Manejo e assistência ventilatória COVID

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RECOMENDAÇÕES 
Os pacientes devem ser internados, de 
preferência em leitos de isolamento com 
pressão negativa (se disponível). 
Se os pacientes evoluírem com dificuldade para 
manter a saturação acima de 93% mesmo com 
oxigenioterapia adequada, recomenda-se 
intubação. 
Evitar máscara do tipo VENTURI ou “tenda” 
devido a aerossolização. Recomenda-se NÃO 
usar cateter nasal de alto fluxo ou VNI como 
rotina, para evitar disseminação e contágio, 
exceto em condições especiais. 
O uso de cânula nasal de alto fluxo (CNAF) pode 
reduzir a necessidade de IOT em casos de 
insuficiência hipoxêmica quando comparada à 
oxigenoterapia convencional. Importante 
lembrar as condições (dispositivo pronto para 
uso imediato na unidade; equipe treinada; EPI’s 
aerossozantes disponíveis e corretamente 
utilizados), caso contrário deve-se proceder à 
IOT. 
A administração de medicamentos para 
pacientes em broncoespasmo, deve ser mantida. 
Deve-se evitar inalação convencional com fluxo 
de O² ou ar comprimido. 
IOT E INDICAÇÕES 
Indicações de IOT: 
1. Incapacidade de manter as vias aéreas 
patentes; 
2. Incapacidade de proteger a via aérea 
contra a aspiração; 
3. Incapacidade de ventilar; 
4. Incapacidade de oxigenar; 
5. Antecipação de uma deterioração clínica 
iminente. 
Indicações COVID-19: 
Paciente que apesar das medidas de suporte 
de O2 (O² nasal maior que 5L/min) não 
consegue manter uma SatO2 >93% ou 
apresentar FR> 28ipm ou retenção de CO² 
(PaCO² > 50mmHg e ou pH < 7,25)deverão 
ser prontamente intubados e ventilados 
mecanicamente. 
IOT EM SEQUÊNCIA RÁPIDA 
 
ETAPA 1 
Preparação do material para a IOT e garantir os 
EPI’s. 
 Bolsa auto-insuflável (tipo AMBU®) ou bolsa 
com válvula uni-direcional e adaptador com 
entrada lateral de fonte de oxigênio, filtro 
HEPA ou HME. 
 Jogo de máscaras faciais (3 a 5). 
 Jogo de laringoscópio: cabo e lâminas 
curvas (3 e 4). 
 Jogo de tubos endotraqueais (6.5 a 8.5). 
 Cânulas orofaríngeas (Guedel 3-4). 
 Guia de intubação tipo bougie ou estilete 
metálico (“fio guia”). 
 Sistema de aspiração de secreções e sonda 
(ou ponta rígida) para aspiração. 
 Máscara laríngea (3 a 5). 
Além da gradação de dificuldade da via aérea via 
método LEMON 
 L = Look Externally (olhar externamente) 
 E = Evaluate (examine as distâncias com 
regra do 3-3-2): distância de pelo menos 3 
dedos entre os dentes incisivos; distância 
de pelo menos 3 dedos entre o hioide e o 
mento; distância de pelo menos 2 dedos 
entre a proeminência tireóidea e o 
assoalho da boca 
A ventilação mecânica substitui total ou 
parcialmente a ventilação espontânea e está 
indicada na insuficiência respiratória aguda ou 
crônica. Propicia melhoras das trocas gasosas e 
diminuição do trabalho respiratório, podendo ser 
utilizada de forma não invasiva ou de forma 
invasiva. 
 
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 M = Mallampati: Classificação de 
Mallampati de acordo com a visualização 
da hipofaringe. 
 O = Obstruction: qualquer condição que 
leve a obstrução. 
 N = Neck Mobility (Mobilidade Cervical – 
No peito encoste o queixo): avaliada ao 
solicitar ao doente (em condições 
favoráveis) para flexionar o queixo no 
peito e, em seguida, estender como se 
fosse olhar para o teto; 
ETAPA 2: POSICIONAMENTO DO PACIENTE 
Para o posicionamento do paciente, deve-se: 
 Elevar o dorso da cama/maca 45º, sempre 
que possível; 
 Uso de coxim* occipital; 
* O coxim é feito com lençóis ou campos cirúrgicos 
dobrados e colocados sob a região occipital. Não 
preparar com lençóis/campos enrolados e não 
posicionar o coxim na região cervical ou 
interescapular. 
 
Figura 2: Preparo e posicionamento adequado do coxim 
occipital. 
Posicionamento em rampa (obesos), consiste 
em: 
 Colocação de lençóis ou campos cirúrgicos 
dobrados sob a região dorsal do paciente 
além dos colocados sob a região occipital; 
 Manutenção do dorso da cama ou maca a 
0º; 
 
Figura 3: posicionamento em rampa para intubação de 
pacientes obesos. 
ETAPA 3: PRÉ-OXIGENAÇÃO 
O objetivo da pré-oxigenação é aumentar as 
reservas de oxigênio do paciente de modo a 
prolongar o tempo até a dessaturação, uma vez 
que o paciente será submetido a apneia durante 
o procedimento de intubação. 
 Deve ser realizada com o paciente em 
ventilação espontânea; 
 Se o paciente estiver recebendo oxigênio 
através de máscara facial com 
reservatório não reinalante, cateter nasal 
de alto fluxo (CNAF) ou VNI, deve-se 
manter estes dispositivos, ajustando para 
oxigenação máxima (FIO2=100%). 
 No caso de estar sendo empregado cateter 
nasal de baixo fluido, substituir por 
sistema bolsa-válvula-filtro-máscara 
alimentada por fonte de oxigênio de até 
10L/min. 
A pré-oxigenação deve ter duração de 5 
minutos, sempre que a situação clínica 
permitir. Contudo não se deve postergar a 
intubação no caso do paciente com 
instabilidade hemodinâmica. 
ETAPA 4: PRÉ-MEDICAÇÃO 
É utilizada para mitigar os efeitos fisiológicos 
adversos da laringoscopia e intubação 
orotraqueal, devendo ser feita dois minutos 
antes do procedimento. 
Sugere-se: 
 Lidocaína 2% (sem vasoconstrictor): 
1,5mg/kg IV, 2 minutos antes da 
laringoscopia, ou; 
 Fentanil: 1-2mcg/kg IV; 
Expansão volêmica: SF 0,9% 500ml e/ou 
infusão de nora (caso haja contraindicação da 
expansão). 
A lidocaína é contraindicada na presença de 
bloqueios cardíacos. Na indisponibilidade dos 
medicamentos acima, não realizar a pré-
medicação com outros agentes sedativos. 
ETAPA 5: BLOQUEADORES 
NEUROMUSCULARES E SEDATIVOS 
Devem ser injetados através de bolus lento. 
Doses recomendadas 
SEDATIVOS 
Cetamina 
2 mg/kg IV 
 
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Etomidato 
0,3 mg/kg IV 
Propofol 
2 mg/kg IV 
Midazolam 
0,2 mg/kg 
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES 
Succinilcolina 1,5 mg/kg IV 
Rocurônio* 1,2 mg/kg IV 
Em caso de falta dos bloqueadores acima**: 
Cisatracúrio 0,2 mg/kg IV 
Atracúrio 0,5 mg/kg IV 
Pancurônio 0,1 mg/kg IV 
Vecurônio 0,1 mg/kg IV 
* Em pacientes com risco de hipercalcemia ou 
doenças neuromusculares, a opçaõ terapêutica 
será o rocurônio. 
** Em casos de utilização das medicações 
alternativas, há necessidade de ventilação sob 
máscara por pelo menos 3 minutos. 
ETAPA 6: INTUBAÇÃO 
A laringoscopia deve ser realizada com a mão 
esquerda (a mão direita segura a cabeça), a 
lâmina deve entrar pelo canto direito da boca de 
forma a rebater a língua para a esquerda. Ao 
visualizar a epiglote, a lâmina deve ser inserida 
na valécula epiglótica e deve-se tracionar o 
laringoscópio para frente, para cima e para a 
esquerda. 
 
Figura 4: Gradação de Cormack Lehane 
Feito isso, a via aérea deve ser visualizada. 
Passado o tubo orotraqueal, deve-se inseri-lo 
até esconder o balonete abaixo das cordas 
vocais, outra medida utilizada é a de 22 cm na 
dos incisivos. Por fim, infla-se o balonete e 
confirma-se o posicionamento do tubo, que 
pode ser através de: 
 Observação da expansibilidade torácica 
bilateral e simétrica; 
 Ausculta (epigástrio, pulmão esquerdo, 
pulmão direito); 
 Radiografia de tórax; 
 Fog (embaçamento pelo vapor d’água) no 
tubo; 
 Capnografia (PaCO2 entre 35 à 45 mmHg); 
A ventilação mecânica invasiva protetora 
poderá ser iniciada no modo volume ou pressão 
controlada (VCV ou PCV) com volume corrente 
igual 6ml/kg de peso predito e pressão de platô 
menor que 30cmH2O, com pressão de distensão 
menor que 15cmH2O. 
 
ETAPA 7: CHECAGEM DA INTUBAÇÃO 
Após a intubação, deve ser feita a insuflação do 
balonete do tubo com volume de ar suficiente 
para conseguir a ventilação adequada. Auscultar 
o tórax, checando a simetria, e assegurando que 
a intubação não foi esofágica. O tubo deve ser 
fixado. Solicitar Rx, se disponível, para verificar 
a posição do tubo. 
POSIÇÃO PRONA 
A posição de decúbito ventralé benéfica, porque 
a área mais bem perfundida (posterior) passa a 
ser também ventilada, melhorando a relação 
V/Q e reduzindo a hipoxemia. 
Utilizar a posição prona quando a relação 
PaO2/FiO2 <150 sem contraindicações absolutas 
(ferimentos de face/pélvico, instabilidade da 
coluna vertebral, gestantes a partir do terceiro 
trimestre, síndrome compartimental abdominal, 
hipertensão intracraniana, tórax instável, 
arritmias graves, hipotensão severa, 
periostomia). 
Não utilizar a posição prona por menos de 12 
horas. Após uma hora repetir gasometria 
arterial, se paciente apresentar piora, suspender 
pronação, se melhora, manter. 
Uma vez que o paciente for supinado e a relação 
PaO2/FiO2 se mantiver >150, repetir gasometria 
em 1 hora, porém se piorar, retomar a posição 
prona. 
Se após 4h de posição supina a relação 
PaO2/FiO2 cair novamente para <150, sugere-se 
pronar novamente. Dar intervalo de pelo menos 
6 horas de supina para nova pronação. 
Em situações onde haja uma hipoxemia 
refratária, pode optar-se pelo recrutamento 
alveolar em pacientes que não respondem a 
outras intervenções, como forma de resgate; 
SUPORTE HEMODINÂMICO NA SARS POR 
COVID EM ADULTOS 
 
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A ocorrência de choque circulatório é variável. A 
abordagem do CC nesses pacientes leva as 
seguintes fases: (1) resgate, (2) otimização, (3) 
estabilização e (4) ressuscitação. 
RESGATE 
Reposição volêmica com Ringer Lactato, 
infundir alíquotas de 250ml até volume total de 
20ml/kg/peso. 
Associar noradrenalina com a reposição 
volêmica, ao atingir a dose de 0,5mcg/kg/min, 
associar uma segunda droga (adrenalina ou 
vasopressina – deve ser evitada em casos de 
disfunção miocárdica). 
OTIMIZAÇÃO 
Avaliar perfusão/fluxo pelo tempo de 
enchimento capilar, lactatemia, gradiente veno-
arterial de PCO², aturação venosa mista de O2 
ou saturação venosa central de O2. 
Não avaliar parâmetros metabólicos com 
frequência maior do que 2x/dia se o TEC estiver 
normal. 
Na disfunção miocárdica, de modo ideal 
documentada por ECO, persistindo a 
hipoperfusão após a PAM alvo ser atingida, 
recomenda-se o uso de dobutamina. 
O uso de hidrocortisona na dose de 200mg/dia é 
recomendado persistindo a necessidade de 
vasopressor em até 6h. 
ESTABILIZAÇÃO 
Recomenda-se um BH equilibrado (zero) após a 
otimização (correção da hipoperfusão). 
Utilizar diurético ou ultrafiltração nos casos de 
oligúria persistente. 
Se os marcadores indicarem sinais de 
hipoperfusão, recomenda-se retomar às medidas 
de otimização. 
RESSUSCITAÇÃO 
Após o desmame o balanço hídrico deve ser 
negativo, inclusive usando-se diurético para 
esse fim ou ultrafiltração nos casos de oligúria 
resistente ao diurético. 
 
 
 
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RECOMENDAÇÕES QUANTO AO MANEJO 
CLÍNICO 
Até o momento não há medicamento específico 
para o tratamento da COVID-19. Portanto em 
casos leves, a recomendação é repouso, manter 
bom aporte nutricional e uso de medicações 
sintomáticas como analgésicos/antitérmicos. 
Evitar uso de ibuprofeno ou outros anti-
inflamatórios (uso individualizado). 
Os pacientes indicados para acompanhamento 
ambulatorial devem ser alertados para a 
possibilidade de piora tardia do quadro clínico e 
sinais de alerta de complicações (recrudescência 
de febre, taquicardia, dispneia) deve determinar 
retorno e reavaliação de urgência do paciente. 
Pacientes com pneumonia devem ser internados 
e receber empiricamente oseltamivir e ATB 
empírica. Casos com evolução para insuficiência 
respiratória necessitando VM ou os que 
apresentarem choque devem ser admitidos em 
UTI. 
Na ausência de fatores de risco para bactérias 
gram-negativas e gram-positivas 
multirresistentes, a ATB empírica deve consistir 
na combinação de um betalactâmico + 
macrolídeo ou fluoroquinolona respiratória, 
ambos IV. 
BETALACTÂMICOS - ORDEM DE PREFERÊNCIA 
- Ampicilina-sulbactam 1,5 a 3g a cada 6 horas 
- Cefotaxima 1 a 2g a cada 8 horas 
- Ceftriaxona 1 a 2g por dia 
- Ceftarolina 600mg a cada 12 horas 
MACROLÍDEOS 
- Azitromicina 500mg por dia 
- Claritromicina 500mg a cada 12 horas 
FLUROQUINOLONAS RESPIRATÓRIAS 
- Levofloxacina 750mg por dia 
- Moxifloxacina 400mg por dia 
Para adultos com PAC que têm contraindicações para 
macrolídeos e fluoroquinolonas há a opção de terapia 
combinada com um betalactâmico e doxiciclina 
(100mg 12/12h). 
FATORES DE RISCO INDIVIDUAIS PARA INFECÇÃO 
RESPIRATÓRIA POR BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES: 
1. Isolamento prévio desses organismos (swabs de 
monitorização); 
2. Hospitalização recente e exposição a ATB 
parenterais; 
3. Uso de hemodiálise nos últimos 90 dias; 
4. Residente em casa de repouso. 
A ATB empírica na PAC grave + fator de risco, 
são piperacilina-tazobactam (4,5g 6/6h), 
cefepime (2g 8/8h), ceftazidima (2g 8/8h), 
meropenem (1g 8/8h) ou imipenem (500mg 6/6h) 
+ vancomicina (15mg/kg 12/12h) ou linezolida 
(600mg 12/12h). 
A duração da ATB é de 5-7 dias. O paciente deve 
estar afebril há 48-72h e não deve ter sinais de 
instabilidade associada à PAC antes da 
interrupção da ATB. 
Recomenda-se cobertura empírica para 
influenza com Oseltamivir (75mg VO 12/12h por 
5 dias) empiricamente na SARA. 
Os corticosteroides devem ser evitados, devido 
ao potencial em prolongar a replicação viral, 
como observado em pacientes com MERS-CoV, a 
menos que indicado por outros motivos como, 
DPOC ou choque séptico. 
TERAPIA ANTIVIRAL PARA SARS-COV2 
Não se recomenda o uso rotineiro de 
lopinavir/ritonavir, já que essa combinação não 
levou a melhora clínica mais rápida. 
A cloroquina e hidroxicloroquina tem benefício 
incerto quanto ao uso em pacientes graves com 
COVID-19. 
O remdesivir é o medicamento mais promissor 
como candidato a agente terapêutico pela OM, 
devido a demonstração de eficácia inibição do 
SARS-CoV in vitro e em animais, no entanto não 
há evidência clínica sobre o seu uso em 
pacientes.