Roteiro Anamnese - Semiologia Geral

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ROTEIRO DE ANAMNESE
Disciplina: SEMIOLOGIA GERAL
1.IDENTIFICAÇÃO
1. Nome
2. Nome mãe 
3. Idade
4. Sexo 
5. Cor
6. Estado civil 
7. Profissão (atual e anterior) 
8. Grau de instrução
9. Religião
10. Naturalidade 
11. Procedência
12. Residência
13. Filiação a plano de saúde
Ex.: Gabriel Machado, 21 anos, masculino, branco, solteiro, Campina Grande, SUS...
2.QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO (QPD)
1. Sintoma ou motivo que fez procurar assistência médica (entre 1 e no máximo 3).
2. Colocar as palavras, de preferência, utilizadas pelo paciente e entre aspas, “dor de ouvido há 2dias” “exame periódico de trabalho”.
3. Evitar rótulos diagnósticos “hemorroida”, “pressão alta”.
Ex.: “Dor de cabeça” há 5 dias.
3.HDA
1. Descrever os sintomas em ordem cronológica e de importância (sintoma-guia deve ser o fio condutor entre os demais) (v. ANEXO 1)
2. Citar exames e tratamentos realizados relacionados.
3. Concluir com o relato da situação atual (estado clínico, pós operatório, leito de enfermaria, UTI, etc.).
4.INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
SINTOMAS GERAIS:
1. Febre
2. Calafrios
3. Sudorese (transpiração em excesso)
4. Astenia (fraqueza. Ex.: quando se tem gripe)
5. Fadiga (cansaço)
6. Cãibra
7. alterações do peso
8. alterações do apetite
9. Prurido (coceira)
ALTERAÇÕES DA PELE: 
1. Cor 
2. Umidade
3. Temperatura
4. Sensibilidade
5. Prurido
6. Lesões
ALTERAÇÕES DOS FÂNEROS: 
1. Alopecia (queda de cabelo)
2. Pelos 
3. Alterações nas unhas
CABEÇA:
1. Cefaleia (dor de cabeça) 
2. Traumatismo
3. Alterações no couro cabeludo
PESCOÇO:
1. Cervicalgia (dor no pescoço)
2. Limitação de movimentos
3. Tumorações (exemplo de caroço)
4. Adenomegalia (aumento dos linfonodos)
5. Pulsação anormal
6. Turgência jugular (enchimento das câmaras direitas)
7. Alteração da tireoide (aumento na região)
OLHOS:
1. Acuidade visual (boa, embaçamento, ambliopia – diminuição da visão “olho preguiçoso”, amaurose – perda visual transitória, hemeralopia – diminuição da capacidade visual quando a luz solar começa a cair ou sob iluminação artificial, nictalopia – dificuldade de enxergar durante a noite.) 
2. Diplopia (visão de forma dupla)
3. Campo visual (Hemianopsia – perda parcial ou completa da visão em uma das metades do campo visual, Quadrantopsia – perda parcial ou completa da visão em quadrantes) 
4. Oftalmologia (dor nos olhos) 
5. Sensação de corpo estranho
6. Lentes corretivas
7. Escotomas (caracteriza-se pela perda total ou parcial da visão numa região do campo visual)
8. Xeroftalmia (olhos secos)
9. Ardência ou queimação
10. Hiperemia (mudança na coloração do olho) 
11. Prurido (coceira)
12. Epífora (lacrimejação constante)
13. Fotofobia (sensibilidade a luz)
14. Nistagmo (olhos não fixam em um ponto)
15. Blefarospasmos (tremor da pálpebra)
16. Cloropsia – visão de objetos esverdeados, Xantopsia – objetos amarelados, Iantopsia – coloração violeta,
17. Exoftalmia (olhos para fora)
18. Enoftalmia (olhos para dentro)
19. Ptose palpebral (queda da pálpebra)
20. Lagoftalmo (incapacidade de fechar a pálpebra)
21. Estrabismo (olhos não olham na mesma direção)
22. Secreção ocular
23. Opacificação do cristalino
24. Pterígio (carnosidade da região nasal ao centro dos olhos)
OUVIDOS 
1. Acuidade auditiva (boa, Hiperacusia – sensibilidade a frequência baixa, hipoacusia – sensibilidade a frequência alta, Disacusia – dificuldade de compreensão, Anacusia ou cofose – ausência de audição em um dos ouvidos)
2. Otalgia (ausência total)
3. Uso de prótese
4. Excesso de Cerume (excesso de cera)
5. Obstrução da orelha (tapado)
6. Otorreia (secreção pelos ouvidos)
7. Otorragia (sangue nos ouvidos)
8. Otoliquorréia (líquor nos ouvidos)
9. Acúfeno ou Zumbido; prurido
10. Vertigem – Objetiva ou Subjetiva. (tontura prolongar) objetiva – objetos rodando; subjetiva – você rodando em torno dos objetos
NARIZ E CAVS PARANASAIS:
1. dor em seios paranasais
2. acuidade olfatória (boa, hiposmia – diminuição do olfato, anosmia – perda total do olfato, cacosmia – sensação frequente de cheiro desagradável, parosmia – odor que não existe, hiperosmia – capacidade aguçada do olfato.).
3. esternutação (espirros)
4. xerosmia (nariz seco)
5. prurido (coceira)
6. rinorragia ou epistaxe (sangramento nasal)
7. obstrução nasal
8. feridas (ulcerações, tumorações, espinhas)
9. dispneia (dificuldade de respirar)
10. rinorreia (secreção)
CAV ORAL E ANEXOS:
1. Halitose (mal hálito)
2. lesão na língua e mucosas (afta)
3. ardência labial
4. gengivite (inflamação na gengiva)
5. gengivorragia (sangramento da gengiva)
6. gengivalgia (dor na gengiva)
7. acuidade gustativa (boa, hipogeusia – diminuição do paladar, ageusia – ausência de paladar.)
8. queilite (hipovitaminose B)
9. sialoquiese (pouca saliva) 
10. sialose (excesso de saliva)
11. xerostomia (boca seca)
12. odontalgia (dor nos dentes)
13. uso de prótese dentária 
14. dor de garganta
15. disfagia (dificuldade de engolir)
16. dispneia 
17. odinofagia (dor ao engolir)
18. ronco
PAREDE TORÁCICA: 
1. Dor
2. Deformidades
SISTEMA RESPIRATÓRIO:
1. Laringe: disfonia – “rouquidão”, estridor – ruído ao inalar ou respirar fundo
2. dispneia 
3. Dor 
4. tosse
5. expectoração (expulsão de secreção por meio da tosse, vindo da traqueia)
6. hemoptise (excreção de sangue)
7. vômica (expulsão de secreções)
8. chieira (obstrução do fluxo de ar nos pulmões)
9. cianose: central ou periférica (cor azulada ou cinza na pele, relacionada a má oxigenação do sangue)
SISTEMA CARDIVASCULAR:
1. Dor
2. Edema (inchaço)
3. tosse 
4. Desmaio (síncope - desmaio, lipotimia – prestes a desmaiar)
5. Palpitações (percepção dos batimentos)
6. precordialgia (dor na região do coração)
7. Chieira (obstrução do fluxo de ar nos pulmões)
8. Hemoptise (tosse com sangue)
9. Cianose (cor azulada ou cinza na pele, relacionada a má oxigenação do sangue)
PAREDE ABDOMINAL: 
1. Hérnia (quando um órgão interno se desloca e acaba ficando saliente por baixo da pele)
TRATO GASTROINTESTINAL 
2. alterações do apetite (anorexia - distúrbio alimentar que leva a pessoa a ter uma visão distorcida de seu corpo, picacismo – desejo de mastigar substâncias sem valor nutricional, ex; gelo, papel, etc. geofagia – prática de comer objetos terrestres, ex: terra)
3. disfagia (dificuldade de engolir)
4. pirose (azia)
5. refluxo / regurgitação (retorno do conteúdo do estômago) 
6. eructação (arroto)
7. singulto (soluço)
8. dor 
9. distensão abdominal
10. dispepsia, náuseas 
11. vômitos
12. hematêmese (sangue no vômito)
13. diarreia
14. esteatorreia (gordura nas fezes)
15. flatulência
16. enterorragia (hemorragia intestinal)
17. disenteria (frequência de evacuações)
18. obstipação ou constipação intestinal (intestino preso)
19. melena (fezes escuras)
20. hematoquezia (hemorragia via retal)
21. prurido anal (coceira)
22. ascite (acúmulo de líquido)
23. icterícia (cor amarelada)
SISTEMA URINÁRIO: 
1. dor 
2. edema
3. alterações urinárias do cheiro, do volume (anúria – ausência de produção e eliminação de urina, oligúria – redução do volume urinário, poliúria – elevada necessidade de urinar)
4. Alterações do ritmo (intermitência, urgência miccional, polaciúria – micção frequente, nictúria/ noctúria – emissão de urina mais acentuada durante a noite ou dia, enurese noturna – perda involuntária da urina durante o sono.) 
5. Disúria (dor ao urinar)
6. jato: fraco
7. hesitação
8. incontinência urinária (perda involuntária da urina pela uretra)
9. retenção urinária (incapacidade de esvaziar a bexiga completamente ou parcialmente.)
10. estranguria (emissão lente e dolorosa da urina)
11. Alterações de cor (colúria – urina escura, urina turva, hematúria – sangue na urina, piúria – pus na urina.) 
12. Uretrorragia (sangramento na uretra)
APARELHO GENITAL MASCULINO: 
1. Dor 
2. Aumento do volume do testículo 
3. Varicocele – alargamento das veias dentro do escroto, disfunção erétil.
4. Anorgasmia – ausência de orgasmo
5. Diminuição ou ausência da libido (diminuição no impulso sexual)
6. Infertilidade
7. Dispareunia (dor genital associada a relação sexual)
8. Hemospermia (sangue no sêmen)
9. Corrimentouretral (inflamação na uretra)
10. Prurido (coceira)
11. Polução Noturna (orgasmo durante o sono)
12. Ejaculação (escassa, precoce, tardia)
13. Lesão genital (ulceração, vesícula)
14. Dor perineal
APARELHO GENITAL FEMININO:
1. Alterações menstruais (atraso menstrual, tensão pré-menstrual, metrorragia – sangramento fora do período menstrual, amenorreia – ausência de menstruação por 3 ou mais ciclos, menorragia – aumento do fluxo sanguíneo durante a menstruação, hipomenorreia – menos de 2 dias menstruada, polimenorreia – intervalo menor que 21 dias para menstruar, oligomenorreia – intervalo maior que 35 dias, hipermenorreia – mais que 8 dias menstruada.) 
2. prurido vulvar (irritação vaginal com assadura e sangramento) +externo
3. prurido vaginal (irritação vaginal com assadura e sangramento) +interno
4. corrimento vaginal (cor, cheiro, quantidade, frequência, sangue, pus)
5. dispareunia (dor durante ato sexual)
6. vaginismo (contração da parede vaginal, dificultando penetração)
7. Anorgasmia (dificuldade de atingir orgasmo) 
8. Libido (prazer sexual)
9. prurido lesão genital 
10. ulceração (úlcera)
11. Mama (mastalgia – dor nas mamas, nódulo mamário, descarga papilar – secreção pelo mamilo, galactorréia -secreção de leite fora do ciclo gravítico)
12. dor-pélvica e lombossacral 
13. tumoração
14. frigidez (incapacidade de alcançar o orgasmo)
15. dismenorreia (dor durante período menstrual)
SISTEMA ENDÓCRINO:
1. Acromegalia (crescimento exagerado das partes do corpo)
2. Galactorréia (secreção de leite)
3. Poliúria – aumento da produção de urina, polidipsia – excesso de sede
4. perda de peso
5. polifagia (comer em excesso)
6. bócio (aumento da região cervical anterior – tireoide)
7. hipersensibilidade ao frio ou calor
8. sonolência (vontade intensa de dormir)
9. bradicardia (ritmo cardíaco irregular)
10. obstipação intestinal (evacuação menos de 3 vezes por semana)
11. enoftalmia (deslocamento do globo ocular)
12. rouquidão
13. déficit de memória (perda discreta da memória)
14. sudorese (suor frio, transpiração em excesso)
15. perda de peso
16. insônia (ausência de sono)
17. taquicardia (aumento da frequência cardíaca)
18. diarreia (fezes aquosas) 
19. exoftalmia (globo ocular para fora)
20. tremor (movimentos involuntários)
21. astenia (fraqueza)
SISTEMA HEMOLINFOPOIÉTICO:
1. Adenomegalia (aumento dos linfonodos)
2. Palidez
3. Icterícia (coloração amarelada ou alaranjada)
4. Hemorragias
SISTEMA ÓSTEOLOCOMOTOR
1. Dor
2. Deformidade óssea;
3. Artralgia/artrite (dor na articulação)
4. Rigidez pós-repouso (“entrevado”)
5. Crepitação articular (barulho ao mexer a região óssea)
6. limitação de movimento (dificuldade de movimentar alguma região muscular)
SISTEMA NERVOSO
1. distúrbios de consciência ou memória
2. tontura e vertigem
3. convulsões,
4. ausências 
5. distúrbios da motricidade voluntária e da sensibilidade (paresias – diminuição da força, paralisias – perda total ou parcial da força, parestesias - dormência, anestesias – ausência motora e sensibilidade)
6. distúrbios da marcha
7. Distúrbios do sono
 MEMBROS (VASCULAR)-
1. Dor
2. Claudicação intermitente (dores intensas nas pernas, similar a câimbra)
3. F.de Raynaud (vasoespasmo de partes da mão em resposta ao frio ou estresse emocional)
4. Temperatura
5. Edema
6. Lesões (úlceras, eritema)
5-ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS:
1. Gestação, pré-natal, uso de medicamentos ou irradiações sofridas; viroses
2. Nascimento: condições do parto (normal ou eutócico, Cesária ou fórceps). Domiciliar ou hospitalar. Peso ao nascer e tempo de gestação (pré-termo, à termo, pós termo); 
3. Dentição, engatinhar, andar, falar;
4. Aprendizado-rendimento escolar.;
5. Carteira de vacinação.
6. Aleitamento materno.
7. Puberdade (telarca, menarca, pubarca) Faz exames ginecológicos de rotina? 
8. Menarca /Ciclo menstrual (ciclo, duração, intensidade, quantidade); /menopausa; 
6-ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS:
1. Sarampo, varicela, rubéola, coqueluche, parotidite, febre reumática, amigdalite,
2. pneumonia, hepatite, malária, pleurite, tuberculose, etc.
3. Alergias;
4. DM, HAS.
5. Transfusões sanguíneas;
6. Cirurgias;
7. Traumas;
7-ANTECEDENTES FAMILIARES
1. Estado se saúde dos familiares próximos: Pai, mãe, irmão, avós, filhos, tios: causa da morte
2. Existência na família de doenças hereditárias como: enxaqueca, diabetes, hipertensão Arterial, Asma, câncer, AVC, doenças alérgicas, anemia falciforme, varizes, IAM, Hemofilia, etc.
8-CONDIÇÕES E HÁBITOS DE VIDA
1. Habitação: Zona rural ou urbana:
2. Casa de alvenaria ou taipa, própria ou alugada, água, luz, saneamento básico, quantidade de moradores;
3. Tipo de alimentação;
4. Toma água potável?
5. Cria animais? Quais?
6. Já tomou ou toma banho de rio? (perguntar sobre presença de caramujo);
7. Conhece o barbeiro (triatomíneo)? Contato?
8. Renda, quem ajuda no sustento da casa?
9. Vícios: etilismo (tempo), tabagismo (calcular maços ano multiplicando a quantidade de maços – por dia – pelo número de anos que fuma);
10. Uso de drogas ilícitas: maconha, cocaína, anfetaminas, sedativos e estimulantes;
11. Condições socioeconômicas: rendimento mensal; situação profissional; dependência econômica;
12. Atividade física;
13. Vida conjugal (convivência familiar);