Diagnostico leucemias

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Julia Paris Malaco – UCT17 
SP5 – diagnostico de leucemias 
 
Leucemias são neoplasias do sistema 
hematopoiético caracterizadas por multiplicação 
clonal de célula-tronco cujas células proliferadas 
substituem progressivamente a medula óssea 
normal e podem ser liberadas no sangue 
periférico. 
 
O indivíduo adulto apresenta principalmente a 
medula óssea amarela, estando a vermelha 
restrita a algumas regiões, como: vértebras, 
costelas, externo, crista ilíaca, ossos do crânio, nas 
epífises do fêmur e úmero. 
 
No recém-nascido é observada apenas a 
presença de medula óssea vermelha, sendo que 
ela vai sendo substituída pela amarela com o 
passar dos anos 
 
 Desvio a esquerda 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Existe um controle pela medula para a liberação 
de células para a circulação: A célula que está no 
estroma tem que atingir um de terminado grau de 
diferenciação para passar para o sinusóide e 
outro determinado grau de diferenciação para 
migrar para o sangue periférico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
No sangue periférico as células que são vistas são 
as maduras, que posteriormente vão aos tecidos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnostico 
 
Translocações cromossômicas 
 Produzem uma proteína “dominante-
negativa” (perda de função) ou aumento de 
atividade (ganho de função) 
 Presentes na maioria das neoplasias 
leucocitárias 
 Criam oncoproteínasque muitas vezes 
bloqueiam a maturaçãonormal. 
 Ativação de proto-oncogenes em células 
linfoides por erros que ocorrem durante a 
diversificação e o rearranjo gênico do 
receptor de antígeno. 
 
O mielograma (BMA, bone marrow aspirate) é o 
exame que avalia o parênquima do órgão 
formador das células do sangue, a medula óssea 
- Punção do osso esterno, crista íliaca ou das 
espinhas ilíacas anterior ou posterior. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Julia Paris Malaco – UCT17 
O aspirado obtido é o sangue dos sinusóides da 
medula óssea, a partir desse aspirado são 
realizadas extensões (fragmentos de medula) 
A ideia de que os sinusóides da medula óssea são 
ricos em blastos é errônea. 
Todas as células jovens que não estão presentes 
nos sinusóides ou que são vistos em pequena 
quantidade estão localizados no estroma da 
medula óssea 
 
Leucemias 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hemograma 
 Exame de fácil coleta 
 Perfil das células pode traduzir os órgãos de 
origem (local de produção) e degradação (os 
tecidos em que as células desempenham sua 
função) 
 Sempre o primeiro passo antes de qualquer 
análise do aspirado de medula óssea. 
 Parte indispensável no diagnóstico de 
neoplasias hematológicas crônicas, como as 
doenças mieloproliferativas e linfoproliferativas 
 
 Leucemias agudas 
 Sintomas: fadiga, febre, dor óssea, dor 
articular. 
 Exame físico: palidez, sangramento cutâneo 
mucoso, febre, visceromegalia, infiltração da 
pele, gengiva, tumores extra medulares e 
infiltração do SNC – cefaleia e paralisia do 
nervo craniano) 
 
Alterações no sistema hematopoiético: 
 Infiltração da medula óssea pelos blastos 
 Insuficiência da medula óssea 
 Disfunção do microambiente 
 Defeito na proliferação e função das células 
normais remanescentes 
 Disfunção global do sistema imune 
 
Leucemia mieloide aguda 
 
A LMA é o tipo de leucemia mais frequente na 
população adulta (90%), podendo também 
acometer crianças (< 15%). 
 
Sua principal característica é a proliferação 
anormal das células progenitoras 
hematopoiéticas (blastos) que perdem a 
capacidade de diferenciação e maturação 
devido a mutações genéticas em genes 
envolvidos na proliferação e apoptose celular. 
 
No hemograma: 
 Anemia normocítica e normocrômica 
geralmente está presente. 
 Reticulocitopenia é bastante comum, mas 
eritroblastos circulantes podem ser 
encontrados eventualmente. 
 O número total de leucócitos varia bastante, 
mas está aumentado em mais de 50% dos 
pacientes 
o Contagens muito elevadas (> 100.000 
leucócitos/μL), vistas em até 20% dos 
casos, podem causar um fenômeno 
chamado leucoestase (por 
comprometimento do fluxo sanguíneo 
pela hiperviscosidade), que pode 
comprometer o SNC e o parênquima 
pulmonar, constituindo-se em uma 
emergência. 
 A trombocitopenia, também frequente (até 
75% dos casos têm menos de 100.000 
plaquetas/μL). 
o pode ser resultado da infiltração medular 
ou fazer parte de um quadro de 
coagulopatia de consumo 
(caracteristicamente na leucemia 
promielocítica aguda [LPA]). 
 Neutropenia é encontrada na vasta maioria 
dos pacientes (contagens normais de 
neutrófilos são ocasionalmente observadas 
nas variantes monocíticas). 
 Mieloblastos são vistos no sangue periférico em 
quantidades variáveis. 
 A presença de estruturas citoplasmáticas, 
como bastões ou bastonetes de Auer é 
considerada patognomônica. 
 
Aspecto especial da fórmula leucocitária na 
leucemia aguda, que se caracteriza pela 
ausência de formas intermediárias entre os 
mieloblastos e os neutrófilos adultos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Julia Paris Malaco – UCT17 
Alterações laboratoriais na LMA 
 Plaquetopenia geralmente está presente. Mais 
da metade dos pacientes tem plaquetas < 
50.000/µL no momento do diagnóstico. 
 Presença de blastos no sangue periférico. 
 Hiato leucêmico corresponde à ausência de 
células intermediárias entre os blastos e os 
neutrófilos maduros. 
 Bastão de Auer pode estar presente em cerca 
de 15% dos blastos. Uma exceção é a LMAM3 
(promielocítica), em que há grande 
quantidade de bastões de Auer. 
 Prolongamento do TAP, TTPa, TT, 
hipofibrinogenemia e aumento de D-dímero 
(principalmente na LMA-M3). 
 Aumento de ácido úrico sérico pode ser 
encontrado nos pacientes devido a alta 
produção e destruição das células 
leucêmicas. DHL (ou LDH) pode estar 
aumentada. 
 
Leucemia linfoide aguda 
 
A doença é mais comum em crianças, 
correspondendo a 30% das neoplasias infantis. 
 
Linfoblastos ocupam grande parte da medula 
óssea - infiltrado nos linfonodos, baço e órgãos 
vitais. 
 
A LLA vem acompanhada de alguns sinais típicos, 
como anemia, enfraquecimento, cansaço 
crônico, febres, manchas roxas e sangramentos. 
 
No hemograma: 
 Anemia normocítica e normocrômica 
geralmente está presente. 
 Sessenta por cento dos pacientes com 
leucemia linfoide/linfoblástica aguda (LLA) 
apresentam leucocitose, que geralmente é 
discreta. No entanto, cerca de 10 a 15% 
apresentam contagens leucocitárias 
superiores a 100.000/μL, sendo que um valor 
acima de 50.000/μL é reconhecido como fator 
independente de mau prognóstico. 
 Em torno de 80% dos pacientes apresentam 
neutropenia (< 2.000/μL), 
 90% apresentam trombocitopenia (< 
150.000/μL), sendo que contagens de 
plaquetas abaixo de 25.000/μL são vistas em 
um terço dos pacientes. 
 É comum que, no esfregaço de sangue 
periférico, sejam encontradas células imaturas 
(linfoblastos) que caracterizam a doença. 
 
No mielograma: 
 O diagnóstico é firmado na presença de mais 
de 20% de linfoblastos no mielograma. 
Linfoma linfoblástico: quando houver massa 
tumoral mediastinal ou em outro local do 
organismo e menos de 20% de blastos na medula 
óssea. 
 
Leucemia linfoblástica: quando houver mais de 
20% de blastos na medula óssea com ou sem 
massa tumoral. Os linfoblastos podem ser 
classificados como L1, L2 e L3 com base na sua 
morfologia. Além disso, variadas técnicas de 
coloração podem ser utilizadas para definir a 
linhagem linfoide de determinada célula imatura 
(p. ex., ácido periódico de Schiff), mas se tornaram 
obsoletas após o advento da imunofenotipagem. 
 
 Leucemias cronicas 
Aumento desordenado de células maduras. 
Progressão lenta. Células com tempo de vida 
maior. Se multiplicam com maior velocidade e 
ultrapassam em número as células normaisLeucemia mieloide crônica 
 
A leucemia mieloide crônica é uma doença 
clonal da célula progenitora hematopoiética 
 
Cromossomo Philadelphia (Ph): Trata-se de uma 
translocação entre os cromossomos 9 e 22, nas 
localizações q34 e q11, representada por t(9;22) 
(q34; q11). Essa fusão de genes dá origem a um 
gene híbrido, chamado BCR-ABL, que irá definir a 
transcrição de uma proteína com alta atividade 
de tirosina quinase. Essa atividade enzimática está 
envolvida com a regulação da proliferação 
celular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
No hemograma: 
 O achado característico dessa 
mieloproliferação é a leucocitose, geralmente 
em níveis extremos (em média, 100.000 
leucócitos/μL). 
 A basofilia e a eosinofilia são achados 
praticamente universais, ao passo que a 
monocitose pode ser observada em casos 
mais raros. 
Julia Paris Malaco – UCT17 
 Trombocitose acima de 600.000 plaquetas/μL 
pode ser vista em 15 a 30% dos pacientes, e 
anemia normocrômica normocítica, em 45 a 
60% dos pacientes. 
 O escore da fosfatase alcalina leucocitária 
(FAL) nesses pacientes é baixo, o que os 
diferencia dos pacientes com reação 
leucemoide secundária, além de outras 
neoplasias mieloproliferativas. 
 O percentual de blastos, a trombocitose 
extrema (> 700.000/μL), a eosinofilia e a 
basofilia têm impacto desfavorável no 
prognóstico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mielograma e biópsia de medula óssea: 
 A medula óssea se mostra caracteristicamente 
hipercelular à custa de hiperplasia mieloide 
com representantes de todas as fases de 
maturação. 
 Podem ser observados graus variados de 
fibrose reticulínica e vascularização. 
 O setor eritroide em geral está diminuído, e os 
megacariócitos se mostram pequenos e 
hipolobulados (chamados megacariócitos 
anões). 
 Blastos são observados em alguns casos e 
podem classificar as fases da doença em 
crônica, acelerada ou crise blástica 
 A crise blástica pode assumir linhagens de 
diferenciação linfoide (25%), mieloide (50%) e 
bifenotípica (25%). 
 
Leucemia linfoide crônica 
 
A LLC é a mais comum dentre as doenças 
linfoproliferativas crônicas. É a mais comum das 
doenças lipoproliferativas crônicas, corresponde a 
30% dos casos de leucemias. 
 Incidência maior com a idade - pacientes 
idosos - faixa etária dos 65 anos 
 Mais prevalente no sexo masculino 
 Predisposição genética e exposição a agentes 
químicos 
 
É uma doença clonal. A célula transformdada é 
uma célula tronco linfoide 
 
A célula transformada apresenta mutações no 
gene p53 (indutor de apoptose). Esse gene 
modificado não deixa as células entrarem em 
apoptose 
 
A p53 impede a progressão do ciclo por meio de 
três mecanismos: 
 Ativação da interrupção temporária do ciclo 
celular (quiescência) 
 Indução da interrupção permanente do ciclo 
celular (senescência) 
 Ativação da morte celular programada 
(apoptose) 
 
No hemograma: 
 A alteração mais característica da leucemia 
linfocítica crônica (LLC) é a leucocitose à 
custa de linfócitos, de tamanho pequeno a 
intermediário, cromatina condensada, 
nucléolos inconspícuos e escasso citoplasma. 
O limiar estabelecido é de mais de 5.000 
linfócitos/μL em sangue periférico, muito 
embora uma grande proporção dos 
pacientes se apresente com contagens 
superiores a 100.000 leucócitos/μL. 
Julia Paris Malaco – UCT17 
 A mediana da contagem de leucócitos é de 
cerca de 20 a 30 mil/μL no diagnóstico. 
 A contagem de linfócitos tende a elevarse 
inexoravelmente ao longo do tempo. Metade 
dos pacientes apresenta duplicação de sua 
contagem leucocitária em um período 
superior a 12 meses. Flutuações cíclicas de até 
50.000 leucócitos/μL podem ocorrer em alguns 
pacientes, e, em outros, as contagens podem 
manter-se estáveis por muitos anos. 
 É possível observar, em alguns casos, a 
presença de prolinfócitos em quantidades 
variáveis, que são células linfoides de aspecto 
mais imaturo e com nucléolos proeminentes. 
 É bastante característica a descrição de restos 
celulares nas lâminas de sangue periférico, 
efeito chamado de sombras de gumprecht ou 
smudge cells. Tal achado não é característico 
de outras doenças linfoproliferativas e está 
ligado à redução do conteúdo celular de 
vimentina. 
 Podem ser observadas outras alterações, 
como anemia (hemoglobina [Hb] < 10 g/dL) 
 trombocitopenia (plaquetas < 100.000/μL), 
que inclusive tem impacto negativo no 
prognóstico. 
 
 
 
 
 
 
Mielograma: 
 De forma rotineira, observa-se infiltração 
medular por linfócitos, perfazendo mais de 30% 
das células nucleadas. 
 Os padrões de infiltração na biópsia são 
divididos em nodular, intersticial, misto (nodular 
e intersticial) e difuso. O 
 padrão mais comum é o misto; o mais raro é 
o nodular. 
 O difuso é considerado típico de fases mais 
avançadas da doença e implica pior 
prognóstico em relação aos padrões não 
difusos. 
 Em contraste com a medula, o 
comprometimento do parênquima no 
linfonodo é caracteristicamente difuso