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Semiologia Neurológica Parte 2 Prof. Maria Luiza Rangel Fisioterapeuta Mestre em Neurociências - UFF Dra. em Ciências Biológicas IBCCF/UFRJ Coordenação motora Exame físico - Coordenação • Ataxia é o termo geral utilizado para descrever disturbios da coordenação dos movimentos. Sendo caracterizada por deficiência na velocidade, amplitude de deslocamento, precisão direcional e força de movimento. O sistema responsável pela coordenação motora é constituído por: Sensibilidade profunda (sensibilidade postural), Cerebelo que preside a sinergia dos grupos musculares, Sistema vestibular que tem a função de equilíbrio. Exame Físico - Coordenação • A dismetria é caracterizada por amplitude incorreta de movimento e força mal direcionada e reflete a deficiência na regulação da força muscular. – Há uma quantidade excessiva de movimento (hipermetria) ou quantidade insuficiente de movimento (hipometria). • Observar a fluidez do movimento, a velocidade com o que o mesmo é realizado, a presença de movimentos anormais (ex. tremor) Exame físico - Coordenação Manobras para exame da coordenação motora apendicular • Prova índex-nariz • Prova índex-nariz-índex • Prova calcanhar-joelho • Diadococinesia (movimento rápidos e alternados) Exame Físico - Coordenação • a) Prova index-nariz: tocar a ponta do nariz com o indicador. Essa prova deverá ser realizada acompanhada ou não pelo auxílio da visão. • b) Prova índex-nariz-índex: consiste em tocar o nariz com o índex e,posteriormente, o índex do examinador de forma repetida. Pode associar com deslocamento de posição do índex do examinador. • c) Prova calcanhar-joelho: paciente em decúbito dorsal, deslizar o calcanhar ao longo da crista da tíbia e tocar o joelho com o calcanhar do lado oposto. • d) Prova dos movimentos alternados (Diadocinesia): efetuar movimentos sucessivos de pronação e supinação das mãos, ou abrir e fechar as mãos, ou bater os pés no chão. EQUILÍBRIO • Estático – Parado, com os pés juntos e paralelos – Prova de Romberg – Leves empurrões, braços esticados – Fechamento dos olhos • Dinâmico – Marcha com olhos abertos e fechados – Caminhar encostando o hálux no calcanhar a cada passo (marcha tandem) – Escalas de Equilibrio – BERG, BEST Estratégias de equilíbrio LINKS INTERESSANTES • BERG – https://www.youtube.com/watch?v=_RJoiYRBqKE – https://www.youtube.com/watch?v=O_KwLYl_TEc • BEST – https://www.youtube.com/watch?v=jK43dcXrhWM https://www.youtube.com/watch?v=_RJoiYRBqKE https://www.youtube.com/watch?v=O_KwLYl_TEc https://www.youtube.com/watch?v=jK43dcXrhWM Exame do Equilibrio Estático • Teste Romberg – o teste é realizado em pé, pés unidos e olhos fechados durante 1 minuto. No caso de alteração do equilíbrio, o paciente apresentará oscilação da postura e aumentará sua base de sustentação. – Romberg sensibilizado – posição dos pés: um na frente do outro • Significado – lesão em: cordão posterior – sinal de Romberg positivo. Piora acentuada ao fechar os olhos. O paciente oscila e cai sem direção (Ataxia Sensitiva); cerebelo – Romberg negativo + outros sinais de incoordenção (Ataxia Cerebelar); vestibular – queda para o lado da lesão após período de latência, relativa lentidão e constância da direção do desvio, se não houver alteração na posição da cabeça (Ataxia Vestibular). Diagnóstico Diferencial das ataxias Sinais/ataxias Sensitiva Vestibular Cerebelar Sinal de Romberg Presente “Pseudo-Romberg” ou Romberg vestibular Não ocorre Sensibilidade Profunda Comprometida Normal Normal Coordenação com olhos abertos Normal Normal Comprometida Coordenação com olhos fechados Piora Piora Inalterado Nistagmo Ausente Presente (horizontal e vertical) Pode estar ausente Marcha Talonante/tabética Marcha em estrela Ebriosa Tendência a lateralização da queda Ausente Presente Ausente Outros Hiporreflexia Arreflexia Vertigem, Deficits auditivos Hiporreflexia, Reflexos pendulares Marcha Normal • https://www.youtube.com/watch?v=Qjj84musSpk&list=PLMn bElmGyfZQaQtTcLZ2ZUmhol8RniKeX https://www.youtube.com/watch?v=Qjj84musSpk&list=PLMnbElmGyfZQaQtTcLZ2ZUmhol8RniKeX https://www.youtube.com/watch?v=Qjj84musSpk&list=PLMnbElmGyfZQaQtTcLZ2ZUmhol8RniKeX Análise da Marcha através da observação • Selecionar a área que o paciente andará. • Selecionar a articulação ou segmento que deseja avaliar primeiramente e rever mentalmente os padrões normais de deslocamento e funções musculares. • Selecionar uma observação em plano sagital ou plano frontal. • Sempre observar ambos os lados. • Observar: largura da base de apoio, tamanho da passada, oscilação dos MMSS, analise dos movimentos em cada fase da marcha, descarga de peso, padrões anormais Distúrbios frequentes no ciclo da marcha nos pacientes neurológicos Distúrbios frequentes no ciclo da marcha nos pacientes neurológicos Distúrbios frequentes no ciclo da marcha nos pacientes neurológicos • Apoio Médio Distúrbios frequentes no ciclo da marcha nos pacientes neurológicos Distúrbios frequentes no ciclo da marcha nos pacientes neurológicos Distúrbios frequentes no ciclo da marcha nos pacientes neurológicos Testes funcionais para análise da marcha • Índice Dinâmico da Marcha • Timed Up and Go (TUG) (mobilidade e equilíbrio) • Caminhada de 10 m TUG Teste de caminhada de 10 metros 6 m 2 m 2 m 10 m Marchas patológicas Tipo de marcha Descrição Marcha espástica diplégica hipertonia da musculatura extensora e as pernas se cruzam uma na frente da outra, os pés se arrastam – lesão piramidal; pode ser unilateral ou bilateral. Marcha escarvante paralisia da musculatura dorsiflexora dos artelhos e pé , inervada pelo nervo fibular; pode ser uni ou bilateral. Pé caído. Marcha atáxica cerebelar (“marcha ebriosa”) lembra indivíduo em estado de embriaguez alcoólica – distúrbio cerebelar. Base alargada, membro superior em guarda, passos desordenados Marcha tabética (talonante) Ao se locomover, o paciente mantém o olhar fixo no chão; os MMII são levantados abrupta e explosiva e, ao serem recolocados no chão, os calcanhares tocam o solo pesadamente Com olhos fechados, a marcha piora ou é impossível. Indica a perda da sensibilidade proprioceptiva Marcha vestibular Ocorre lateropulsão quando anda para o mesmo lado da lesão Lesão no labirinto. Tipo de marcha Descrição Marcha ceifante ou hemiplégica Ao andar, o pcte. mantém o MS fletido em 90° no cotovelo e em adução e a mão fechada em leve pronação. O MI do mesmo lado é espástico, e o joelho não flexiona, por isso, a perna se arrasta descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o passo. Ocorre na hemiplegia (doença vascular encefálica). Marcha anserina Há acentuação da lordose lombar e inclinação do tronco ora p/ Direita ora para Esquerda, alternadamente. Encontrada em doenças musculares e traduz diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas. Marcha parkinsoniana a marcha vagarosa do pcte. parkinsoniano, o paciente anda como um bloco, enrijecido, s/ mvto. automático dos braços. A cabeça inclinada p/ frente e os passos miúdos e rápidos, dando a impressão de que o doente vai cair p/ frente. Avaliação sensorial Sensibilidade superficial e profunda • Sensibilidade Superficial (Exteroceptiva): Dolorosa Tátil Térmica • Sensibilidade Profunda (Proprioceptiva): Cinético-Postural (Propriocepção) Vibração (diapasão) • Sensibilidade de Integração Cortical: Estereognosia (discriminar formas pelo tato) Discriminação de 2 pontos Grafestesia (discriminar a escrita sobre a pele) Procedimentos básicos • Explicar ao paciente todo o procedimento que será feito. Demonstra visualmente. • Realizar os testes com o paciente de olhos fechados. • O teste sempre é realizado deforma comparativa. Testes táteis mais comuns • Toque leve: tocar levemente a pele com bolas de algodão ou pincel, não realizar escovação. • Pressão: aplicar com o dedo indicador o suficiente para deformar o contorno da pele. • Temperatura: Uso de tubos de ensaio contendo agua aquecida ou gelo • Dor: uso de toque com alfinete, aplicando pressão leve. Sensibilidade Superficial • O fisioterapeuta deve solicitar ao paciente que este indique quando perceber a sensação teste. Deve dizer qual a sensação e onde ocorreu. A pele é tocada com o objeto do teste em partes e lados do corpo de forma aleatória. • O teste deve ser comparativo entre um lado do corpo e o outro, quando possível. • Explicar e demonstrar ao paciente como será realizado o teste. • Estímulos: algodão, pincel de cerdas macias Sensibilidade Superficial – teste quantitativo • Estesiômetro ou Monofilamentos de Semmes- Weisntein https://www.youtube.com/watch?v=oJH_1FWZ9JU https://www.youtube.com/watch?v=oJH_1FWZ9JU Avaliação de Sensibilidade - Dermátomos A região da pele inervada por um único par de raízes ou nervos sensitivos ou região medular forma um dermátomo correspondente. Alterações da sensibilidade • Normal • Hipoestesia - diminuida • Hiperestesia - aumentada • Anestesia - ausente – não há sensibilidade dolorosa • Parestesia – sensação anormal (em geral descrita como formigamento, dormencia, choque) SENSIBILIDADE PROPRIOCEPTIVA CONSCIENTE • Cinestesia: identificar os movimentos realizados pelo terapeuta (Lesões no Sist. Lemniscal levam a comprometimento da cinestesia iniciando-se pelas extremidades) • Artrestesia ou sensibilidade postural: o pcte. deverá indicar qual a posição imposta pelo examinador. Maioria das lesões no Sist. Lemniscal exibe comprometimento da sensibilidade cinético-postural, mas em lesões mais amenas, o comprometimento postural precede ao da cinestesia. • Palestesia ou sensibilidade Vibratória: Pesquisa-se através de um diapasão, de 128 Hz, colocando-o sobre saliências ósseas dos MMII e MMSS; o paciente deve acusar a sensação percebida. https://www.youtube.com/watch?v=X3kW26L_7dA Sensibilidade de Integração Cortical • Discriminação entre dois pontos: podemos utilizar um compasso, 1 ou 2 pontos simultaneamente são aplicados sobre a pele, de forma irregular durante 0,5 segundos. O paciente deverá responder se 1 ou 2 pontos estão em contato com a pele. Sensibilidade de Integração Cortical Estereognosia • Reconhecimento de objetos por meio do toque (moedas, chave, tesoura, etc). • Na ausência da sensibilidade, devemos anotar na ficha como asterognosia ou agnosia tátil. Caso clínico • Paciente 40 anos, hemiparetico a direita com , hipertonia em membro superior direito, Asworth 2 na parte distal. • O paciente sente o toque, mas não localiza. • Percebe que houve movimento com seu membro superior, mas não sabe qual, incapaz de reproduzir o movimento com membro superior esquerdo Nervos Cranianos Nervos cranianos fazem conexão com o encéfalo. Os 12 pares de nervos cranianos recebem uma nomenclatura específica, sendo numerados em algarismos romanos, de acordo com a sua origem aparente, no sentido Céfalocaudal. Os núcleos que dão origem a dez dos doze pares de nervos cranianos situam- se em colunas verticais no tronco do encéfalo De acordo com o componente funcional, os nervos cranianos podem ser classificados em motores, sensitivos e mistos. Nervos Cranianos I - Nervo Olfatório II - Nervo Óptico III - Nervo Oculomotor IV - Nervo Troclear V – Trigêmeo VI - Nervo Abducente VII - Nervo Facial VIII-Nervo Vestibulococlear IX - Nervo Glossofaríngeo X - Nervo Vago XI - Nervo Acessório XII - Nervo Hipoglosso Resumo dos Nervos Cranianos Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. I – Nervo Olfatório • Anosmia: ausência de olfação •Hiposmia: (diminuição da olfação), •Fantosmia (odores que não existem; podem ser intermitentes ou constantes) •Cacosmia (maus odores), • Parosmia (distorção de odores, perversão do olfato) (SCIFERS, J., 2008). II – Nervo Óptico • O fisioterapeuta solicita ao paciente identificar objetos dentro do campo visual e esclarece o que é realmente visualizado por ele (por exemplo, letras do alfabeto, números, fotos de objetos). • Pode ser utilizado o quadro de Snellen. • O nervo óptico é responsável pelo reflexo pupilar (via aferente) e pela visão. OBS: teste raramente realizado pelo fisioterapeuta III – Nervo Oculomotor Reflexo Pupilar Anisocóricas III – Nervo Oculomotor • O fisioterapeuta solicita ao paciente para elevar suas pálpebras e verifica se há déficits na elevação, depressão e na adução dos olhos. IV – Nervo troclear • É responsável pela inervação do músculo oblíquo superior; sendo assim podemos testar o nervo pedindo para o paciente olhar para cima. V – Nervo Trigêmeo • É responsável pela sensibilidade da face e pela inervação dos músculos da mastigação (temporal, masseter e pterigódeos). • Verificamos a integridade do nervo realizando toques suaves na pele facial dos dois lados. • Para testar a função motora, solicitamos ao paciente que realize movimentos de depressão e elevação com a articulação temporomandibular para testar os músculos da mastigação. VI – Nervo abducente • É responsável pela inervação do músculo reto lateral do olho. Dessa forma, para testar o nervo abducente, pedimos ao paciente para abduzir o olho. VII – Nervo Facial • É responsável pela inervação dos músculos da mimica facial, m. platisma, sensibilidade 1/3 anteriores da língua e pavilhão auditivo externo. • Na paralisia facial periférica há a paralisia do nervo facial Sinal de Bell VIII – Nervo Vestíbulo-coclear • É responsável pela audição e pelo equilíbrio com a utilização da orelha interna. – Para testar a integridade do nervo devemos utilizar um diapasão, em que o fisioterapeuta avalia a capacidade do paciente em ouvir com a mesma intensidade com as duas orelhas ao aplicar o diapasão em vibração perto da orelha ou ao estalar os dedos perto de cada orelha. • O fisioterapeuta também deve pedir ao paciente para equilibrar-se sobre uma das pernas. Em casos de lesão do nervo, o paciente apresentará déficit e não conseguirá manter o equilíbrio com os olhos fechados. IX – Nervo Glossofaringeo • É responsável pela inervação da faringe e da sensação da gustação nos 2/3 posteriores da língua. O fisioterapeuta também deverá pedir para o paciente engolir e dizer “ah”, e avalia o deslocamento da úvula para o lado mais forte. X – Nervo Vago • É responsável pela sensibilidade e controle dos músculos da laringe e da faringe. • Função vegetativa parassimpática na arvore traqueobronquica, miocardio e trato digestivo • O fisioterapeuta pede ao paciente para engolir e avalia o reflexo faringeal XI – Nervo Acessório • É responsável pelo movimento de elevação da cintura escapular – músculos trapézio e ECOM. XII – Nervo Hipoglosso • É responsável pelo movimento da língua. Em caso de lesão do nervo hipoglosso, o paciente apresentará desvio da língua para um dos lados quando a coloca para fora da boca, ou não será capaz de movimentar a língua para os dois lados uniformemente. Caso clínico 1 • 36 anos, diagnóstico de esclerose multipla há 10 anos. • Apresenta importante paraparesia. Há uma semana evoluiu com dor intensa, lancinante, em choque na região maxilar e alodínea. Motricidade preservada. Caso clínico 2 • Paciente sexo feminino, 45 anos, tabagista, hipertensa • Há dois quadro de cefaléia subita e desmaio. Houve a ruptura de um aneurisma em arteria comunicantes posterior esquedra. Dor de cabeça persistente e visão dupla• Exame físico: Pálpebra esquerda caída, desvio lateral do globo ocular esquerdo. Consegue realizar apenas a abdução do olho esquerdo. • Pupila esquerda dilatada e reflexo fotomotor diminuído Caso 4 • Mulher, 22 anos, há dois dias iniciou quadro de discreto formigamento na face a direita, e parecia que a comida estava sem tempero. Há um dia notou que os sons estavam muito altos no ouvido direito. Hoje ao escovar os dentes notou a boca repuxada para a esquerda e não conseguia piscar do lado direito. Tem apagamento do sulco nasogeniano a direita e desvio da comissura labial para a esquerda. Quando solicitado não consegue enrugar a testa direita. Apresenta sinal de Bell.