Aula 3_Semiologia Neurofuncional_2021_atualizada

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Semiologia Neurológica 
Parte 2 
Prof. Maria Luiza Rangel 
Fisioterapeuta 
Mestre em Neurociências - UFF 
Dra. em Ciências Biológicas IBCCF/UFRJ 
Coordenação motora 
Exame físico - Coordenação 
• Ataxia é o termo geral utilizado para descrever disturbios da 
coordenação dos movimentos. Sendo caracterizada por 
deficiência na velocidade, amplitude de deslocamento, precisão 
direcional e força de movimento. 
 O sistema responsável pela coordenação 
motora é constituído por: 
Sensibilidade profunda (sensibilidade 
postural), 
Cerebelo que preside a sinergia dos grupos 
musculares, 
Sistema vestibular que tem a função de 
equilíbrio. 
 
Exame Físico - Coordenação 
• A dismetria é caracterizada por amplitude incorreta de 
movimento e força mal direcionada e reflete a deficiência 
na regulação da força muscular. 
 
– Há uma quantidade excessiva de movimento (hipermetria) ou 
quantidade insuficiente de movimento (hipometria). 
 
• Observar a fluidez do movimento, a velocidade com o que 
o mesmo é realizado, a presença de movimentos anormais 
(ex. tremor) 
 
 
Exame físico - Coordenação 
Manobras para exame da coordenação motora apendicular 
• Prova índex-nariz 
• Prova índex-nariz-índex 
• Prova calcanhar-joelho 
• Diadococinesia (movimento rápidos e alternados) 
Exame Físico - Coordenação 
 • a) Prova index-nariz: tocar a ponta do nariz com o indicador. Essa prova deverá ser 
realizada acompanhada ou não pelo auxílio da visão. 
 
• b) Prova índex-nariz-índex: consiste em tocar o nariz com o índex 
e,posteriormente, o índex do examinador de forma repetida. Pode associar com 
deslocamento de posição do índex do examinador. 
 
• c) Prova calcanhar-joelho: paciente em decúbito dorsal, deslizar o calcanhar ao 
longo da crista da tíbia e tocar o joelho com o calcanhar do lado oposto. 
 
• d) Prova dos movimentos alternados (Diadocinesia): efetuar movimentos 
sucessivos de pronação e supinação das mãos, ou abrir e fechar as mãos, ou bater 
os pés no chão. 
 
EQUILÍBRIO 
• Estático 
– Parado, com os pés juntos e paralelos 
– Prova de Romberg 
– Leves empurrões, braços esticados 
– Fechamento dos olhos 
• Dinâmico 
– Marcha com olhos abertos e fechados 
– Caminhar encostando o hálux no calcanhar a cada passo 
(marcha tandem) 
– Escalas de Equilibrio – BERG, BEST 
Estratégias de equilíbrio 
 
LINKS INTERESSANTES 
• BERG 
– https://www.youtube.com/watch?v=_RJoiYRBqKE 
– https://www.youtube.com/watch?v=O_KwLYl_TEc 
 
• BEST 
– https://www.youtube.com/watch?v=jK43dcXrhWM 
 
https://www.youtube.com/watch?v=_RJoiYRBqKE
https://www.youtube.com/watch?v=O_KwLYl_TEc
https://www.youtube.com/watch?v=jK43dcXrhWM
Exame do Equilibrio Estático 
• Teste Romberg 
– o teste é realizado em pé, pés unidos e olhos fechados durante 1 minuto. No 
caso de alteração do equilíbrio, o paciente apresentará oscilação da postura 
e aumentará sua base de sustentação. 
– Romberg sensibilizado – posição dos pés: um na frente do outro 
 
• Significado – lesão em: 
 cordão posterior – sinal de Romberg positivo. Piora acentuada ao fechar 
os olhos. O paciente oscila e cai sem direção (Ataxia Sensitiva); 
 cerebelo – Romberg negativo + outros sinais de incoordenção (Ataxia 
Cerebelar); 
 vestibular – queda para o lado da lesão após período de latência, relativa 
lentidão e constância da direção do desvio, se não houver alteração na 
posição da cabeça (Ataxia Vestibular). 
 
 
 
Diagnóstico Diferencial das ataxias 
Sinais/ataxias Sensitiva Vestibular Cerebelar 
Sinal de Romberg Presente “Pseudo-Romberg” ou Romberg 
vestibular 
Não ocorre 
Sensibilidade Profunda Comprometida Normal Normal 
Coordenação com olhos 
abertos 
Normal Normal Comprometida 
Coordenação com olhos 
fechados 
Piora Piora Inalterado 
Nistagmo Ausente Presente (horizontal e vertical) Pode estar ausente 
Marcha Talonante/tabética Marcha em estrela Ebriosa 
Tendência a lateralização da 
queda 
Ausente Presente Ausente 
Outros Hiporreflexia 
Arreflexia 
Vertigem, Deficits auditivos Hiporreflexia, 
Reflexos pendulares 
Marcha Normal 
• https://www.youtube.com/watch?v=Qjj84musSpk&list=PLMn
bElmGyfZQaQtTcLZ2ZUmhol8RniKeX 
https://www.youtube.com/watch?v=Qjj84musSpk&list=PLMnbElmGyfZQaQtTcLZ2ZUmhol8RniKeX
https://www.youtube.com/watch?v=Qjj84musSpk&list=PLMnbElmGyfZQaQtTcLZ2ZUmhol8RniKeX
Análise da Marcha através da observação 
• Selecionar a área que o paciente andará. 
• Selecionar a articulação ou segmento que deseja avaliar primeiramente e 
rever mentalmente os padrões normais de deslocamento e funções 
musculares. 
• Selecionar uma observação em plano sagital ou plano frontal. 
• Sempre observar ambos os lados. 
• Observar: largura da base de apoio, tamanho da passada, oscilação dos 
MMSS, analise dos movimentos em cada fase da marcha, descarga de 
peso, padrões anormais 
 
Distúrbios frequentes no ciclo da marcha 
nos pacientes neurológicos 
Distúrbios frequentes no ciclo da marcha 
nos pacientes neurológicos 
Distúrbios frequentes no ciclo da marcha nos 
pacientes neurológicos 
• Apoio Médio 
Distúrbios frequentes no ciclo da marcha nos 
pacientes neurológicos 
 
Distúrbios frequentes no ciclo da marcha nos 
pacientes neurológicos 
 
Distúrbios frequentes no ciclo da marcha nos 
pacientes neurológicos 
 
Testes funcionais para análise da marcha 
• Índice Dinâmico da Marcha 
• Timed Up and Go (TUG) (mobilidade e 
equilíbrio) 
• Caminhada de 10 m 
TUG 
 
Teste de caminhada de 10 metros 
6 m 2 m 2 m 
10 m 
Marchas patológicas 
 
 
 
Tipo de marcha Descrição 
Marcha espástica diplégica hipertonia da musculatura extensora e as pernas se cruzam uma na frente da 
outra, os pés se arrastam – lesão piramidal; pode ser unilateral ou bilateral. 
Marcha escarvante paralisia da musculatura dorsiflexora dos artelhos e pé , inervada pelo nervo 
fibular; pode ser uni ou bilateral. Pé caído. 
Marcha atáxica cerebelar 
(“marcha ebriosa”) 
lembra indivíduo em estado de embriaguez alcoólica – distúrbio cerebelar. Base 
alargada, membro superior em guarda, passos desordenados 
Marcha tabética 
(talonante) 
Ao se locomover, o paciente mantém o olhar fixo no chão; os MMII são 
levantados abrupta e explosiva e, ao serem recolocados no chão, os calcanhares 
tocam o solo pesadamente Com olhos fechados, a marcha piora ou é impossível. 
Indica a perda da sensibilidade proprioceptiva 
Marcha vestibular Ocorre lateropulsão quando anda para o mesmo lado da lesão 
Lesão no labirinto. 
 
Tipo de marcha Descrição 
Marcha ceifante ou 
hemiplégica 
Ao andar, o pcte. mantém o MS fletido em 90° no cotovelo e em adução e a mão 
fechada em leve pronação. O MI do mesmo lado é espástico, e o joelho não 
flexiona, por isso, a perna se arrasta descrevendo um semicírculo quando o 
paciente troca o passo. Ocorre na hemiplegia (doença vascular encefálica). 
 Marcha anserina Há acentuação da lordose lombar e inclinação do tronco ora p/ Direita ora para 
Esquerda, alternadamente. Encontrada em doenças musculares e traduz 
diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas. 
Marcha parkinsoniana a marcha vagarosa do pcte. parkinsoniano, o paciente anda como um bloco, 
enrijecido, s/ mvto. automático dos braços. A cabeça inclinada p/ frente e os 
passos miúdos e rápidos, dando a impressão de que o doente vai cair p/ frente. 
Avaliação sensorial 
Sensibilidade superficial e profunda 
• Sensibilidade Superficial (Exteroceptiva): 
Dolorosa 
Tátil 
Térmica 
• Sensibilidade Profunda (Proprioceptiva): 
Cinético-Postural (Propriocepção) 
Vibração (diapasão) 
• Sensibilidade de Integração Cortical: 
Estereognosia (discriminar formas pelo tato) 
Discriminação de 2 pontos 
Grafestesia (discriminar a escrita sobre a pele) 
 
 
Procedimentos básicos 
• Explicar ao paciente todo o procedimento que será 
feito. Demonstra visualmente. 
 
• Realizar os testes com o paciente de olhos fechados. 
 
• O teste sempre é realizado deforma comparativa. 
 
Testes táteis mais comuns 
• Toque leve: tocar levemente a pele com bolas de algodão ou pincel, 
não realizar escovação. 
 
• Pressão: aplicar com o dedo indicador o suficiente para deformar o 
contorno da pele. 
 
• Temperatura: Uso de tubos de ensaio contendo agua aquecida ou 
gelo 
 
• Dor: uso de toque com alfinete, aplicando pressão leve. 
Sensibilidade Superficial 
• O fisioterapeuta deve solicitar ao paciente que este indique quando 
perceber a sensação teste. Deve dizer qual a sensação e onde 
ocorreu. A pele é tocada com o objeto do teste em partes e lados do 
corpo de forma aleatória. 
 
• O teste deve ser comparativo entre um lado do corpo e o outro, 
quando possível. 
 
• Explicar e demonstrar ao paciente como será realizado o teste. 
 
• Estímulos: algodão, pincel de cerdas macias 
 
 
 
Sensibilidade Superficial – teste quantitativo 
• Estesiômetro ou Monofilamentos de Semmes- Weisntein 
https://www.youtube.com/watch?v=oJH_1FWZ9JU 
https://www.youtube.com/watch?v=oJH_1FWZ9JU
Avaliação de Sensibilidade - Dermátomos 
A região da pele inervada por um 
único par de raízes ou nervos 
sensitivos ou região medular forma 
um dermátomo correspondente. 
 
Alterações da sensibilidade 
• Normal 
• Hipoestesia - diminuida 
• Hiperestesia - aumentada 
• Anestesia - ausente – não há sensibilidade 
dolorosa 
• Parestesia – sensação anormal (em geral descrita 
como formigamento, dormencia, choque) 
SENSIBILIDADE PROPRIOCEPTIVA CONSCIENTE 
 • Cinestesia: identificar os movimentos realizados pelo terapeuta (Lesões no 
Sist. Lemniscal levam a comprometimento da cinestesia iniciando-se pelas 
extremidades) 
• Artrestesia ou sensibilidade postural: o pcte. deverá indicar qual a posição 
imposta pelo examinador. Maioria das lesões no Sist. Lemniscal exibe 
comprometimento da sensibilidade cinético-postural, mas em lesões mais 
amenas, o comprometimento postural precede ao da cinestesia. 
• Palestesia ou sensibilidade Vibratória: Pesquisa-se através de um diapasão, 
de 128 Hz, colocando-o sobre saliências ósseas dos MMII e MMSS; o 
paciente deve acusar a sensação percebida. 
 
https://www.youtube.com/watch?v=X3kW26L_7dA 
Sensibilidade de Integração Cortical 
 
• Discriminação entre dois pontos: podemos utilizar um compasso, 1 ou 2 
pontos simultaneamente são aplicados sobre a pele, de forma irregular 
durante 0,5 segundos. O paciente deverá responder se 1 ou 2 pontos 
estão em contato com a pele. 
 
Sensibilidade de Integração Cortical 
Estereognosia 
 
• Reconhecimento de objetos por meio do toque (moedas, 
chave, tesoura, etc). 
 
• Na ausência da sensibilidade, devemos anotar na ficha como 
asterognosia ou agnosia tátil. 
 
 
 
Caso clínico 
• Paciente 40 anos, hemiparetico a direita com , 
hipertonia em membro superior direito, Asworth 
2 na parte distal. 
• O paciente sente o toque, mas não localiza. 
• Percebe que houve movimento com seu membro 
superior, mas não sabe qual, incapaz de 
reproduzir o movimento com membro superior 
esquerdo 
 
 
Nervos Cranianos 
 Nervos cranianos fazem conexão com o encéfalo. 
 
 Os 12 pares de nervos cranianos recebem uma nomenclatura específica, 
sendo numerados em algarismos romanos, de acordo com a sua origem 
aparente, no sentido Céfalocaudal. 
 
 Os núcleos que dão origem a dez dos doze pares de nervos cranianos situam-
se em colunas verticais no tronco do encéfalo 
 
 De acordo com o componente funcional, os nervos cranianos podem ser 
classificados em motores, sensitivos e mistos. 
 
Nervos Cranianos 
 I - Nervo Olfatório 
II - Nervo Óptico 
III - Nervo Oculomotor 
IV - Nervo Troclear 
V – Trigêmeo 
VI - Nervo Abducente 
VII - Nervo Facial 
VIII-Nervo Vestibulococlear 
IX - Nervo Glossofaríngeo 
X - Nervo Vago 
XI - Nervo Acessório 
XII - Nervo Hipoglosso 
Resumo dos Nervos Cranianos 
Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. 
I – Nervo Olfatório 
• Anosmia: ausência de olfação 
•Hiposmia: (diminuição da olfação), 
•Fantosmia (odores que não existem; podem ser intermitentes ou constantes) 
•Cacosmia (maus odores), 
• Parosmia (distorção de odores, perversão do olfato) (SCIFERS, J., 2008). 
II – Nervo Óptico 
• O fisioterapeuta solicita ao paciente 
identificar objetos dentro do campo 
visual e esclarece o que é realmente 
visualizado por ele (por exemplo, letras 
do alfabeto, números, fotos de 
objetos). 
 
• Pode ser utilizado o quadro de Snellen. 
 
• O nervo óptico é responsável pelo 
reflexo pupilar (via aferente) e pela 
visão. 
 
 OBS: teste raramente realizado pelo fisioterapeuta 
III – Nervo Oculomotor 
Reflexo Pupilar 
 
Anisocóricas 
 
III – Nervo Oculomotor 
• O fisioterapeuta solicita ao paciente para elevar suas 
pálpebras e verifica se há déficits na elevação, 
depressão e na adução dos olhos. 
 
IV – Nervo troclear 
• É responsável pela inervação do músculo oblíquo superior; 
sendo assim podemos testar o nervo pedindo para o paciente 
olhar para cima. 
V – Nervo Trigêmeo 
• É responsável pela sensibilidade da face e 
pela inervação dos músculos da 
mastigação (temporal, masseter e 
pterigódeos). 
 
• Verificamos a integridade do nervo 
realizando toques suaves na pele facial 
dos dois lados. 
 
• Para testar a função motora, solicitamos 
ao paciente que realize movimentos de 
depressão e elevação com a articulação 
temporomandibular para testar os 
músculos da mastigação. 
VI – Nervo abducente 
• É responsável pela inervação do músculo reto lateral 
do olho. Dessa forma, para testar o nervo abducente, 
pedimos ao paciente para abduzir o olho. 
VII – Nervo Facial 
• É responsável pela inervação dos 
músculos da mimica facial, m. 
platisma, sensibilidade 1/3 anteriores 
da língua e pavilhão auditivo externo. 
 
• Na paralisia facial periférica há a 
paralisia do nervo facial 
Sinal de Bell 
VIII – Nervo Vestíbulo-coclear 
• É responsável pela audição e pelo equilíbrio com a utilização da 
orelha interna. 
– Para testar a integridade do nervo devemos utilizar um diapasão, em 
que o fisioterapeuta avalia a capacidade do paciente em ouvir com a 
mesma intensidade com as duas orelhas ao aplicar o diapasão em 
vibração perto da orelha ou ao estalar os dedos perto de cada orelha. 
 
• O fisioterapeuta também deve pedir ao paciente para equilibrar-se 
sobre uma das pernas. Em casos de lesão do nervo, o paciente 
apresentará déficit e não conseguirá manter o equilíbrio com os 
olhos fechados. 
IX – Nervo Glossofaringeo 
• É responsável pela inervação da faringe e da sensação da gustação nos 2/3 
posteriores da língua. O fisioterapeuta também deverá pedir para o 
paciente engolir e dizer “ah”, e avalia o deslocamento da úvula para o lado 
mais forte. 
X – Nervo Vago 
• É responsável pela sensibilidade e controle dos músculos da 
laringe e da faringe. 
• Função vegetativa parassimpática na arvore 
traqueobronquica, miocardio e trato digestivo 
• O fisioterapeuta pede ao paciente para engolir e avalia o 
reflexo faringeal 
XI – Nervo Acessório 
• É responsável pelo movimento de 
elevação da cintura escapular –
músculos trapézio e ECOM. 
XII – Nervo Hipoglosso 
• É responsável pelo movimento da língua. Em caso de lesão do 
nervo hipoglosso, o paciente apresentará desvio da língua 
para um dos lados quando a coloca para fora da boca, ou não 
será capaz de movimentar a língua para os dois lados 
uniformemente. 
 
 Caso clínico 1 
• 36 anos, diagnóstico de esclerose multipla há 
10 anos. 
• Apresenta importante paraparesia. Há uma 
semana evoluiu com dor intensa, lancinante, 
em choque na região maxilar e alodínea. 
Motricidade preservada. 
 Caso clínico 2 
• Paciente sexo feminino, 45 anos, tabagista, hipertensa 
• Há dois quadro de cefaléia subita e desmaio. Houve a 
ruptura de um aneurisma em arteria comunicantes 
posterior esquedra. Dor de cabeça persistente e visão 
dupla• Exame físico: Pálpebra esquerda caída, desvio lateral 
do globo ocular esquerdo. Consegue realizar apenas a 
abdução do olho esquerdo. 
• Pupila esquerda dilatada e reflexo fotomotor diminuído 
Caso 4 
• Mulher, 22 anos, há dois dias iniciou quadro de 
discreto formigamento na face a direita, e parecia que 
a comida estava sem tempero. Há um dia notou que os 
sons estavam muito altos no ouvido direito. Hoje ao 
escovar os dentes notou a boca repuxada para a 
esquerda e não conseguia piscar do lado direito. Tem 
apagamento do sulco nasogeniano a direita e desvio da 
comissura labial para a esquerda. Quando solicitado 
não consegue enrugar a testa direita. Apresenta sinal 
de Bell.