APG 3° período S7P1

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FAHESP/IESVAP
APG 3° período
SOI III
S7P1- DE PERNAS PARA O AR
Objetivos: 
- Recordar a anatomia da circulação venosa dos MMII;
Moore- anatomia
O membro inferior tem veias superficiais e profundas: as veias superficiais estão situadas no tecido subcutâneo e seguem independentemente das artérias correspondentes e as veias profundas situam-se profundamente à fáscia muscular e acompanham todas as grandes artérias. As veias superficiais e profundas têm válvulas, que são mais numerosas nas veias profundas.
VEIAS SUPERFICIAIS DO MEMBRO INFERIOR
As duas principais veias superficiais no membro inferior são as veias safenas magna e parva. A maioria das tributárias não tem nome.
A veia safena magna:
- Ascende anteriormente até o maléolo medial
-Segue posteriormente ao côndilo medial do fêmur (cerca de quatro dedos posteriormente à margem medial da patela)
-Anastomosa-se livremente com a veia safena parva
-Atravessa o hiato safeno na fáscia lata
-Desemboca na veia femoral.
A veia safena magna tem 10 a 12 válvulas, que são mais numerosas na perna do que na coxa. Essas válvulas geralmente estão localizadas logo abaixo das veias perfurantes. As veias perfurantes também têm válvulas.
As válvulas venosas são projeções de endotélio com seios valvulares caliciformes cujo enchimento vem de cima. Quando os seios estão cheios, as válvulas ocluem a luz da veia, evitando, assim, o refluxo distal de sangue e tornando o fluxo unidirecional. O mecanismo valvular também divide a coluna de sangue na veia safena em segmentos menores, reduzindo a pressão retrógrada. Os dois efeitos facilitam o trabalho da bomba musculo venosa (analisado na Introdução) para superar a força da gravidade e reconduzir o sangue ao coração.
Enquanto ascende na perna e na coxa, a veia safena magna recebe várias tributárias e comunica-se em vários locais com a veia safena parva. As tributárias das faces medial e posterior da coxa costumam se unir para formar uma veia safena acessória. Quando presente, essa veia é a principal comunicação entre as veias safenas magna e parva.
Além disso, vasos bem grandes, as veias cutâneas lateral e anterior, originam-se de redes venosas na parte inferior da coxa e entram na veia safena magna superiormente, logo antes de sua entrada na veia femoral. Perto de seu fim, a veia safena magna também recebe as veias circunflexa ilíaca superficial, epigástrica superficial e pudenda externa.
A veia safena parva origina-se na face lateral do pé, a partir da união da veia dorsal do quinto dedo com o arco venoso dorsal. A veia safena parva:
- Ascende posteriormente ao maléolo lateral como uma continuação da veia marginal lateral
- Segue ao longo da margem lateral do tendão do calcâneo
- Inclina-se em direção à linha mediana da fíbula e penetra na fáscia muscular
- Ascende entre as cabeças do músculo gastrocnêmio
- Drena para a veia poplítea na fossa poplítea.
Embora as veias safenas recebam muitas tributárias, seus diâmetros se mantêm razoavelmente constantes no trajeto de ascensão no membro. Isso é possível porque o sangue recebido pelas veias safenas é continuamente desviado dessas veias superficiais na tela subcutânea para as veias profundas, situadas internamente à fáscia muscular, através de muitas veias perfurantes.
As veias perfurantes penetram na fáscia muscular perto do local onde se originam das veias superficiais e têm válvulas que permitem o fluxo sanguíneo apenas das veias superficiais para as veias profundas. As veias perfurantes atravessam a fáscia muscular em um ângulo oblíquo, de modo que, quando os músculos se contraem e a pressão aumenta no interior da fáscia muscular, as veias perfurantes são comprimidas. 
A compressão também impede o fluxo sanguíneo das veias profundas para as veias superficiais. Esse padrão de fluxo sanguíneo venoso – da região superficial para a profunda – é importante para o retorno venoso apropriado do membro inferior, porque permite que as contrações musculares impulsionem o sangue em direção ao coração contra a força da gravidade (bomba musculovenosa).
VEIAS PROFUNDAS DO MEMBRO INFERIOR
As veias profundas acompanham todas as grandes artérias e seus ramos. Em vez de ocorrerem como uma veia única nos membros (embora muitas vezes sejam ilustradas e denominadas como uma veia única), as veias acompanhantes geralmente são pares, muitas vezes interconectadas, situadas ao lado da artéria que acompanham. Estão contidas na bainha vascular com a artéria, cujas pulsações também ajudam a comprimir e deslocar o sangue nas veias.
Embora o arco venoso dorsal drene basicamente pelas veias safenas, as veias perfurantes penetram na fáscia muscular, formando e suprindo continuamente uma veia tibial anterior no compartimento anterior da perna. As veias plantares medial e lateral da face plantar do pé formam as veias tibiais posteriores e fibulares, situadas posteriormente aos maléolos medial e lateral. As três veias profundas da perna fluem para a veia poplítea posterior ao joelho, que se torna a veia femoral na coxa. As veias que acompanham as artérias perfurantes da artéria femoral profunda drenam sangue dos músculos da coxa e terminam na veia femoral profunda, que se une à parte terminal da veia femoral.
A veia femoral segue profundamente ao ligamento inguinal para se tornar a veia ilíaca externa. Em vista do efeito da gravidade, o fluxo sanguíneo é mais lento quando uma pessoa fica parada de pé. Durante o exercício, o sangue recebido pelas veias profundas proveniente das veias superficiais é impulsionado por contração muscular para as veias femorais e, depois, para as veias ilíacas externas. As válvulas competentes impedem o refluxo. As veias profundas são mais variáveis e se anastomosam com frequência muito maior do que as artérias que acompanham. Tanto as veias superficiais quanto as veias profundas podem ser ligadas, se necessário.
- Compreender o que é a etiologia e os fatores de risco da insuficiência venosa;
Visão geral da doença venosa crônica dos membros inferiores (uptodate)
A insuficiência venosa pode ter diversas etiologias. Vamos entender cada uma delas:
• Primária: nesses casos, a insuficiência venosa ocorre devido a uma incompetência das válvulas, determinada por um aumento fisiológico da pressão nas veias. Não se sabe exatamente a causa dessa hipertensão venosa, dado que, o distúrbio surge independentemente de outras doenças.
• Secundária: está associada a doenças que aumentam a pressão venosa, como é o caso da Trombose Venosa Profunda (TVP), traumas ou alguma outra condição anatômica que esteja comprometendo a função das veias.
• Superficial: quando há defeito nas válvulas venosas superficiais.
• Profunda: associada a lesão das válvulas venosas do compartimento profundo.
• Congênita: é identificada ao nascimento ou no decorrer da infância. Está associada a um defeito congênito das válvulas venosas.
Existem diversos fatores de risco para o desenvolvimento de uma insuficiência venosa crônica. Alguns deles são modificáveis, diminuindo o risco de o paciente desenvolver este distúrbio. Dentre os principais fatores, temos a idade avançada, sedentarismo, obesidade, sexo feminino, posição supina prolongada, tabagismo, gestação, hipertensão arterial, anticoncepcional oral e trauma em membros inferiores. 
Importante ressaltar que diversos estudos sugeriram um forte componente familiar associado a doença venosa crônica. Nesses estudos, pacientes com ambos pais afetados apresentaram maior risco de desenvolver varizes.
Outro ponto importante observado é que a taxa de prevalência da doença venosa crônica parece ser maior na população ocidental. Essa observação muito provavelmente está associada aos hábitos relacionados ao estilo de vida ocidental.
	
- Entender a fisiopatologia da insuficiência venosa;
Fisiopatologia da doença venosa crônica (uptodate)
A insuficiência venosa corresponde a um distúrbio vascular comum e está associada a alterações morfológicas e/ou funcionais de longa duração. A doença pode ser assintomática ou apresentar sinais e sintomas diversos que necessitam de avaliação e tratamentoadequado.
As veias possuem válvulas que, juntamente com a contração da musculatura esquelética da perna, direcionam o fluxo sanguíneo de distal para proximal e do compartimento profundo para o compartimento superficial.
Assim, os dois principais determinantes do fluxo venoso são as válvulas e a bomba venosa. As válvulas venosas são geralmente bicúspides e se apresentam em maior quantidade à medida que a pressão hidrostática aumenta, ou seja, nas regiões mais distais. A finalidade é justamente superar os efeitos da gravidade quando os indivíduos se mantém em posição supina. 
Ao promover um fluxo unidirecional a partir do fechamento passivo das suas valvas, as válvulas impedem que o sangue flua na direção oposta e, portanto, facilitam o seu retorno ao coração.
A bomba venosa se refere a contração dos músculos da perna, que direciona o sangue para regiões proximais a partir do aumento da pressão subfascial em relação a pressão hidrostática das veias. A eficácia da bomba vai depender de uma contração muscular adequada e de valvas competentes.
Assim, quando há uma função inadequada da bomba muscular, válvulas venosas incompetentes ou obstrução do fluxo venoso (secundária a trombose ou estenose venosa não trombótica, por exemplo), o paciente pode desenvolver um aumento da pressão venosa. Quando essa pressão alcança valores entre 60 a 90 mmHg, ou seja, 3x acima dos valores considerados normais, temos a chamada hipertensão venosa. A hipertensão venosa sustentada, com o tempo, é capaz de promover alterações anatômicas, fisiológicas e histológicas que estão associadas a insuficiência venosa crônica.
O aumento de pressão é transmitido de forma retrógrada para o sistema venoso superficial, levando a um enfraquecimento da parede venosa, resultando em uma dilatação anormal das veias na forma de telangiectasias ou varizes. Além disso, pode ser transmitido diretamente para o sistema capilar superficial. 
O refluxo aumenta a pressão hidrostática na veia, resultando na perda de líquido para o terceiro espaço e consequentemente leva a formação de edema. Ademais, a hipertensão venosa estimula a liberação de células inflamatórias na parede da veia e nas válvulas, induzindo uma resposta inflamatória local.
- Discorrer acerca das manifestações clinicas e as complicações da insuficiência venosa;
Visão geral da doença venosa crônica dos membros inferiores
As manifestações clínicas dos distúrbios venosos podem ser bastante variáveis, desde pacientes assintomáticos até a presença de sinais e sintomas mais graves. A gravidade da doença tende a se correlacionar com o grau de incompetência das válvulas e da obstrução venosa.
O principal sintoma referido pelos pacientes é o desconforto na região dos membros inferiores, que pode ser referido como dor ou sensação de peso. A dor geralmente é caracterizada como pulsátil ou em queimação, e pode ser generalizada ou localizada em veias específicas. Nos casos mais graves, esse sintoma pode dificultar a deambulação ou até mesmo impedi-la. A dor da doença venosa costuma piorar quando o paciente se mantém em posição supina por períodos prolongados, e melhora com a elevação dos membros e com a deambulação.
O edema dos membros inferiores também é um sinal que costuma estar presente nos pacientes sintomáticos, estando relacionado ao refluxo venoso. Nos estágios iniciais, costuma ser unilateral, limitado a região do tornozelo e aparece ao final do dia. Entretanto, com a evolução da doença, o edema pode ser tornar persistente, bilateral, progredindo para a região da panturrilha e permanecer ao longo de todo o dia. Nas mulheres, o inchaço pode ainda piorar durante o período menstrual e durante a gestação. Assim como a dor, o edema costuma melhorar com a elevação dos membros e com a deambulação, e se exacerbar quando o paciente se mantém em pé por um período de tempo prolongado.
Outros sintomas incluem a fadiga e o prurido, que são ocasionados pela congestão venosa e pela liberação de histamina devido ao processo inflamatório local. Durante o exame físico, o principal achado são as telangiectasias, que correspondem ao conjunto de vênulas dilatadas com menos de 1 mm de diâmetro, sendo mais comum em mulheres.
Quando essas veias dilatadas ultrapassam 3 mm de diâmetro passam a ser chamadas de varizes e costumam ter uma aparência tortuosa. Estas podem acometer, inclusive, as veias safenas. Cerca de 10 a 30% da população em geral apresentam varizes, sendo mais frequentes em mulheres e em indivíduos mais velhos.
Alterações da pigmentação da pele também podem ser encontradas no exame físico. São mais frequentemente encontradas no tornozelo, mas podem progredir para o pé e para a perna. A coloração alterada é devido a presença de hemossiderina, que é resultante da destruição dos glóbulos vermelhos extravasados através dos capilares. Em alguns casos, os pacientes podem ainda desenvolver uma dermatite por estase, que cor responde a um processo inflamatório que se manifesta como uma erupção cutânea eczematosa caracterizada por sinais como prurido, eritema e descamação.
Nos casos mais graves, os pacientes podem desenvolver a lipodermatosclerose, que é uma inflamação crônica associada a fibrose do tecido subcutâneo. Geralmente se inicia no tornozelo, mas pode envolver a perna circunferencialmente. A região acometida se apresenta endurecida e a pele é tipicamente pigmentada. Nos estágios mais avançados, a fibrose pode ser tão extensa que estrangula a perna, impedindo o fluxo linfático e venoso. Assim, os pacientes podem apresentar um edema importante acima e abaixo da região fibrosada. 
A atrofia branca pode surgir espontaneamente e consiste em áreas maculares brancas, indicando perda de fluxo sanguíneo, sendo, portanto, um sinal de gravidade. Pacientes com lipodermatosclerose são mais susceptíveis a apresentarem quadros repetidos de celulite.
A doença venosa crônica também pode levar a formação de úlceras, que são feridas associadas a um regime de hipertensão venosa. Essas lesões aparecem principalmente nas regiões mais distais da perna, sobretudo a nível do maléolo medial, não surgindo em regiões de antepé e acima do nível do joelho. Elas são caracterizadas por serem indolores, exsudativas, com base de tecido de granulação (bastante hiperemiado), bordas irregulares, mas não comprometidas, e podem ser múltiplas ou únicas. As ulcerações venosas, em geral, não cicatrizam espontaneamente, necessitando, portanto, de tratamento adequado.
- Compreender como se dá o diagnóstico e os diagnósticos diferenciais;
Avaliação diagnóstica de insuficiência venosa crônica de membros inferiores (uptodate)
O diagnóstico da insuficiência venosa é eminentemente clínico. Exames laboratoriais ou de imagem não são mandatórios, mas em alguns casos podem auxiliar no diagnóstico e reconhecer possíveis complicações da doença. 
A ultrassonografia (USG) com Doppler pode ser útil para identificar uma obstrução e/ou incompetência valvar como a causa da hipertensão venosa. Em veias normais, ao aplicar uma pressão utilizando o transdutor, podemos observar um colabamento do vaso. Nos casos de veias trombosadas, elas não comprimem. Ao utilizar o doppler colorido, podemos identificar a presença e direção do fluxo sanguíneo e detectar refluxo. Entretanto, a USG não deve ser utilizada como procedimento de rotina, sendo indicada sobretudo nos casos de dúvida diagnóstica ou em pacientes que não respondem ao tratamento clínico padrão.
A venografia, exame radiográfico da veia após injeção de contraste, e a ressonância magnética, por serem exames mais caros e menos disponíveis, são mais indicados para pacientes com sinais clínicos de insuficiência venosa, mas com achados normais ou duvidosos na ultrassonografia com Doppler.
Existem outras doenças que podem causar lesões e sintomatologias nos membros inferiores semelhantes as da insuficiência venosa crônica. Os principais diagnósticos diferenciais incluem:
• Celulite
• Erisipela
• Neoplasia de pele (carcinoma basocelular ou espinocelular)
• Úlcera diabética
• Úlcera traumática
• Manifestações dermatológicasde doenças sistêmicas
- Arrolar o tratamento da insuficiência venosa (fatores de melhora;
Tratamento médico da doença venosa crônica dos membros inferiores (uptodate)
O tratamento da insuficiência venosa, a princípio, é clinico para quase todos os pacientes e inclui medidas conservadoras, como a elevação dos membros, cuidados com a pele, exercícios e terapias de compressão. Ademais, é importante ficar atento aos fatores de risco, controlando aqueles que são modificáveis, como a obesidade, tabagismo, hipertensão e diabetes mellitus.
• Elevação dos membros: elevar os pés acima do nível do coração, por cerca 30 minutos, 3 a 4 vezes por dia, pode diminuir a sintomatologia dos pacientes, bem como ajudar no processo de cicatrização das úlceras venosas.
• Cuidados com a pele: pacientes com distúrbios venosos apresentam uma predisposição para o surgimento de dermatites de contato ou de estase, que podem se manifestar com prurido, vermelhidão e alteração da pigmentação da pele. Assim, é importante manter o cuidado adequado da pele, que inclui a limpeza e o uso de emolientes para ajudar a manter a barreira intacta.
• Exercícios: como já vimos, a contração da musculatura da perna é um dos principais determinantes do fluxo venoso. Pacientes com insuficiência venosa comumente apresentam essa bomba venosa prejudicada. Assim, caminhadas diárias e exercícios simples, como a flexão do tornozelo enquanto estão sentados, são medidas acessíveis que podem melhorar os parâmetros hemodinâmicos dos pacientes e favorecer a cicatrização das úlceras.
• Terapias de compressão: a terapia com utilização de meias compressivas é o pilar do manejo clínico das doenças venosas crônicas. Essas meias fornecem um gradiente de pressão ao longo do seu comprimento, ampliando a velocidade do fluxo sanguíneo (a pressão é aplicada no tornozelo - em torno de 30-50mmHg -, e vai decrescendo proximalmente). Os pacientes com varizes frequentemente relatam uma rápida melhora sintomática com o uso dessa terapia.
O tratamento cirúrgico adicional deve ser indicado para aqueles pacientes refratários ao manejo clínico padrão ou que evoluam com complicações, como úlceras, infecções e trombose venosa.
É importante também levar em consideração as expectativas do paciente e a chance de o tratamento ser benéfico e duradouro, seja em relação a questão estética ou sintomática.
• Ligadura da veia safena magna e safenectomia: pacientes que apresentam incompetência isolada da veia safena podem ser candidatos a ligadura do vaso na junção safenofemoral ou a ablação venosa superficial. Esse tratamento é benéfico porque reduz o volume venoso no membro e, portanto, os efeitos da hipertensão venosa.
• Escleroterapia e flebectomia: pacientes com veias superficiais dilatadas podem ser candidatos a escleroterapia do local ou a flebectomia (ressecção da veia), a depender da localização e do tamanho do vaso. As telangiectasias e veias reticulares podem ser tratadas com escleroterapia, diminuindo o risco de sangramento. Já as varizes maiores são tratadas melhor com a ressecção.
Após o procedimento cirúrgico, é importante que membro seja envolvido em um curativo compressivo a fim de evitar que os vasos remanescentes dilatem devido ao regime de hipertensão venosa da extremidade.
• Laser endovenoso/radioablação: o laser endovenoso consiste em uma técnica percutânea, minimamente invasiva, que utiliza a energia do laser para eliminar veias superficiais incompetentes.
Pacientes com úlceras venosas, além da terapia de compressão, são tratados também com desbridamento. A remoção do tecido desvitalizado visa minimizar os riscos de infecção e auxiliar no processo de cicatrização da ferida, facilitando a formação do tecido de granulação e o processo de reepitelização.
A utilização de curativos simples e não aderentes é um dos componentes importantes do cuidado com as úlceras venosas. Eles controlam o exsudato, mantêm o equilíbrio da umidade, controlam o odor e ajudam a controlar o quadro álgico. A reconstrução da ferida, quando indicada, pode ser feita utilizando enxertos ou retalhos.
- Discorrer como funciona o atendimento domiciliar no SUS
Site do ministério da saúde
O programa, chamado Melhor em Casa, oferta desde aplicações de medicamentos venosos, realização de exames e habilitação intensiva aos pacientes de todas as idades com restrições temporárias ou permanentes de mobilidade. A iniciativa, que completa nove anos neste mês, evita e reduz a permanência dos pacientes nos hospitais, garantindo acompanhamento seguro e humanizado com mais comodidade. O atendimento domiciliar também permite que a equipe de saúde conheça melhor a realidade do paciente, o que auxilia na melhoria da qualidade de vida de toda a família.
O público-alvo são pessoas de qualquer faixa etária que necessitem de cuidados diários para recuperação de problema agudo de saúde, seja por infecções, traumas, descompensações de doenças crônicas ou pessoas com necessidade de cuidados paliativos, como pacientes com doenças terminais.
O programa também promove o bom uso do sistema hospitalar, dando maior giro aos leitos, reduzindo as permanências prolongadas e consequentemente os episódios de infecções hospitalares.
“Além de oferecer maior comodidade e conforto ao doente, o programa gera economia nos gastos hospitalares de até 70% dos recursos que seriam gastos para o cuidado adequado de determinado paciente se o mesmo fosse hospitalizado”, compara Mariana Borges, referência técnica em Atenção Domiciliar da Coordenação Geral de Atenção Hospitalar e Domiciliar do Ministério da Saúde.
O programa conta com 1.486 equipes formadas por médicos, enfermeiros, técnicos em enfermagem, fisioterapeutas, assistentes sociais, fonoaudiólogos, nutricionistas, terapeutas ocupacionais, odontólogos, psicólogos e farmacêuticos.
Por lidarem com pessoas bastante debilitadas, as equipes trabalham no mínimo 12h por dia, durante os sete dias da semana e tem fluxos organizados com o SAMU, Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e hospitais locais para darem retaguarda a qualquer intercorrência entre os pacientes em acompanhamento.