TUTORIA Problema 3 - Ciclo menstrual, DPP e IG

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Ana Isabel Freitas
Módulo 2
Problema 3: Socorro!! Minha menstruação atrasou!
- Objetivos:
1.Detalhar o ciclo menstrual.
2.Buscar os tipos de partos e os seus pontos positivos e negativos (como funciona a cobertura do SUS).
3.Diferenciar os testes de gravidez, destacando a especificidade e a sensibilidade de cada teste.
4.Conhecer como funciona a conduta do pré-natal nas diversas etapas de gestação (procedimentos, exames, consultas), realizado pelo SUS.
5.Compreender o cálculo da idade gestacional e a idade de nascimento.
- Conclusões:
1. 	O ciclo menstrual inicia-se no primeiro da menstruação, dura em média 28 dias e termina no primeiro dia da menstruação seguinte. Algumas mulheres têm períodos mais curtos de até 21 dias enquanto outras possuem períodos mais longos, indo até 35 dias. O ciclo menstrual é dividido igualmente em 2 fases: fase folicular e fase lútea.
	 Na fase folicular começa no primeiro dia da menstruação, ou seja, no primeiro dia do ciclo. No início desta fase, os hormônios estrogênio e progesterona estão baixos e o útero está menstruando, apesentando uma parede (endométrio – se divide em camada basal que está mais próxima do miométrio e a camada funcional que é a que descama) bem fina.  O ovário nesta fase está em repouso. Neste momento, a hipófise, que se localiza no sistema nervoso central, começa a aumentar a produção de um hormônio chamado hormônio folículo estimulante (FSH), que como o próprio nome diz, estimula os folículos do ovário. Na presença deste, os folículos começam a se desenvolver, crescendo e amadurecendo. Estes, agora, começam a produzir estrogênio. Conforme os níveis de estrogênio vão crescendo, um dos folículos se torna dominante, se desenvolvendo mais rápido que os outros, que na verdade, param de crescer e começam a regredir.  Este folículo dominante é quem vai liberar o óvulo no momento da ovulação. Além do desenvolvimento do folículo dominante, o estrogênio também age sobre o útero, preparando-o para uma eventual gravidez. A membrana da parede do útero, chamada de endométrio, começa a se proliferar, adquirindo camadas, tornando-se, assim, mais espessa. 
	Na fase lútea, o pico de estrogênio ocorre 1 dia antes da ovulação. No momento de concentração máxima do estrogênio, outro hormônio da hipófise é liberado, o hormônio luteinizante (LH). Estamos agora exatamente no meio do ciclo, 14º dia em casos de ciclos menstruais de 28 dias. A liberação do LH completa o processo de maturação do folículo dominante, e aproximadamente 36 horas após a sua liberação, ocorre o rompimento do folículo e a liberação do óvulo, ou seja, a mulher ovula. 	Corpo lúteo: logo antes da ovulação, as células ao redor do folículo ovariano, sob influência do LH, começam a formar o corpo lúteo, estrutura responsável pela produção de estrogênio e, principalmente, progesterona. Quando a mulher ovula, o óvulo é liberado em direção às trompas, permanecendo apenas o corpo lúteo no ovário. Durante toda a parte final da fase lútea, o corpo lúteo permanece produzindo a progesterona, que age inibindo a secreção de LH pela hipófise. No útero, a progesterona age interrompendo a proliferação do endométrio. Na verdade, a progesterona organiza as camadas da mucosa tornando-a mais homogênea, deixando-a rica em fluídos e nutrientes para o potencial feto. 
	Quando se faz um ultrassom do útero na fase proliferativa do ciclo, é possível detectar 3 camadas distintas de endométrio. Quando o mesmo exame é feito na fase lútea, não há mais essa distinção e o endométrio encontra-se todo uniforme, pronto para receber o óvulo fecundado. Como a progesterona inibe o LH, se o óvulo não for fecundado, a queda do LH faz com que o corpo lúteo comece a regredir, o que por sua vez provoca a queda na produção de progesterona e estrogênio pelo mesmo. Sem esses hormônios a grossa parede do endométrio não mais se sustenta, seu suprimento de sangue é cortado, e ela acaba por desabar, caracterizando a menstruação e reiniciando o ciclo na fase folicular. Se o óvulo for fecundado, o embrião começa a produzir um hormônio chamado gonadotrofina coriônica, responsável por manter o corpo lúteo e a produção de progesterona ativos.
	Após a sua liberação, óvulo só fica viável por cerca de 12-24 horas. Isso significa que a fecundação é mais provável quando já há espermatozoides presentes antes da ovulação. Apesar do curto período de viabilidade do óvulo, o intervalo fértil é bem mais longo, pois, dependendo da qualidade do sêmen masculino, os espermatozoides podem ficar viáveis dentro do sistema reprodutor da mulher por até 5-7 dias. Portanto, o período fértil vai do 5º dia antes da ovulação até um dia após a mesma.
2. Parto normal: Se o pré-natal é feito com regularidade e a gestante não apresenta nenhuma complicação durante os nove meses, este tipo de parto é uma opção válida. Nele, o bebê nasce no tempo correto e as contrações são aguardadas até o momento ideal para se dar à luz. O parto normal acontece quando o bebê vem ao mundo pela vagina, podendo ocorrer uso de ocitocina (hormônio que estimula o trabalho de parto), anestesia e episiotomia (corte do períneo que facilita a saída do bebê). A mãe participa de todo os momentos do parto. A maioria dos hospitais também possuem técnicas para deixar ela mais tranquila e relaxada durante o parto. A peridural e a ráqui são os dois anestésicos usados para esse tipo de parto, separadamente ou em uma combinação das duas, chamada de bloqueio duplo. Uma das principais vantagens do parto normal é a recuperação imediata após efeito da anestesia. Outra vantagem é o baixo risco de infecções e menor índice de complicações respiratórias para o bebê. O risco presente nessa opção é a ruptura do útero, caso a mãe tenha feito cirurgias anteriores.
Parto Natural: No parto natural, bastante confundido com o parto normal, não são realizadas intervenções com medicamentos e procedimentos, como corte do períneo ou anestesia de peridural ou ráqui. Nele, as necessidades da mulher são respeitadas e também deve ser acompanhado por um profissional da saúde. Para realizar o parto natural são recomendados exercícios durante a gravidez para fortalecimento do períneo e musculatura da bacia. Muitas mães que optam por esse tipo de parto preferem dar à luz em casa, na banheira, de cócoras ou mesmo na cama. Os mesmos métodos podem ser realizados em hospitais também. Apesar de não sofrer intervenções, os riscos também estão presentes. Complicações na hora do parto podem acontecer exigindo outros métodos para o nascimento do bebê.
Parto Humanizado: No Brasil há uma forte campanha pelo parto humanizado. Assim como no parto natural, as vontades da mãe são respeitadas. Ela deve contar com o apoio de seu companheiro e, muitas vezes, conta com a doula, que é formada em obstetrícia e acompanha a mulher durante a gestação e o parto. O parto humanizado propõe a experiência total sobre o processo de dar à luz para a mãe, seu parceiro e o bebê que está chegando. A ideia é que a obstetrícia auxilie, mas não interfira no parto.
Cesárea: Segundo a Organização Mundial da Saúde, 15% dos partos acabarão na mesa de cirurgia, ou seja, sendo cesárea. No parto cirúrgico, a gestante recebe anestesia geral ou da cintura para baixo, a chamada peridural. Um corte com cerca de 20 centímetros é feito abaixo do umbigo até acima da vagina para retirada do filho. A mamãe vê o bebê rapidamente e é sedada para finalização da cirurgia, enquanto o bebê fica na sala de pediatria neonatal sob observação. Ao contrário do parto normal, a recuperação não acontece no mesmo dia. Após a cesárea, a mãe deve tomar cuidados com a cicatrização. Problemas na bexiga e prisão de ventre podem ser um dos efeitos colaterais após a cirurgia. Esse tipo de parto pode trazer riscos ao bebê, como complicações respiratórias ou gerar uma infecção hospitalar. A cesárea deve ser a opção em casos de complicação no parto normal, ou se a gestante possui algum problema de saúde, como pressão alta ou diabetes.
Parto a Fórceps ou Parto por Vácuo Extrator: Nesse tipo de parto, um instrumentoé usado para retirada do bebê quando ele está em sofrimento fetal ou a mãe não consegue fazer forças para a descida no canal vaginal. No caso do fórceps, são ajustadas duas pás na cabeça do bebê e ele é puxado. No vácuo extrator, uma ventosa de metal ou silicone ligado a uma pequena bomba a vácuo é ajustada na cabeça do bebê. No Brasil, o uso do fórceps não está entre as principais opções dos médicos, sendo utilizado apenas quando necessário em momentos de complicação do parto para ajudar na saída do bebê.
Parto na Água: O parto na água também acontece pelo canal vaginal e pode ser realizado no hospital ou em casa. A mãe se mantém posicionada em um banheiro com água em temperatura de 36º, que pode trazer conforto e alívio. Esse tipo de parto é acompanhado por médicos e auxiliares e não impede uso de medicação caso necessário, mas não é recomendado para as mulheres com diabetes ou pressão alta. Os riscos são os mesmos encontrados no parto normal: o de ruptura do útero. A vantagem de recuperação rápida também se assemelha com o parto normal.
Parto de Cócoras: A diferença entre o parto normal e o de cócoras é apenas a posição, que permite mais conforto e alívio das dores para algumas mulheres. Para esse tipo de parto de cócoras existe uma cadeira especial disponível para o apoio da mamãe e que também auxilia o obstetra durante o processo. Nesse caso, o bebê deve estar posicionado e encaixado para que o parto ocorra tranquilamente. Em situações de risco, não é um dos tipos recomendados. A saída do bebê acontece de maneira rápida devido a posição. Assim como no parto normal, a recuperação é rápida. 
	Em fevereiro de 2015, o HuffPost Brasil realizou uma reportagem mostrando os índices alarmantes de cesáreas nas maternidades da rede suplementar em São Paulos. A unidade campeã chegava a 96% de partos cirúrgicos, contra os 15% recomendados pela OMS. Nos hospitais públicos, o índice médio não passa de 30%. Isso pode parecer uma notícia muito boa. Mas não é bem assim: nem todo parto normal é um parto decente. Muitas mulheres são vítimas de partos as quais sofrem com bastante violência física e verbal. Um exemplo são os obstetras que fazem manobras absurdas como subirem nas barrigas das mães para empurrar o bebê. Isso pode causar problemas para a mulher como a incontinência urinária. Além disso, pode acontecer de passarem pelo bisturi na região do períneo sem o uso de anestesias.
	3. 	A sensibilidade é a capacidade de o exame detectar doença em pacientes doentes, ou seja, a razão entre teste positivos em pacientes doentes e a totalidade dos pacientes doentes. Já a especificidade é a capacidade de o exame afastar doença em pacientes saudáveis, ou seja, a razão entre testes negativos em pacientes saudáveis e a totalidade dos pacientes saudáveis.
	Um teste altamente sensível raramente não detecta doença, logo uma alta sensibilidade é útil nos exames de rastreio, pois assim dificilmente deixaremos de cuidar de um paciente com doença insidiosa. Um teste negativo praticamente afasta a hipótese de doença. Já nos testes específicos ocorre o contrário, ou seja, dificilmente um paciente saudável terá um teste positivo, logo usamos este tipo de exame na confirmação de um diagnóstico. Um teste positivo nos dá quase certeza de doença. Um teste altamente sensível é pouco específico e vice-versa. É praticamente impossível ter um teste perfeito, com sensibilidade e especificidade próximos de 100%, por isso geralmente usa-se primeiro um exame sensível (afim de não “deixar escapar” qualquer chance de doença) e posteriormente lança-se mão de um teste específico (afim afastar outras hipóteses e determinar o diagnóstico preciso.
	Teste de farmácia: Existem várias marcas, mas os testes de gravidez vendidos em farmácias e drogarias têm o mesmo princípio. O método utilizado nos kits é sempre o da detecção do hormônio gonadotrofina coriônica humana (que tem como sigla HCG) na urina. Esse hormônio só é produzido pelo organismo da mulher quando há gestação. Os testes de farmácia são todos qualitativos, isto é, não medem a quantidade de HCG, que sobe conforme a gravidez avança, apenas apontam sua presença ou não. Pode haver uma variação na sensibilidade de um teste para o outro, mas esse aspecto não vem especificado na embalagem. Em média, os preços variam de R$ 10 a R$ 40. A precisão varia de 95 a 99%, dependendo do produto e segundo os fabricantes. Sobre o falso positivo, é difícil, mas não é impossível. Isso pode acontecer se houver alteração do kit devido a mau acondicionamento, validade vencida ou se a realização do exame ocorrer de maneira errada. Há também algumas situações médicas raras em que o organismo da mulher pode produzir HCG sem que exista gravidez. Também existe a possibilidade de haver uma gravidez, mas, entre a realização do primeiro teste e de um segundo para confirmação, ocorrer um aborto espontâneo, o que daria a impressão de um falso-positivo. Falsos negativos podem acontecer. A maioria dos produtos pode indicar a gravidez a partir do primeiro dia de atraso menstrual. Porém há algumas grávidas que apresentam pouca concentração de HCG na urina nos primeiros dias de gravidez. Por isso, realizar o teste precocemente pode levar a um falso-negativo. O ideal é aguardar uma ou duas semanas de atraso para fazer o teste. Sem contar que algumas mulheres têm os ciclos muito desregulados e, nesses casos, nem há como precisar a data em que a menstruação deveria vir.
Exame de sangue: Existem dois tipos de exame de sangue para gravidez: o qualitativo e o quantitativo. Ambos avaliam uma fração do hormônio HCG no sangue, chamada de Beta (BHCG). Enquanto o resultado do primeiro aponta simplesmente positivo ou negativo, o do segundo informa um valor sobre a quantidade de hormônio encontrada na amostra. Esse valor ajuda o médico a determinar o tempo de gestação, embora apenas com um exame de ultrassonografia ele possa obter, mais precisamente, essa informação. O exame de sangue qualitativo para gravidez informa apenas se a mulher está ou não grávida. O quantitativo dá uma noção do tempo de gravidez, mas é vago, pois o período é muito abrangente. Um exemplo: o resultado de 26.000 indica um tempo gestacional entre quatro e 12 semanas. Apenas o médico, de posse de outros exames, consegue definir melhor em que fase a gravidez se encontra. Em alguns casos, como quando há sangramentos, o médico pode solicitar dosagens em série do HCG quantitativo para acompanhar a evolução da gestação. A precisão é de cerca de 99%.
Exame pélvico: Existem alguns sinais que levam o ginecologista a suspeitar de gravidez quando examina a paciente. Na grávida, há alteração na coloração da vulva, no tamanho e no formato do útero e na textura do colo uterino. Além de ajudar a confirmar o diagnóstico, o exame no consultório é importante para detectar gestações tubárias precocemente. Além do atraso menstrual, seios aumentados e doloridos, enjoos matinais e vontade de urinar a toda hora são sintomas comuns à maioria das grávidas no início da gestação.
Testes caseiros: Não existe comprovação científica de que os testes caseiros sejam precisos na hora de determinar se a mulher está ou não grávida, mas mesmo assim muitas mulheres os fazem, recomendam e acreditam nos resultados. São alguns deles:
	Teste da fervura da urina: ferve-se a urina em um recipiente de alumínio. Se a urina ferver semelhante ao leite, subindo e formando “nata”, o resultado é positivo, se ferver semelhantemente a agua, o teste é negativo.
	Teste marroquino: coloque a urina em um recipiente fechado com uma agulha dentro durante 8 horas. Se a agulha mudar de cor (preto), o resultado é positivo, se permanecer da mesma cor o resultado é negativo.
	Teste do cotonete: detecta se a menstruação está por vir ou não. Um cotonete deve ser introduzido na vagina bem próximo ao colo do útero. Raspa-se bem devagar, se o cotonete sair branco, a menstruação não está chegando (possível gravidez), se sair vermelho é sinal que a menstruação está por vir.
	Teste do cloro: coloca-se um pouco da urina em um copo descartáveladicionando cloro a ele. Se ficar numa cor escura, é um sinal de resultado positivo, senão, é um sinal negativo.
	Teste do cândida (água sanitária): junta-se urina e um pouco de cândida em um copo descartável, se mudar para cor laranja, meio avermelhado, o resultado é positivo. Caso mantenha a mesma cor, o resultado é negativo.
	Teste do vinagre: Coloque um pouco da urina no recipiente de vidro, adicione o vinagre e misture com o palito ou colher descartável. Se a mistura mudar de cor, é provável que um bebê esteja a caminho. Caso a cor continue a mesma, você provavelmente não está grávida.
	Teste da coca cola: Misture a amostra de urina com a Coca-Cola no recipiente. O resultado será positivo se a Coca-Cola espumar ou soltar bolhas (tipo Chopp), caso contrário o resultado é negativo. Novamente o teste é duvidoso, pois o hormônio hCG, presente quando há a fecundação do óvulo, não possui relação nenhuma com as reações descritas.
	Teste da pasta de dente: Coloque a urina no recipiente transparente e misture a pasta de dentes. Se após dois minutos a pasta se tornar azulada ou começar a espumar, o teste é positivo. A falha no teste é que dificilmente a pasta fica azulada, até para mulheres que estão grávidas de fato. Já a espuma ocorre em grande parte dos casos, pois é uma mistura entre ácido (urina) e uma substância básica (a pasta de dentes). Quanto maior a diferença do pH entre elas, maior a chance de que a espuma ocorra. Os resultados podem variar de acordo com a marca utilizada do produto.
4. A atenção básica na gravidez inclui a prevenção, a promoção da saúde e o tratamento dos problemas que ocorrem durante o período gestacional e após parto. No contexto da assistência integral à saúde da mulher, a assistência pré-natal deve ser organizada para atender às reais necessidades da população de gestantes, através da utilização dos conhecimentos técnicos-científicos existentes e dos meios e recursos mais adequados e disponíveis. As ações de saúde devem estar voltadas para a cobertura de toda a população-alvo da área de abrangência da unidade de saúde, assegurando continuidade no atendimento, acompanhamento e avaliação destas ações sobre a saúde materna e perinatal. Como condições para uma assistência pré-natal efetiva, os seguintes elementos devem ser garantidos: 
a) captação precoce da gestante na comunidade: Inscrever e iniciar acompanhamento da gestante no 1º trimestre de gravidez, no sentido de obter intervenções oportunas, tanto preventivas como educativas e terapêuticas.
b) controle periódico, contínuo e extensivo à população-alvo: Assegurar a cobertura de atenção pré-natal, de forma a haver seguimento durante toda a gestação, em intervalos periódicos, preestabelecidos.
c) recursos humanos treinados: Prestar o atendimento à consoante o enfoque da assistência integral à saúde da mulher, por profissional devidamente treinados.
d) área física adequada: Preservar um ambiente adequado ao inter-relacionamento entre a equipe de saúde e a gestante, mantendo, obrigatoriamente, uma área física destinada à assistência pré-natal.
e) equipamento e instrumental mínimos:
f) instrumentos de registro e estatística: Permitir o acompanhamento sistematizado da evolução da gravidez, do parto e do puerpério, através da coleta e da análise dos dados obtidos em cada consulta; facilitar o fluxo de informações entre os serviços de saúde, no sistema de referência e contra- referência; permitir a seleção de dados necessários para a avaliação das estatísticas de serviço.
g) medicamentos básicos: A unidade de saúde deverá manter um sistema rotineiro de suprimento de medicamentos para a assistência à mulher.
h) apoio laboratorial mínimo: Toda unidade de saúde deve ter acesso a laboratório que garanta a realização dos seguintes exames de rotina: grupo sangüíneo e fator Rh; sorologia para sífilis (VDRL); glicemia em jejum; exame sumário de urina (Tipo I); dosagem de hemoglobina (Hb); teste anti-HIV; I -
i) sistema eficiente de referência e contra-referência; garantir a referência formal para toda a clientela, de modo a possibilitar seu acesso a todos os níveis de complexidade do sistema de saúde, conforme a exigência de cada caso; assegurar o retorno da gestante e do recém-nascido ao serviço de saúde de origem, de posse de todas as informações necessárias para o seu seguimento e notificação da equipe de saúde
j) avaliação das ações da assistência pré-natal: Avaliar a qualidade da assistência pré-natal; identificar os problemas de saúde da população-alvo e do desempenho do serviço; permitir a mudança de estratégia com a finalidade de melhorar a assistência pré-natal.
	O calendário de atendimento pré-natal foi programado em função: da idade gestacional na primeira consulta; dos períodos mais adequados para a coleta de dados clínicos, necessários ao bom seguimento da gestação; dos períodos nos quais se necessita intensificar a vigilância, pela possibilidade maior de incidência de complicações; dos recursos disponíveis nos serviços de saúde e da possibilidade de acesso da clientela aos mesmos. Já em relação a primeira consulta é preciso que seja feita uma anamnese muito completa incluindo identificação, dados sócios econômicos e culturais, motivo da consulta, antecedentes familiares, antecedentes pessoais, antecedentes ginecológicos, antecedentes obstetrícios, sexualidade, gestação atual, exame físico (geral e gineco-obstétrico) e por fim a solicitação de exames laboratoriais. 
	Os procedimentos e condutas padronizados, abaixo listados, são aqueles que devem sistematicamente ser realizados e avaliados em toda consulta pré-natal: cálculo da idade gestacional; avaliação do estado nutricional; determinação do peso materno; controle da pressão arterial; verificação da presença de edema; medida da altura uterina/acompanhamento do crescimento fetal; ausculta dos batimentos cardiofetais; determinação de peso fetal.
5. Calcula-se a data provável do parto levando-se em consideração a duração média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a utilização de um calendário ou disco. Uma outra forma de cálculo é somar 7 dias ao primeiro dia da última menstruação e adicionar nove meses ao mês em que ocorreu a última menstruação.
	Em relação a idade gestacional (IG): Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida: uso do calendário - contar o número de semanas a partir do 1º dia da última menstruação até a data da consulta. A data provável do parto corresponde ao final da 40° semana, contada a partir da data do 1º dia da última menstruação. Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu: se o período foi no início, ou "nos meados" ou no final do mês, considerar como data da última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente; proceder, então, à utilização de um dos métodos acima descritos. Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos, proceder ao exame físico, mediante a palpação abdominal do útero.