Dentistica III

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Xilofone – LVII - 2021
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Dentistica III
Técnicas de preparo e restaurações tipo “onlay”
Nessa aula, discutiremos sobre o emprego de restaurações inlay, onlay e overlay em clínica, com foco nas onlay, como restaurações indiretas. Os tópicos discutidos em aula hoje serão:
Quanto aos tipos de restaurações indiretas, temos as inlays, onlays e overlays como coroas de preparos parciais. Inlay são intracoronárias, onlays são intracoronarias e envolvem pelo menos uma cuspide e uma overlay é uma indireta parcial que envolve todas as cuspides.
Falhas biomecanicas são comuns em dentes restaurados. A biomecanica é o estudo das cargas e deformações ocorrendo em sistemas biológicos, como uma ciencia que estuda as forças, internas ou externas em corpos vivos. Quando vemos dentes extensamente destruidos, podemos concluir que tem uma resistencia interna muito menor do que dentes hígidos e a resistencia biomecanica cai com o aumento da cavitação, que possivelmente levará a fratura do dente se não restaurado de maneira apropriada. Assim podemos escolher entre o emprego de restaurações diretas ou indiretas para garantir resistencia biomecanica da coroa. Em lesões oclusais de extensão de 1/3 da distancia entre as cúspides requerem restaurações diretas – se a largura é menor que a profundidade, é uma cavidade autorretentiva, podendo aceitar qualquer material para restauraçao. Quando a lesão tem uma extensão igual a metade da distancia intercuspidea temos uma postura diferente, podendo recorrer a indicação de inlays, mesmo sendo rotineiro aplicar restaurações diretas com resina composta. Em caso de lesões mais extensas, há uma grande risco de fratura dentária, sendo importante ponderar o envolvimento de cúspide ou redução de cúspide, considerando sua fragilidade e possível fratura apesar de ter uma restauração, o que pode levar a uma falha adesiva por causa de forças oclusais – temos que avaliar oclusão e integridade das cúspides, uma avaliação estrutural mais aprofundada. Assim a restauração precisa envolver as cúspides por proteção de cúspides.
· O que é um preparo típico para onlay e overlay?
No caso abaixo, remove-se seletivamente a dentina, curetando a dentina infectada. Considerando a extensão da lesão e presença de trincas em esmalte, restaurações convencionais não seriam ideais. Devemos decidir o que permanece no remanescente e o que é removido no preparo.
As características básicas para o preparo para restaurações indiretas é a expulsividade das paredes e eixo de inserção. Diferente de uma restauração direta que precisa de paredes convergentes para ocusal. Pelo raciocinio, bastaria apenas deixar as paredes expulsivas com grandes desgastes com pontas diamantadas se não fosse a necessidade de avaliar a biomecanica das cúspides, assim podemos optar por reconstruir o preparo com resina composta para tornar as paredes expulsivas sem desgastar.
Pela possibilidade de realizar restaurações diretas para cavidades de ½ da distancia intercuspídeas, não se pensa muito no uso das inlays. A técnica de instrumentação requer o preparo com uma ponta diamantada ou carbide para tornar as paredes expulsivas e com uma profundidade de 2mm, com angulos axio-pulpar arredondados com acabamentos. Olhando por oclusal deverá ser possível enxergar as paredes internas.
 Assim a cavidade é moldada e em laboratório a coroa é feita em resina ou porcelana. O ácido fluoridrico, silano e adesivo serão necessários para adesão da restauração na cavidade. O ácido pode ser aplicado por 20 s em dissilicato ou por 60s em porcelana ou leucita. A cavidade é condicionada com ácido e adesivo e então é fixada a inlay.
As onlays tem envolvimento intracoronário e extracoronário, envolvendo pelo menos uma cúspide e as overlays envolverão todas as cúspides. O preparo coronario para estes serão atípicos, visto que nem sempre é o dente todo que é preparado. 
Para fazer um onlay, temos que saber as indicações e diagnóstico, planejamento com análises funcionais e periodontais e avaliação do remanescente, os materiais empregados e quais as técnicas que podems ser utilizadas, seja de preparo, moldagem, confecção do provisório e cimentação. É importante ter conhecimentos prévios quanto a diagnóstico pulpar e periodontal e periapical (a endodontia deve estar adequada), sobre os materiais e técnicas de moldagem disponíveis como siliconas de condensação e adição e poliéteres e técnicas de dupla mistura e de um ou dois passos. Também é importante ter o conhecimento dos sistemas adesivos e da reconstrução de dentes extensamente destruidos e com tratamento ortodontico (uso de pino intracanal e regras para sua instalação – pinos de resina reforçadas com fibra; pinos de fibra de vidro).
O protocolo para restaurações extensas é iniciar com definição de indicação, se será feita direta ou indireta, prosseguindo para avaliação pulpar e periodontal. Para indiretas é necessário avaliar o remanescente e avaliar a necessidade de redução de cúspides e definir sobre o preparo, que deve ser expulsivo e com término chanfrado e moldagem com material a base de borracha e fio retrator para término subgengival(um ou dois passos) e restauração provisória e cimentação. É extremamente importante a avaliação e ajuste oclusal em onlays, que deve ser feito após a cimentação – a avaliação oclusal não deve ser feita antes de cimentar, considerando que o material é friável antes de ser cimentado.
A falha biomecanica pode ocorrer pela carga oclusal que pode ocasionar o efeito cunha da restauração, que pode fraturar as cúspides fragilizadas. Se reduzir as cúspides e produzir uma onlay, as forças se dissipam e evitam a fratura de cúspide. Considerando os tratamentos endodonticos, selar o processo endodontico e recobrir as cúspides enfraquecidas com material adesivo será necessário para evitar a fratura – os pinos apenas quando essenciais para a retenção de nucleos de preenchimento.
A proteção de cúspides em preparos parciais (avaliação de cúspides) deve ser feita considerando a espessura de dentina sob a cúspide, qualidade do esmalte que reveste a cúspide, local do contato oclusal, estética, tratamento endodontico e hábitos parafuncionais. O esmalte deve ter pelo menos 2mm de suporte de dentina – esmalte sem suporte não podem ser mantidos pela friabilidade; as cúspides de contenção centrica precisam de atenção especial por demandar uma espessura maior de material e de remanescente. 
Porções sem suporte podem ser reduzidas ou reconstruidas com resina – reforça com resina as pequenas espessuras de dentina para dar mais suporte ao esmalte, seguido de redução das cuspides nas porções mais delicadas. Quanto a qualidade do esmalte, temos que observar trincas e falhas de esmalte que comprometem a resistencia da cúspide. Em áreas onde há o contato oclusal, evita-se que tenha interface entre dente e restauração sob as forças de oclusão, podendo extender a restauração para suportar as forças oclusais. Podemos reduzir cúspides por necessidades estéticas, quando a coloração do dente se mostra alterada por restaurações antigas. Considerando o tratamento endodontico, devemos lembrar que este fragiliza a estrutura dentária.
As restaurações podem ser feitas em ceramica, resina composta e metal (RMF). As ceramicas terão uma resistencia e estabilidade estrutural superior aos polimeros resinosos. A resina compostas sofre degradação ao longo do tempo. A resina composta é uma matriz resinosa com particulas inorganicas em suspensão. As ceramicas terão uma matriz vítrea com partículas/cristais – ceramicas vitreas com reforço são diferentes de matrizes vitreas com particulas de cristal. As porcelanas são um exemplo da matriz vitrea com particulas, enquanto as vitroceramicas são as reforçadas. Dependendo do tipo de ceramica teremos um reforço maior.
O preparo para ceramicas ou resina composta devem ter paredes expulsivas, espessura mínima de 1,5mm para as cuspides não funconais e de 2mm para as funcionais com término em chanfrado com 1,2mm e 1,5mm de profundidade. Um preparo adequado supre a restauração de espessurasuficiente nas áreas de maior esforço, seguindo a anatomia do dente. Assim terá uma espessura constante e uniforme ao redor do preparo.
A expulsividade do preparo é vista quando, olhando por oclusal, se encherga todo o término cervical e paredes internas do preparo.
Para instrumentação de um dente para confecção de uma onlay, podemos empregar a técnica da silhueta, iniciando com a confecção de sulcos de orientação seguida da redução oclusal por união dos sulcos.
Assim confeccionamos uma caixa oclusal, com uma profundidade de 2mm para aumentar a retenção friccional da peça e permitir a confecção da anatomia de fundo de sulco; há desgastes vestibulares e linguais antes de confeccinoar o chanfrado.
Em seguida os chanfrados são confeccionados
Moldeiras em triple tray são capazes de moldar ambos os arcos simultaneamente enquanto toma o registro oclusal. A restauração provisória pode ser feita com uma resina acrilica ou até com outros materiais fotopolimerizaveis.
O material ceramico é injetado em laboratório e ajustado em consultório
A cimentação requer um preparo da ceramica, com uso do ácido fluorídrico 10%, silano por 1 minuto e aplicação do adesivo. O dente será isolado, condicionado com ácido fosfórico, aplicando primer e adesivo com fotopolimerização. Podemos utilizar cimentação adesiva (cimento dual) RelyX para aderir a restauração. Após assentar a coroa cimentada, retiramos os excessos e fotopolimerizamos o cimento e avaliamos a oclusão. O dente pode ser completamente reconstruido com resina composta antes de ser preparada para onlay. Quanto a probabilidade de falha, uma endocrown possui comportamento similar a uma coroa, contudo a endocrown tem uma menor fadiga.
Facetas indiretas Cerâmicas
As facetas ceramicas são dadas como a cereja do bolo na dentistica, dadas como a última coisa em dentística, feito em pacientes com risco reduzido de cáries e livres de qualquer outra doença bucal.
Para sua aplicação, temos que conhecer alguns critérios antes de iniciar o tratamento. Precisamos primeiramente de indicação e diagnóstico para tal, além de planejamento (análise estética funcional e simulação na boca em casos extras), com usos de mock ups para previsibilidade. Também precisamos entender os materiais utilizados e as técnicas usadas com os materiais, desde o planejamento, preparo e seleção de cor, moldagem, provisória e cimentação.
 A análise estética depende bastante de uma análise fotográfica bem executada e a simulação na boca precisa de resina – precisamos de um modelo de gesso especial obtido com alginato ou siliconas (maior precisão) que será encerado para obter os mock-ups.
 Dentre os materiais que precisamos conhecer temos as cerâmicas – possuem uma fase vítrea com partículas/cristais; dependendo da ceramica, temos um pouco mais de cristais. Temos ceramicas vítreas, onde temos mais da fase vítrea, temos outras com mais cristais mais resistentes, denominadas vítreas com reforço, onde temos mais resistencia. Temos outras ceramicas, que ao invés de ter fase vítrea, temos vários cristais, o que a denomina de policristalina. Ter o conhecimento da microestrutura nos auxilia em sua aplicação. 
As vítreas são representadas pela porcelana, a vítrea reforçada é vitroceramica (mais resistente que porcelana) e a policristalina é encontrada na zircônia. Porcelana é ceramica, mas nem toda ceramica é porcelana. O vidro é translucido, de maneira que estéticamente o material é melhorado com maior quantidade de vidro, enquanto o cristal aumenta a resistência, que caminha para o lado oposto.
 
A adesão em porcelanas é relacionada com o condicionamento da fase vítrea com ácido fluoridrico, com uso da silanização para melhorar a adesão. Para facetas, as zirconias são contraindicadas pela impossibilidade de adesão, visto que os adesivos interagem com a fase vítrea. As vítreas com reforço são mais utilizadas por ser intermediárias nesse quesito, sendo mais resistente que porcelana, mas menos estéticas.
A técnica de preparo não é necessariamente a parte mais dificil, mas pode assustar quem está começando, bem como a fase de seleção de cor (envolve comunicação com o técnico). O preparo pode ser feito com a técnica clássica de silhueta ou com uso de matriz-guia, obtida pelo enceramento diagnóstico. A técnica da silhueta pode ser feita com uma ponta diamantada anelada. Essa técnica depende de um alinhamento dentário adequado ou após a simulação estética com resina bisacrilica. O uso de matriz guia é indicada em casos mais extensos, onde se modifica alinhamento.
A técnica clássica precisa que os dentes estejam alinhados. Precisamos necessariamente da avaliação incisal, avaliando por todas as faces quais dentes estão lingualizados e vestibularizados, pela necessidade de mudança de perfil e quantidade de desgaste necessário em cada elemento. Analisamos o paciente para ver seu suporte labial. O paciente é moldado e o modelo é encerado, utilizando a matriz para aplicar um mock up de resina bisacrilica, fazendo o preparo com ponta anelada sobre essa resina bisacrilica. Essa ponta tem as porções de espessuras pré-definida e lmitador de profundidade para o preparo. O fato de alguns dentes estarem mais vestibularizados e palatinizados, o desgaste sobre a resina resolve essas discrepancias.
O uso de matriz guia, podemos obte-la com enceramento diagnóstico para avaliar as espessuras de desgaste, tanto incisal quanto vestibular, mostrando áreas que precisam de mais e menos desgaste.
Temos que fazer uma análise estética e avaliar o suporte labial. O suporte labial é analisado lateralmente para entender a necessidade de acrescimo de material. Com os lábios em repouso, avaliamos o quanto aparece de dente, podendo aumentar a exposição de dente e suporte labial com a ceramica.
 
Conhecendo o preparo de coroas com a técnica de silhueta e conhecendo as técnicas de moldagem com silicone de adição e uso do fio retrator como o uso de técnica de dupla mistura de um e de dois passos (duas massas de silicona de adição, um mais denso e outro flúido). Além disso, é necessário conhecer o uso de sistemas adesivos.
As facetas são indicadas conforme alguns critérios, como alterações de forma, cor e posição, mais de 2/3 da superfície vestibular afetada. Dentes pigmentados por tratamento endodontico e clareamento que não teve bons resultados. Sempre precisamos pensar na forma e na cor e posição dos dentes, sendo necessário assim analisar a espessura de esmalte nos dentes, para saber o quanto poderá ser desgastado, limitando-se a desgastar apenas o esmalte.
 
O desgaste vai depender da alteração de cor e forma que o dente possui, além da necessidade de alterar a posição do dente. As diferenças entre diretas e indiretas está na fase laboratorial e complexidade técnica, não apenas na quantidade de desgaste, necessariamente. Facetas diretas são mais baratas, mas a decisão entre as técnicas depende das habilidades do profissional e da disponibilidade do técnico especializado, além da exigência do paciente. As diretas são mais trabalhosas na parte da escultura e aceitam mais erros no preparo, enquanto na ceramica os erros de eixo de inserção e expulsividade atrapalham no assentamento. 
As facetas de minimo desgaste são conhecidas como lentes de contato, com indicações e casos especificos para o uso, onde apenas acrescentamos material sem muito desgate de estrutura dentária considerando o tamanho do dente e sua expulsividade. O dente é preparado quando temos a necessidade de modificar a cor do dente (clareamento é sempre a primeira etapa, para que reduza a necessidade de desgaste) – um bom técnico sabe a espessura da porcelana para alterar a cor.
 O preparo será feito na necessidade de modificar a forma e obtenção de um eixo de inserção. A modificação da forma é buscada nos casos de apinhamentos. Quanto temos que modificar forma e cor, estamos falando do espaço para restauração, sendo necessária a avaliação estrutural do dente. O eixo de inserção é obtidocom a marcação da denominada linha da beleza, que divide a vestibular da proximal, sendo uma área com certo volume que deve ser desgastado para obter um eixo de inserção para a faceta.
Nos casos onde não temos a necessidade de alteração de cor, forma e eixo de inserção, faz-se moldagem e aplicação das facetas sem desgaste.
O planejamento deve ser feito conforme um protocolo. O exame clínico exige tomada de informações pertinentes ao desenvolvimento da faceta, entendendo a estética, análise oclusal e guias de desoclusão e análises periodontais (relação do periodonto com o sorriso). A análise periodontal define extensão do preparo. Análise radiográfica é feita antes de qualque coisa, seguido de fotografias e modelos de estudo, onde fazemos enceramento diagnóstico e restaurações simuladoras.
Resinas bisacrilicas são geralmente utilizados em dupla mistura, veiculados em pistolas para moldagem, com uma representação bastante interessante que é uma seringa.
O corte ao redor do periodonto na matriz permite que a resina bisacrilica escoe para que os excessos seja removidos com mais tranquilidade.
A foto deverá ser enviada ao técnico junto com a escala de cor para que haja um referencial. A foto é passada ao técnico com a cor do substrato antes de ser desidratado para referencia de cor no uso de ceramicas translucidas em lentes de contato.
O preparo depende do grau de escurecimento, da presença de diastemas e desgastes, da existencia de apinhamento, da altura da linha de sorriso, da inclinação do dente no arco (vestibularização), da necessidade de alongamento do dente e da aresta longitudinal vestibulo-proximal (linha da beleza).
O preparo deve envolver área de sombra para mascarar o substrato escurecido, assim também ocultando a linha de transição entre faceta e dente.
A extensão subgengival está relacionada a linha do sorriso. O preparo se estende ao máximo 0,5mm subgengival para não invadir distancias biológicas. O preparo é subgengival quando temos lesões subgengivais, dentes escurecidos e linha de sorriso alta
A técnica de silhueta consiste no preparo da vestibular do dente, quando tempos alinhamento vestibular e incisal adequado dos dentes apenas, não pode ser usada em dentes apinhados ou mal posicionados. Pode ser feita sobre o mock-up. Nessa técnica preparamos metade do dente para avaliar as espessuras. Precisamos de pontas esféricas, conica e conica fina e o disco de lixa. O formato é mais importante que a numeração. 
A sequencia de preparo é iniciada com matriz guia feita a partir do enceramento diagnóstico. A matriz tem a porção palatina recortada, também removendo o primeiro milimetro incisal da vestibular, seguido de dois cortes seriados dividindo a cervical, terço médio e incisal. Com essas tiras de corte seriado analisamos as espessuras de preparo no dente. A matriz palatina é utilizada para análise de borda incisal, podendo ser analisado um aumento de borda incisal. Fazemos fotografias dos dentes a serem preparados e escalas de cor, fazemos delimitações periféricas com grafite e fazemos uma canaleta na cervical e na lateral da face vestibular, com 0,2mm de profundidade.
 A canaleta cervical é supragengival e não toca nos dentes vizinhos para protegê-los. As canaletas verticais seguem a primeira inclinação e segunda inclinação seguindo a anatomia vestibular do dente. As canaletas serão unidas com a ponta diamantada inclinada, porque na vertical pode causar sinuosidades no preparo. Comparando com a outra metade não preparada, podemos observar as profundidades do preparo. Essas canaletas tem metade do diametro da ponta diamantada para dentes de coloração normal, para mascarar colorações mais escuras o preparo é mais profundo, podendo chegar a 1mm ou até o diametro completo da ponta. Os próximos passos são de acabamento do preparo, estendendo-o para subgengival e preparo das porções laterais do dente. O fio retrator é colocado com espátula fisher para facilitar o preparo subgengival e moldagem. Depois do fio retrator nós protegemos o dente vizinho. A cor do substrato deve ser avaliado nesse momento. Devemos avaliar a região cervical para ter uma boa transição entre e faceta – analisamos em posição 12h. Na mudança de cor, se for muito grande, precisamos observar se esse ponto de transição não fica muito grosseiro, tendo que desgastar essa área e extender o preparo.
O desgaste proximal pode ser feito em chanfrado.
O desgaste na vestibular é levado ao nível gengival, assim decidindo se esse se mantém supragengival, ao nível ou infragengival. No subgengival é mais dificil moldar e controlar umidade pra cimentação. Contudo, o uso de supragengival não pode ser feito em pacientes com sorriso alto. 
O acabamento proximal pode ser feito com um recortador de margem gengival para remover as espículas de esmalte na extensão proximal do preparo.
A ponta diamantada anelada pode ser utilizada para facilitar o processo. O preparo com envolvimento incisal é feito na presença de restaurações, modificação no comprimento do dente e pela facilidade de obtenção da transparencia incisal. Para o desgaste incisal, temos que verificar a oclusão – o contato do dente antagonista não deve ocorrer na interface entre dente e restauração, pode até ser de dente contra dente, dente contra porcelana mas nunca na interface. O preparo incisal é feito com a ponta diamantada inclinada sobre incisal utilizando seu diametro, unindo as canaletas e fazendo acabamento com disco de lixa. Com esse desgaste incisal o preparo fica reto. O chanfrado palatino é feito se há uma espessura de pelo menos 2 mm entre vestibular e palatina.
A borda incisal não pode ficar em lamina, não pode ser fina. Tanto a porção incisal do dente quanto a porcelana em contato com esta precisa ter certa resistencia, assim desgastamos essa porção incisal. As provisórias podem ser feitas com resina composta direta.
A seleção de cor é feita antes e após o preparo do dente, sendo importante fotografar dentes e escala e fazer um mapa cromático para obter as nuances de cor. O paciente deve ir ao laboratório sempre que possivel para auxiliar na obtenção da cor.
Acima podemos ver um mapa cromático de uma faceta feita para um idoso, com porções de laranja e opalescente. Feito o mapa cromático fazemos a moldagem, utilizando fios retratores (duplo fio), moldagem com siliconas de adição ou poliéteres, fazendo técnica de dupla mistura em um ou dois passos, utilizando materiais densos e fluidos.
Recomendamos o uso de silicona de adição pela excelente reprodução de detalhes e estabilidade dimensional, vazando molde de 24h até uma semana. Tem uma boa resistencia ao rasgamento, variedade de viscosidade, tempo de trabalho adequado e uma excelente recuperação elástica (pode vazar uma segundo modelo identico).
O primeiro fio mais fino e o segundo mais grosso são colocados para moldagem. O primeiro mais fino é colocado primeiramente para auxiliar no preparo. O mais grosso é removido antes de moldar com o material fluido, que é inserido com uma ponta bem fina para adentrar o interior o sulco.
As provisórias são posicionadas, sendo feitas de resina composta se elemento unitário. São aderidos sem uso de adesivos autocondicionantes, aplicando adesivos sem condicionar. A resina é colocada para restaurar provisoriamente. 
Após receber as facetas, cimentamos. A cimentação depende do tipo de material, e a composição vitrea – condicionamento com ácido fluoridrico e silanização; sem a fase vitrea, podemos cimentar usando fosfato, CIV, adesivos para zirconia e cimentos duais e cimentos auto-adesivos.
O cimento mais indicado é o do tipo Veneer, curada apenas por fotopolimerização. Os cimentos veneer vem com uma pasta Try-in para testes – mostra variação de cor.
 
Para cimentação, a faceta é limpa com álcool, condicionamento com ácido fluorídrico a 2 a 10%, porcelanas e leucita por 60 segundos e vitroceramicos de dissilicato de litio por 20s, lavagem com spray de ar ou agua e secagem com ar, aplicando silano, esperar 1 minuto e secar no ar.Aplicamos o sistema adesivo selecionado e polimerizamos. O excessivo de adesivo atrapalha na adaptação da peça.
O preparo do dente envolve a profilaxia do dente e isolamento do campo operatório, com proteção das superfícies proximais dos dentes vizinhos, condicionamos por 15s em dentina e 30s em esmalte, lavamos e secamos e aplicamos adesivo, evaporamos o solvente e fotoativamos. 
A cimentação precisa da seleção do cimento resinoso, colocamos o fio dental nas proximais. Aplicamos o cimento na face interna da faceta e colocamos em posição, removemos o excesso de cimento e fotoativamos. O acabamento é feito com ajuste oclusal, uso de laminas de bituri, brocas multilaminadas de 32 laminas e pontas de polimento de resina. Temos que ajustar os contatos excessivos entre antagonista e palatina do dente restaurado, além disso, temos que marcar com carbono pararegistrais movimentos de protrusão e lateralidade.
Temos Kits exclusivos para polimento das ceramicas. Assim fazemos o polimento das porções asperas e mais grosseiras, além de polir a interface entre dente e restauração, passando fio dental e retirando excessos com bisturi e tiras de lixa. 
Estética e cosmética em dentística restauradora
A questão de estética dentária é bem antiga, sendo estudada desde o inicio do século passado com as próteses totais, quando a ortodontia ainda engatinhava e as altas rotações pouco utilizadas se não inexistentes. O conhecimento de estética se iniciou no estudo das próteses totais, se desenvolvendo porque os pacientes não se satisfaziam com a estética das próteses mas não sabiam apontar o porquê, sem ter percepção de estética. Pela subjetividade da estética que surge esse tema de estudo na odontologia, sendo bastante interessante que nos atentamos a esse detalhe. Dentes perfeitamente alinhados eram vistos como dentes de dentadura, sendo feitas pequenas imperfeicões para que tenha mais similaridade ao natural – muita simetria pode ser desarmonico.
Sempre que pensamos em estética, pensamos em um protocolo. Precisamos começar pela analise da face do paciente, análise dentofacial, análise dentária, análise dentogengivais e análise funcional (análise da relação dos dentes entre si). Quando fazemos a análise estética, iniciamos esta de uma forma subjetiva, observando o paciente e ouvindo suas espectativas, de maneira que não todo técnico.
Precisamos seguir uma sequencia clinica didática de planejamento, iniciando com exames clínicos onde fazemos essas análises. Esse protocolo é o mesmo para todos os tratamentos, onde passamos pela análise radiográfico, forografias e modelos de estudo. Porém, nessa aula falaremos precisamente da análise estética e protocolo radiográfico.
O sorriso largo em I permite a disposição mais harmonica e natural do lábio em repuso. O fundo escuro, comercializado como espelho de contraste e pode ser confeccionado.
Quando pensamos em análise estética, pensamos em anatomia. Temos que conhecer a anatomia normal para conhecer o que é patológico. Temos que conhecer o normal anatomico e conhecer o quão bem o paciente se adapta a alterações estéticas em relação ao considerado normal pelo CD. 
Partindo desse conceito, podemos fazer uma análise facial das proporções com o compasso de willis, como uma relação desenvolvida há séculos por Da vinci. Há diversas outras formas de análisar terços e proporções que vão além do uso do compasso de willis. Começamos com uma análise da face em repouso, buscando as linhas que atravessam a linha média, linha bipupilar e plano das comissuras. 
A linha bipupilar e da comissura labial são paralelas. O angulo nasolabial é analisado para determinar o suporte labial pelos dentes e volume do lábio. Observamos também o sulco nasolabial, arco do cupido. A ideia é avaliar o plano bipupilar, buscando as linhas de referencia em relação ao sorriso, como linha paralela a linha das comissuras e a linha margeia a base do nariz – podemos fazer medidas que traçam relações dos dentes com a face do paciente; descemos esses planos ao plano das bordas incisais, onde podemos apontar inadequações estéticas de alguns incisivos, que podem ter sua borda incisal desgastada.
Na análise digital da estética, podemos utilizar réguas calibradas para verificar padrões estéticos em medidas de proporções, obtendo até medidas do que pode ser alterado.
Algumas alterações são imperceptíveis ao paciente e outras incomodam muito. Para linha média facial, utilizamos pontos como o mento, glabela, mas nunca a ponta do nariz. Fazendo análise da linha média, não alteramos a linha dentária em relação a linha média facial. Para tentar corrigir a linha média, teriamos que aumentar demais outro dente ou dentes. 
A linha média dentária e facial sempre são analisadas mas não é criado muito problema estético sobre isso – apenas ortodontistas identificam tais alterações e só quando são desvios maiores, clinicos gerais e leigos geralmente não identificam tais alterações. Análises faciais e dentárias são geralmente simultaneas.
Na analise facial, é importante considerar o tamanho da face, dividio em mesocéfalo, braquicéfalo e dolicocéfalo. O paciente com a face mais larga tem uma arcada mais larga e um dolicocéfalo tem uma arcada mais atrésica. Além disso tem uma relação do formado da face com o formato dos dentes, onde empiricamente pode ser observado relação, mas servem mais como dicas para obtenção de estética harmonica mais do que algo mais baseado em evidencia. 
A proporção aurea dá uma relação harmonica entre partes desiguais. Tal proporção pode ser utilizada, mas alguns dentistas a ignoram. No calculo da proporção aurea, determinamos sua largura e traçamos uma diagonal a partir do ponto médio e é traçado uma curva. Do ponto final dessa curva se obtém um número de 0,618 para 1 da largura do quadrado. Essa proporção pode ser entendida nessa relação de 1 para 1,618, como quando olhamos para incisivo e determinamos como 1 e o lateral como 1,168. Ou 100% para 161,8% e uma quantidade menor de 61,8% (para chegar em numero menor nós multiplicamos por 0,618 e para chegar na parte maior nós dividimos para 0,618). Podemos utilizar compassos em proporção áurea. Essa proporção áurea pode ser utilizada para lábios e terço inferior da face.
Para avaliar o sorriso, precisamos analisar se esse tem um sorriso alto, médio e baixo.
Essa análise pode influenciar na percepção de alterações estéticas dentárias, bem como influenciar no caminhos do procedimento restaurador estético. A curvatura incisal em relação ao lábio inferior é dada como vista na imagem, sendo considerada normal quando paralela ou reta, sendo perceptivelmente anti-estético quando invertida. Essa análise leva em conto a linha do lábio inferior e linha dos pontos de contato.
Quando temos o sorriso inverso, observamos situações antiestéticas que exigem uma alteração da curva, restaurando os centrais e laterais. Muitos pacientes nessa situação não se incomodam com os desvios de estética.
Voltando ao protocolo, podemos fazer as análises dentárias mais a fundo. É normal que os dentes sofram desgaste fisiológico e os tecidos gengivais sofram alterações em relação a idade do paciente e função. A oclusão é dinamica, onde na protrusão os dentes posteriores não se tocam na posterior (mutualmente protegida), o que pode estar alterada em dentes anteriores fraturados e desgastados – ausencia de guia anterior gera sobrecarga muscular por contato excessivos de molares. Avaliamos também a lateralidade e guias de desoclusão pelos caninos onde o lado de trabalho possui contatos apenas, onde o lado de não-trabalho não possui contatos. Na mutualmente protegida os molares e pre-molares se tocam, mas os dentes anteriores tem contatos muitos suaves e sem carga. Os incisivos centrais recebem forças laterais com bastante eficiencia, mas não tolera forças axiais, onde nos molares não são aceitas forças laterais (na protrusão e lateralidade os contatos ocorrem nos incisivos e caninos). 
Consideramos a idade como um fator que influencia em alterações dentárias. Jovens geralmente tem dentesmais claros e com mamelos ainda observados pelo menor desgaste das incisais. Visualizando os dentes em maior contraste, observamos uma faixa azul e opalescente na incisal e mamelos mais pronunciados.
Na restauração de dentes jovens, aplicamos uma resina de esmalte na palatina e de dentina na porção sobre a palatina sem atingir o bisel e uma linha pequena de dentina na porda da incisal e sobre essa colocamos uma resina incisal opalescente (transblue, opallis) e uma camada de esmalte por cima de toda a vestibular.
Resinas diferentes tem opacidades diferentes, determinadas para dentina, esmalte e para incisal. Em dentes mais escurecidos selecionamos resinas mais opacas, como as resinas de dentina. Entre marcas e sistemas temos a diferença na opacidade. Resinas da Opallis seguem a escala vitta e possui padrões esmalte e dentina, com um adicional de uma sequência de resinas opalescentes.
Quanto a estética dentária, temos a macroestética e microestética. A macroestética já foi discutida, como estética do dente e sua relação com os outros e com o sorriso. A microestética é do elemento isolado, como os sulcos de desenvolvimento, periquimáceas, estrias horizontais e mamelos. Trabalharemos com anatomia primária e secundária na obtenção de uma estética natural do dente.
No paciente adulto, a estética se altera pelo desgaste natural do dente e envelhecimento. Em adultos, os mamelos tocam na borda incisal pelo desgaste da incisal. A anatomia será mais suavizada na borda incisal, como uma estética que buscamos reproduzir nos dentes mais idosos. Detalhes anatomicos como estrias e linhas de desenvolvimento são menos marcadas.
 No idoso essas condições se intensificam, ocorrendo mais desgaste incisal e maior escurecimento dentário. Não há mais mamelos e a superficie vestibular é mais lisa e opaca, onde pontos de translucidez não são mais encontradas e bordas incisais podem se encontrar mais irregulares. Dentinas A4 e esmalte C2 se tornarão comuns na restauração desses pacientes. 
Esses aspectos são importantes ao restaurar ou confeccionar facetas nos pacientes para que não sejam confeccionados dentes muito infantis ou maduros pra idade do paciente. Com os lábios em repouso, geralmente se expõe 3mm de dentes – a ausencia de dente aparecendo abaixo da linha do lábio superior com lábios em repouso dá um aspecto envelhecido. Com o lábio em repouso consideramos o aspecto de suporte labial, que cria um aspecto jovial. Aumentando a borda incisal dos incisivos superiores podemos dar uma melhor estética facial jovial.
Na análise dentogengival, buscamos uma relação dos dentes com o periodonto na estética do sorriso. podemos relacionar a estética com a relação entre longo eixo longitudinal do dente com o zenit gengival, que coincide mais no incisivo lateral, podendo formar um triangulo ou uma linha reta entre os zenites do canino, incisivo lateral e central. 
O eixo longitudinal será a bissetriz entre as linhas da beleza. Esse eixo coincide com o zenite do incisivo.
Dentes anteriores tem uma relação média de contatos proximais de 4mm, com proporções determinadas na imagem acima. Da ponta de papila a ponta incisal, temos a ameia incisal como ¼ dessa distancia nos incisivos centrais, reduzindo para 1/3 com o lateral e ½ entre lateral e canino.
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