Gestação ectópica

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GESTAÇÃO ECTÓPICA 
INTRODUÇÃO 
▪ Entra como abortamento na paridade da paciente 
▪ Definição: é a implantação do ovo fora da cavidade 
uterina 
▪ Incidência: 0,6 a 3% (não é baixa! É comum em PS) 
▪ Prevalência: 
− Maior nas multíparas 
− Após 30 anos o Raça negra 
− Baixo nível socioeconômico 
− Antecedentes de infecção pélvica 
− Anticoncepcionais (DIU, minipílula, 
laqueadura) 
− Pós curetagem por abortamento (esperar pelo 
menos 6 meses para engravidar) 
− Cirurgias tubárias 
− Reprodução assistida 
*Pílula do dia seguinte: descama o endométrio para 
evitar a nidação 
*Minipílula: só pode ser usada em pacientes que estão 
amamentando, exclusivamente no puerpério. Paciente 
não pode ter sangramento e se o bebê não estiver em 
AME, deve ser trocada. Período finito em curto espaço 
de tempo. Funciona junto com a ação da prolactina 
LOCALIZAÇÕES 
 
▪ Tubária: mais frequente (98%) 
− Intersticial (corno uterino) 
− Ístmica (região mais fina da tuba) 
− Ampolar (região mais larga onde mais 
comumente acontece a fecundação) 
− Infundibular 
▪ Ovariana 
▪ Cervical (colo do útero) 
▪ Abdominal: mais rara 
GESTAÇÃO ECTÓPICA TUBÁRIA 
ETIOLOGIA 
CAUSAS OVULARES 
▪ 4-7 dias após a fecundação → ovo atinge a fase de 
blastocisto → nidação em porção superior do útero 
(normal) 
▪ Fase de blastocisto precocemente → nidação na 
tuba 
▪ Fase de blastocisto tardiamente → nidação em 
porção inferior do útero (colo) 
CAUSAS NÃO OVULARES 
▪ Processos inflamatórios (apendicite pode levar a 
aderência) 
▪ Alterações anatômicas 
▪ Endometriose 
▪ Tumores justa-tubários 
▪ Antecedentes de cirurgia pélvica anterior 
▪ Alterações da motilidade dos cílios dentro da tuba: 
− DIU: altera em 4,1% 
− Minipílula: altera em 5-6% 
FISIOPATOLOGIA 
▪ Tuba é muito fina e delicada, normalmente não é 
vista em ultrassom (só consegue se estiver 
aumentada) 
− Não tem musculatura suficiente para 
aguentar a gestação 
▪ A implantação ocorre no ápice ou entre as dobras 
da mucosa, invade o tecido conjuntivo e muscular 
▪ Normalmente falta o embrião ou é pouco 
desenvolvido e excepcionalmente chega ao termo 
▪ As modificações uterinas são semelhantes, com 
amolecimento cervical e do istmo e ligeiro 
aumento do volume 
▪ A deciduação é variável e apresenta reação de 
Arias-Stella (presença de decídua no útero sem a 
presença de trofoblasto na cavidade uterina) 
− Patognomônico 
EVOLUÇÃO 
▪ Morte ovular com reabsorção 
▪ Abortamento tubário, completo ou incompleto: 6ª 
a 12ª semana 
▪ Rotura da parede tubária: entre 12-16ª semana 
▪ Mumificação, petrificação e infecção (muito difícil) 
▪ Evolução ao termo: rara com frequente mal 
formação ou óbito fetal 
GESTAÇÃO ECTÓPICA INTERSTICIAL 
▪ Implantação na porção tubária que atravessa a 
parede uterina 
▪ Sangra muito, dá trabalho, pode ter rompimento 
do corno uterino 
▪ Intersticial pura: saco rodeado por miométrio 
▪ Ístmica: invade porção da tuba 
▪ Intersticial-ístmica: desenvolve para a cavidade 
endometrial 
GESTAÇÃO ECTÓPICA OVARIANA 
▪ Implantação superficial (epiovariana ou 
periovariana) ou profunda (parenquimatosa ou 
intra-folicular) 
▪ Fecundação em pleno folículo 
− Primária: fecundação e desenvolvimento no 
ovo dentro do ovário 
− Secundária: provem de aborto tubário 
▪ Evolução: rotura precoce, ovo descolado envolvido 
por coágulo, reabsorção total, chegar ao termo 
(raro – ovário não consegue suprir vascularmente 
a gestação) 
GESTAÇÃO ECTÓPICA CERVICAL 
▪ Implantação do ovo no canal cervical 
− Colo do útero precisa estar fechado para 
manter a gestação – o crescimento dentro do 
canal cervical faz abrir (não sustenta) 
− Não tem boa perfusão 
▪ Placenta em íntimo contato com as glândulas 
cervicais, implantação total ou parcial abaixo da 
croça dos vasos uterinos ou da reflexão peritoneal 
anterior ou do orifício cervical 
▪ Raramente ultrapassa 20 semanas 
GESTAÇÃO ECTÓPICA ABDOMINAL 
▪ Primária: implantação desde o início na serosa 
▪ Secundária: após expulsão do útero ou 
abortamento tubário ou após gravidez ovariana 
▪ Trofoblasto vai atrás de sangue/perfusão (sempre) 
▪ Fígado, baço, omento 
▪ Difícil diagnóstico e raramente chega a termo (mas 
pode chegar) 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
▪ Atraso menstrual OU NÃO!!! 
− Se tiver menstruação, perguntar se é igual as 
outras 
▪ Íntegra: desconforto abdominal ou sangramento 
vaginal irregular 
▪ Rota: 
− Aguda (rotura tubária): 
Hemorragia intraperitoneal, dor aguda e 
intensa em fossa ilíaca (95-100%) ou 
hipogástrio e alterações hemodinâmicas 
Dor escapular por irritação do nervo frênico 
(sinal de Laffont) 
Sangramento vaginal (50-80%) 
Hematocele em fundo de saco de Douglas 
− Subaguda (abortamento tubário): hemorragia 
intraperitoneal persistente (náuseas, vômitos, 
distensão abdominal, abdome doloroso, 
leucocitose, estado subfebril) 
DIAGNÓSTICO 
▪ Anamnese 
▪ Exame físico 
▪ Exame especular 
▪ Sinal de Cullen 
▪ Toque vaginal doloroso em fundo de saco de 
Douglas (sinal de Proust – Grito de Douglas): indica 
que está em abdome agudo 
▪ BetaHCG quantitativo (nem sempre espera sair o 
resultado para levar a paciente para a cirurgia) 
▪ RX simples de abdome: opacidade difusa (sangue 
na cavidade) 
▪ USG transvaginal com Doppler: ausência de saco 
gestacional intrauterino, massa anexial com ou 
sem BCF, endométrio espessado, sangue 
organizado em fundo de saco 
▪ Culdocentese (sangue incoagulável, escuro, 
bolhoso e com microcoágulos): em realidade em 
que não se tem USG. Coloca espéculo e aspira o 
fundo de saco – se tiver sangue vai para cirurgia 
▪ Laparoscopia: diagnóstica e/ou curativa 
− Em pacientes estáveis hemodinamicamente 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
▪ Na gestação tópica: tumor ovariano, mioma 
subseroso, hidrossalpinge 
▪ Rota: apendicite, torção de cisto de ovário, cisto 
hemorrágico roto, DIPA, endometriose 
CONDUTA 
EXPECTANTE: CONSERVADOR 
▪ Para íntegra, não para rota que está em abdome 
agudo 
CRITÉRIOS 
1. Pouca dor ou sangramento 
2. Confiabilidade na paciente para seguimento 
3. Nenhuma evidência de rotura tubária 
4. BetaHCG <5.000mUI/ml e em queda (controle 
semanal; queda superior a 15%) 
5. Massa anexial < 3cm e sem BCF 
6. Estabilidade hemodinâmica 
INTERVENCIONISTA, PORÉM CONSERVADORA – 
METOTREXATE 
CRITÉRIOS 
1. Sinais vitais estáveis e pouca sintomatologia 
2. Ausência de contraindicação para o uso de 
metotrexate (enzimas hepáticas, HMG, plaquetas e 
creatinina normais) 
3. Gestação ectópica íntegra 
4. BCF ausente 
5. Massa anexial de até 4cm 
6. BetaHCG sérico <5.000mUI/ml 
METOTREXATE (MTX) 
▪ Tratamento conservador não cirúrgico 
▪ Antagonista do ácido folínico 
▪ Interfere na síntese de DNA e multiplicação celular 
▪ 50mg/m² via IM (dose única) 
▪ Exames obrigatórios normais: hemograma, 
ALT/AST, creatinina 
▪ Contraindicação: anemia, leucopenia, 
plaquetopenia, úlcera péptica, retocolite 
ulcerativa, amamentação, recidiva de gestação 
ectópica na mesma tuba 
▪ Controle com BHCG: início, 4º e 7º dia após MTX; 
queda superior a 15% 
− Seguimento semanal até negativação 
− Se não negativar, repetir a dose ou indicar 
tratamento cirúrgico 
ÍNDICE DE ELITO-CAMANO 
▪ Orientador do tratamento sistêmico com dose 
única de MTX (50ng/m² IM) 
 
TRATAMENTO INTERVENCIONISTA – CIRÚRGICO 
CRITÉRIOS 
1. Sinais vitais instáveis ou sinais de hemoperitônio 
2. Diagnóstico inconclusivo 
3. Gestação ectópica avançada: BHCG>5.000Mui/ML; 
massa anexial > 4cm, BCF+ 
4. Seguimento difícil 
5. Contraindicação ao tratamento clínico 
TÉCNICAS 
▪ Salpingectomia 
▪ Salpingostomia: predispõe a fibrose 
intracanalicular → pensar bem antes de fazer 
▪ Ressecção segmentar: tira pedaço acometido e 
religa a tuba (tuba fica mais curta e predispõe a 
fibrose intracanalicular – aumenta chance de 
gestação ectópica novamente) → pensar bem 
antes de fazer 
▪ Ordenha: somente em gestações distais (maisperto da saída das fímbrias) 
VIAS 
▪ Laparoscopia: primeira escolha, desde que 
paciente hemodinamicamente estável 
▪ Laparotomia 
Não esquecer: ABO Rh