Prévia do material em texto

ANATOMIA DA MAMA
Localização: parede toráxica anterior, na altura do
2º e 6º arcos costais.
Limites anatômicos:
✓ Superiormente: segunda costela
✓ Inferiormente: sulco inframamário
✓ Medialmente: borda esternal
✓ Lateralmente: linha axilar anterior
A mama ainda se estende até o andar inferior da
axila, onde se situa o prolongamento axilar da
mama, ou cauda de Spence.
A mama assemelha-se a uma glândula sudorípara
especializada.
↳ Sistema ductal tem origem ectodérmica
↳ Estroma (conjuntivo e adiposo) tem origem
mesodérmica.
Composição da mama: pele, tecido adiposo e
glandular.
Elas são frequentemente assimétricas!
PELE
Na pele identifica-se a aréola e a papila.
rinoceronte alegre
ARÉOLA: Tem de 10 a 15
diminutos nódulos
subcutâneos, denominados
tubérculos de Morgagni, que
correspondem às glândulas
sebáceas. Esses nódulos
tornam-se salientes durante a
gravidez e o aleitamento, sendo designados, então,
de tubérculos de Montgomery.
coelho ninja
PAPILAS: Nas papilas, abrem-se de 15 a 20 ductos
lactíferos.
MAMA E GLÂNDULA MAMÁRIA
As mamas são estruturas tubuloacinosas que
apresentam de 15 a 20 lobos distribuídos
radialmente e separados entre si por tecido
conjuntivo denso. De cada lobo emerge um ducto
lactífero que se abre no ápice da papila.
Sob a aréola, o ducto lactífero apresenta uma
dilatação saciforme denominada de seio lactífero.
Os ductos lactíferos subdividem se
dicotomicamente, a partir da papila, com
progressiva diminuição do calibre canalicular
(dúctulos), até terminarem em formações acinares
(os ácinos mamários).
Lóbulo = Conjunto de ácinos + células
secretoras de leite
Lobo = Conjunto de lóbulos
sabonete
As glândulas mamárias fixam-se à pele
sobrejacente e à fáscia do peitoral subjacente por
meio de septos fibrosos, denominados ligamentos
de Cooper (ligamento suspensor da mama). A
fáscia superficial do peitoral é contínua com a fáscia
superficial abdominal de Camper.
A estrutura das glândulas mamárias varia com a
idade, gravidez e lactação. cachorro
malassombrado
● Ao nascer, consiste apenas em ductos lactíferos,
não havendo ácinos.
● Na puberdade, sob a influência dos estrogênios,
os ductos ramificados, aparecendo em suas
extremidades pequenas massas celulares que
são ácinos potenciais macacp curioso
A mama masculina consiste, basicamente, em um
pequeno mamilo e em uma aréola. O tecido
mamário é rudimentar e constitui-se de ductos. Em
30% dos homens adultos é possível identificar uma
Laura Ellen | Medicina | P4 | 2021.1
estrutura firme que corresponde ao tecido
glandular, que se torna mais evidente nos casos de
ginecomastia.
LINFONODOS
Os linfáticos da mama drenam para os linfonodos
mamários internos (3%) e axilares (97%).
Os linfonodos axilares podem ser divididos em
níveis, segundo a classificação de Berg (1955):
■ Nível 1, os linfonodos encontram- se
lateralmente à borda do músculo peitoral
menor;
■ Nível 2, atrás do músculo peitoral menor;
■ Nível 3, medialmente à borda do músculo
peitoral menor.
Os linfonodos dos lóbulos mamários, mamilo e
aréola drenam para o plexo linfático subareolar.
Dali, cerca de 75% da linfa (principalmente dos
quadrantes laterais da mama) drena para os
linfonodos peitorais, e em seguida para os
linfonodos axilares. O restante drena para os
linfonodos paraesternais. É por isso que os
linfonodos axilares são os primeiros a serem
removidos cirurgicamente em algumas fases do
câncer de mama. Os linfonodos axilares drenam
para os troncos linfáticos subclávios, que também
drenam os membros superiores. Os linfonodos
paraesternais drenam para os troncos
broncomediastinais, que também drenam os
órgãos torácicos.
Além dos linfonodos axilares e paraesternais,
alguma drenagem da mama pode ocorrer através
dos linfonodos intercostais, que estão localizados
ao redor das cabeças e colos das costelas. Os
linfonodos intercostais drenam para o ducto
torácico ou para os troncos linfáticos
broncomediastinais.
Plexo linfático subareolar -> linfonodos (gânglios
linfáticos) peitorais -> linfonodos (gânglios
linfáticos) axilares -> troncos linfáticos subclávios
(75%)
Plexo linfático subareolar -> linfonodos (gânglios
linfáticos) paraesternais -> troncos linfáticos
broncomediastinicos (25%)
Os linfonodos interpeitorais também são
conhecidos como linfonodos de Rotter. O plexo
subareolar de Sappey recebe os vasos linfáticos do
mamilo e da aréola e se comunica com os demais
linfáticos da mama.
SUPRIMENTO SANGUÍNEO
O suprimento sanguíneo da mama é proveniente
das artérias subclávia (torácica interna ou mamária
interna), axilar (torácica lateral ou mamária externa)
e intercostais.
INERVAÇÃO DA MAMA
A inervação da mama em sua parte superior é
dependente do plexo cervical, enquanto na parte
inferior é proveniente dos nervos intercostais.
O nervo torácico longo (nervo
de Bell), responsável pela
inervação do músculo serrátil
anterior, quando lesado
cirurgicamente, resulta no
surgimento da escápula alada.
Laura Ellen | Medicina | P4 | 2021.1
O nervo toracodorsal, que inerva o músculo
grande dorsal, deve ser preservado durante o ato
operatório, principalmente quando se considera a
reconstrução com retalho do grande dorsal.
O nervo intercostobraquial (nervo cutâneo do
braço) também deve ser preservado durante as
cirurgias, uma vez que sua lesão pode levar a
parestesia na região medial do braço e base da
axila.
O mamilo contém abundantes terminações
nervosas sensoriais, incluindo os corpos de Ruffini
e os corpúsculos de Krause.
RECEPTOR SENSAÇÃO
Receptores de Krause Frio
Receptores de Ruffini Calor
MORFOLOGIA E FISIOLOGIA DAS MAMAS
As mudanças cíclicas dos níveis de hormônios
esteróides sexuais durante o ciclo menstrual
influenciam a morfologia e as funções da mama
feminina.
FASE FOLICULAR:
↳ Influência do FSH e LH e estrogênio(secretado
pelo folículos de Graaf ovarianos)
↳ Proliferação da mama
APÓS A OVULAÇÃO:
↳ A progesterona induz a dilatação ductal;
↳ As células alveolares se diferenciam em células
secretoras levando a um edema interlobular.
MENSTRUAÇÃO:
↳ Declinio dos níveis de esteroide sexuais;
↳ Diminuição da atividade secretora epitelial;
↳ Diminuição da
DURANTE A GRAVIDEZ:
↳ Aumento ductular, lobular e alveolar devido à
influência do estrogênio, progesterona,
lactogênio placentário, prolactina e
gonadotrofina coriônica humana (hCG).
APÓS O PARTO:
↳ Redução do estrogênio, a progesterona e do
hormônio lactogênio placentário, a prolactina,
que estava sendo inibida, é liberada, iniciando a
lactação.;
↳ A prolactina, na presença do hormônio de
crescimento, da insulina e do cortisol, converte
as células epiteliais mamárias de um estado
pré-secretório para um estado secretório;
MENOPAUSA:
↳ Involução de epitélio e estroma mamários,
sendo gradativamente substituídos por tecido
adiposo;
↳ Mulheres na pré- menopausa tendem a
apresentar mamas mais densas quando
comparadas a mulheres na pós menopausa;
A prolactina tem papel relevante nas
modificações das mamas!
Na puberdade, a elevação dos níveis de estrogênio,
causada pelo maior estímulo gonadotrófico, é
responsável pelo crescimento dos órgãos genitais.
Outros hormônios, como os corticosteroides, a
tiroxina (T4) e a ocitocina, favorecem a biossíntese
e a liberação da prolactina.
Durante a gravidez e a lactação, o nível de
prolactina no sangue é três a cinco vezes maior que
o normal. Seus níveis plasmáticos elevados também
na puberdade.
O aumento da idade e a pós menopausa leva a
involução do tecido mamário!
A diferença de densidade mamária existe em
função de alterações no tecido mamário que se
iniciam antes da menopausa, acentuando se na pós
menopausa com a redução progressiva da função
ovariana. Assim, a redução da densidade mamária
ou densidade mamográfica que ocorre com o
aumento da idade e na pós menopausa reflete a
involução do tecido mamário.
Involução ou regressão do tecido mamário:
✓ Diminuição dos elementos epitelial, estromal e
fibroso;
✓ Aumento do tecido adiposo;
✓ Padrão menos denso radiograficamente.
A diminuição desses elementos não significa que
eles nãorespondam a estímulos hormonais. Isto
pode ser observado no seguimento de mulheres
climatéricas em uso de terapia hormonal. Ao se
comparar a mamografia prévia à terapia hormonal
com aquela realizada após uso de hormônios,
Laura Ellen | Medicina | P4 | 2021.1
verifica-se claramente o aumento da densidade.
DIVISÃO CLÍNICA DAS MAMAS
Para fins clínicos, as mamas são divididas em
quadrantes, por meio de duas linhas que se cruzam
no nível da papila, uma na direção horizontal e
outra na vertical. Essas linhas dividem as mamas
nos quadrantes superiores e inferiores e nos
laterais e mediais. A aréola é usada como ponto de
referência, o que possibilita uma localização mais
precisa (distância em centímetros do “achado
semiológico” em relação à aréola).
EXAME FÍSICO
Para a realização do exame físico, a paciente deve
estar vestida apenas com avental de fácil remoção,
despindo-se de sutiã, camisa ou blusa. O exame
físico mamário é dividido em três etapas distintas,
quais sejam:
➔ Inspeção (estática e dinâmica);
➔ Palpação (cadeias linfáticas, mamas e outras
estruturas);
➔ Expressão mamária.
INSPEÇÃO ESTÁTICA
Posição: ortostática ou sentada,
com os braços soltos ao longo do
corpo.
Obs: Lembrar que nas pacientes
com mamas muito volumosas, e/ou
muito flácidas, devemos elevá-las
para melhor visualização do pólo
inferior e sulco inframamário.
Deve-se observar:
● Número de mamas;
● Localização;
● Forma;
● Volume (tomando-se o cuidado de se graduar
quando se fizer a anotação);
● Contornos (abaulamentos e retrações);
● Simetria.
Em relação à pele, deve-se observar:
● Cor;
● Brilho;
● Presença de cicatrizes;
● Vascularização e distribuição dos vasos;
● Pêlos;
● Edema cutâneo (“peau d’orange”);
● Lesões (úlceras e feridas).
Em relação ao complexo aréolo-mamilar (CAM),
avalia-se:
● Forma;
● Dimensões;
● Simetria;
● Características da pele;
● Pigmentação da aréola;
● Aspectos da papila;
● Presença de retração e abaulamentos.
Devem-se observar ainda eventuais alterações do
tórax (cifoses, escolioses e defeitos das articulações
costoesternal) e da cintura escapular.
INSPEÇÃO DINÂMICA
Posição: Da mesma forma que a inspeção estática,
paciente ou em posição ortostática ou sentado.
A inspeção dinâmica consiste em três manobras
distintas que visam mobilizar a glândula mamária
sobre a parede torácica.
PRIMEIRA MANOBRA
Primeiramente pedimos que a
paciente eleve
progressivamente os braços,
que devem estar estendidos,
com o objetivo de tornar
tenso a pele e ligamentos de
Cooper.
Laura Ellen | Medicina | P4 | 2021.1
SEGUNDA MANOBRA
Na sequência pedimos
que a paciente coloque as
mãos na cintura e faça
compressão, ou com os
braços na frente do tórax,
comprima a palma da
mão esquerda contra a
palma da mão direita. O
objetivo desta manobra é contrair o músculo
peitoral maior, o que pode realçar eventuais
nódulos mamários que estejam aderidos a esta
estrutura.
TERCEIRA MANOBRA
A terceira manobra
utilizada implica que a
paciente estenda os braços
e flexione o tronco
anteriormente, de modo
que as mamas fiquem
pêndulas. Nesta etapa do
exame físico devemos observar se há limitação da
movimentação dos membros superiores, se há
edema dos mesmos e a presença de escápula
alada, principalmente em pacientes submetidas
à cirurgia prévia. Toda e qualquer alteração
observada durante a realização desta etapa deve
ser meticulosamente anotada.
PALPAÇÃO
Posição: sentada.
Partes:
✓ Palpação das cadeias ganglionares;
✓ Palpação das mamas.
PALPAÇÃO DAS CADEIAS GANGLIONARES
Deve-se observar: Presença de gânglios,
localização dos mesmos, tamanho, consistência,
mobilidade, relação entre si, aderência a planos
profundos e eventuais ulcerações.
1. Palpação dos linfonodos axilares, supra e
infraclaviculares
Para a palpação destas cadeias, preferimos nos
posicionar de frente para a paciente, Com a mão
espalmada (a mão direita examina o lado esquerdo
da paciente e vice versa), faz-se a palpação
deslizante do oco axilar e de suas proximidades. As
fossas supra e infraclaviculares e as axilas são
palpadas com as pontas dos dedos.
Fig. Palpação dos linfonodos
axilares. A. Paciente sentada
de frente para o examinador,
que usa sua mão direita para
levantar o braço direito da
paciente. Com a mão esquerda
espalmada, faz se palpação
deslizante do oco axilar e nas
proximidades. B. Para a axila
esquerda, o braço esquerdo é
levantado com a mão esquerda
e palpa se a axila com a mão
direita.
Fig. Palpação dos
linfonodos
supraclaviculares (A) e
infraclaviculares (B). A
palpação é feita com a
ponta dos dedos.
2. Palpação dos linfonodos mamários
Deve-se fazer a palpação da cadeia da mamária
interna com a paciente deitada.
PALPAÇÃO DAS MAMAS
Posição: Para a palpação das mamas, a paciente
deve estar em decúbito dorsal, de forma que toda a
mama se distribua sobre a parede torácica. Os
braços devem estar elevados com as mãos atrás
da nuca. Deve-se colocar um coxim embaixo do
dorso (espádua) correspondente à mama que se
palpa.
Preconizamos iniciar a palpação pela mama
“sadia”, palpando a mama afetada após, e sempre
comparando os achados. A palpação deve ser
sempre sistematizada, de
forma suave e deve abranger toda a extensão
mamária.
Laura Ellen | Medicina | P4 | 2021.1
Na palpação das mamas, lembrar que este tempo
implica no exame da região que tem como limites a
clavícula, o sulco infra-mamário, a linha axilar
posterior, a linha médio-esternal e o prolongamento
axilar.
A palpação pode ser executada por meio de duas
técnicas:
Velpeaux, em que
utilizasse a região
palmar dos dedos;
Bloodgood, em que
são utilizadas as
falanges distais,
semelhante ao tocar
de um piano.
A palpação deve ser feita delicadamente, partindo
da região subareolar e estendendo-se até as regiões
paraesternais, infraclaviculares e axilares
(prolongamento axilar da mama). Em um primeiro
momento, a palpação deve ser executada com leve
pressão, a fim de permitir a detecção de nódulos
superficiais, e, em seguida, com mais vigor,
procurando nódulos profundos
Achados como nódulos, espessamentos,
consistência do parênquima, temperatura e
dolorimento devem ser criteriosamente anotados.
Lembrar que em pacientes com mamas volumosas,
grandes, devemos fazer a palpação também com a
pacientes sentada.
EXPRESSÃO PAPILAR
Terminada a palpação, faz -se uma delicada pressão
no nível da aréola e da papila, identificando as
características da secreção:
↳ Coloração (sero hemática, citrina, serosa,
láctea, esverdeada ou acastanhada);
↳ Se ocorre por ducto único ou múltiplo, se é
espontânea ou provocada.
A pesquisa do ponto do gatilho, que é a
digitopressão realizada de forma circular ao redor
da aréola, pode auxiliar na identificação do ducto
comprometido. Geralmente os derrames papilares
contendo sangue, sero hemáticos ou cristalinos em
água de rocha levantam a suspeita de neoplasia
(papiloma ou carcinoma) e devem ser investigados
com biopsia excisional.
Se sair secreção secreção avaliar tipo de secreção e
faz cultura microbiana se for purulenta; se tiver
coloração amarelada faz citologia mamária.
Primeiro dedilhando e depois com a mão
espalmada