ECG 6 - Doenças isquêmicas do coração II

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Ana Julia Rocha 131 
 Curso de eletrocardiografia Básica 
 
ECG 6: Doença isquêmica do coração II 
O ECG é o exame complementar essencial e indispensável para o diagnóstico, a definição e do 
prognóstico da doença isquêmica do coração. Permite definir a região do coração 
comprometida. 
Isquemia é a diminuição do suprimento de sangue oxigenado para uma parte do corpo ou 
órgão. Isquemia do miocárdio é o sofrimento do miocárdio pela falta de oxigenação, referida 
como dor torácica característica. 
 
Diagnóstico topográfico: 
- Antero-septal (1/3 médio do septo): V1 – V2 – V3 -> ACDA (Ramo diagonal/ramo septal) 
- Antero-apical (1/3 inferior do septo ou anterior): V3 – V4 -> ADCA (ramo diagonal) 
- Antero-lateral: D1 – aVL – V4 a V6 -> ACDA (ramo diagonal) ou ACCX 
- Anterior extenso: D1 – aVL – V1 a V6 -> ACDA 
- Lateral-alto: D1 – aVL -> ADA (ramo diagonal) ou ACCX 
- Inferior ou diafragmático: D2 – D3 – aVF -> ACD ou ACCX 
- Posterior ou dorsal: V7 a V8 (imagem em espelho em V1 – V2) -> ACD ou ACCX 
- Ventrículo direito: V3R – V4R – V5R – V6R -> ACD 
 
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- Onda de isquemia 
 
- Onda de Lesão ou infarto agudo (injúria) 
 
- ONDA DE NECROSE 
Quando uma grande área do coração está necrosada em toda espessura do ventrículo o ECG 
se traduz numa onda QS, chamada de necrose transmural. Quando uma grande região está 
necrosada mais ainda há tecido viável, a região necrosada vai produzir uma onda Q patológica 
(Onda Larga >/= 40ms e profunda 25%QRS). E o tecido viável vai produzir uma onda R 
(pequena). 
 
A doença isquêmica de traduz no ECG, de 
acordo com a gravidade por: 
1) Onda isquêmica: Alteração da onda T. 
2) Onda de injúria ou lesão: Alteração do 
segmento ST. 
3) Onda de necrose: Alteração do QRS. 
 
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Quando o infarto é exclusivamente 
endocárdico ocorre infradesnível de ST, 
mas no ECGs posteriores não produz 
onda Q patológica. Quando o infarto é 
epicárdico mas bem pequeno também 
pode não produzir a onda Q patológica. 
(Sem cicatriz, não é o comum). 
Nesse ECG, em D2 há uma onda Q 
diferente do normal. Em D3 não há 
duvidas, onda Q anormal, larga e 
com tamanho de quase 50% do 
QRS. AVF mostra que indivíduo tem 
uma necrose da parede inferior. O 
infarto não agudo pois não há 
desnivelamento do segmento ST, 
então é um infarto antigo, uma 
cicatriz. 
Em D1 e AVL há uma Q patológica. 
D1 e AVL correspondem a parede 
lateral alta. Segmento ST 
praticamente nivelado e onda Q 
patológica indica infarto antigo, 
com presença da cicatriz. 
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Diagnóstico evolutivo do infarto do miocárdio 
 
Esse ECG, não se enxerga a onda R em V1, V2 e 
V3. Padrão QS em V1 a V3, onda de necrose, 
cicatricial, que permaneceu nesse individuo 
indicando que ele teve um infarto antigo na 
parede antero-septal. 
Onda Q patológica em D2, onda QS 
patológica em D3 e onda que 
patológica em AVF. Indicando que há 
um infarto antigo cicatrizado da 
parede inferior. 
V4 e V5 totalmente negativos e onda R 
muito pequena em V6. Indica infarto 
antigo, cicatrizado, da parede antero-
lateral. Não é agudo pois não há 
desnivelamento do segmento ST. 
V1, V2, V3 totalmente negativos, com 
ondas QS. Indica infarto cicatrizado da 
parede antero-septal. 
Fase aguda ou superaguda (+/- 6 horas iniciais): 
- Onda T positiva, acuminando (Padrão monofásico); 
- Segmento ST desnivelados (supra ou infra); Região com 
supra é o momento mais perigoso, pois o indivíduo está 
propenso a ter arritmias cardíacas ventriculares, que podem 
levar ao óbito. 
- Onda R preservada (QRS não se altera). 
 
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Essa é a evolução natural do infarto do miocárdio. Mas, nos últimos 30 anos vieram os 
procedimentos de reperfusão, trombólise ou por intervenção coronária percutânea, o que 
muda os padrões no ECG. 
Critérios para reperfusão ou não de trombólise 
 Trombólise com sucesso (houve reperfusão) 
- Alivio dos sintomas 
- Manutenção ou restauração do equilíbrio elétrico e hemodinâmico 
- Redução de > 50% da elevação de segmento ST no ECG após 60-90 M 
- Arritmias de reperfusão 
 Trombólise sem sucesso (não houve reperfusão) 
- Persistência dos sintomas 
- Não houve redução de > 50% da elevação de segmento ST no ECG após 60 – 90 M 
Fase subaguda ou evolutiva (até 3ª/4ª semena de evolução) 
- Onda T: Reduz amplitude, tornando-se 
negativa/simétrica/pontiaguda. 
- Segmento ST: Os desníveis tendem a desaparecer 
gradativamente em dias. (supranivelados/convexo ou 
infradesnivelado/ côncavo). 
- QR: Onda Q de necrose (tipo QS ou com onda Q patológica) 
Fase crônica ou infarto antigo (> 3 ou 4 semanas) 
- Segmento ST: Tende a linha de base 
- Onda T: Tende a normalidade ou permanece negativa 
- QRS: permanece QS ou Q patológica 
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Em relação a resolução da elevação do segmento ST, SCHRODER e COLS mostram sobrevidas: 
resolução completa (70%), parcial (31 a 69%) ou ausente (<30%) em pacientes submetidos a 
regimes fibrinolíticos. Dentre as inúmeras modalidades diagnósticas disponíveis, A avaliação 
angiográfica do fluxo é atualmente considerada o padrão-ouro da reperfusão. A avaliação 
angiográfica do fluxo na ARI é realizada segundo a escala qualitativa introduzida pelo 
Thrombolysis in Myocardial Infarction Study Group (TIMI): Grau 0 indica obstrução completa 
da ARI; Grau 1 indica que o contraste penetra além do ponto de obstrução, não opacificando 
completamente o vaso; Grau 2 indica opacificação em todo o vaso, porém com fluxo 
retardado; Grau 3, há reperfusão plena na ARI, com fluxo normal. 
 
 
 
Cenários de uma trombólise 
com e sem sucesso. Na 
primeira, em até 90 min da 
administração do 
fibrinolítico há o 
nivelamento do segmento 
ST. No segundo, mesmo 
após 90 min da 
administração do 
fibrinolítico o segmento ST 
continua desnivelado, então 
o paciente precisa realizar 
uma angioplastia de resgate 
(urgente). 
Evolução do infarto da parede inferior sem 
tratamento. Nas primeiras 6 horas um grande 
supra de ST. A medida que o tempo vai passando 
o segmento ST volta a linha de base, e tem-se a 
onda Q doente a onda T invertida, e em alguns 
doentes pode haver normalização da onda T. 
Evolução do infarto da parede antero-lateral 
sem tratamento. Se nesse caso o indivíduo 
tivesse recebido tratamento de reperfusão, o 
intervalo do ECG 1 para o 2 seria de até 90 
minutos. 
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Ondas T negativas, pontiagudas e simétricas de 
V1 a V6. Indica isquemia miocárdica da parede 
anterior extensa. 
Supradenivelamento de ST em D2-D3-AVF: 
Infarto agudo do miocárdio com supra de ST da 
parede inferior do VE (ou síndrome 
coronariana com supra de ST). Sempre é grave 
pois essa região é propícia a arritmias 
cardíacas. 
Supradesnivelamento de ST de V1 a V6, D1 + AVL: 
Infarto agudo do miocárdio com supra de ST da 
parede anterior extensa de VE. 
Infarto antigo antero-septal. Onda QS de V1 a V3. 
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Infarto antigo antero-lateral. Onda Q patológica em 
V5 e V6. 
Mudança na evolução desses pacientes. 
Intervenção coronária percutânea - 
colocação de um cateter na artéria ocluída, 
há uma dilatação, e posteriormente 
coloca-se um STENT. A região volta a ficar 
irrigada, o que devolve a capacidade de 
contração cardíaca.