Tratamento da hipercolesterolemia

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Júlia Camargos
FACULDADE DE MEDICINA DE BARBACENA
CLÍNICA MÉDICA I - ENDOCRINOLOGIA
AULA 13 - TRATAMENTO DA HIPERCOLESTEROLEMIA
INTRODUÇÃO:
● Hipercolesterolemia = aterosclerose = DAC
● Estudo MRFIT: CT 200-300 mg/dl = risco de 2 a 4 x
● Para cada diminuição de 39 mg/dl no LDL = < 30% DAC
ABORDAGEM TERAPÊUTICA:
- Considerações gerais
● Descartar doenças, fármacos ou outros fatores
ambientais que possam estar determinando a elevação
do colesterol ou mesmo exacerbando uma
hiperlipidemia primária
● Identificar fatores de risco clássicos modificáveis ou não
● Identificar fatores de risco emergentes
Doença tireoidianas:
● Temos que afastar o hipotireoidismo em todo paciente com dislipidemia (pode ser a
causa de um dislipidemia secundária)
● Dislipidemia na vigência de hipotireoidismo: tratar o hipo primeiro e normalizar os
exames laboratoriais → se a dislipidemia não melhorar, também devemos avaliar a
necessidade de tratamento
● Dislipidemia não apresenta risco para hipotireoidismo (o hipot. que pode aumentar
os lípides circulantes)
Risco cardiovascular:
● Risco do paciente em 10 anos de uma doença aterosclerótica (SCA): tratamento
baseado na classificação
● SCVD - Colégio Americano de Cardiologia (mais usada)
○ Em pacientes jovens o valor pode ser subestimado: levar em consideração
outros fatores de risco (história familiar de risco cardiovascular) para decidir
se começamos com tratamento ou nao
FATORES DE RISCO CLÁSSICOS
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FATORES DE RISCO EMERGENTES →
● Pacientes com doenças endócrinas com risco
intermediário (de 5 a 19,9%), principalmente os
pacientes com riscos adicionais: decisão de
tratamento ou de intervenções preventivas não
é muito certa
○ Fazer o Escore de Cálcio Coronariano:
exame caro, mais complexo, menos
acessível
○ A maioria não consegue fazer esse
exame, avaliar individualmente cada
paciente
● Pacientes sem diabetes, sem doença
cardiovascular estabelecida, LDL > 70 com
risco > 7,5% OU de 5 a 7,4% com 1 OU + fator
de risco OU escore de cálcio coronariano >
percentil 75: discutir risco e benefício do
tratamento com paciente
○ Levar em consideração o quanto o paciente está disposto a mudar o estilo de
vida (dieta, perda de peso, atividade física)
● Pacientes com história familiar prematura de doença cardiovascular estabelecida ou
uma estória pessoal de doença cardiovascular: discussão dos benefícios
○ Avaliar a lipoproteína A, lipoproteína B e apolipoproteína B para tomar a
decisão
● O risco intermediário na calculadora pode deixar dúvida quanto ao início do
tratamento: avaliar individualmente
● Hipertrigliceridemia: tratar todos os pacientes > 500 mg/dL com Fibrato
○ < 500 mg/dL: avaliar o perfil do paciente → modificação do estilo de vida é a
primeira conduta terapêutica
■ Dependendo do risco do paciente, tratamos primeiro com estatina
para depois avaliar a necessidade do fibrato
Dislipidemia e diabetes:
● Diabetes é uma doença aterosclerótica prematura (o que mata o paciente diabético
é infarto, AVC ). Paciente com DM têm o mesmo risco cardiovascular que um
paciente que teve IAM
● Paciente diabétique que já infartou: muito aterosclerótico
● DM2 com outro fator de risco cardiovascular (paciente de alto risco cardiovascular: >
20%): terapia com estatina + mudança no estilo de vida
○ meta: LDL < 70 mg/dL para reduzir o risco
● Paciente diabético com doença cardiovascular estabelecida (infarto, AVC) ou
múltiplos fatores de risco → meta: < 55 mg/dL
○ Muito difícil chegar nessa meta: abordagem com múltiplas terapias
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● Idoso (>75 anos) com ou sem DM2 em tratamento com estatina: avaliar o
prognóstico do paciente, interação medicamentosa (sinvastatina tem alta interação,
potencializa efeitos colaterais)
○ Idoso com DM: alto risco cardiovascular → precisa de tratamento
○ Se ele tem mais de 75 anos não tem benefício em iniciar uma terapia para
colesterol
● Adultos com DM2 usando estatina e com valor residual de triglicerídeos >150 mg/dL:
usar ômega 3 EPA DHA (os genéricos não resolvem)
○ se estiver > 500 mg/dL: adicionamos fibrato
● DM2 com algum grau de lesão renal (entre 1 e 4), principalmente os pós
transplantes: tomar estatina independente do risco cardiovascular
● Ao escolher a estatina precisamos levar em conta a função renal:
○ Pitavastatina, Pravastatina (não tem no Brasil) , Rosuvastatina: clearance
renal parcial
○ Atorvastatina, Fluvastatina, Lovastatina e Sinvastatina: metabolizadas pelo
fígado → usadas nos pacientes com lesão renal
○ Todas as estatinas precisam de ajuste posológico com exceção da
atorvastatina e fluvastatina
● Pacientes DM2 com retinopatia:
○ pacientes demoram muito tempo para conseguir o tratamento oftalmológico
○ usar fibrato + estatina para diminuir a progressão da retinopatia diabética
■ fenofibrato é uma molécula protetora na progressão da retinopatia: o
paciente deve tomar mesmo com triglicérides normal
● DM1 com 40 anos ou mais OU duração do DM1 > 20 anos OU complicações
microvasculares (nefropatia, retinopatia, neuropatia): terapia com estatina
independente do risco cardiovascular
○ meta: LDL < 70 (risco cardiovascular aumentado)
○ não pode ser usado em pacientes gestantes ou que queiram engravidar
→ Na prática existem 4 estatinas disponíveis no mercado: Sinvastatina, Atorvastatina,
Rosuvastatina (maior potência) e Pitavastatina (potência muito baixa, exclusiva para quem
teve efeito colateral com os outros)
ABORDAGEM TERAPÊUTICA - Estratificação de risco:
Primeiro passo: identificação de manifestações clínicas da doença aterosclerótica ou de
seus equivalentes, como a presença de DM, DVP, etc... = risco > que 20% em 10 anos para
evento cardiovascular
Modalidade de tratamento:
● Modificação do estilo de vida:
○ obrigatória - principalmente no risco intermediário
○ depende no nível de colesterol do paciente e do objetivo: seguir a tabela
■ paciente jovem, baixo risco, LDL < 190: apenas mudança de estilo de
vida, não precisa de tratamento farmacológico logo de início
○ Baixa ingestão de gordura na alimentação; Gordura saturada x
monoinsaturada x poliinsaturada; Fibras solúveis e fitosesterois; Atividade
física; Perda de peso → abordagem multidisciplinar (nutricionista e educador
físico)
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■ LDL: modificação de estilo de vida na atividade de vida não é tão
impactante, o principal é a dieta
■ Triglicerídeos: modificação de estilo de vida na atividade de vida e
dieta tem grandes benefícios
● Sempre calcular o SCVD para estratificar o risco do paciente
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TERAPIA FARMACOLÓGICA:
Estatinas:
● Mecanismo de ação: inibição HMG-CoA redutase por
competição, no fígado
● Tipos/Eficácia: rosuvastatina > atorvastatina > sinvastatina
> lovastatina = pravastatina > fluvastatina
○ pitavastatina: droga mais nova, pouco efeito
colateral, potência muito baixa
● Indicações: reduzem a mortalidade cardiovascular e a
incidência de eventos isquêmicos coronários agudos, a
necessidade de revascularização do miocárdio e o AVC
- Sinvastatina: usamos no máximo 40 mg. Com uma dose de 20 mg, abaixamos em
média 27% do seu colesterol e, 40 mg em torno de 35%
→ Ex.:Paciente diabáetico com alto risco cardiovascular com LDL de 200 → meta: LDL < 55
- usar sinvastatina nao vao adiantar, precisa de uma mais potente (Rosuvastatina,
Atorvastatina)
● Efeitos colaterais: Náuseas, fadiga, distúrbios do sono, mialgia, cefaléia, alteração
da função intestinal, erupção cutânea, miosite, aumento de CPK, rabdomiólise e
hepatite
○ Estatina pode piorar o DM do paciente (aumenta a glicose)
● Contra-indicações: Gestantes, amamentando e hepatopatias agudas;
descontinuadas antes de cirurgias de grande porte
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Medicamentos acessórios:
- Resinas sequestrantes de ácidos biliares: usa pouco na prática devido aos efeitos
colaterais
● Tipos/Mecanismos de ação: colestiramina, reduzem a absorção intestinal de sais
biliares e consequentemente, o colesterol
● Apresentação/Doses: 4g em pó para ser diluído em 60 a 90 ml de líquido, de
12/12hs
● Eficácia/Indicações: <15% a 21% no LDL e > 3% o HDL
● Efeitos colaterais: constipação, plenitude gástrica, meteorismo, piora de hemorróidas
● Interação medicamentosa: digitálicos, tiroxina, tiazídicos, betabloqueadores,
varfarina, ácido fólico, ferro, vitaminas lipossolúveis
- Ácido nicotínico: usa muito pouco, efeitos colaterais chatos
● Mecanismo de ação: atua inibindo a liberação de AGL pelos adipócitos, suprime
também a síntese e secreção hepática de VLDL.
● Posologia: 500 mg ao deitar ajustando a dose a 4 semanas, até 1.000 mg
● Eficácia/Indicações: reduz o CT e LDL em 15 a 25%, < o TG em 30 a 40% e eleva o
HDL em 15 a 25%
● Efeitos colaterais: rubor cutâneo, náuseas, tonteira, desconforto abdominal, irritação
gástrica, secura da pele, prurido, mialgia e raramente visão turva
● Contraindicações: DM2 (?), alteração da função hepática, doença ulcerosa péptica,
gota
- Fibrato: não usa para tratar colesterol (usa na terapia coadjuvante da retinopatia diabética)
● Tipos: fenofibrato, ciprofibrato, bezafibrato, genfibrozil
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● Mecanismos de ação: ativação do fator de transcrição PPAR-alfa e consequente
aumento da oxidação de AGL no fígado e músculo, maior captação muscular de
AGL, menor aporte de AGL para o fígado e redução de secreção hepática de TG e
VLDL, catabolismo da VLDL
● Eficácia: 25 a 60% de redução dos TG, 5 a 25% de elevação do HDL e 10 a 20% de
queda do LDL (?)
● Indicação: hiperTG não responsiva a MEV ou à terapia de uma eventual doença de
base
● Efeitos colaterais: náuseas, diarreia, redução da libido, dor muscular, astenia,
prurido, cefaléia e insônia, elevação discreta das enzimas hepáticas
- Ezetimibe: o mais usado (ajuda terapêutica caso a estatina não dê certo)
● Mecanismo de ação: inibe a absorção do colesterol alimentar e biliar sem afetar a
absorção de vitaminas lipossolúveis. Usado em associação com estatina
● Eficácia: < 15 a 20% no LDL, > 2,5 a 5% no HDL - Estudo ENHANCE
● Efeitos colaterais/Contra-indicações: poucos efeitos colaterais, evitados na
gestação, amamentação e hepatopatias
Terapias combinadas:
● Estatina e fibrato: atrativa
para tratamento da
dislipidemia diabética e da
dislipidemia combinada,
principalmente quando TG
> 400-500 mg/dl
● Outras associações:
estatina com niacina,
estatina com sequestrante
PCSK9: novidade, terapia
imunológica, usadas nas
dislipidemias genéticas muito
graves (não respondem à terapia
convencional)
● forma homozigótica da
hipercolesterolemia
familiar
● pacientes com APOB
muito alta ou LDL > 500
● Praluent: o único
disponível do Brasil (muito caro)
→ Berinjela? efeito benéfico apenas em coelhos (humanos não)
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