Aula 1 - Semiologia cardiovascular - Parte 1

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Aula 1 – 11/10/2021 
 
Exame físico em cardiologia - 2021 
 
Semiologia ou Propedêutica 
Semiologia ou Propedêutica é a parte da medicina 
relacionada ao estudo dos sinais e sintomas das doenças 
humanas e animais. Vem do grego σημειολογία (semeîon, 
sinal + lógos, tratado, estudo). 
 
Estamos falando do exame físico. 
 
Exame Físico do Precórdio 
 
Coração está no precórdio, atras do esterno. 
 
Inspeção 
Palpação 
Ausculta 
 
Inspeção e palpação 
Examinar o paciente sempre do lado direito do paciente. 
A posição da mão dependendo do tipo de exame físico, usa-
se parte da mão. 
Ao palpar o ictus deve-se usar a base da mão 
Movimento abaixo do esterno, pede-se ao paciente 
para inspirar profundamente (aumenta o retorno 
venosos), assim o VD fica mais evidente. 
A caixa torácica faz uma pressão negativa 
proporcionada pelos pulmões, promove o aumento 
do retorno venoso, mais volume vai para ao lado 
direito. 
Quando se expira, aumenta-se o volume de sangue 
do lado esquerdo. 
Pensar no pulmão como uma esponja. 
 
O sangue tem fluxo laminar, naturalmente. Quando o 
sangue tem a alteração do seu fluxo, ou seja, passa a ter um 
fluxo turbilhonar. Esse fluxo turbilhonar propagam um som, 
tendo o aparecimento do frêmito. O frêmito corresponde a 
sensação tátil do sopro. O sopro pode ser auscultado 
também, o sopro pode produzir um frêmito quando ele é 
muito intenso. 
 
Examinar o tipo de tórax. 
Pectus escavado 
 
Para se palpar o ictus pode-se colocar o paciente em 
decúbito lateral esquerdo. O ictus ocorre no momento da 
sístole, simultaneamente à onda de pulso, que gera o pulso 
carotídeo. Então, pode-se palpar o ictus simultaneamente à 
uma artéria. 
Pacientes muito taquicardíacos é muito difícil saber quem é 
B1 quem é B2. 
A bulha que antecede a o pulso artéria é a primeira bulha. 
 
Valva – todo o conjunto do anel, do arcabouço e folhetos. 
Válvula – são os folhetos. 
 
Base cardíaca- 2º espaço intercostal à Direita e esquerda 
Ápice cardíaco- extremidade inferior do ventrículo esquerdo 
Vasos da base: aorta, artéria pulmonar, veia cava superior 
 
 
Ictus localiza-se no 5º espaço intercostal na linha 
hemiclavicular. 
 
Os vasos da base passam pelo 2º espaço intercostal. 
 
O átrio esquerdo é mais posterior e horizontal, tendo 
contato com o esôfago. 
 
O ventrículo direito é a cavidade mais anterior, por isso 
quando o VD cresce ele empurra a região do apêndice 
xifoide. 
 
Ictus Cordis 
Investigar: 
Localização 
Extensão 
Mobilidade 
Intensidade e forma de 
impulsão 
Ritmo 
Frequência 
 
 
 
 
 
 
 
Semiologia cardiovascular 
 
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Invisível e impalpável: portadores de enfisema, obesidade, 
musculatura muito desenvolvida, grandes mamas. 
 
Deslocado: dilatação e/ou hipertrofia VE 
Miocardiopatias 
Insuficiência aórtica: só compromete o átrio esquerdo 
quando pelo aumento da cavidade do VE (ficando esférico), 
dilata o anel da valva mitral. Então, tem-se uma insuficiência 
mitral devido a insuficiência aórtica. 
Insuficiência mitral: leva a uma sobrecarga de volume devido 
a regurgitação. 
Insuficiência mitral e aórtica vai gerar uma 
sobrecarga de volume, ictus desvia para a esquerda, 
ocupando uma área maior de ictus. 
Hipertensão arterial: vence a resistência para poder ejetar o 
sangue. 
Estenose aórtica: VE trabalha com uma resistência de ejeção. 
 
 
a) Localização normal do ictus cordis 
b) Hipertrofia ventricular direita – levantamento da região 
precordial, próximo ao esterno, não corresponde ao ictus 
c) Hipertrofia ventricular esquerda sem dilatação – 
deslocamento mínimo ictus ou não aparece 
d) Hipertrofia e dilatação ventricular esquerda – ictus 
desviado para baixo e fora mais amplo 
 
Tipos de Ictus do VE Patológicos 
1. Ictus Propulsivo e Sustentado: hipertrofia de ventrículo 
esquerdo (HVE), estenose aórtica (E Ao) e miocardiopatia 
(MCP) Hipertrófica. 
2. Ictus Hipercinético: Exercício, Febre, anemia, etc. 
3. Ictus Hipercinético e Difuso: Sobrecarga de volume (IAO, 
IM e CIV) 
4. Ictus Hipocinético e Difuso: Sobrecarga de volume com 
Insuficiência sistólica, em fase avançada, a musculatura tem 
uma cinesia aumentada, difuso porque engloba mais que 2 
polpas digitais. 
5. Movimento Duplo: Pré-sistólico (B4, ruído pré-sistólico, 
último ruído da diástole) ou Protodiastólico (B3, ruído que 
acontece na fase inicial da diástole, fase de enchimento 
rápido, a B3 acontece quando há um volume residual 
aumentado). 
6. Retração Sistólica (Sinal de Broabent): Pericardite 
Constrictiva crônica. 
 
Ruídos cardíacos 
 
Para entender as bulhas devemos voltar a observar o 
diagrama de Wiggers. 
 
 
 
Curva de volume ventricular 
Curva de pressão no átrio 
Curva de pessoa no ventrículo 
Curva de pressão da valva aórtica 
Eletrocardiograma 
Fonocardiograma 
 
Vamos entrar no fechamento das valvas átrio ventriculares. 
 
No momento em que a valva mitral se fecha. Esse momento 
acontece porque é o início da nossa sístole. Porque ele 
receber o estimulo do QRS (evento elétrico que precede o 
evento mecânico), um pouco antes do fechamento da valva 
mitral (pressão do ventrículo > pressão do átrio). 
Contração isovolumétrica até a abertura da valva aórtica. A 
partir do momento que a valva aórtica abre tem-se o período 
de ejeção. Percebe-se que as duas curvas são praticamente 
iguais, porque são vasos comunicantes, então a pressão 
inicial fica igual. Até que o ventrículo começa a ejetar todo 
seu sangue, fica com menos pressão, e a valva aórtica fecha. 
Quando a pressão do átrio esquerdo fica maior que a do 
ventrículo esquerdo, assim a valva mitral vai abrir 
novamente, mantendo o ciclo. Relaxamento isovolumétrico, 
primeira fase da diástole, ocorre o enchimento rápido, em 
seguida o enchimento lento. Depois ocorre a contração atrial 
que é antecedida da onda P. 
 
Incisura dicrótica: fechamento da valva aórtica. Quando 
observar a curva da PAM, o entrave corresponde a incisura 
dicrótica. E, onda dicrótica. 
 
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No momento do fechamento das valvas atrioventriculares 
tem-se a formação da primeira bulha, que representa o 
início da sístole. A onda de percussão acompanha B1, B1 
antecede a onda de percussão (pulso arterial). 
Logo em seguida da B1, tem-se B2. B2 ocorre pelo 
fechamento das valvas aórtica e pulmonar, como o lado 
esquerdo trabalha com mais pressão que o lado direito 
primeiro se fecha a valva aórtica. 
 
Ruídos diastólicos: B3 e B4. 
B3 e B4 só se tornam audíveis pelo estetoscópio quando 
estão afetadas, patológicas. 
B3: quando maior o volume residual, maior o ruído. 
Correlacionada com disfunção sistólica, não se consegue 
ejetar todo o volume de sangue, assim o volume residual fica 
maior, acumulado dentro do ventrículo. E, quando ocorre o 
enchimento rápido do ventrículo se dá B3 (ruído mais grave). 
A B3 dá a sensação do galope de cavalo. 
 
A B4 depende de uma contração atrial efetiva (30% do 
volume residual) e um ventrículo esquerdo com pouca 
complacência, fazendo vibrar as paredes, gerando o ruido 
pré-sistólico, antecedendo a primeira bulha. B4 é um ruído 
mais grave que contamina a B1. Na hipertensão arterial o VE 
fica pouco complacente, vai ficando forte com pouca 
elasticidade com contração atrial efetiva em cima dele. 
Ninguém tem B4 se não tem contração atrial efetiva. 
 
Bulhas cardíacas 
Origem: 
1º ruído – (65Hz) 
a) Fator valvular – fechamento mitral e tricúspide 
b) Fator muscular – contração isométrica 
c) Fator vascular – distensão dos vasos durante a ejeção 
d) Fator sanguíneo – turbulência do sangue 
 
2º ruído - fechamento da a e p (55 Hz) 
 
3º ruído – enchimento rápido ventrículo (início diástole) 
 
4º ruído - pré-sístole – contração atrial 
 
Focos de ausculta – não correspondem à projeção anatômica 
das válvulas, mas às zonas onde se ausculta com maior 
frequência os ruídos 
- Foco pulmonar – 2º espaço intercostal esquerdo 
- Foco aórtico – 2º espaço intercostal direito 
-Foco mitral – 5º espaço intercostal c/ linha m clavicular 
(ápice) 
- Foco tricúspide – apêndice xifoide do esterno 
 
 
 
Fibrilaçãoatrial: caos elétrico. 
Focos ectópicos 
Ritmo irregular 
Em ritmo de fibrilação atrial, a frequência cardíaca vai ser 
maior que a frequência de pulso (isso indica que a onda de 
pulso não foi capaz de perpetuar até a extremidade). Porque 
nem toda sístole é capaz de gerar uma onda de pulso. Então, 
a frequência de pulso palpável pode ser diferente da 
frequência cardíaca em ritmos irregulares. 
 
O coração para ser efetivo não basta ele contrair, ele tem 
que ter o tempo de diástole normal. 
 
Cliques e estalidos: é a mesma coisa!! 
Clique é o ruido que acontece no movimento amplo de 
abertura das valvas espessadas, mas que possuem 
mobilidade. Clique é quando a valva espessada abre e gera 
um clique. O espessamento pode ocorrer em uma febre 
reumática, num processo degenerativo da idade. 
 
Aqui no Brasil consideramos os cliques para ruído de 
abertura aórtico e estalido para ruído de abertura da valva 
mitral para folhetos que estão espessados, mas com 
mobilidade. Lembrando que esses dois ruídos são gerados 
pelo movimento de abertura, devido ao enrijecimento e 
espessamento dos folhetos valvares. 
 
Ruídos das próteses: valvas mecânicas fazem um ruído 
metálico. 
 
 
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Qual a vantagem da valva biológica? Não precisa usar 
anticoagulante (marevan, anti vitamina K) pro resto da vida, 
só precisa usar nos primeiros três meses após o transplante, 
durante o período de epitelização. Depois só mantém o anti-
agregante, no caso o AAS. 
 
Quando se coloca a valva mecânica é necessário anticoagular 
para o resto da vida. 
 
A valva mecânica dura o resto da vida. 
A valva biológica dura em média 10 a 15 anos. 
 
Em quem nós indicamos? 
Indivíduo mais jovem: valva mecânica, desde que não queira 
engravidar. 
Mulher que quer engravidar é mais fácil prescrever valva 
biológica, pelo fato de ter menos complicações, não precisa 
usar anticoagulantes por toda a vida, só nos primeiros três 
meses após o transplante. 
 
Sopros cardíacos 
Exemplo: o sopro da insuficiência mitral é holossistólico, 
dura por toda a sístole. O folheto anterior, normalmente, é 
o mais insuficiente, jogando o sangue posteriormente, 
irradiando mais para a esquerda e para a região dorsal. Já 
quando o folheto posterior está insuficiente, o que é mais 
raro, ele joga o fluxo de sangue para cima para a região 
pericárdica. 
 
Atritos 
 
 
Desdobramentos de bulhas cardíacas (B2)