INTERNATO Clínica médica - AVE / AVC questões comentadas

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AVE 
 Déficit neurológico focal persistente de instalação aguda - é AVE até que se prove o contrário! É a principal 
 causa de morte no Brasil é a maior causa de incapacidade física. Pode ser isquêmico (80%) e hemorrágico 
 (20%) (não são possíveis de diferenciar pela clínica). 
 AVE isquêmico (AVEi) 
 - Decorrente de oclusão aguda de uma artéria de médio ou pequeno calibre, por êmbolo ou trombo. 
 - Nas primeiras 24h, é possível delimitar as áreas de lesão irreversível e áreas recuperáveis (penumbra 
 isquêmica) através do PET. 
 Fatores de risco 
 - HAS - principalmente hipertensão sistólica (principal fator de risco) 
 - HF de AVE 
 - Diabetes Mellitus 
 - Tabagismo 
 - hipercolesterolemia 
 - > 60 anos 
 - FA crônica… 
 Anatomia do encéfalo x acometimento 
 - A. cerebral média: a mais acometida! Emite ramos lenticuloestriados, acometidos no AVE lacunar; seu 
 ramo superior irriga lobo frontal (cortex motor piramidal, pré motor, area de Broca e area do olhar 
 conjugado), lobo parietal (area somatossensorial) e parte superior do lobo temporal (área de Wernicke) 
 - A. cerebral anterior: irriga porção anterior, medial e orbitária do lobo frontal 
 Diagnóstico: 
 - Déficit neurológico súbito que dura mais que 15-20 min deve ser visto como AVE. 
 - ESSENCIAL FAZER TC DE CRÂNIO para descartar AVE hemorrágico; se TC normal, é considerado 
 AVE isquêmico 
 - AVE isquêmico aparece na TV nas primeiras 24-72h 
 - RNM pode ser usada 
 Diagnóstico etiológico : ECG (fibrilação atrial); ECOcardiograma e dupplex-scan de carótidas 
 TRATAMENTO 
 Fase aguda: restringe-se aos 3 primeiros dias do evento, quando ainda é possível ter a reversão da área de 
 penumbra 
 > Medidas de suporte: nutrição, não baixar PA no 1° dia, evitar hipoglicemia E hiperglicemia, etc. 
 > Recanalização do vaso ocluído com trombolíticos: 
 - Antiagregante plaquetário: iniciar AAS nas primeiras 48h 
 - Heparina em dose profilática 
 - Trombolítico (de acordo com os critérios de inclusão): ALTEPLASE 
 > As drogas anti-hipertensivas são indicadas apenas para casos selecionados (PA> 220x120 mmHg no 
 AVC isquêmico), pois a resposta hipotensora excessiva pode causar piora neurológica. 
 > Ventilação: deve-se garantir a permeabilidade das vias aéreas, inclusive com IOT quando necessário. 
 Oxigênio suplementar deve ser oferecido p/ saturação de oxigênio < 95% 
 Critérios de inclusão para terapia com alteplase endovenoso: 
 ● AVC isquêmico e 
 ● Possibilidade de se iniciar a infusão do rtPA dentro de 4,5 horas do início dos sintomas e 
 ● TC de crânio ou ressonância magnética sem evidência de hemorragia. 
 São critérios absolutos de exclusão para terapia com alteplase endovenoso: 
 ● Hipodensidade precoce na TC de crânio >1/3 do território da artéria cerebral média e/ou 
 ● PAS >180 e/ou PAD >105 refratária ao tratamento medicamentoso em 3 medidas com intervalos de 
 10 min e/ou 
 ● Uso de anticoagulantes orais com RNI>1,7 ou uso de heparina não fracionada nas últimas 48 horas 
 com TTPA elevado e/ou 
 ● Plaquetas < 100.000 céls/mm3 e/ou 
 ● Glicemia < 50 mg/dl com reversão dos sintomas após a correção. 
 São critérios de exclusão relativos para terapia com alteplase endovenosa (devem ser 
 individualizados e discutidos com o neurologista): 
 ● Tempo de início dos sintomas >4,5 horas e/ou 
 ● AVC isquêmico ou traumatismo cranioencefálico grave nos últimos 3 meses e/ou 
 ● História pregressa de alguma forma de hemorragia intracraniana ou de malformação vascular 
 cerebral e/ou 
 ● Melhora rápida e completa dos sinais e sintomas no período anterior ao início da trombólise e/ou 
 ● Déficits neurológicos leves (sem repercussão funcional significativa) e/ou 
 ● Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo dentro das últimas 2 semanas e/ou 
 ● Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal (nas últimas 3 semanas) ou história de varizes 
 esofagianas e/ou 
 ● Punção arterial em local não compressível na última semana e/ou 
 ● Evidência de endocardite ou êmbolo séptico e/ou 
 ● Gravidez e/ou 
 ● Infarto do miocárdio recente (últimos 3 meses) e/ou 
 ● Suspeita clínica de hemorragia subaracnóide ou dissecção aguda de aorta. 
 Fase crônica 
 > Determinada pela sua etiologia 
 > AVEi cardioembólico: anticoagulação plena permanente com varfarina, RNI entre 2-3 
 > AVEi ateroembólico: AAS 100-300 mg/dia para o resto da vida + controle de HAS + endarterectomia 
 carotídea ou angioplastia 
 > Reabilitação: iniciada o mais precocemente possível (primeiras 24-48h) 
 ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO (AIT) 
 - Geralmente reverte em 15-20 min 
 - Manifestações semelhantes de um AVC, mas transitórias 
 - Estão indicados duplex-scan de carótidas e vertebrais, ecg, ecocardiograma. 
 - Tratamento: descobrir a etiologia e tratá-la 
 Se for cardioembólico: Varfarina com RNI entre 2-3 
 Se aterotrombótico: AAS 100-300 mg/dia pra sempre 
 Se aterotrombótico carotídeo: endarterectomia carotídea ou angioplastia 
 AVE HEMORRÁGICO 
 Pode ser: 
 - AVE hemorrágico intraparenquimatoso (HIP): hemorragia ocorre dentro do parênquima cerebral. 
 Principal causa é HAS; 
 - AVE hemorrágico subaracnóide (HSA): hemorragia no espaço subaracnóideo; a principal causa são os 
 aneurismas >>> geralmente cursa com a tríade CEFALEIA* + SÍNCOPE + RIGIDEZ DE NUCA 
 *Cefaleia do tipo holocraniana (pior dor de cabeça da vida!!! Pois o sangramento provoca 
 aumento da pressão intracraniana). 
 Diagnóstico 
 - TC de crânio: a hemorragia aparece imediatamente na tomografia e é caracterizada por área 
 hiperdensa. A HIP apresenta-se como uma imagem hiperdensa dentro do parênquima encefálico. A HSA 
 apresenta-se como uma imagem hiperdensa ocupando as cisternas e os sulcos cerebrais 
 Tratamento da hemorragia intraparenquimatosa: em geral, o tratamento é de suporte. A abordagem 
 inicial é semelhante à do AVC isquêmico. Algumas particularidades: 
 - Preferir uso de medidas não medicamentosas para profilaxia de trombose venosa profunda 
 - Evitar hipotensão: as drogas anti-hipertensivas são indicadas apenas para casos selecionados (PAS> 
 200 mmHg no AVC hemorrágico) 
 Tratamento da hemorragia subaracnóidea: o tratamento é dividido em suporte clínico, tratamento das 
 complicações neurológicas (ressangramento, vasoespasmo, hidrocefalia e convulsões) e tratamento do 
 aneurisma roto (neurocirúrgico ou endovascular). 
 - Vasoespasmo: é uma importante causa de sequelas neurológicas. Manifesta-se por piora da cefaleia, 
 rebaixamento do nível de consciência e novos déficits neurológicos. O uso de Nimodipina (bloqueador 
 do canal de cálcio) parece melhorar o vasoespasmo 
 QUESTÕES 
 1. Paciente, 76 anos, sexo feminino, admitida na unidade de pronto atendimento com relato de quadro súbito de 
 hemiplegia à direita que ocorreu há cerca de 1 hora. Teve um episódio semelhante com remissão espontânea há 
 6 meses. Sabidamente hipertensa, faz uso de enalapril 5 mg BID e hidroclorotiazida 12,5 mg UID. Fumante 
 desde a adolescência . Apresenta quadro de demência senil leve, diminuição significativa da acuidade visual e 
 hipoacusia. 
 PA 170 x 110 mmHg Pulso=FC=88 ppm FR=16 irpm 
 Corada, hidratada, acianótica, anictérica e afebril. Bem orientada no tempo e no espaço. Apresenta déficit leve 
 da memória recente. Função cognitiva preservada. MVF sem RA. BNF arrítmicas, sugerindo fibrilação atrial, sem 
 sopros. Abdome sem visceromegalias ou massas palpáveis. SN: bem orientada no espaço. Ausência de déficits 
 motores e de alterações do equilíbrio. Força muscular 5/5 MMII e MMSS. Reflexos tendinosos (patelar, aquileu, 
 biceptal e triceptal) 2/2. Exames iniciaisPotássio 4,0 mEq/l. | Sódio 139 mEq/l | Hemograma normal | Glicemia: 165 mg/dl | RX de tórax sem alterações. 
 Marque a alternativa que apresenta a conduta mais adequada na abordagem inicial desse caso. 
 a. Dar alta ao paciente e orientar a realizar o controle na unidade básica de saúde. 
 b. Internar o paciente para realização de ecocardiograma e duplex de carótidas. 
 c. Realizar TC de crânio e manter o paciente em observação por 24 horas. 
 d. Realizar ecocardiograma e duplex de carótidas em nível ambulatorial. 
 2. Paciente, 59 anos, sexo masculino, admitido na unidade de pronto atendimento com relato de quadro súbito 
 de hemiplegia à direita que ocorreu há cerca de 3 horas. Sabidamente hipertenso, faz uso de atenolol 50 mg BID 
 e hidroclorotiazida 12,5 mg UID. Fumante desde a adolescência. Atualmente, faz uso de fumo de rolo. Apresenta 
 quadro de demência senil leve, diminuição significativa da acuidade visual e hipoacusia. 
 PA 180 x 105 mmHg Pulso=FC=105 ppm FR=16 irpm 
 Corado, hidratado, acianótico, anictérico e afebril. Bem orientado no tempo e no espaço. Apresenta déficit leve 
 da memória recente. Função cognitiva preservada. MVF sem RA. BNRNF sem sopros. Abdome sem 
 visceromegalias ou massas palpáveis. SN: hemiplegia à direita. Exames iniciais: 
 Potássio 4,1 mEq/l | Sódio 147 mEq/l | Hemograma sem alterações.| Glicemia: 180 mg/dl |Creatinina: 1,5 mg/dl 
 Coagulograma dentro dos limites da normalidade| Rx de tórax sem alterações. | TC de crânio sem alterações 
 Marque a alternativa que apresenta, corretamente, a prioridade de tratamento nesse momento para essa 
 paciente. Escolha uma opção: 
 a. Iniciar nitroprussiato de sódio. 
 b. Iniciar insulina em bomba de infusão. 
 c. Iniciar o trombolítico. 
 d. Iniciar hidratação venosa 
 3. Paciente, 71 anos, sexo masculino, admitido na unidade de pronto atendimento com relato de quadro súbito 
 de hemiplegia à direita que ocorreu há cerca de 6 horas. Sabidamente hipertenso, faz uso de captopril 50 mg 
 TID e indapamida 2,5 mg UID. Tabagista importante, dois maços/dia desde a adolescência. 
 PA 240 x 130 mmHg Pulso=FC=98 ppm FR=20 irpm 
 Corado, hidratado, acianótico, anictérico e afebril. Função cognitiva preservada. MVF sem RA. BNRNF sem 
 sopros. Abdome sem visceromegalias ou massas palpáveis. SN: bem orientado no espaço. Hemiplegia à 
 esquerda. Exames iniciais: Potássio 4,4 mEq/l. |Sódio 145 mEq/l | Glicemia: 160 mg/dl |Creatinina: 1,6 mg/dl | TC 
 de crânio sem alterações. 
 Marque a alternativa que apresenta, corretamente, a prioridade de tratamento nesse momento para essa 
 paciente. 
 a. Trombólise. 
 b. Controle da pressão arterial. 
 c. Controle da glicemia. 
 d. Dosagem de TP e TTPa. 
 4. Paciente com quadro de cefaleia intensa, de início súbito, que impede a realização de qualquer atividade (pior 
 dor de cabeça da vida). Não fez uso de nenhuma medicação para a dor. Sabidamente hipertenso, mas faz uso 
 irregular da medicação. Ao exame físico, apresenta fácies de dor e rigidez de nuca leve. Marque a alternativa 
 que indica uma alteração fisiológica observada nesse caso. 
 a. Paciente apresenta hemorragia parenquimatosa. 
 b. Paciente apresenta isquemia subcapsular. 
 c. Paciente apresenta isquemia parenquimatosa. 
 d. Paciente apresenta uma hemorragia não parenquimatosa. 
 5. Marque a alternativa correta sobre o mecanismo fisiopatológico da hemorragia subaracnóide. 
 a. A causa da dor é a isquemia das meninges secundárias e a hemorragia. 
 b. A hemorragia provoca a necrose das terminações nervosas no espaço subaracnóide. 
 c. A dor é secundária ao efeito de massa de pressionar a pia máter. 
 d. O sangue provoca efeito irritativo sobre as meninges devido ao seu pH. 
 6. Qual o exame de imagem considerado padrão ouro para o diagnóstico de AVE isquêmico? 
 a. Arteriografia. 
 b. Ressonância nuclear magnética. 
 c. Punção lombar. 
 d. Tomografia computadorizada. 
 7. Paciente foi internado com quadro de AVE (hemiplegia esquerda) confirmado por TC de crânio sem 
 alterações. Não tinha indicação de trombólise, sendo instituído tratamento de suporte e AAS. Ele evoluiu bem, 
 com recuperação parcial dos movimentos e da força muscular, quando apresentou um evento agudo no quinto 
 dia de internação, com retorno da hemiplegia à esquerda e coma. Considerando a complicação apresentada 
 pelo paciente, marque a alternativa correta. 
 a. Deve ter ocorrido um sangramento sobreposto a área isquêmica, sendo indicada a realização de uma 
 tomografia computadorizada de crânio. 
 b. Deve ter ocorrido extensão da área de necrose, sendo recomendada a realização de uma ressonância nuclear 
 magnética de crânio. 
 c. Deve ter ocorrido um novo AVE, agora hemorrágico, em outra região do encéfalo, devendo ser realizada uma 
 arteriografia. 
 d. Deve ter ocorrido uma hemorragia subaracnóide, sendo indicada a realização de uma tomografia 
 computadorizada de crânio. 
 8. O AVE isquêmico se caracteriza por uma obstrução completa de uma artéria. A obstrução determina uma área 
 de necrose circundada por uma área isquêmica. O tratamento de escolha, se possível, é a desobstrução da 
 artéria por meio de trombólise química. A oferta de oxigênio suplementar por cateter nasal é um componente 
 importante do tratamento de suporte desses pacientes, principalmente quando a saturação de O2 < 95%. 
 Marque a alternativa que explica corretamente a vantagem do uso do oxigênio suplementar nessa situação. 
 a. Reduzir o edema cerebral. 
 b. Reduzir a dispneia secundária a hipoxemia. 
 c. Reduzir a área isquêmica. 
 d. Reverter a necrose. 
 RESPOSTAS 
 1. Paciente apresentou um quadro de hemiplegia súbita de início há 1 hora, com remissão espontânea nesse 
 período. Apresenta exame físico normal, sem déficits motores. Dessa forma, pode-se afirmar que trata-se de um 
 caso de AIT, hemiplegia súbita com remissão espontânea em menos de 2 horas. Todo paciente com AIT deve 
 ser mantido em observação por 24 horas devido ao risco de ocorrência de AVE e realizar uma TC de crânio sem 
 contraste. O ecocardiograma e o duplex de carótidas devem ser realizados na tentativa de identificar causas de 
 êmbolos, mas esses exames não são prioridade neste momento, podendo ser realizados ambulatorialmente em 
 um segundo momento. A resposta correta é: Realizar TC de crânio e manter o paciente em observação por 24h. 
 2. Na avaliação da trombólise, deve-se avaliar as contra indicações absolutas e relativas antes do início do 
 medicamento. Nesse caso, o paciente não apresenta nenhuma contraindicação para trombólise. Apesar da 
 glicemia está elevada, mas em níveis aceitáveis para a realização da trombólise. Não há necessidade de reduzir 
 a glicemia antes do início do trombolítico. A resposta correta é: Iniciar o trombolítico. 
 3. Apesar do diagnóstico confirmado de AVC isquêmico, o paciente apresenta contraindicação de trombólise 
 devido ao tempo de evolução dos sintomas (mais de 5 horas). Como a trombólise está contraindicada, deve-se 
 avaliar os níveis de PA e glicemia. A glicemia está em níveis aceitáveis nesse momento <180 mg/dl, mas os 
 níveis pressóricos estão acima dos aceitáveis para um paciente com AVEi sem indicação de trombólise, dessa 
 forma, a prioridade no tratamento nesse momento é reduzir a PA para reduzir o risco de hemorragia SNC. 
 A resposta correta é: Controle da pressão arterial. 
 4. Paciente apresenta história prévia de HAS com baixa adesão ao tratamento, o que predispõe a níveis 
 elevados de PA, um dos principaisfatores desencadeantes da HSA. A história de "a pior dor de cabeça da vida" 
 é sempre citada com característica de HSA. Além disso, ao exame físico, ele apresenta sinais de meningismo, o 
 que é compatível com a meningite química secundária ao contato do sangue (levemente básico) com as 
 meninges. A ausência de febre reduz a possibilidade de meningite infecciosa, que é um importante diagnóstico 
 diferencial nesses casos. A resposta correta é: Paciente apresenta uma hemorragia não parenquimatosa. 
 5.O mecanismo fisiopatológico básico da HSA é a meningite química secundária ao contato do sangue 
 (levemente básico) com as meninges. A resposta correta é: O sangue provoca efeito irritativo sobre as 
 meninges devido ao seu pH. 
 6. A RNM é o padrão que houve para detecção precoce do AVE isquêmico, por apresentar alterações mais 
 precoces que a TC, que só se altera nas lesões isquêmicas depois de 24 a 48 horas. Apesar disso, a TC é o 
 exame mais utilizado, por apresentar alta sensibilidade e especificidade para o AVE hemorrágico. A punção 
 lombar e a arteriografia não estão indicados em casos de suspeita de AVE isquêmico. A resposta correta é: 
 Ressonância nuclear magnética. 
 7. A complicação vascular mais frequente do AVEi é o sangramento na mesma região. O agravamento do 
 quadro inicial, com os mesmos sintomas (hemiplegia esquerda), indica que foi acometida a mesma área do 
 AVEi. O coma indica tratar-se de quadro mais grave, com maior possibilidade de hemorragia. Em se tratando de 
 um evento hemorrágico, a tomografia computadorizada é o exame mais indicado para avaliação inicial do 
 paciente. A resposta correta é: Deve ter ocorrido um sangramento sobreposto a área isquêmica, sendo indicada 
 a realização de uma tomografia computadorizada de crânio. 
 8.No caso do AVE isquêmico, a oferta de oxigênio suplementar tem o objetivo de aumentar a saturação de O2 da 
 hemoglobina para ofertar mais O2 na área isquêmica, prevenindo o aumento da área de necrose. A resposta 
 correta é: Reduzir a área isquêmica.