TUBERCULOSE - esquema terapêutico

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Resistência 
Tipos de resistência do Mycobacterium 
tuberculosis: 
• Resistência natural - por mutação 
genética ocorrida ao acaso. 
• Resistência adquirida - por seleção de 
germes resistentes por quimioterapia 
de baixa potência, por irregularidade 
ou por abandono. 
• Resistência primária - por transmissão. 
 
Modelo RIPE 
Orais de primeira linha: 
• Rifampicina: inibi a RNA polimerase no 
momento da replicação do DNA; 
• Isoniazida: inibi a biossíntese dos 
ácidos micólicos na parede celular da 
bactéria; 
• Pirazinamida: age em pH ácido e 
mostra-se eficaz contra 
microrganismos intracelulares em 
macrófagos; 
• Etambutol: inibi a síntese de RNA, 
impedindo multiplicação. 
 
Crescimento bacilar e fases do 
crescimento 
Tem que saber qual a condição do paciente, 
como está, para saber iniciar o tratamento. 
Normalmente começa em 2 meses chamado 
de Fase de Ataque, é exatamente nessa em 
que o RIPE são indicados para reduzir a 
morbidade, transmissibilidade e resistência 
adquirida pela população bacilífera. 
 
Existem alguns pacientes que o RIPE não irá 
funcionar, isso porque vê uma diminuição na 
carga microbiana e nota que ainda existe, 
com isso tem que ir para um tratamento 
prolongado e bifásico, pode demorar até 6 
meses dentro dessa janela que seria uma Fase 
de Manutenção e não usaria mais o RIPE, 
apenas RI, ou seja, rifampicina e isoniazida. 
 
Esquema de tratamento 
A determinação da dose diária vai ser 
baseado no peso do paciente. 
Por exemplo, paciente possui 36kg - 50kg será 
3 comprimidos de RIPE. 
A forma e a quantidade da dose de ataque 
são pelo peso. 
 
Na fase de manutenção (rifampicina e 
isoniazida) será determinado pelo peso do 
paciente. 
 
R: rifampicina; H: isoniazida; Z: pirazinamida: e 
E: etambutol. 
Os medicamentos são em comprimidos com 
dose fixa combinada. O número que 
antecede a sigla indica o número de meses 
do tratamento. Dose respectiva em mg de 
cada comprimido abaixo da sigla de cada 
medicamento. 
 
Fatores associados 
- Idade; 
- Dependência química ao álcool, pode 
potencializar a ação dos antibióticos e 
sobrecarregar; 
- Desnutrição, perda de peso de mais de 15% 
do peso corporal; 
- História de doença hepática, todas as 
drogas sobre ação metabólica da enzimas 
do citocromo (CYP) P450, ocorre uma 
ESQUEMA TERAPÊUTICO da 
TUBERCULOSE 
@julioostudies 
descarga muito grande no fígado 
(pirazinamida é a que mais afeta o fígado). 
 
Reações adversas 
Existem reações que não são tão comuns, 
que podem ocorrer por causa de um dos 
medicamentos específicos (RIPE). Com mais 
incidência são as seguintes: 
➢ Mudança da coloração da urina por 
causa dos antibióticos (ocorre 
universalmente); 
➢ Intolerância gástrica, irritação no trato 
gastrointestinal (em 40% dos 
pacientes); 
➢ Alterações cutâneas (em 20%); 
➢ Icterícia (em 15%); 
➢ Dores articulares (em 4%). 
 
Tuberculose e Gravidez 
O esquema RIPE pode ser administrado nas 
doses habituais. A maioria dos estudos clínicos 
que foram feitos com os protocolos RIPE não 
mostrou teratogenia fetal, mas ao utilizar o 
RIPE as experiências em grávidas demonstram 
segurança usando a vitamina B6 durante a 
gravidez junto ao RIPE, seria uma 
suplementação (principalmente nos 3 
primeiros meses da gestação). 
 
Ocorrerá casos em que é necessário retirar 
medicações de manutenção e ir para outras 
classes de medicamentos, por exemplo, 
amicacina, bedaquilina, estreptomicina, 
etionamida, fluoroquinolonas, (levofloxacino 
e moxifloxacino), rifabutina. 
 
No protocolo cita as multirresistências que 
ocorrem com determinados medicamentos, 
seja por isoniazida, seja por rifampica e entre 
os demais, isso vai depender do bacilo, do 
processo de mutação e resistência que terá 
em cada indivíduo. 
 
Gestantes com multirresistência é necessário 
testar alternativas, como: antibióticos, testes 
de sensibilidades com outros fármacos, mas é 
muito delicado essa relação de gravidez com 
tuberculose, mas os estudos dizem que o 
protocolo RIPE em associação com a 
vitamina B6 tem dado certo. 
 
Nesses casos de multirresistência, em que o 
tratamento pode durar 1 ano, deve levar em 
consideração que alguns antibióticos, 
principalmente na fase inicial da gravidez, 
não poderão ser utilizados. 
 
Biodisponibilidade 
A isoniazida e a rifampicina são os de melhor 
difusão tecidual, alcançando concentração 
sérica máxima (pico sérico) 2 a 4 horas depois 
de ingeridas. 
 
Para a eliminação dos germes persistente e 
para a esterilização das lesões. A 
pirazinamida, cujo componente ativo é o 
ácido pirazinoico, tem uma boa atuação em 
pH ácido (interior do macrófago e nas zonas 
acidificadas de inflamação das lesões 
fechadas). 
 
Três fatores importantes nos 
esquemas de tratamento 
1. Associar pelo menos três medicamentos 
que combinem a ação sobre diferentes 
sítios de lesão, ou seja, cada um dos 
medicamentos do RIPE vai agir em uma 
fase de metabolismo bacteriana 
diferente, pelo menos na fase de ataque 
e fase de replicação desses bacilos. 
 
2. Tempo prolongado de tratamento, 
visando atingir bacilos em crescimento 
lento/intermitente. Apenas esquemas que 
contenham a rifampicina podem ser 
usados por 6 meses, qualquer outro 
implica tempo de tratamento de 12 
meses. Rifampicina age no RNA 
polimerase. Resistência a Rifampicina, tem 
que analisar outras formas, nos protocolos 
tem outros esquemas, se desconfiar que 
nos 6 meses foi muito pouco, pode ter 
certeza que está tendo resistência. 
 
3. Regularidade na tomada de medicação 
para manter as concentrações 
necessárias sobre a população bacilar. 
Tem que orientar o paciente muito bem, 
as reações adversas são fortes e muitos 
abandonam. Quando começar o 
tratamento, explicar muito bem para o 
paciente, alertar que no início é difícil, de 
forma que ele tente levar o tratamento. 
 
Recidiva de tuberculose 
Antes de começar a terapêutica de RIPE, é 
muito bom solicitar a subpopulação 
linfocitária desse indivíduo, para saber como 
está a resposta imunológica. Dentro do 
protocolo existe uma aba específica para 
esses pacientes. 
A recidiva pode ocorrer por causa de: 
1. Pessoas com peso abaixo de 10% do ideal 
e que não ganham mais de 5% de peso na 
fase intensiva do tratamento; 
2. Fumantes; 
3. Portadores de diabetes insulino-
dependente, HIV ou outra condição 
imunossupressora. 
 
O tratamento é muito demorado em pessoas 
que possuem AIDS, ao invés de ser 4 meses na 
manutenção, será mais 8 meses e em alguns 
pacientes pode chegar a 12 meses. 
Dependendo da condição do paciente, em 
caso de recidiva, a fase de manutenção 
pode prolongar, o que vai determinar são os 
acompanhamentos e exames. 
 
Para o tratamento desses casos, é necessário 
o uso de medicamentos injetáveis e de 
fármacos de reserva, com duração de 18 a 
24 meses, cuja a efetividade é de 
aproximadamente 66%. 
 
Monitoramento do tratamento de TB 
O médico tem que monitorar, é uma doença 
de notificação pública, exige acom-
panhamento, exige condutas clínicas. 
Esse quadro que vai fazer com que tenha 
uma terapêutica de qualidade, 
acompanhamento de qualidade de um 
paciente que está em tratamento de 
tuberculose. Na atenção básica pode pegar 
informações sobre o paciente e a 
comunidade. 
 
 
QUIZ 
1.Age em pH ácido e mostra-se eficaz contra 
microrganismos intracelulares em 
macrófagos. 
a) Etambutol 
b) Rifampicina 
c) Isoniazida 
d) Pirazinamida 
 
2.Inibe a RNA polimerase no momento da 
replicação de DNA. 
a) Isoniazida 
b) Pirazinamida 
c) Etambutol 
d) Rifampicina 
 
3.Inibe a biossíntese dos ácidos micólicos na 
parede celular da bactéria 
a) Isoniazida 
b) Pirazinamida 
c) Etambutol 
d) Rifampicina 
 
Preencha os espaços em branco: 
 
A maioria dos casos de multirresistência no 
mundo é adquirida por 
tratamentos___________e ____________. 
 
“Três regras básicas dos esquemas de 
tratamento” 
Primeira – associar pelo menos três 
medicamentos que combinem _____________ 
sítios de lesão e sobre diferentes fases do 
metabolismo bacteriano, pelo menos na fase 
de ataque. 
 
A__________ cujo componente ativo é o ácido 
pirazinóico, tem uma boa atuação em pH 
ácido (interior do macrófago e nas zonas 
acidificadas de inflamação aguda das lesões 
fechadas). 
 
Gabarito 
1 – C 
2 – D 
3 – C 
 
A maioria dos casos de multirresistência no 
mundo é adquirida por tratamentos 
inadequados e abandono. 
 
Primeira - Associar pelo menos três 
medicamentos que combinem a ação sobre 
diferentes sítios de lesão e sobre diferentes 
fases do metabolismo bacteriano, pelo 
menos na fase de ataque. 
 
A pirazinamida cujo componente ativo é o 
ácido pirazinóico, tem uma boa atuação em 
pH ácido (interior do macrófago e nas zonas 
acidificadas de inflamação aguda das lesões 
fechadas).