2 ANAMNESE

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28/08 IPS
ANAMNESE: A anamnese consiste em trazer de volta à mente todos os fatos relacionados à
doença e ao paciente.
PARTES QUE COMPÕE A ANAMNESE:
● Identificação.
● Queixa Principal.
● História da Moléstia Atual ou da Doença Atual.
● Interrogatório dos Diversos Aparelhos ou Interrogatório Sintomatológico.
● Antecedentes Pessoais (e fisiológicos).
● Antecedentes Familiares.
● Hábitos de Vida.
IDENTIFICAÇÃO:
● Nome.
● idade / data de nascimento Diferentes idades têm doenças específicas.
● Sexo → Doenças diferentes para os sexos (genital) e doenças mais comum em um
sexo.
● cor/raça → Doenças ligadas à etnia: Anemia falciforme, câncer de próstata.
● naturalidade / procedência / residência → áreas endêmicas.
● estado civil compreensão de sua estrutura familiar e psicoemocional, social,
econômica e cultural.
● Escolaridade.
● Religião.
● profissão / local de trabalho doenças ocupacionais.
● como compareceu à consulta (sozinha ou acompanhada de alguém).
QUEIXA PRINCIPAL: Motivo pelo qual a pessoa veio à consulta
● Pergunta padrão: "QUAL O MOTIVO DA CONSULTA?"
● RESPOSTA: "Estou com dor de barriga"
HISTÓRIA DA DOENÇA/MOLÉSTIA ATUAL (HDA):
● Narrativa completa e fiel de seu estado de saúde a as alterações nele sofridas.
● O paciente fala de forma contínua, sem interrupções pelo médico.
● Médico atua apenas para objetivar a narrativa (pacientes verborrágicos) analisando a
queixa (sintoma guia).
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLOGICO:
É UMA REVISÃO DE TODOS OS SISTEMAS
● Interrogatório feito pelo médico sobre os diversos aparelhos e sistemas.
● Podem conter aqui, informações importantes ao diagnóstico, que não foram
mencionadas pelo paciente no HMA.
SEQUÊNCIA A SER SEGUIDA:
● Pele.
● cabeça / pescoço.
● ap respiratório.
● ap cardíaco.
● Abdome.
● Genitais.
● sistema nervoso.
● Psiquismo.
ANTECEDENTES PESSOAIS E FISIOLOGICOS:
● Informações relativas aos antecedentes mórbidos pessoais do paciente
● Desde o período pré-parto até dias atuais
● doenças desde a infância
● alergias e medicações que usa
● traumatismos
● transfusões de sangue
● gestações 
● condições de nascimento
● vacinas
● cirurgias e intervenções já realizadas
● desenvolvimento psicomotor e sexual
ANTECEDENTES FAMILIARES:
● Saber da saúde dos pais, avós, irmãos, tios
● pai, 65 a, diabético e HAS
● mãe, 50a , falecida, IAM
● irmão, 30a, rinite alérgica
● irmã, 25a, hígida
HABITOS DE VIDA:
● alimentação 
● ocupação atual e anterior
● vícios (tabagismo, etilismo, drogas)
● atividade física
● condições sócio-econômicas e culturais 
● tipo de casa (madeira/alvenaria)
● cômodos da casa
● se tem saneamento
● se tem ar condicionado, tapetes, cortinas 
● se tem animais de estimação
CASO CLÍNICO MIGRÂNEA.
B.P., 22 anos, nascida em 12/12/1996, feminino, natural e procedente de Bauru, solteira,
católica vem à consulta com queixas de dores de cabeça de longa data. A paciente descreve
cefaleia desde os 14 anos de idade, temporal, alternante, sem irradiação, de moderada a forte
intensidade, latejante, associada a fotofobia, fonofobia e náusea, sem vômitos. A dor piora ao
exercitar-se e melhora quando consegue dormir, durando tipicamente de 12 a 24 horas por
crise e ocorre atualmente 1 vez por semana, mas até 1 ano atrás ocorria 1 vez por mês.
Relaciona o início das crises ao consumo de queijos, vinho tinto e a acordar tarde.
Nega alterações relacionadas a pele. Nega outras alterações tais quais coriza, obstrução nasal,
espirros ou epistaxe. Nega escotomas visuais que precedem a cefaleia (nega aura). Sem queixas
relacionadas às mamas, sem queixas respiratórias, cardiovasculares e urinárias. Descreve
irregularidade menstrual corrigida com uso de medicamento. Sem queixas locomotoras.
Descreve alentecimento do raciocínio no último ano e queixa-se de insônia (de manutenção).
Essa paciente teve um trauma crânio encefálico leve há 4 anos (queda de bicicleta em baixa
velocidade sem uso de capacete) com perda da consciência por 30 segundos e recuperação
plena, sendo necessária observação em pronto socorro por 6 horas. Sem sequelas. Sua
menarca foi aos 12 anos, Gesta 0, Partos 0, Aborto 0. Está com as vacinas em dia e nega
alergias medicamentosas.
Medicamentos que usa: Ciclo 21 ® (levonorgestrel 0,15 mg + etinilestradiol 0,03 mg)
diariamente sem pausas há 1 ano.
Alimentação: come erraticamente em horários variados, por vezes sem almoçar e pelo menos
4 vezes por semana não toma o café da manhã. Sedentária, nega tabagismo, bebe cerca de 3
latas de cerveja por final de semana ou meia garrafa de vinho tinto por final de semana.
Conta ainda que sua mãe e irmã mais nova têm cefaleia semelhante. O pai tem hipertensão.
Mora em apartamento no centro de Bauru onde convivem 4 pessoas da família. Não tem
animal de estimação.
Ao exame está em bom estado geral, bem hidratada, bem corada, vígil, orientada no tempo e
espaço.
PA: 110/80 mmHg em ambos braços. FC 78 BPM; FR: 15 irpm; temperatura: 36,9C
Peso 76 Kg; Altura 1,62 m; IMC: 28,95
ANAMNESE DO PACIENTE:
IDENTIFICAÇÃO:
● NOME: B.P.
● IDADE/DATA DE NASCIMENTO: 22 anos, nascida em 12/12/1996.
● SEXO: Feminino.
● NATURALIDADE/PROCEDÊNCIA: Bauru.
● ESTADO CIVIL: Solteira.
● RELIGIÃO: Católica.
QUEIXA PRINCIPAL: dores de cabeça de longa data.
HDA: A paciente descreve cefaleia desde os 14 anos de idade, temporal, alternante, sem
irradiação, de moderada a forte intensidade, latejante, associada a fotofobia, fonofobia e
náusea, sem vômitos. A dor piora ao exercitar-se e melhora quando consegue dormir, durando
tipicamente de 12 a 24 horas por crise e ocorre atualmente 1 vez por semana, mas até 1 ano
atrás ocorria 1 vez por mês. Relaciona o início das crises ao consumo de queijos, vinho tinto e a
acordar tarde.
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLOGICO: Nega alterações relacionadas a pele. Nega outras
alterações tais quais coriza, obstrução nasal, espirros ou epistaxe. Nega escotomas visuais que
precedem a cefaleia (nega aura). Sem queixas relacionadas às mamas, sem queixas
respiratórias, cardiovasculares e urinárias. Descreve irregularidade menstrual corrigida com uso
de medicamento. Sem queixas locomotoras. Descreve alentecimento do raciocínio no último
ano e queixa-se de insônia (de manutenção).
ANTECEDENTES PESSOAIS E FISIOLOGICOS: Essa paciente teve um trauma crânio encefálico
leve há 4 anos (queda de bicicleta em baixa velocidade sem uso de capacete) com perda da
consciência por 30 segundos e recuperação plena, sendo necessária observação em pronto
socorro por 6 horas. Sem sequelas. Sua menarca foi aos 12 anos, Gesta 0, Partos 0, Aborto 0.
Está com as vacinas em dia e nega alergias medicamentosas. Medicamentos que usa: Ciclo 21 ®
(levonorgestrel 0,15 mg + etinilestradiol 0,03 mg) diariamente sem pausas há 1 ano.
HÁBITOS DE VIDA: Alimentação: come erraticamente em horários variados, por vezes sem
almoçar e pelo menos 4 vezes por semana não toma o café da manhã. Sedentária, nega
tabagismo, bebe cerca de 3 latas de cerveja por final de semana ou meia garrafa de vinho tinto
por final de semana.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Sua mãe e irmã mais nova têm cefaleia semelhante. O pai tem
hipertensão. Mora em apartamento no centro de Bauru onde convivem 4 pessoas da família.
Não tem animal de estimação.
EXAME FÍSICO: Ao exame está em bom estado geral, bem hidratada, bem corada, vígil,
orientada no tempo e espaço.
● PA: 110/80 mmHg em ambos braços.
● FC 78 BPM.
● FR: 15 irpm.
● Temperatura: 36,9C.
● Peso: 76 Kg.
● Altura: 1,62 m.
● IMC: 28,95.