hipotensão postural
· Clomipramina, amitriptilina (dor crônica), nortriptilina (dor crônica), imipramina 
· Antidepressivos clássicos – inibidores da monoamina oxidase (IMAOs):
· Mecanismo de ação: inibição da monoamina oxidase, enzima que destrói catecolaminas (noradrenalina e dopamina)
· Efeito colateral: a MAO está presente no cérebro e no intestino. No intestino, a MAO inibe a tiramina, substância presente em alguns alimentos que, ao ganhar a circulação sistêmica, funciona como um falso neurotransmissor adrenérgico. Portanto, a MAO do intestino também é bloqueada, fazendo com que a tiramina ganhe a circulação, causando vasoconstrição, elevação da PA, crise hipertensiva e risco de morte. Por esse motivo, é muito pouco utilizado
· Tranilcipromina (Pernate), fenelzina (indisponível no Brasil), isocarboxazida (indisponível no Brasil)
Estabilizadores do Humor
· Tratam episódios e estabilizam (total ou parcialmente) o humor
· Lítio (Li+):
· Apesar de ser usado no tratamento do TBH há pelo menos 50 anos, seu mecanismo de ação ainda não foi estabelecido com certeza
· Possibilidades:
· Sistema fosfatidil Inositol (inibiria a enzima Inositol monofosfatase)
· Modulação das proteínas G
· Regulação da expressão de genes de fatores de crescimento e de plasticidade neuronal (ex: GSK2 e a proteína cinase C)
· Litemia terapêutica: 0,6 - 1,2 MEq/dL (abaixo de 0,6 é dose subterapêutica e acima de 1,2 começa a ser tóxico)
· É comprovadamente eficaz:
· Nos tratamentos dos episódios maníacos
· Na prevenção da recorrência dos episódios maníacos
· Em escala menor, na prevenção da recorrência de episódios depressivos
· Prevenção do suicídio,autoagressões deliberadas e morte por todas as causas em pacientes com TBH
· Não foi estabelecida sua eficácia no tratamento da depressão bipolar aguda
· Dependendo da quantidade, o lítio pode perturbar o funcionamento cerebral e o miocárdio: apresenta a mesma valência e tamanho atômico parecido com o sódio, fazendo com que, dependendo da quantidade, se confunda com ele. Por conseguinte, começa a perturbar a despolarização das membranas biológicas
· Uso atual:
· Não se utiliza mais em monoterapia em altas doses (toxicidade)
· Utiliza-se a parte inferior da faixa terapêutica associado a outro estabilizador de humor
· Principais efeitos colaterais:
· Gastrointestinais: dispepsia, náuseas, vômitos e diarreia
· Ganho ponderal
· Acne
· Queda de cabelo
· Tremor e incoordenação motora
· Anticonvulsivantes:
· Ácido valpróico (ou divalproato de sódio), carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina, topiramato
· Antipsicóticos atípicos:
· Atividade sobre os sintomas psicóticos associados aos episódios maníacos (o antagonismo e D2 prediz a eficácia sobre as psicoses em geral)
· Atividade sobre os sintomas não psicóticos nucleares da mania e eficácia no tratamento de manutenção e prevenção de recorrência da mania (ações estabilizadoras do humor)
· Pesquisas em desenvolvimento: sugerem eficácia também na depressão bipolar e na prevenção da recorrência dessa
Eletroconvulsoterapia (ECT)
· Terapia biológica (não envolve o uso de medicação) 
· Difundida como método de crueldade, porque historicamente foi utilizada com esse fim
· Se bem indicada e aplicada é um método terapêutico reservado para os casos refratários de humor e psicose
· Efeitos negativos sobre a cognição (esquecimentos/hipomnésia)
Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)
· Parte do pressuposto de que ao gerar um campo magnético é capaz de despolarizar os neurônios que estão por perto
· Dependendo do local e do campo magnético despolariza poucos neurônios de vez para se ter algum benefício sobre alguns sintomas
· Método adjuvante