Anestésicos Inalatórios

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Jordana Oliveira | Turma XX | Medicina UERN 
ANESTESIOLOGIA U1 
Aula 05 - Anestésicos Inalatórios 
 
INTRODUÇÃO 
 Óxido Nitroso, Clorofórmio e Éter - primeiros 
anestésicos gerais universalmente utilizados 
 N2O em 1956. Outros nas últimas décadas (1973) 
 Anestesia inalatória hoje: N2O e/ou agentes voláteis 
(halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano e 
desflurano) 
 Uso e concentração que refletem e agem a nível 
cerebral 
 Anestesia geral balanceada: associados com agentes 
venosos e bloqueadores neuromusculares ou técnicas 
de condução com os anestésicos inalatórios. 
 
 Os agentes são classificados como halogenados e não 
halogenados: 
 O não halogenado é o óxido nitroso 
 Os halogenados são líquidos administrados através 
de vaporizadores (halotano, enflurano, isoflurano, 
sevoflurano, desflurano) 
 (Cuidado especial) Desflurano: ponto de ebulição 
23⁰C → próximo temperatura da SO → vaporizador 
especial 
 
 Administração sob forma de máscaras faciais, ou, a 
forma mais comum de ser utilizado é através do tubo 
endotraqueal, junto com a ventilação mecânica na 
anestesia geral. 
 
QUALIDADES DO ANESTÉSICO IDEAL 
1. Ação previsível 
2. Indução e recuperação rápidas 
3. Ausência de efeitos adversos: vômitos, aumento da 
PA 
4. Não ser inflamável 
 Ou seja, não alimentar a chama, como por exemplo 
o éter que é inflamável e causou várias explosões na 
década de 70. Bisturi elétrico. 
5. Biotransformação mínima ou ausente 
 Ou seja, que não produza compostos metabólicos 
intermediários que tenham ação danosa, e alguns 
deles possuem 
6. Possibilidade de monitorização da concentração 
plasmática: 
 O ideal para todas as drogas, porém, não se 
consegue ainda fazer isso com os anestésicos 
inalatórios, mas se consegue estimar sua 
concentração. 
7. Estabilidade química 
8. Fácil administração 
9. Baixo custo 
 
MECANISMOS DE AÇÃO 
 Ação em muitos locais de sistema nervoso 
 Várias teorias tentam explicar: teorias da 
lipossolubilidade e do volume excessivo 
 Teoria da lipossolubilidade: incorporação dos 
anestésicos lipofílicos às membranas lipídicas das 
células do sistema nervoso → alterações 
metabólicas que caracterizariam o estado de 
anestesia 
 Teoria do volume excessivo: ao penetrar as 
membranas, alteram volume celular, bloqueando 
canais iônicos também levando a alterações 
metabólicas que caracterizam o estado de 
anestesia. 
 Nível microscópico 
 A transmissão sináptica é mais sensível aos agentes 
anestésicos do que a condução axonal. 
 Não possuem relação com estrutura predominante no 
SNC, como os opióides (que possuem receptores 
específicos). 
 Área cerebrais afetadas pelos vários anestésicos: 
 Sistema reticular ativador ascendente; Córtex 
cerebral; Núcleo cuneiforme; Córtex olfativo; 
Hipocampo 
 Em quase todo o córtex cerebral tem ação dos 
anestésicos inalatórios, porém sem receptores 
específicos. 
 
PLANO ANESTÉSICO 
 CAM: concentração alveolar em que 50% dos 
indivíduos expostos permanecem imóveis à 
estimulação cirúrgica (ausência de resposta à incisão 
cirúrgica) 
 Potência dos anestésicos: expressa pela CAM e 
refletida pela partição óleo/gás (reflete a 
lipossolubilidade) 
 Quanto maior a CAM, menos potente. 
 Dose eficaz (D95): dose em que 95% permanecem 
imóveis à estimulação cirúrgica → dose equivalente à 
1,3 - 1,5 CAM 
 CAM acordado: 50% dos pacientes despertam quando 
a concentração alveolar reduz á 0,5 CAM 
 Essencial no planejamento da anestesia 
 
RELAÇÃO ENTRE POTÊNCIA E PARTIÇÃO ÓLEO/GÁS 
DOS ANESTÉSICOS INALATÓRIOS 
ANESTÉSICO 
INALATÓRIO 
CAM 
PARTIÇÃO ÓLEO/GÁS 
(lipossolubidade) 
Halotano 
(↑ potente) 
0,7 224 
Enflurano 1,7 98,5 
Isoflurano 1,17 99 
Sevoflurano 1,9 53 
Desflurano 
(↓ potente) 
6,0 20 
N2O 104 1,4 
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AVALIAÇÃO CLÍNICA NA ANESTESIA INALATÓRIA 
PURA 
 O que quase nunca acontece, normalmente associamos 
com outros anestésicos. 
 A anestesia se dá por planos, vai aprofundando à 
medida que vai aumentando a concentração dos 
compartimentos do anestésico. 
 Abolição do reflexo oculopapebral 
 Lateralização e imobilização excêntrica dos globos 
oculares (um para um lado e um para o outro) 
 Pupilas centradas e mióticas: plano cirúrgico 
 Midríase: tanto superficialização quanto 
aprofundamento excessivo 
 
FATORES QUE AFETAM A CAM 
ALTERAM NÃO ALTERAM 
Ritmo circadiano Espécie 
Temperatura corporal Gênero 
Função tireóidea Duração da anestesia 
Idade (CAM diminui após 6 
meses) 
pH/PCO2 
Oxigenação 
Diversas drogas Pressão arterial 
 
 Fatores que afetam: 
 Ritmo circadiano: ciclo da melatonina, do sono, 
alguns eventos ocorrem mais de dia, outros de 
noite, mas sabemos que de noite precisa-se de uma 
concentração menor do que de dia; 
 Temperatura corporal: a hipertermia aumenta a 
CAM e a hipotermia diminui; 
 Função tireoidiana: no hiper e hipotireoidismo, 
 Idade: proporcionalmente as crianças precisam de 
uma CAM maior do que os adultos, em várias 
drogas; 
 Drogas depressoras do sistema nervoso central, 
tendem a diminuir a CAM, por exemplo, o álcool. 
 
COEFICIENTES DE PARTIÇÃO 
 Razão das concentrações do anestésico entre duas 
fases em equilíbrio (lipossolubilidade). 
 Coeficientes: 
 Sangue/Gás 
 Cérebro/Sangue 
 Músculo/Sangue 
 Tecido adiposo/Sangue 
 
 
 
FARMACOCINÉTICA 
 Os anestésicos atravessam uma série de barreiras até 
chegar ao cérebro, onde vai promover sua ação 
 Reservatório → vaporizador → luxo de O2 combinado 
com vapor do anestésico → concentração inspirada (FI) 
 Gases Frescos se misturam aos gases no circuito 
anestésico antes de ser inspirado pelo paciente 
 Mistura gasosa 
 Fluxo de gases Frescos 
 Volume do circuito respiratório 
 Qualquer absorção que ocorra pelo aparelho de 
anestesia ou pelo circuito anestésico 
 
 Início da anestesia: sem anestésico no circuito 
 Com a administração, a concentração do gás aumenta 
progressivamente nos compartimentos, passa pelo 
circuito respiratório e vai para os pulmões. 
 Por via sanguínea, vai percorrer todo o corpo até 
atingir o órgão alvo, que é o cérebro. Volta por via 
venosa, passa pelos pulmões e todo o processo 
acontece. 
 Fração alveolar (FA): concentração de anestésico 
obtida nos pulmões 
 
FATORES QUE AFETAM A FA 
 Depende da capacidade residual funcional (CRF) e da 
ventilação alveolar (VA): 
 Situações que diminuem a capacidade residual 
funcional, tem-se um aumento mais rápido da FA. 
Ex.: gravidez (↓ CRF) 
 Quanto maior a ventilação alveolar, maior o 
aumento da FA. 
 Captação 
 A captação pelo sangue que perfunde os alvéolos 
retarda o equilíbrio FA/FI (Fração inspirada) → 
retarda a indução 
 Fatores que afetam a captação: 
 Solubilidade no sangue: ↑ captação 
 Fluxo sanguíneo alveolar 
 Diferença da pressão parcial entre o gás alveolar 
e o sangue venoso 
 É desejado que o anestésico aja exclusivamente no 
cérebro, qualquer situação que diminuía ou retarde 
isso, não é a ideal → Para isso, importante veri icar o 
coeficiente de partição sangue/gás 
 
SOLUBILIDADE INALATÓRIOS NO SANGUE 
Desflurano 
Pouco 
solúveis 
0,42 
Óxido nitroso 0,47 
Sevoflurano 0,6-0,7 
Isoflurano 
Solubilidade 
moderada 
1,4 
Enflurano 1,9 
Halotano 2,4 
Metoxiflurano 
Alta 
solubilidade 
12-15 
 
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 Quanto maior a solubilidade do anestésico, do gás, no 
sangue → Maior captação pulmonar → Mais lento 
equilíbrio FA⁄FI → Maior di iculdade em atingir a 
concentração cerebral mais rapidamente. 
 Por exemplo, o Desflurano é um anestésico que tem 
menor solubilidade sanguínea, ele irá entrar muito 
mais rápido em equilíbrio – a concentração cerebral 
e a concentração pulmonar -, pois será pouco 
captado (por ser pouco solúvel em sangue), e 
rapidamente essas duas concentrações - do que 
você está administrando via pulmonar e o que está 
chegando no local de ação - irão entrar em 
equilíbrio mais
rápido. 
 Em resumo: Quanto mais elevado for esse coeficiente 
de partição, mais o anestésico é solúvel, mais ele vai ser 
captado por outros locais que não o cérebro, e a 
indução será mais demorada, ou seja, você vai demorar 
mais tempo para conseguir esse equilíbrio. 
 
 Impacto do DC/fluxo sanguíneo pulmonar na 
captação é maior nos de maior solubilidade → aumento 
do DC resulta no aumento da captação. 
 Paciente com DC baixo → Redução na captação → 
Aumento na pressão parcial alveolar → Perigo de 
superdosagem → E preciso ter cuidado com a 
condição clínica do paciente 
 Cuidado na indução inalatória de pacientes com 
cardiopatias. 
 
 Perfusão tecidual 
Cérebro, coração, fígado e 
rins 
10% massa corporal 
75% DC 
Músculos 
50% massa corporal 
20% DC 
Gordura 20% massa corporal 
Menos 10% DC 
Cartilagens, tendões, ossos 
e dentes 
Sem perfusão apreciável 
 
 Tecidos ricamente vascularizados, recebem mais 
rapidamente o anestésico e rapidamente entram em 
equilíbrio 
 Por isso, pode falar que a concentração pulmonar 
será espelho da concentração cerebral 
 Outros fatores que influem na captação: concentração 
dos gases inalados e associação de um segundo gás em 
concentração elevada 
 Efeito concentração ou Segundo gás: 
 Dois anestésicos administrados em 
concentrações diferentes e a captação do gás em 
concentração mais elevada resulta em aumento 
da Fração alveolar do gás inalado em 
concentração menor. 
 Com o uso do N2O em doses elevadas por 
exemplo a 70%: a associação do óxido nitroso 
com os halogenados, tem o objetivo de induzir a 
anestesia mais rapidamente e de economizar, 
também, já que o segundo gás custa mais caro. 
 
 Captação tecidual: 
 Solubilidade dos agentes nos tecidos (coef. partição 
tecido⁄sangue - λt) 
 Fluxo sanguíneo tissular 
 Diferença Pparcial entre tecido e sangue arterial 
 Quanto à λt são dois grupos de tecido: gordura e os 
outros 
 Halotano, isoflurano e enflurano: λt na gordura 
entre 60 e 42 → alta solubilidade. Nos outros 
tecidos λt entre 1,6 e 2,6 
 
ELIMINAÇÃO 
 Biotransformação 
 Tem participação mínima na queda da pressão 
parcial alveolar 
 Tem maior impacto na eliminação de anestésicos 
solúveis que sofrem grande metabolismo 
(metoxiflurano) 
 Perda transcutânea 
 É insignificante 
 Expiração: 
 A via mais importante de eliminação dos 
anestésicos inalatórios é o alvéolo. 
 Por isso que o ideal é que ele seja menos solúvel 
possível, menos biotransformado, menos 
metabolizado → Entrada, por diferença de 
pressão → Diminuição da concentração 
administrada → Eliminação 
 
FARMACODINÂMICA 
 Todos os anestésicos inalatórios são vasodilatadores 
cerebrais. Os venosos também, com exceção da 
cetamina. 
 
EFEITOS NO SNC 
HALOTANO 
 Importante vasodilatador cerebral 
 Maior aumento do FSC (fluxo sanguíneo cerebral) 
 Pode-se reduzir vasodilatação pela hiperventilação, 
através da diminuição do CO2 
 Taxa metabólica cerebral que menos diminui 
 Autorregulação e manutenção do FSC constantes 
com variação da PA amortecidas 
 Variações de pressão arterial entre 50 e 150 o 
fluxo sanguíneo cerebral estará mantido. Abaixo 
ou acima disso, sofrerá uma “sincope”, mas entre 
esses níveis não, existe uma autorregulação 
protetora para isso. 
 Eletroencefalograma (EEG) isoelétrico: 4-5 CAM 
 
ENFLURANO (praticamente em desuso) 
 Vasodilatação cerebral e aumento PIC menores que 
halotano 
 Diminui consumo cerebral O2 
 Acima de 1,5 CAM → ondas apiculadas no EEG que 
podem ser acompanhadas de mioclonias até crises 
convulsivas se hipocapnia (CO2) ou estímulos 
auditivos 
 Acima de 2 CAM - EEG isoelétrico 
 Efeitos convulsivantes potencializados por cetamina 
e amitriptilina 
 
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ISOFLURANO 
 Elevação do FSC menor que halotano e enflurano 
 Diminui metabolismo cerebral e consumo cerebral 
de O2 
 Não necessita de hiperventilação prévia 
 Autorregulação cerebral preservada até 1,5 CAM 
 
DESFLURANO 
 Aumenta FSC e PIC 
 Parece não alterar autorregulação FSC 
 
SEVOFLURANO 
 Menor vasodilatação cerebral que isoflurano 
 Diminui consumo de O2 em 50 % 
 Mecanismo de autorregulação preservado 
 
N2O 
 Efeitos incertos a nível cerebral 
 Aumento do FSC e taxa metabólica (acredita-se) 
 Aparente efeito anti-neuroprotetor 
 Evitar em hipertensão intracraniana e isquemia 
cerebral 
 
EFEITOS NO SISTEMA CARDIOVASCULAR 
 Todos os halogenados são depressores do sistema 
cardiovascular. Assim como todos os anestésicos 
venosos, com exceção da cetamina. 
 
HALOTANO 
 Redução da PA → depressão direta do miocárdio. 
 Vasodilatador coronariano, mas também diminui o 
fluxo sanguíneo por hipotensão 
 Manutenção PA perfusão miocárdica 
 Amortece reflexo barorreceptores 
 Todos os voláteis → aumentam intervalo QT 
 Sensibiliza o miocárdio aos efeitos arritmogênicos da 
adrenalina: evitar dose maior que 1,5 μg/kg 
 RVS (resistência vascular sistêmica) permanece 
inalterada 
 
ENFLURANO 
 Hipotensão mais acentuada que halotano → maior 
redução na contratilidade miocárdica e vasodilatação 
moderada 
 Menor inibição do reflexo barorreceptor e 
sensibilização do miocárdio às catecolaminas 
 Interação com β- bloqueador bem negativa!: drogas 
utilizadas, por exemplo, no tratamento da 
hipertensão, insuficiência cardíaca. 
 
ISOFLURANO 
 Menor alteração no DC 
 Aumento da FC por efeito central 
 Maior redução na RVS 
 Não sensibiliza o miocárdio às catecolaminas 
 Ritmo cardíaco estável 
 “Síndrome do roubo coronariano”: que leva a 
vasodilatação coronariana → evitar em doença 
coronariana, atingindo múltiplos vasos. 
 
DESFLURANO 
 Efeitos similares ao isoflurano 
 
SEVOFLURANO 
 DC preservado 
 Sem alteração significativa DC e FC 
 Não produz fenômeno roubo coronariano 
 Diminuição contratilidade semelhante isoflurano 
 Reduz RVS 
 
N2O 
 Mantém PA, DC e FC inalteradas ou até um pouco 
elevadas por estimulação pelas catecolaminas → 
estimula o SNSimpático 
 Pode mascarar depressão miocárdica 
 Vasoconstricção no leito pulmonar 
 RVP não afetada significativamente 
 Expansão gasosa em cavidades fechadas → cuidado → 
vai migrar para essas cavidades e aumentar a pressão. 
 Embolia aérea, pneumotórax, obstrução intestinal 
aguda, ar intracraniano, cistos aéreos pulmonares, 
bolhas aéreas intraoculares e enxerto de membrana 
timpânica → uso contraindicado! 
 Por exemplo, em um pneumotórax, pode 
transformar esse pneumotórax em pneumotórax 
hipertensivo pelo aumento da pressão dentro da 
cavidade. 
 
EFEITOS NO SISTEMA RESPIRATÓRIO 
 Todos deprimem ventilação alveolar de maneira dose-
dependente → aumento da PACO2 
 Aumento da FR e diminuição do VC 
 Abolição da resposta ventilatória tanto à hipóxia 
(depressão dos quimiorreceptores periféricos) quanto 
a hipercapnia (mais intensa) 
 Efeito broncodilatador: útil em asmáticos 
 
HALOTANO 
 Inibe depuração do muco brônquico 
 Redução dos movimentos ciliares 
 
ENFLURANO 
 Maior depressão ventilatória: aumento da FR e 
diminuição da amplitude do VC 
 
ISOFLURANO 
 Depressão respiratória semelhante, mas taquipnéia 
menos intensa 
 Bom broncodilatador, mas irritante das vias aéreas 
altas 
 
DESFLURANO 
 Bastante pungente e irritante às vias aéreas durante 
indução 
 
 
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SEVOFLURANO 
 Odor sem pungência e ausência de irritabilidade do 
trato respiratório → anestesia em asmáticos e indução 
inalatória em crianças 
 
N2O 
 Hipóxia difusional: na recuperação, rápida difusão do 
N2O dos capilares pulmonares para os alvéolos → 
queda nas pressões de O2 e CO2. 
 
EFEITOS NO SISTEMA HEPÁTICO 
 Todos levam a diminuição do fluxo sanguíneo hepático 
 No halotano parece também haver alteração no 
metabolismo e depuração de algumas drogas (Ex.: 
fentanil, fenitoína e verapamil) 
 
EFEITOS NO SISTEMA RENAL 
 Todos levam a redução no fluxo sanguíneo renal, na 
taxa de filtração
glomerular e no débito urinário, 
exceto o desflurano que preserva o fluxo renal na 
ausência de hipotensão arterial 
 Sobre efeito da anestesia geral a própria utilização dos 
inalatórios vai diminuir o débito urinário, que é um dos 
parâmetros importantes, para se fazer uma utilização 
hemodinâmica, em qualquer situação de urgência. 
 
TOXICIDADE ORGÂNICA – HEPATOTOXICIDADE 
 O ideal é que anestésicos inalatórios entrem, ajam no 
cérebro e saiam, não sejam biotransformados, uma vez 
que geralmente os compostos da biotransformação são 
substâncias que têm efeitos deletérios. 
 
HALOTANO 
 20% é biotransformado no fígado, principalmente 
pela via oxidativa → ácido tri louroacético 
 Metabolismo redutivo (como na hipóxia ou situações 
mais graves) produz compostos intermediários → 
capacidade de causar reações de hipersensibilidade 
 Ex.: trifluorcloroetano, que inativa citocromo p450 
ou haptenos, causando reações de 
hipersensibilidade → etiologia da hepatite tóxica 
associada ao halotano 
 
ENFLURANO 
 Biotransformação hepática de 3 a 5 % 
 Raros casos de lesão hepática após anestesia com 
enflurano sem causa estabelecida 
 
ISOFLURANO 
 Biotransformação de 0,2 % 
 Ausência de hepatotoxicidade 
 Reduzido potencial para hepato e nefrotoxicidade 
mesmo após exposições múltiplas 
 
DESFLURANO 
 Notável estabilidade molecular 
 Biotransformação de 0,02% 
 Toxicidade hepatorrenal nula ou mínima 
 
SEVOFLURANO 
 Biotransformação de 2 a 3 % 
 Não produz ácido trifluoroacético, e sim um 
glicuronídeo de conjugação 
 Potencial nulo de hepatotoxicidade 
 
N2O 
 Não parece ser metabolizado no homem 
 
EFEITOS SOBRE A TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR 
 Todos deprimem a transmissão neuromuscular e 
potencializam os BNM adespolarizantes, em altas 
concentrações 
 
EFEITOS SOBRE O ÚTERO 
 Depressão do tônus uterino, dose dependente 
 Baixas concentrações não parecem aumentar 
sangramento em cesáreas 
 Baixas concentrações não parecem alterar o TP ou 
efeitos adversos sobre o feto 
 
OUTROS EFEITOS 
 
PIO 
 Diminuição da pio: depressão do SNC, diminuição da 
PA, redução tônus musculatura intrínseca do olho, 
redução produção humor aquoso 
 
Náuseas e vômitos 
 N2O não tem associação consistente 
 Os outros tem incidência semelhante 
 
Hipertermia maligna 
 Todos são gatilho em pacientes geneticamente 
susceptíveis 
 N2O: fraco gatilho 
 Halotano: mais importante gatilho 
 
Mutagenicidade, teratogenicidade e 
carcinogenicidade 
 Atividade mutagênica? 
 Risco de aborto associado à exposição crônica? 
 Risco de 30% de aborto e 20% de anormalidade 
congênitas? 
 Semelhança estrutural com carcinógenos humanos- 
ação cancerígena? 
 
Depressão da eritropoese 
 Exposição prolongada ao N2O: depressão da atividade 
da metionina sintetase e eritropoese megaloblástica 
 Oxidação irreversível da vitamina B12, cofator dessa 
enzima 
 Usar ácido fólico 
 
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Alteração do volume de cavidade fechada 
 N2O 20x mais solúvel que N2 → difusão 20x mais 
rápida 
 Difunde-se buscando equilíbrio com espaços aéreos 
(luz intestinal, seios da face, ouvido médio, bolhas 
pulmonares, espaço pleural, pneumoencefálico), 
aumentando o volume e a pressão do gás contido 
nessas cavidades 
 
 
ANÁLISE COMPARATIVA DOS ANESTÉSICOS 
INALATÓRIOS 
 Cardiovascular: 
 Inotropismo negativo: 
 Enflurano > Halotano >Isoflurano 
 
 Diminuição RVP: 
 Isoflurano > Enflurano > Halotano 
 
 Potencial arrtimogênico: sensibiliza o miocárdio 
aos efeitos arritmogênicos da adrenalina 
 Halotano > Isoflurano > Enflurano > Sevoflurano 
> Desflurano 
 
 Respiratório: 
 Depressão/Proteção da resposta ventilatória ao 
CO2: mesmo o paciente hipoventilando não há 
resposta compensatória 
 Enflurano > Desflurano > Sevoflurano > 
Isoflurano > Halotano 
 
 Depressão da ventilação (diminuição amplitude VC 
e aumento FR): ventilação mais rápida e mais 
superficial. 
 Enflurano > Desflurano > Isoflurano > 
Sevoflurano > Halotano 
 
 Renal: 
 Nefrotoxicidade: 
 Metoxiflurano >Enflurano > Sevoflurano > 
Isoflurano= Halotano > Desflurano 
 
 Hepático: 
 Diminuição fluxo sanguíneo hepático: 
 Halotano > Enflurano > Desflurano > Isoflurano 
> Sevoflurano 
 
 SNC: 
 Fluxo sanguíneo cerebral: 
 Halotano > Enflurano > Isoflurano, Desfluano E 
Sevoflurano