7- Sistema Respiratório

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SISTEMA RESPIRATÓRIO 
ANATOMIA e HISTOLOGIA 
- O brônquio fonte direito divide-se em 3 brônquios principais, e o esquerdo em 2 brônquios 
principais, dando origem a 3 lobos direitos e 2 esquerdos
- Os brônquios principais ramificam-se dicotomicamente, dando origem a vias aéreas 
progressivamente menores denominada bronquíolos (que são diferenciados dos brônquios 
pela ausência de cartilagem e glândulas submucosas)
- As ramificações adicionais dos bronquíolos geram os bronquíolos terminais 
- A porção pulmonar distal ao bronquíolo terminal é denominada ácino 
- Os ácinos pulmonares são compostos por bronquíolos respiratórios, que geram os ductos 
alveolares que imediatamente geram os sacos alveolares 
- Os ductos alveolares e os sacos alveolares são fundos de caso cegos 
das vias respiratórias formados por paredes que constituem os 
alvéolos, local das trocas gasosas 
- Essa árvore respiratória descrita pode ser dividia em: 
1. Porção Condutora: 
• Fossas nasais, nasofaringe, laringe, traquéia, brônquios e 
bronquíolos
• Epitélio pseudoestratificado muco secretor com células ciliadas 
e células caliciformes 
2. Porção Respiratória: 
• Bronquíolos respiratórios, ductos alveolares e alvéolos (unidade 
funcional do sist. respiratório)
- A estrutura microscópica das paredes alveolares (ou septos alveolares) consiste nos 
seguintes componentes (do sangue em direção ao ar):
• Endotélio capilar e membrana basal 
• Interstício pulmonar (fibras elásticas + feixes de colágeno + células musculares lisas + 
mastócitos) 
• Epitélio alveolar (pneumócitos I + pneumáticos II - produtos de surfactante)
• As paredes alveolares são perfuradas pelos poros de Kohn 
PATOLOGIA PULMONAR
- As doenças acometem 3 regiões:
• Vias aéreas
• Interstício
• Sistema vascular pulmonar 
- Essa divisão em compartimentos distintos é meramente didática e, obviamente, enganosa. Na 
realidade, a doença em um compartimento frequentemente causa alterações secundárias no 
morfologia e função de outras áreas 
- Obs = uma consequência de doença grave do sistema respiratório é a dificuldade de 
oxigenação do sangue, resultando em insuficiência respiratória 
ATELECTASIA (COLAPSO)
- A atelectasia, também conhecida como colapso, é a perda de volume pulmonar causada 
pela expansão inadequada dos espaços aéreos 
- Produz áreas de parênquima destituídas de a 
- A atelectasia resulta em desvio de sangue oxigenado inadequadamente das artérias 
pulmonares às veias, dando origem a um desequilíbrio na ventilação-perfusão e hipóxia 
- Com base no mecanismo subjacente ou na distribuição do colapso alveolar, a atelectasia pode 
ser classificada em três formas:
1. Atelectasia de Reabsorção (ou Absorção): 
• Ocorre quando uma obstrução previne a entrada de ar nas 
vias aéreas distais
• O ar presente anteriormente sofre reabsorção gradual 
seguida de colapso alveolar
• Dependendo do nível de obstrução das vias aéreas, pode 
haver envolvimento de um pulmão completo, um lobo 
completo ou um ou mais segmentos
• A causa mais comum de colapso por reabsorção é a 
obstrução de um brônquio por plug mucoso ou 
mucopurulento
• Esse tipo de oclusão ocorre frequentemente no pós-
operatório, porém pode também complicar asma brônquica, 
broquiectasia, bronquite crônica, tumores ou aspiração 
de corpos estranhos, particularmente em crianças 
2. Atelectasia por Compressão (ou Atelectasia passiva ou por 
relaxamento):
• Está usulamente associada a acúmulo de fluido, sangue ou 
ar no interior da cavidade pleural que colapsa os pulmões 
adjacentes de forma mecânica
• Isso ocorre frequentemente nos casos de efusão pleural 
causada comumente por insuficiência cardíaca congestiva 
(ICC) 
• O vazamento de ar para o interior da cavidade pleural 
(pneumotórax) também induz a atelectasia por compressão
• A atelectasia basal resultante do posicionamento elevado do 
diafragma ocorre comumente em pacientes acamados, com 
ascite e durante e após procedimentos cirúrgicos 
3. Atelectasia por Contração (ou Atelectasia por cicatrização): 
• Ocorre nos casos em que há fibrose local ou generalizada 
no pulmão ou pleura, a qual dificulta a expansão e aumenta 
o recolhimento elástico durante a expiração 
- A atelectasia (exceto quando causada por contração) é 
potencialmente reversível e deve ser tratada prontamente para 
prevenir hipoxemia e infecção superimposta no tecido pulmonar 
colapsado
LESÃO PULMONAR AGUDA
- A expressão lesão pulmonar aguda engloba um espectro de danos pulmonares bilaterais 
(endoteliais e epiteliais) que pode ser iniciado por numerosas condições
- Clinicamente, a lesão pulmonar aguda manifesta-se como:
• Início agudo de dispneia
• Diminuição da pressão parcial de oxigênio arterial (hipoxemia) 
• Desenvolvimento de infiltrados pulmonares bilaterais nas radiografias torácicas
- Todos os sinais descritos ocorrem na ausência de evidência clínica de insuficiência cardíaca 
esquerda primária
- Uma vez que os infiltrados pulmonares na lesão pulmonar aguda são causados usualmente por 
dano às membranas capilares alveolares em vez de insuficiência cardíaca esquerda, tais 
acúmulos constituem exemplo de edema pulmonar não cardiogênico 
- Esses danos às paredes alveolares levam a 3 importantes fases de reação no pulmão:
• Hemorragia e alta exsudação protéica nos alvéolos (causa a membrana hialina)
• Edema e inflamação intersticial
• Fibrose intersticial
- A lesão pulmonar aguda pode progredir para a mais agressiva síndrome da angústia 
respiratória aguda
SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA (SARA) 
- A síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) é uma síndrome clínica causada por dano 
capilar e epitelial alveolar difuso 
- A evolução clínica usual é caracterizada por:
• Início rápido de insuficiência respiratória com risco de morte
• Cianose 
• Hipoxemia arterial severa refratária à oxigenioterapia 
• Pode progredir para falência múltipla de órgãos
- As alterações histológicas da SARA nos pulmões são denominadas dano alveolar difuso 
(DAD) 
- A SARA pode ocorrer em uma série de contextos clínicos e está associada à lesão direta ao 
pulmão ou lesão indireta em processos sistêmicos:
- É importante relembrar que a síndrome da angústia respiratória nos recém-nascidos é 
patologicamente distinta, sendo essa causada por deficiência primária do surfactante
Patogenia:
- A membrana capilar-alveolar é formada por duas barreiras separadas:
• Endotélio microvascular 
• Epitélio alveolar
- Na SARA, a integridade dessa barreira está comprometida por lesão endotelial ou 
epitelial, ou, mais comumente, ambas 
- As consequências agudas do dano à membrana capilar alveolar incluem:
• Aumento da permeabilidade vascular e transudação alveolar
• Perda da capacidade de difusão 
• Anormalidades do surfactante disseminadas causadas por dano aos pneumócitos do tipo 
II
- Trabalhos recentes sugerem que, na SARA, a lesão pulmonar é causada por um desequilíbrio 
dos mediadores pró e anti-inflamatórios 
- Após 30 minutos da lesão aguda há aumento na síntese de interleucina 8 (IL-8) pelos 
macrófagos pulmonares; a IL-8 é um potente agente quimiotático de neutrófilos
- A liberação desses e outros mediadores similares, como a IL-1 e o fator de necrose tumoral, 
induz a ativação endotelial, o sequestro e a ativação de neutrófilos nos capilares pulmonares
- Acredita-se que os neutrófilos apresentem um importante papel na patogenia da SARA 
- Os neutrófilos ativados liberam uma série de produtos que causam dano ao epitélio e ao 
endotélio alveolar
- A lesão combinada ao epitélio e ao endotélio perpetua a exsudação vascular, e a perda do 
surfactante dificulta a expansão da unidade alveolar
- A força destrutiva liberada pelos neutrófilos pode ser contrabalanceada por uma série de 
antiproteases endógenas, antioxidantes e citocinas anti-inflamatórias (ex: IL-10), que são 
estimuladas por citocinas pró-inflamatórias
- No final, é o balanço entre os fatores destrutivos e protetoresque determina o grau de 
lesão tecidual e da severidade clínica da SARA 
Morfologia:
- Na fase aguda da SARA, os pulmões estão vermelho-escuros, firmes, sem ar e pesados
- O exame microscópico revela congestão capilar, necrose das células epiteliais alveolares, 
edema e hemorragia intersticial e intra-alveolar, e (particularmente na sepse) acúmulo de 
neutrófilos nos capilares
- O achado mais característico é a presença de membrana hialina revestindo os ductos 
alveolares distendidos:
• A membrana hialina consiste em fluido de edema rico em fibrina misturado com 
remanescentes de células epiteliais necróticas
- No estágio de organização, ocorre vigorosa proliferação de pneumócitos do tipo II em uma 
tentativa de regenerar o revestimento alveolar
- O espessamento marcado dos septos alveolares ocorre em consequência da proliferação das 
células intersticiais e deposição de colágeno 
Membrana hialina (seta) Reparação, marcada pela 
proliferação de 
pneumócito tipo II (seta)
Características Clínicas
- 85% dos pacientes desenvolvem a síndrome clínica da angústia respiratória aguda ou SARA 
dentro de 72 horas após a lesão inicial 
- Prognóstico desfavorável (Taxa de mortalidade = 40%)
- Fatores desfavoráveis:
• Idade avançada 
• Bacteremia (sepse)
• Desenvolvimento de falência múltipla (especialmente cardíaca, renal e hepática) 
- Caso o paciente sobreviva ao estágio agudo, pode ocorrer fibrose intersticial difusa com 
comprometimento contínuo da função respiratória
- Entretanto, na maioria dos pacientes que sobrevivem ao episódio agudo e são poupados das 
sequelas crônicas, a função respisratória normal retorna dentro de 6-12 meses 
DOENÇAS PULMONARES OBSTRUTIVAS VS. RESTRITIVAS 
- As doenças pulmonares difusas podem ser classificadas em 2 categorias:
1. Doenças Obstrutivas
• Caracterizadas pela limitação do fluxo de ar, usualmente resultado do aumento da 
resistência causada pela obstrução completa ou incompleta em qualquer nível 
• As principais doenças obstrutivas difusas são o enfisema, a bronquite crônica, a 
bronquiectasia e a asma 
2. Doenças Restritivas
• Caracterizada por expansão reduzida do parênquima pulmonar acompanhada por 
diminuição da capacidade pulmonar total
• O defeito restritivo ocorre em duas condições gerais:
• Desordens da parede torácica na presença de pulmões normais:
• EX: obesidade severa, doenças pleurais e desordens neuromusculares, como a 
síndrome de Guillain-Barré, que afetam os músculos respiratórios
• Doenças pulmonares intersticiais agudas ou crônicas: 
• A doença restritiva aguda clássica é a SARA, discutida anteriormente
• As doenças restritivas crônicas incluem pneumoconiose, fibrose intersticial de 
etiologia desconhecida e a maioria das condições infiltrativas (ex:sarcoidose)
DOENÇAS PULMONARES OBSTRUTIVAS
- Limitação do fluxo de ar resultante do aumento da resistência causada obstrução parcial ou 
completa em qualquer segmento do trato
- As 4 doenças desse grupo — enfisema, bronquite crônica, asma e bronquiectasia — 
apresentam características clínicas e patológicas distintas 
- Entretanto, consideráveis sobreposições elas são comuns 
- Embora a bronquite crônica possa existir sem enfisema demonstrável, e um enfisema quase 
puro possa ocorrer (principalmente em pacientes com deficiência de alfa1-antitripsina), as duas 
doenças usualmente coexistem 
- Em vista da propensão para coexistência, o enfisema e a bronquite crônica frequentemente 
são agrupados juntos sob a denominação doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) 
- A DPOC afeta mais de 10% da população adulta do Estados Unidos e é a quarta causa de 
óbito nesse país
- A obstrução ao fluxo de ar primariamente irreversível na DPOC a distingue da asma que, 
como descrito adiante, é caracterizada por obstrução reversível ao fluxo aéreo 
- Entretanto, os pacientes com DPOC comumente apresentam algum grau de obstrução 
reversível 
ENFISEMA 
- O enfisema é caracterizado por dilatação anormal e permanente das vias aéreas distais 
aos bronquíolos terminais 
- Acompanhada por destruição de suas paredes na ausência de fibrose significativa 
- Entre outras palavras, é a dilatação dos espaços aéreos e destruição das paredes alveolares 
sem cicatrização
- Há perda do recuo elástico nos pulmões uma vez que o tecido respiratório é destruído e a área 
disponível para as trocas gasosas é reduzida
Tipos de Enfisema:
- O enfisema é classificado de acordo com a distribuição anatômica lobular
- Como descrito anteriormente, o ácino é a estrutura distal ao bronquíolo terminal; um grupo de 
3-5 ácinos é denominado lóbulo
- Existem 4 tipos principais de enfisemas: (1) centroacinar, (2) pan-acinar, (3) acinar distal e (4) 
irregular
- Apenas os 2 primeiros tipos causam obstrução do fluxo de ar clinicamente significativa
- O enfisema centroacinar é 20 vezes mais comum quando comparado à doença pan-acinar
• ENFISEMA CENTROACINAR (CENTROLOBULAR)
• As porções central ou proximal dos ácinos, formadas pelos bronquíolos 
respiratórios, são afetadas, enquanto os alvéolos distais permanecem normais 
• Portanto, os espaços respiratórios normais e enfisematosos existem no mesmo ácino e 
lóbulo 
• As lesões são mais comuns e severas nos lobos superiores, particularmente nos 
segmentos apicais
• No enfisema centroacinar severo, o ácino distal também se torna acometido, 
dificultando a diferenciação com o enfisema pan-acinar
• Comumente, o enfisema centroacinar é uma consequência do tabagismo, sendo 
observado em pacientes que não apresentam deficiência congênita de alfa1-
antitripsina 
• As características macroscópicas do enfisema centroacinar são menos marcadas
• Os pulmões são mais róseos em relação ao enfisema pan-acinar e menos volumosos, a 
menos que a doença já se apresente em estágio avançado
• O exame histológico revela destruição das paredes alveolares e aumento dos 
espaços aéreos na ausência de fibrose 
• A perda do tecido elástico dos septos alveolares circundantes reduz a tração radial 
das vias aéreas menores resultando em tendência aumentada ao colapso durante a 
expiração, o que constitui importante causa de obstrução crônica ao fluxo de ar no 
enfisema severo 
• ENFISEMA PAN-ACINAR (PANLOBULAR)
• Os ácinos estão uniformemente dilatados desde os bronquíolos respiratórios até 
os alvéolos terminais 
• Ao contrário do enfisema centroacinar, o enfisema pan-acinar ocorre mais comumente 
em zonas pulmonares inferiores e em pacientes com deficiência de alfa1-antitripsina 
• O enfisema pan-acinar, quando o processo patológico está bem desenvolvido, 
manifesta-se por pulmões pálidos e volumosos que frequentemente obscurecem o 
coração na ocasião da remoção da parede torácica anterior durante a necropsia
• ENFISEMA ACINAR DISTAL (PARASSEPTAL)
• As porção proximal está normal e a porção distal esta alterada
• O enfisema é mais severo nas regiões adjacentes à pleura, ao longo dos septos de 
tecido conjuntivo lobular e das margens dos lóbulos
• O enfisema acinar distal ocorre adjacente a áreas de fibrose, cicatrização ou atelectasia, 
sendo mais severo nas porções pulmonares superiores 
• As características incluem a presença de espaços aéreos dilatados, múltiplos e 
contínuos
• Algumas vezes há a formação de estruturas císticas que, com a progressiva dilatação, 
são denominadas bolhas 
• As causas do enfisema acinar distal são desconhecidas; é mais comumente observado 
nos casos de pneumotórax espontâneo em adultos jovens 
• ENFISEMA IRREGULAR
• O ácino apresenta envolvimento irregular e está invariavelmente associado à 
cicatrização resultante de doenças inflamatórias
• Embora clinicamente assintomática, essa pode ser a forma mais comum de enfisema 
Ácino pulmonar normal Enfisema centroacinar Enfisema pan-acinar
Patogenia:
- A exposição a substâncias tóxicas, como a fumaça do tabaco e poluentes inalados, induz 
inflamação ativa com acúmulo de neutrófilos, macrófagos e linfócitos no pulmão
- Elastases,citocinas (incluindo IL-8) e oxidantes são liberados, causando lesão epitelial e 
proteólise da matriz extracelular (MEC)
- Os produtos da degradação da elastina perpetuam a inflamação
- O ciclo inflamatório e proteolítico continua a menos que antielastases (ex: alfa1-antitripsina) e 
antioxidantes o inibam
- Mais de 80% dos pacientes com deficiência congênita de alfa1 -antitripsina deselvolvem 
enfisema pan-acinar sintomático em idade precoce e que se acentua em pacientes com hábito 
tabágico 
- Há marcada variação individual com relação à suscetibilidade ao desenvolvimento de 
enfisema/DPOC
- Múltiplos fatores genéticos controlam a resposta à lesão pós-tabagismo
- Por exemplo, o gene TGFb apresenta polimorfismos que infuenciam a suscetibilidade à DPOC, 
regulando a resposta das células mesenquimais à lesão
- As interações complexas entre mediadores inflamatórios, sinalização celular e ativação 
inapropriada dos mecanismos de reparo podem resultar em diferentes doenças:
• Destruição tecidual na ausência de fibrose (enfisema)
• Ou fibrose intersticial
- Dados recentes indicam que a resposta das células mesenquimais pode constituir um ponto-
chave na determinação do tipo de processo (citados anteriormente) que prevalecerá
- No enfisema há a perda não somente das células epiteliais e endoteliais, mas também das 
células mesenquimais, levando à perda da matriz extracelular, considerada o arcabouço no 
qual as células epiteliais deveriam crescer
- Portanto, o enfisema pode ser considerado o resultado de um reparo insuficiente
- No outro extremo, os pacientes com doença pulmonar fibrosante apresentam excessiva 
resposta miofibroblática ou fibroblástica à lesão, levando à cicatrização não controlada 
BRONQUIECTASIA
- É a dilatação permanente dos brônquicos e bronquíolos causada pela destruição do 
músculo e tecido elástico de suporte, associada a infecções necrosantes crônicas ou 
resultante delas
- A bronquiectasia não é considerada doença primária, mas uma desordem associada à 
infecção persistente ou obstrução causada por uma variedade de condições 
- A bronquiectasia apresenta um complexo de sintomas característicos dominados por tosse e 
expectoração de copiosa quantidade de escarro purulento 
- O diagnóstico depende do histórico clínico detalhado e da demonstração radiográfica da 
dilatação brônquica 
- As condições predisponentes mais comumente associadas à bronquiectasia incluem:
• Obstrução brônquica (tumores, corpo estranho, rolha de muco, etc)
• Fibrose cística (secreção de muco viscosos anormal, que predispõe à infecção da árvore 
brônquica)
• Estados de imunodeficiência (aumento na suscetibilidade às infecções bacterianas 
repetidas)
• Síndrome de Kartagener (anormalidades estruturais dos cílios, o que impede a limpeza 
mucociliar das vias aéreas, levando a infecções persistentes) 
• Pneumonia necrosante ou supurativa (predispõe pacientes afetados ao 
desenvolvimento de bronquiectasia)
Patogenia:
- 2 processos são cruciais e interligados na patogenia da bronquiectasia:
• Obstrução 
• Como já descrito, causada por neoplasias, corpo estranho, produção excessiva de 
muco viscoso (fibrose cística), imobilidade ciliar (síndrome de Kartagener)
• Infecção crônica persistente 
• Como já descrito, causada por retenção de secreções e estados de imunodeificência 
- Qualquer um dos dois pode ocorrer primeiro 
- O mecanismo normal de limpeza pode ser impedido pela obstrução, ocasionando infecção 
secundária rápida; ao contrário, a infecção crônica a longo prazo causa dano às pare-des 
brônquicas, levando a enfraquecimento e dilatação 
- Em muitos casos a causa não é encontrada, dando origem ao quadro denominado 
bronquiectasia idiopática 
Morfologia:
- Acomete geralmente os lobos inferiores bilateralmente, particularmente as passagens aéreas 
mais verticais
- Comumente, o envolvimento mais severo ocorre nos brônquios e bronquíolos mais distais
- As vias aéreas podem apresentar-se dilatadas em até quatro vezes o seu diâmetro original e 
ser seguidas até a superfície pleural no exame macroscópico dos pulmões. Ao 
contrário, no pulmão normal, os bronquíolos não podem ser seguidos além do 
ponto de 2-3 cm da superfície pleural durante o exame macroscópico comum
- Os achados histológicos variam de acordo com a atividade e a cronicidade da 
doença
- Em alguns casos, a necrose destrói as paredes brônquicas ou bronquiolares, 
resultando na formação de um abscesso cavitário no qual podem 
desenvolver-se fungos 
Manifestações Clínicas:
- Tosse persistente e severa, com expectoração de escarro mucupurulento, por vezes fétido 
- O escarro pode conter listras de sangue; hemoptise franca pode ocorrer
- Os sintomas frequentemente são episódicos e precipitados por infecções do trato respiratório 
superior 
BRONQUITE CRÔNICA
- Comum entre os tabagistas e moradores urbanos de cidades com altos níveis de poluição 
- Diagnóstico exclusivamente clínico: definido pela presença de tosse produtiva persistente 
nos últimos três meses consecutivos e pelo menos dois anos consecutivos
- Nos estágios iniciais da doença, a tosse produtiva apresenta esputo mucoide, porém não há 
obstrução ao fluxo de ar
- Alguns pacientes com bronquite crônica podem demonstrar vias aéreas hiper-responsivas 
com broncoespasmo intermitente e chiado
- Um subgrupo de pacientes, especialmente aqueles com hábitos tabágicos excessivos, 
desenvolve obstrução crônica ao fluxo de ar, usualmente com enfisema 
Classificação:
- Bronquite Crônica Simples:
• Escarros mucosos sem obstrução do fluxo aéreo
- Bronquite Crônica Asmática:
• Vias aéreas hiper-responsivas com broncoespasmos intermitentes e sibilo
- Bronquite Crônica Obstrutiva:
• Obstrução crônica do fluxo de saída de ar; geralmente associada ao enfisema 
Patogenia:
- A característica que define a bronquite crônica é a hipersecreção de muco, inicialmente 
restrita às vias aéreas maiores
- Embora a principal causa esteja relacionada com o tabagismo, outros poluentes aéreos, como 
o dióxido de enxofre e nitrogênio, podem também contribuir
- Os poluentes ambientais induzem à hipertrofia das glândulas secretoras de muco na 
traqueia e brônquios principais, levando a aumento acentuado das células caliciformes 
secretoras de muco na superfície epitelial dos brônquios menores e bronquíolos 
- Enquanto a hipersecreção de muco ocorre principalmente nos brônquios maiores, a obstrução 
das vias aéreas é mais periférica (sendo resultado de alguma doença das vias aéreas 
menores , como inflamação ou fibrose, e enfisema coexistente) 
- As infecções microbianas frequentemente estão presentes, porém desempenham papel 
secundário, perpetuando a inflamação e exacerbando os sintomas 
Morfologia:
- Macroscopicamente, a mucosa das vias aéreas maiores comumente está hiperêmica e túrgida 
devido ao fluido de edema. Além disso, frequentemente está coberta por uma camada de 
secreção mucinosa ou mucopurulenta
- Histologicamente, o aumento das glândulas secretoras de muco na traqueia e brônquios 
maiores constitui a lesão patognomônica da bronquite crônica 
- A bronquiolite crônica (doença das vias aéreas menores), caracterizada por metaplasia das 
células caliciformes, plugs de muco, inflamação e fibrose, também está presente
- Nos casos mais graves, pode haver obliteração completa do lúmen como consequência de 
fibrose (bronquiolite obliterans)
- O estreitamento da luz e a obstrução das vias aéreas são causados pela fibrose da submucosa
- Alterações enfisematosas também coexistem
ASMA 
- Distúrbio inflamatório crônico das vias aéreas que causa episódios recorrentes de sibilos 
(chiado), falta de ar, aperto torácico e tosse, particularmente à noite e/ou cedo pela manhã 
- Os pontos-chave da doença são obstrução intermitente e reversível das vias aéreas, 
inflamação crônica dos brônquios com eosinófilos, hipertrofia e hiper-reatividade das 
células musculares lisas brônquicas e aumento na secreçãode muco, causadas pela 
hiper-responsividade a uma variedade de estímulos (ex: infecções, ar frio, irritantes ambientais, 
estresse e exercício) 
- Nas últimas 4 décadas, é importante ressaltar que tem havido aumento significativo na 
incidência de asma no Ocidente. A “hipótese da higiene”, fruto dessa observação 
epidemiológica, postula que a erradicação das infecções pode alterar a homeostase 
imunológica e promover respostas imunes alérgicas, entre outras
- A asma pode ser classificada como atópica (evidência de sensibilização a alérgenos; frequente 
em pacientes com histórico de rinite alérgica, eczema) e não atópica 
- Envolve muitos tipos celulares (eosinófilos, mastócitos, macrófagos, linfócitos, neutrófilos e 
células epiteliais) e inúmeros mediadores inflamatórios
Patogenia:
- O processo inflamatório envolve uma série de células e numerosos mediadores inflamatórios, 
porém o papel dos linfócitos T Helper tipo 2 (TH2) pode ser crítico na patogenia da asma
- A forma clássica da atopia está associada à excessiva resposta TH2 contra antígenos 
ambientais 
- As citocinas produzidas pelas células TH2 são responsáveis pela maioria das características da 
asma: 
• IL-4 estimula a produção de IgE
• IL-5 ativa os eosinófilos
• IL-13 estimula a produção de muco e também promove a produção de IgE pelos linfócitos 
B
• A IgE recobre os mastócitos da submucosa que, quando expostos a alérgenos, liberam 
seus grânulos 
- Processos inflamatórios repetidos levam a mudanças estruturais na parede brônquica 
coletivamente denominadas remodelamento das vias aéreas
- Tais mudanças incluem hipertrofia da musculatura lisa brônquica e de glândulas produtoras de 
muco, aumento da vascularização e deposição de colágeno subepitelial que pode ocorrer 
diversos anos antes do início dos sintomas 
Morfologia:
- Pulmões hiperdistendidos devido à hiperinsuflação, podendo haver áreas de atelectasia 
- A característica macroscópica mais evidente é a oclusão dos brônquios e bronquíolos por 
plugs de muco tenazes e espessos
- Histologicamente, os plugs de muco contêm espirais de epitélio descamado (espirais de 
Curschmann)
- Numerosos eosinófilos e cristais de Charcot-Leyden (coleções de cristaloides compostos por 
proteínas de eosinófilos) também estão presentes
- Outras alterações características da asma e coletivamente denominadas “remodelamento 
das vias aéreas” incluem:
• Espessamento da parede das vias aéreas
• Fibrose da membrana sub-basal
• Aumento da vascularização na submucosa
• Aumento no tamanho das glândulas submucosas e metaplasia caliciforme do epitélio das 
vias aéreas
• Hipertrofia e/ou hiperplasia da musculatura brônquica
Espirais de Curschmann Cristais de Charcot-Leyden
Características Clínicas:
- Os ataques de asma são caracterizados por dispneia severa com chiado
- A principal dificuldade é a expiração
- O paciente com asma esforça-se por enviar ar para dentro dos pulmões, porém não consegue 
expeli-lo, o que leva à hiperinflação dos pulmões e aprisionamento do ar nas regiões distais 
dos brônquios, ocluídos e estreitados por muco e debris 
- Normalmente, os ataques de asma duram de uma a diversas horas e resolvem-se 
espontaneamente ou com terapia de suporte com broncodilatadores e corticoesteroides 
- Hipercapnia, acidose e hipóxia severa associadas podem ser fatais, embora na maioria dos 
casos a condição seja mais debilitante que fatal 
DOENÇAS PULMONARES DE ORIGEM VASCULAR 
Tromboembolismo Pulmonar: 
- Os coágulos sanguíneos que ocluem as grandes artérias pulmonares têm quase sempre 
origem embólica
- Mais de 95% de todos os êmbolos pulmonares surgem de trombos no interior das grandes e 
profundas veias das porções inferiores das pernas, comumente a veia poplítea e as veias 
acima dela
- 60-80% dos êmbolos são assintomáticos; 5% causa cor pulmonale agudo, choque ou morte; 
o restante causa infarto pulmonar
- Os principais fatores predisponentes à trombose venosa nas pernas são:
• Repouso prolongado (principalmente quando há imobilização das pernas)
• Cirurgia (em especial cirurgia ortopédica do joelho e quadril)
• Trauma severo
• Insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
• Anticoncepcionais orais
• Câncer disseminado 
• Desordens primárias de hipercoagulação 
- As consequências fisiopatológicas da tromboembolia pulmonar dependem do tamanho do 
êmbolo e do estado cardiopulmonar do paciente
- Existem duas consequências principais da oclusão arterial embólica pulmonar: 
• Elevação da pressão da artéria pulmonar devido ao bloqueio do fluxo e por vasoespasmo
• Isquemia do parênquima pulmonar
- Portanto, a oclusão de um grande vaso resulta no:
• Aumento súbito da pressão arterial pulmonar
• Diminuição do fluxo de saída cardíaco
• Insuficiência cardíaca direita (cor pulmonale agudo)
• Óbito 
- Lembre-se de que o pulmão é oxigenado não somente pelas artérias pulmonares, porém 
também pelas artérias brônquicas e diretamente pelo ar alveolar
- Portanto, a necrose isquêmica (infarto) é a exceção em vez da regra, ocorrendo em menos 
de 10% dos pacientes com tromboêmbolos
- A necrose isquêmica ocorre se há comprometimento da função cardíaca e da circulação 
brônquica ou se a região pulmonar sob risco está hipoventilada como resultado de doença 
pulmonar subjacente
Hipertensão Pulmonar
- Geralmente é secundária a uma redução da área transversal do leito vascular ou a uma 
elevação do fluxo sanguíneo pulmonar
- Causas:
• Doença pulmonar obstrutiva crônica ou intersticial
• Êmbolos pulmonares recorrentes
• Doenças cardíacas
Infarto Pulmonar
- Os infartos pulmonares são tipicamente hemorrágicos como resultado da entrada de sangue a 
partir da circulação brônquica
- Os infartos têm a forma de cunha e geralmente há uma reação pleural associada, responsável 
pela dor no peito experimentada em tais casos
- Com o tempo, os infartos tornam-se organizados de maneira a formar uma cicatriz fibrosa.
Edema Pulmonar
- Principal causa: congestão capilar pulmonar em razão de insuficiência do ventrículo esquerdo
Vasculite Pulmonar:
- Várias doenças incomuns são caracterizadas por infiltração celular de veias sanguíneas 
pulmonares (angiite), resultando em necrose do parênquima pulmonar
MORFOLOGIA
- As consequências morfológicas da embolia pulmonar dependem do tamanho da massa 
embólica e do estado circulatório geral 
- Os grandes êmbolos podem alojar-se na artéria pulmonar principal e suas tributárias ou na 
bifurcação como êmbolo em sela (à cavaleira) 
- Nesses casos, hipóxia ou insuficiência cardíaca congestiva direita (cor pulmonale agudo) 
leva ao óbito súbito sem alterações morfológicas pulmonares
- Os êmbolos menores alojam-se em artérias pulmonares pequenas e médias
- A manutenção da vitalidade do parênquima pulmonar é mantida com a circulação adequada e 
o fluxo arterial brônquico; entretanto, a hemorragia alveolar pode ocorrer como resultado de 
dano isquêmico às células endoteliais
- O status cardiovascular comprometido devido à insuficiência cardíaca congestiva predispõe ao 
infarto 
- O risco de infarto é maior quanto mais periférica for a oclusão embólica 
- Os infartos são caracteristicamente em cunha, com a base direcionada à superfície pleural e o 
ápice apontando para o hilo pulmonar
- Os infartos pulmonares são tipicamente hemorrágicos e, nos estágios iniciais, apresentam-se 
como áreas vermelho-azuis elevadas
- A superfície pleural adjacente está frequentemente coberta por exsudato fibrinoso
- A hemólise dos eritrócitos inicia-se em 48 horas, inicialmente conferindo uma cor pálida ao 
infarto, que se torna vermelho-marrom à medida que é produzida hemossiderina
INFECÇÕES PULMONARES
- As infecções pulmonares são decorrentes de:
• Aspiração da flora nasofarínge 
• Associação de outras doenças pulmonares 
• Exposição da superfície epitelial a litros de ar 
contaminados
- Existe um grande número de mecanismos de defesa 
imune e não imune, desde o nasofaringe até espaços 
alveolares- Apesar da diversidade dos mecanismos de defesa, 
existem “fendas na armadura” que predispõem 
mesmo as pessoas saudáveis às infecções
- Os defeitos na imunidade inata (incluindo os defeitos 
nos neutrófilos e complemento) e a imunodeficiência 
humoral tipicamente levam a uma incidência 
aumentada de infecções com bactérias piogênicas 
Êmbolo em sela Infarto pulmonar (em forma de 
cunha)
PNEUMONIAS 
- O termo pneumonia pode ser utilizado para definir qualquer infecção pulmonar 
- A apresentação clínica pode ser: aguda ou crônica
• Aguda:
• Pode manifestar-se em 2 padrões anatômicos e radiográficos:
• Broncopneumonia:
• Padrão de distribuição inflamatório focal que geralmente envolve mais de um lobo 
• Resulta de infecção inicial dos brônquios e bronquíolos com extensão para os 
alvéolos adjacentes 
• Histologicamente, há uma inflamação aguda dos brônquios, e os alvéolos contêm 
um exsudato inflamatório agudo
• Na broncopneumonia, as áreas afetadas do pulmão são firmes, sem ar e têm uma 
aparência cinza ou vermelho-escura. O pus pode estar presente nos brônquios 
periféricos
• As complicações comuns incluem abscesso pulmonar, infecção pleural e sepse. 
• Pneumonia Lobar:
• Ao contrário, na pneumonia lobar, os espaços aéreos contíguos de parte ou 
totalidade de um lobo estão homogeneamente preenchidos por um exsudato que 
pode ser visualizado em radiografias como consolidações segmentares ou lobares
• O Streptococcus pneumoniae é responsável por mais de 90% das pneumonias 
lobares 
Classificações da Pneumonia: 
- A pneumonia pode surgir em sete contextos clínicos 
distintos, sendo o patógeno responsável razoavelmente 
específico para cada categoria 
- Pneumonia adquirida na comunidade: 
• Causada por bactérias Gram-positivas
- Pneumonia nosocomial: 
• Causada por bactérias Gram-negativas
- Pneumonia aspirativa: 
• Associada com regurgitação durante períodos de inconsciência; mas pode ser encontrada 
em pacientes com deglutição irregular em razão de doença neuromuscular
- Pneumonia atípica: 
• Inflamação do septo alveolar por células inflamatórias crônicas
- Infecções pulmonares virais (pneumonites): 
• Causada por: vírus influenza, CMV, vírus do sarampo, vírus da varicela
• Causam inflamação do interstício pulmonar
- Pneumonias oportunistas: 
• Ocorrem em pacientes imunossuprimidos (ex: HIV+)
- Infecções pulmonares fúngicas: 
• Aspergillus, histoplasmose, coccidioidomicose, esporotricose, pneumonia criptocócia
• Causam inflamação destrutiva
Pneumonias Agudas Adquiridas na Comunidade
- A maioria apresenta etiologia bacteriana (na maioria das vezes o agente etiológico é o 
Streptococcus pneumoniae, isto é, o pneumococo) 
- Não incomumente, a infecção bacteriana sobrepõe-se a uma infecção viral das vias aéreas 
superiores 
- Clínica: 
• Início abrupto, febre alta, calafrios, dores torácicas pleuríticas e tosse produtiva 
mucopurulenta
Pneumonia Pneumocócica
- É a pneumonia causada pelo pneumococo
- Logo, é um subgrupo das pneumonias adquiridas na comunidade 
- Ocorrem com maior frequência em subgrupos de pacientes:
• Com doenças crônicas concomitantes (como CHF, DPOC ou diabetes)
• Com defeitos imunoglobulínicos adquiridos ou congênitos (ex: AIDS)
• Com função esplênica diminuída ou ausente (ex: anemia falciforme ou após 
esplenectomia) 
• Esse grupo apresenta a maior probabilidade, uma vez que o baço contém a maior 
coleção de fagócitos e, portanto, é o principal órgão responsável pela remoção dos 
pneumococos sanguíneos 
Morfologia: 
- Nas infecções pneumocócicas pulmonares, ambos os padrões de pneumonia podem ocorrer
- A broncopneumonia é mais prevalente nos extremos de idade
- Independentemente da distribuição da pneumonia, os lobos inferiores ou o lobo médio 
direito estão frequentemente envolvidos, uma vez que as infecções pulmonares 
pneumocócicas usualmente são adquiridas pela aspiração da microbiota nasofaríngea (20% 
dos adultos hospedam S. pneumoniae na garganta) 
- Desenvolvimento em 4 estágios:
• Congestão:
• Os lobos afetados estão pesados, vermelhos e 
úmidos 
• Histologicamente, observa-se congestão vascular 
com fluido proteináceo, neutrófilos disseminados e 
muitas bactérias nos alvéolos 
• Hepatização vermelha:
• Caracterizado por lobos pulmonares com 
consistência hepática
• Os espaços alveolares estão preenchidos por 
neutrófilos, eritrócitos e fibrina 
• Hepatização cinza:
• Os pulmões estão secos, cinza e firmes, uma vez 
que os eritrócitos foram lisados e o exsudato 
fibrinossupurativo persiste no interior dos alvéolos 
• Resolução:
• Ocorre nos casos não complicados à medida que 
os exsudatos no interior dos alvéolos são digeridos 
enzimaticamente para produzir debris granulares e 
semifluidos que são reabsorvidos, fagocitados por 
macrófagos, expelidos pela tosse ou organizados 
por fibroblastos que proliferam em seu interior 
• Semelhantemente, a reação pleural (pleurite 
fibrinopurulenta ou fibrinosa) pode resolver-se ou 
organizar-se, deixando espessamentos fibrosos ou 
adesões permanentes
Complicações:
• Abscessos: destruição e necrose tecidual
• Abscesso Pulmonar Bacteriano:
• Apresenta-se como uma cavidade, tipicamente com 1 a 3 cm de diâmetro, contendo 
pus e circundado por fibrose e tecido pulmonar em organização
• Se imunssuprimidos = fungos colonizam essas cavidades, formando bola fúngica 
• Empiema: exsudato supurativo acumulado na cavidade pleural 
• Organização com fibrose: organização do exsudato intra-alveolar pode converter áreas 
pulmonares em tecido fibroso sólido 
• Disseminação bacteriana: pode levar à meningite, artrite ou endocardite infecciosa 
TUBERCULOSE 
- Doença granulomatosa crônica contagiosa, causada pelo Mycobacterium tuberculosis 
- Comumente, acomete os pulmões, mas pode afetar qualquer órgão ou tecido
- Tipicamente, os centros dos granulomas tuberculosos são caracterizados por necrose de 
caseificação 
Epidemiologia:
- A tuberculose permanece a principal causa de óbitos ao redor do mundo em pessoas privadas 
em termos econômicos e de saúde 
- Estima-se que 1,7 bilhão de pessoas estejam infectadas ao redor do mundo 
- A tuberculose prospera em condições de pobreza, aglomeração e doença debilitante crônica.
- Pessoas idosas são vulneráveis devido à debilidade do sistema imunológico
- Nos Estados Unidos, a tuberculose é uma doença de idosos, pobres urbanos, pacientes com 
AIDS e membros de comunidades menores 
- Nas áreas do mundo nas quais a AIDS é prevalente, o HIV tem se tornado o fator de risco 
isolado mais importante para o desenvolvimento de tuberculose 
- Embora outras vias de transmissão possam estar envolvidas, a maioria das infecções é 
adquirida diretamente de pessoa a pessoa através de gotículas oriundas de uma pessoa ativa 
para hospedeiros suscetíveis e dispersas no ar 
- Na maioria das pessoas ocorre um foco assintomático e autolimitante de infecção pulmonar
- Geralmente, a única evidência de infecção, se presente, é um minúsculo nódulo fibrocalcífico 
no local da infecção
- Microrganismos podem permanecer viáveis em tais focos por décadas e, possivelmente, 
durante a vida do hospedeiro
- Tais pacientes estão infectados, porém não apresentam doença ativa, e portanto não podem 
transmitir microrganismos a outras pessoas
- Ainda assim, quando há debilidade do sistema imunológico pode haver reativação da infecção, 
com risco de tornar-se comunicável e, finalmente, da doença com risco de morte
- A infecção por M. tuberculosis tipicamente induz o desenvolvimento de hipersensibilidade 
retardada que pode ser detectada pelo teste da tuberculina (Mantoux/PPD)
- Doses maiores de PPD são necessárias para desencadear a reação em alguns casos e, 
infelizmente em alguns pacientes, a dose-padrão já é suficiente para produzir uma lesão 
grande e necrosante 
- O resultado positivo do teste cutâneo de tuberculina significa que há hipersensibilidade 
mediada por células aos antígenos tuberculínicos- Entretanto, o teste não diferencia entre infecção e doença 
- O teste tuberculínico classifica os indivíduos testados em: não reatores, reatores fracos e 
reatores fortes
• Dos indivíduos reatores, pode-se concluir apenas que são portadores da tuberculose 
infecção
• Cerca de 80% da população em certos países da Ásia e África são tuberculina-positivos 
Etiologia: 
- O gênero Mycobacterium consiste de bacilos aeróbios álcool-ácido (Coloração de Zihl-Nielsen) 
resistentes com parede celular rica em lipídios, o que lhe confere muita resistência 
- Dois agentes etiológicos são mais comuns: 
• Mycobacterium tuberculosis hominis 
• Mycobacterium bovis 
- O M. tuberculosis hominis é o responsável pela maioria dos casos de tuberculose; o 
reservatório da doença é tipicamente encontrado em pessoas com doença pulmonar ativa
- A trasmissão usualmente é direta e por inalação de microrganismos aerossolizados gerados 
por expectoração ou exposição a secreções contaminadas oriundas de pessoas infectadas 
(partículas de Wells)
- A tuberculose orofaríngea e intestinal adquirida pela ingestão de leite contaminado com 
Mycobacterium bovis é rara em nações desenvolvidas, porém ainda é observada em países 
portadores de bovinos leiteiros tuberculosos e naqueles com venda de leite não pasteurizado
- Outras micobactérias, em especial as do complexo Mycobacterium avium, são muito menos 
virulentas em relação ao M. tuberculosis e raramente causam doença em pessoas 
imunocompetentes. Entretanto, causam doença em 10-30% dos pacientes com AIDS 
Patogenia:
- A patogenia da tuberculose nas pessoas imunocompetentes e não expostas está 
relacionada com o desenvolvimento de imunidade mediada por células que confere resistência 
ao organismo e resulta no desenvolvimento de hipersensibilidade tecidual aos antígenos 
tuberculares 
- As características patológicas da tuberculose, como os granulomas caseosos e as cavitações, 
são resultantes da hipersensibilidade destrutiva tecidual que faz parte da resposta imune 
parcial do hospedeiro 
- A sequência de eventos desde a inalação do inóculo infeccioso até a nidação do foco primário 
é:
1. Uma vez que uma cepa virulenta de micobactéria ganha acesso aos endossomos dos 
macrófagos (um processo mediado por diversos receptores), o microrganismo é capaz de 
inibir as respostas microbicidas normais, prevenindo a fusão dos lisossomos com os 
vacúolos fagocíticos 
2. A prevenção da formação dos fagossomos permite a proliferação micobacteriana não 
controlada 
3. Portanto, a fase mais precoce da tuberculose (primeiras três semanas) no paciente 
não sensibilizado é caracterizada por proliferação bacilar no interior dos macrófagos 
alveolares e espaços aéreos com bacteremia e nidação de múltiplos locais (apesar da 
bacteremia, a maioria das pessoas nessa fase é assintomática ou apresenta doença 
similar a uma gripe discreta) 
4. O perfil genético do paciente pode influenciar a evolução da doença
5. Em algumas pessoas com polimorfismo do gene NRAMP a doença pode progredir desse 
ponto sem, no entanto, uma resposta imune efetiva (O NRAMP1 é uma proteína 
transportadora de íon transmembrana encontrada em endossomos e lisossomos que, 
acredita-se, contribua para o efeito microbicida) 
6. O desenvolvimento de imunidade mediada por células ocorre aproximadamente três 
semanas após a exposição 
7. Os antígenos micobacterianos processados alcançam os linfonodos de drenagem e são 
apresentados a linfócitos T CD4 pelas células dendríticas e macrófagos
8. Linfócitos TCD4+ do subtipo TH1 capazes de secretar IFN-gama são gerados sob 
influência da IL-12 secretada de macrófagos
9. O IFN-gama liberado pelos linfócitos TCD4+ do subtipo TH1 é crucial na 
ativação de macrófagos
10. Os macrófagos ativados, por sua vez, liberam uma variedade de mediadores e 
superexpressam genes com importantes efeitos inibitórios, incluindo:
• TNF, que é responsável pelo recrutamento de monócitos que sofrem ativação e 
diferenciação em “histiócitos epitelioides” que caracterizam a resposta 
granulomatosa
• Expressão do gene de óxido nítrico sintetase induzível (iNOS), que eleva os 
níveis de óxido nítrico e a atividade antibacteriana no local da infecção
• Geração de espécies reativas de oxigênio que podem ter atividade antibacteriana 
11. Defeitos em qualquer um dos passos da resposta TH1 resultam em granulomas 
pobremente formados, ausência de resistência e progressão da doença 
12. Pessoas com mutações herdadas em qualquer componente da via TH1 são 
extremamente suscetíveis a infecções por micobactéria
- Em resumo, a imunidade à infecção tuberculosa é primariamente mediada por células 
TH1 que estimulam a atividade bactericida dos macrófagos 
- Reativação da infecção ou reexposição ao bacilo em hospedeiro previamente sensibilizado 
resulta em mobilização rápida da reação defensiva, porém também aumenta a necrose tecidual 
Tuberculose Primária
- A infecção primária inicia-se com a inalação do M. tuberculosis que é então fagocitado por 
macrófago alveolar, no qual os bacilos sobrevivem e replicam
- Macrófagos infectados liberam citocinas que atraem linfócitos T
- Os macrófagos apresentam antígenos dos bacilos fagocitados a esses linfócitos, que recrutam 
células imunológicas efetoras
- Linfócitos elaboram citocinas ativadoras de macrófagos e potencializam suas capacidades 
antimicrobianas
- É uma forma de doença que se desenvolve em pacientes não expostos e, portanto, não 
sensibilizados (Pessoas idosas e pacientes profundamente imunossuprimidos podem perder 
a sensibilidade ao bacilo da tuberculose e desenvolver tuberculose primária mais de uma vez)
- As principais consequências da tuberculose primária estão relacionadas com a indução de 
hipersensibilidade e aumento da resistência 
- Os focos de cicatrização podem portar bacilos viáveis por anos, talvez por toda a vida, e 
portanto constituir o ninho para a reativação posterior em condições de comprometimento da 
função imune do hospedeiro; e, incomumente, pode levar à tuberculose primária progressiva 
- A tuberculose primária progressiva é uma complicação que ocorre em pacientes 
imunocomprometidos ou com diminuição inespecífica das defesas do hospedeiro, como a má 
nutrição em crianças e a idade em idosos 
- A imunossupressão resulta em inabilidade de montar uma reação imunológica mediada por 
linfócitos TCD4+ capaz de conter o foco primário 
- Uma vez que a hipersensibilidade e a resistência são quase sempre fatores concomitantes, a 
ausência de reação de hipersensibilidade tecidual resulta na ausência dos granulomas 
caseosos característicos (tuberculose não reativa) 
- MORFOLOGIA:
• Tipicamente, os bacilos inalados implantam-se nos espaços aéreos distais da porção 
inferior do lobo superior ou porção superior do lobo inferior, usualmente próximo à pleura
• À medida que a sensibilização se desenvolve, surge o foco de Ghon, caracterizado por 
uma área de consolidação inflamatória cinza-branca, medindo 1-1,5 cm (Na maioria dos 
casos, o centro desse foco sofre necrose caseosa)
• Os bacilos da tuberculose, livres ou no interior de fagócitos, seguem via drenagem 
linfática para os linfonodos regionais que também sofrem caseificação
• A combinação de lesão parenquimatosa e linfonodal é denominada complexo de 
Ghon 
• 3 elemento constituem o complexo de Ghon = nódulo granulomatoso + linfangite + 
infonodite 
• Durante as primeiras semanas há também disseminação linfática e hematógena para 
outras partes do corpo
• O desenvolvimento de imunidade mediada por células controla a infeção em 
aproximadamente 95% dos casos 
• Portanto, o complexo de Ghon sofre fibrose progressiva, frequentemente seguida de 
calcificação detectável radiologicamente (complexo de Ranke) e, apesar da nidação de 
outros órgãos, não há desenvolvimento de lesões 
• No exame histológico, os locais de envolvimento ativo são marcados por uma reação 
inflamatória granulomatosa característica que forma granulomascaseosos e não 
caseosos, que consistem em histiócitos epitelioides e células gigantes 
multinucleadas. 
- COMPLICAÇÕES:
• Se os bacilos, que estão nos linfonodos, seguirem disseminação bronquial ocorre 
broncopneumonia tuberculosa
• Por outro lado, se esse bacilos seguirem disseminação hematogênica, ocorre 
tuberculose miliar (A partir destas lesões, especialmente no linfonodo, os bacilos podem 
atingir as veias ou as artérias pulmonares, resultando em disseminação hematogênica. 
Um dos órgãos mais atingidos é o cérebro, na forma de meningite)
Tuberculose Secundária (Tuberculose Reativada):
- A tuberculose secundária é um padrão de doença que surge em hospedeiros previamente 
sensibilizados 
- Pode surgir logo após a primária, porém, mais comumente, surge da reativação de lesões 
primárias dormentes muitas décadas após a infecção inicial, particularmente quando há 
queda na resistência do hospedeiro (menos de 5% com a doença primária desenvolvem 
tuberculose secundária subsequente)
- Também pode surgir após a reinfecção exógena devido à queda na proteção proporcionada 
pela doença primária ou devido à inoculação de um grande inóculo de bacilos virulentos
- Classicamente, a tuberculose pulmonar secundária localiza-se no ápice de um ou ambos 
os lobos superiores (razão obscura) 
- O bacilo incita uma resposta tecidual rápida e marcada que tende a não se restringir ao foco 
- A ocorrência de cavitação na forma secundária é rápida, induzindo à erosão das vias aéreas e 
disseminação aerógena 
- Tais alterações tornam-se uma importante fonte de infecção, uma vez que agora o paciente 
produz escarro com bacilos
- A tuberculose secundária deve sempre ser uma importante consideração em pacientes HIV-
positivos e que apresentem doença pulmonar 
- MORFOLOGIA:
• A lesão inicial, geralmente, é um pequeno foco de consolidação, abaixo da pleura apical 
• Em casos favoráveis, o foco inicial do parênquima sofre encapsulamento fibroso 
progressivo, deixando apenas cicatrizes fibrocalcificadas
• Histologicamente, as lesões ativas mostram tubérculos característicos coalescentes com 
caseificação central
• A tuberculose pulmonar secundária, apical, localizada, possui 2 caminhos:
• Pode curar espontaneamente ou depois da terapia, resultando em fibrose
• A doença pode progredir e se estender por várias vias diferentes 
• Tuberculose pulmonar progressiva pode surgir. A lesão apical aumenta com a 
expansão da área de caseificação
• A erosão em um brônquio evacua um centro caseoso, criando uma irregularidade
• A erosão de vasos sanguíneos resulta em hemoptise 
• Com o tratamento adequado, o processo pode ser debelado, embora a cura por fibrose 
frequentemente deforme a arquitetura pulmonar. Cavidades irregulares, agora livres de 
necrose caseosa, podem permanecer ou colapsar na fibrose circundante
• Se o tratamento é inadequado ou se as defesas do hospedeiro são prejudicadas, a 
infecção pode se espalhar por expansão direta, por meios de disseminação através das 
vias aéreas, canais linfáticos ou sistema vascular
• Doença pulmonar miliar ocorre quando o organismo é drenado através dos ductos 
linfáticos, que desembocam no retorno venoso para o lado direito do coração e daí para 
as artérias pulmonares. A TB miliar é composta por lesões microscópicas de consolidação 
amarelo-branca espalhadas por todo o parênquima pulmonar (a palavra miliar é derivada 
desses focos, que se assemelham a sementes de milho) 
• Tuberculose miliar sistêmica segue-se quando os organismos se disseminam através 
do sistema arterial sistêmico para quase todos os órgãos do corpo
• A tuberculose miliar é mais proeminente no fígado, medula óssea, baço, suprarrenais, 
meninges, rins, tubas uterinas e epidídimo 
• A tuberculose em órgão isolado pode aparecer em qualquer órgão ou tecido semeado 
hematogenicamente e ser a única manifestação apresentada na tuberculose 
• Quando as vértebras são afetadas, a condição é referida como doença de Pott 
- Clínica: 
• Tosse
• Escarro hemoptóico ----- hemoptise
• Febre
• Sudorese
• Mal estar/Cansaço
• Perda ponderal
• Dispnéia
SARCOIDOSE
- Doença multissistêmica de etiologia desconhecida (não há um agente infeccioso 
conhecido)
- Caracterizada por granulomas não caseosos (além do fato de não existir um agente 
etiológico que gere a reação granulomatosa, outro fato que diferencia a sarcoidose da TB é a 
ausência de necrose e granulomas caseosos)
- É um diagnóstico de exclusão 
- Predileção por adultos < 40 anos
- Frequência 10X > nos afro-americanos em relação aos caucasianos 
- Prevalência entre os não-fumantes (não possui relação ao tabagismo)
- Como dito, a etiologia e a patogenia da sarcoidose são desconhecidas, porém, evidências 
sugerem uma doença de regulação imune desordenada 
• Algum agente ambiental desencadeia uma resposta mediada por células a antígenos não 
identificados:
• Aumento de linfócitos T helper intra-alveolar e intersticial e aumento das citocinas: 
IL-2, IFN-gama —> ativação de macrófagos (células epitelióides)—> Granulomas 
- Aspecto microscópico: 
• Granuloma epitelióide não caseoso
• Há um infiltrado linfocitário perigranulomatoso muito menor do que aquele observado na 
TB
- Características clínicas: 
• Pode ser assintomática
• Pode causar linfoadenopatia periférica
• Sintomas respiratórios:
• Falta de ar, tosse seca, desconforto subesternal, febre, fadiga, perda de peso, anorexia 
e sudorese noturna
• OBS: os sintomas respiratórios da sarcoidose são muito semelhantes ao da TB, porém 
quando não é identificado o agente, seja pelos exames de imagem, seja por biópsia, 
etc, passa-se a investigar sarcoidose e, por isso, o diagnóstico dessa doença é dito de 
exclusão 
NEOPLASIAS PULMONARES 
- A grosso modo, 95% dos tumores pulmonares são carcinomas e apenas 5% constituem 
uma miscelânea de outras neoplasias, que incluem carcinoides, tumores mesenquimais 
malignos, linfomas e pequena quantidade de lesões benignas 
- O mais comum tumor benigno é o hemartoma:
• Lesão esférica visualizada ao exame radiográfico como “lesão em moeda” 
CARCINOMA 
- É a mais importante causa de morte por câncer nos países industrializados 
- A incidência de câncer pulmonar está relacionada aos principais fatores causais de tabagismo 
e carcinógenos industriais (ex: poluição)
- O pico de incidência da doença ocorre em pessoas entre 50-60 anos de idade
- No momento do diagnóstico, mais de 50% dos pacientes já apresentam metástases a 
distância e cerca de 25% têm células tumorais em linfonodos regionais
- O prognóstico do câncer de pulmão é sombrio: 16% dos pacientes apresentam taxa de 
sobrevida de cinco anos. Mesmo quando se trata de doença restrita aos pulmões, apenas 45% 
dos pacientes apresentam taxa de sobrevida de cinco anos
Tipos Histológicos:
- Os 4 principais tipos histológicos de carcinoma de pulmão são:
1. Adenocarcinoma 
2. Carcinoma de células escamosas 
3. Carcinoma de pequenas células 
4. Carcinoma de grandes células 
- Em alguns casos pode haver combinação de diferentes tipos histológicos (ex: carcinoma de 
pequenas células e adenocarcinoma)
- Dentre esses tipos, o carcinoma de células escamosas e o de pequenas células 
demonstram maior associação ao tabagismo 
- Os adenocarcinomas também são de longe o tumor primário mais comum em mulheres, em 
não fumantes e em pessoas abaixo de 45 anos
Classificação:
- Até recentemente, os carcinomas de pulmão eram classificados em 2 grandes grupos: 
• Câncer de pulmão de células pequenas (CPCP) 
• Câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP) = adenocarcinomas + carcinoma de 
células escamosas + carcinoma de grandes células 
- A principal razão para essa antiga divisão é que virtualmente todos os CPCP apresentam 
metástase no momento do diagnóstico e, por isso, não são curáveis por cirurgia 
(portanto, são mais bem tratados por quimioterapia, com ou sem radioterapia)
- Em contraste, os CPCNP são mais propensos à ressecção cirúrgica,uma vez que 
respondem pobremente à quimioterapia
Patogenia:
- Tem origem genética
- 2 principais genes envolvidos: 
• Inativação gene supressor tumoral (P53) provocada pelo cigarro
• Superexpressão do gene da proteína de membrana celular EGFR 
- Risco aumenta 60X entre os fumantes habituais (2 maços/dia por 20 anos) 
- Entre os subtipos histológicos principais de câncer de pulmão, os carcinomas escamosos e de 
células pequenas mostram a associação mais forte com a exposição ao tabaco
- Começa com alterações morfológicas progressivas (em ordem de cima para baixo):
• Hiperplasia de células basais
• Metaplasia escamosa
• Displasia
• Carcinoma in situ
• Carcinoma invasor
Disseminação:
- O câncer pulmonar dissemina-se por 4 vias:
• Local
• Linfática 
• Transcelômica (cair em cavidade, se colocando no mediastino, podendo inclusive ir para 
pericárdio)
• Hematogênica (o principal sítio alcançado via hematogênica é o SNC) 
- Para todas os tipos histológicos, é possível traçar o envolvimento de cadeias sucessivas de 
linfonodos sobre a carina, no mediastino e no pescoço (linfonodos escalenos) e regiões 
claviculares e, mais cedo ou mais tarde, metástases à distância
- Envolvimento do linfonodo supraclavicular esquerdo (linfonodo de Virchow) é particularmente 
característico e, às vezes, chama a atenção para um tumor primário oculto. Esses tumores 
quando avançados, muitas vezes se estendem para o espaço pleural ou pericárdico, levando 
à inflamação e derrame. Eles podem ainda comprimir a veia cava superior ou se infiltrar nela, 
causando congestão venosa ou a síndrome da veia cava 
- Neoplasias apicais podem invadir o plexo braquial ou cervical simpático, causando dor 
intensa na distribuição do nervo ulnar ou produzindo a síndrome de Horner 
- Tais neoplasmas apicais, por vezes, são chamados de tumores de Pancoast, e a 
combinação dos seus achados clínicos é conhecida como síndrome de Pancoast. O tumor 
de Pancoast é muitas vezes acompanhado por destruição da primeira e segunda costelas e 
vértebras torácicas 
Carcinoma de Células Escamosas:
- Mais comuns em homens do que em mulheres 
- Estão estreitamente correlacionados ao histórico de tabagismo
- Tendem a surgir centralmente nos brônquios principais, próximos à carina e 
eventualmente se espalham para linfonodos hilares
- Entretanto, apresentam disseminação para fora do tórax mais tardiamente do que os outros 
tipos histológicos
- Tumores maiores podem apresentar necrose central, originando cavitações 
- Lembrar que em um pulmão saudável não existem células escamosas, logo, não há como esse 
tipo de carcinoma se estabelecer. No entanto, em pacientes tabágicos, o epitélio 
pseudoestratificado sofre metaplasia escamosa, dando lugar a células escamosa, que 
possuiemum núcleo muito mais propenso a sofrer ação carcinogênica e originar um carcinoma
- Eventualmente, pequenos tumores tornam-se sintomáticos, quando obstruem grandes 
brônquios, frequentemente produzindo atelectasia distal e infecções 
Adenocarcinomas:
- Podem ocorrer como lesão central semelhante ao carcinoma de células escamosas, entretanto 
mais perifericamente, muitas vezes exibindo cicatriz central
- Os adenocarcinomas são o mais comum tipo de câncer de pulmão nas mulheres e em não 
fumantes 
- Geralmente, os adenocarcinomas crescem lentamente e formam massas menores do que os 
outros subtipos tumorais, mas eles tendem a sofrer metástase amplamente ainda em um 
estágio inicial de desenvolvimento 
- Possuem origem nos pneumócitos II
- Ao exame histológico, podem assumir variada forma:
• Acinar (em forma de glândula) 
• Papilar 
• Mucinosa (antigamente chamada de bronquioloalveolar mucinosa, que muitas vezes é 
multifocal e pode se manifestar como uma pneumonia) 
• Tipo Sólido (frequentemente requer a demonstração de produção de mucina intracelular 
por colorações especiais para estabelecer sua origem glandular)
Carcinoma de Grandes Células:
- São tumores epiteliais malignos indiferenciados com ausência de características citológicas 
de carcinoma de células pequenas e sem diferenciação glandular ou escamosa 
- As células normalmente têm grandes núcleos, nucléolos proeminentes e moderada quantidade 
de citoplasma
- Os carcinomas de células grandes provavelmente representam células escamosas ou 
adenocarcinomas tão indiferenciados que já não podem ser reconhecidos por meio de 
microscopia óptica
Carcinoma de Pequenas Células:
- Também denominado carcinoma avenocelular, pois suas células assemelham-se a grãos de 
aveia 
- É o mais maligno dos cânceres pulmonares 
- Geralmente apresentam-se cinza-claro, de localização central, com extensão para o 
parênquima pulmonar e envolvimento precoce dos linfonodos hilares e mediastinais 
- Apesar da denominação pequenas, as células neoplásicas são geralmente duas vezes o 
tamanho de linfócitos típicos
- A necrose invariavelmente está presente e pode ser extensa 
- Surge no epitélio brônquico, mas exibe diferenciação em células neuroendócrinas contendo 
grânulos neurossecretores, que podem resultar em síndromes paraneoplásicas:
• Hipercalcemia (aumento do hormônios paratireoideano)
• Síndrome de Cushing (aumento do hormônio adrenocorticotrófico)
• Secreção inapropriada de ADH
• Síndromes musculares (miastenia, neuropatia periférica, polimiosites) 
• Hipocratismo digital (baqueteamento digital)
• Manifestações hematológica 
- Prognóstico ruim
Exame de Imagem:
- Massa tumoral mais central:
• Suspeita de carcinoma de células escamosas 
• Como eles se originam da metaplasia da arvore respiratória eles geralmente se estabelece 
nos brônquios e bronquíolos
- Massa tumoral mais periférica:
• Suspeita de adenocarcinoma 
• Pois eles ocorrem na porção mais respiratória propriamente dita, como os sacos alveolares 
e alvéolos) 
Sintomas:
- Pouco específicos 
- Tosse, hemoptise, dispnéia, dor no peito, respiração sibilante 
- Geralmente são uma manifestação de doença localmente avançada 
- Muitas vezes os primeiros sintomas são síndromes paraneoplásicas, indicando doença 
avançada com metástase a distância