RESUMO LAB SP4

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Função hepática
*ESTUDAR SABER INTERPRETAR EXAMES 
FÍGADO 
• FUNÇÃO DE SÍNTESE 
• FUNÇÃO DE EXCREÇÃO E DETOXIFICAÇÃO 
• FUNÇÃO DE ARMAZENAMENTO 
• FORMAÇÃO E SECREÇÃO DA BILE
1- Lesão hepatocelular
• Alanina aminotransferase (ALT) 
• Aspartato aminotransferase (AST) 
• Desidrogenase lática (LDH)
2- Disfunção de síntese hepática
• Proteínas séricas: 
• Proteínas totais e frações 
• Albumina e globulinas
3- Disfunção de excreção e detoxificação do fígado
Bilirrubinas (Total e frações) Enzimas indicadoras de colestase: 
• Fosfatase alcalina (FA) 
• Gamaglutamil transferase (gama -GT)
· Na avaliação hepática nenhum exame isolado possibilita ao medico avaliar de maneira acurada a capacidade funcional total do fígado 
Provas de função hepática
AST (TGO) 
ALT (TGP) Relação 
AST / ALT 
Bilirrubinas totais e frações 
Bilirrubina direta 
Bilirrubina indireta
Proteínas totais
Tendo em vista que o hepatócito é a principal célula produtora de proteínas no organismo humano, em especial a albumina, a quantificação laboratorial da proteína sérica total e suas frações, albumina e globulinas, são indicadas para avaliar disfunção da síntese hepática
*entre os hepatócitos vai ter os ducts biliares (que esta em verde de caninho)
Drenagem venosa
A designação de sistema porta hepático é atribuída à veia porta e suas tributárias. É o maior sistema porta do corpo e transporta o sangue dos órgãos abdominais para o fígado
*veias que levam metabolitos para chegar no fígado, assim faz a excreção e desintoxicação 
Metabolismo da bilirrubina
*bilirrubina indireta e não ligada 
Albumina se liga a bilirrubina indireta e vai pro epatocito 
Ela é indireta pq ainda não fez a ligação com o hepatócito 
A maior parte da bilirrubina (80-85%) provém da degeneração de hemácias velhas (cerca de 0,8% das hemácias são destruídas diariamente) O restante provém de outras proteínas hêmicas (citocromos e mioglobina)
*parte proteica vai reaproveitar e liberar biliverdina 
Equimoses
*você consegue ver a bilirrubina e biliverdina no machucado 
1- Grupo heme da hemoglobina
1º Coagulação de sangue de vasos sanguíneos danificados
2- Biliverdina (VERDE)
3- Bilirrubina (amarelo)
O metabolismo hepático da bilirrubina envolve 3 fases:
 a) Captação:
 b) Conjugação 
c) Excreção 
Esta última é o passo limitante e o mais susceptível de falha em caso de doença hepatocítica
CAPTAÇÃO 
A bilirrubina é removida da albumina na superfície sinusoidal dos hepatócitos por um sistema de alta capacidade
É um sistema de transporte facilitado que permite equilibrar a concentração de bilirrubina dentro e fora do hepatócito 
Como a bilirrubina que entra é logo ligada a proteínas chamadas ligandinas (Y e Z) a concentração de bilirrubina livre no citoplasma é sempre baixa, de modo que o equilíbrio é favorável à entrada de mais bilirrubina.
Conjugação 
Ocorre no retículo endoplásmico liso do hepatócito 
Catalizada pela enzima uridina difosfato glicuronil transferase (UDPGT) 
(UDP-glicuronil-transferase) 
2 passos: formando primeiro monoglicuronato, depois diglicuronato, que é a forma predominante
O processo de conjugação transforma a molécula não-polar da bilirrubina em uma mistura polar que atravessa as membranas celulares. 
A quantidade insuficiente da enzima UDP-glicuronil-transferase no recémnascido causa a icterícia fisiológica do 2º ao 5º dia após o nascimento
1- Bilirrubina indireta NÃO-CONJUGADA Apolar (insolúvel)
↓
 (Uridina difosfato glicuronil transferase (UDPGT) (UDP-glicuronil-transferase) )
2- Bilirrubina direta CONJUGADA Polar (solúvel)
Secreção (excreção) 
Processo de transporte ativo com consumo energético Passo limitante de todo o processo Ocorre a nível da membrana do hepatócito que constituí a parede dos canalículos biliares
Devido a solubilidade em água, a bilirrubina conjugada é encontrada, em pequenas quantidades tanto no plasma como na urina
DESTINO FINAL DA BILIRRUBINA 
Bactérias intestinais 
↓
Urobilinogênio 
Oxidados a compostos corados, as urobilinas ou estercobilinas, que dão cor às fezes. Parte da urobilina reabsorvida nos intestinos (ciclo enterohepático) é excretada na urina, dando-lhe cor amarela
Bile
Fígado: Produção da bile - Liberada do hepatócito 
Flui pelos canalículos biliares, duetos biliares, ducto hepático comum, chegando à vesícula biliar, onde é armazenada. 
Através do ducto colédoco, desemboca no duodeno pela papila de Vater(papila maior).
Secreção aquosa composta de pigmentos e sais biliares, fosfolipídios e colesterol 
ID: Participa do processo de digestão dos lipídios da alimentação 
A bile é, também, a via de excreção da bilirrubina
Icterícias
Caracterizada pelo aumento de coloração amarela no paciente, que resulta da deposição de pigmentos biliares na pele, plasma e mucosas
É A PRIMEIRA E FREQUENTEMENTE A ÚNICA MANIFESTAÇÃO DE UMA DOENÇA HEPÁTICA CLINICAMENTE APARENTE 2- 3 mg/dl
A medida da bilirrubina plasmática fornece um índice quantitativo da severidade da icterícia 
Acompanhada de outros testes: pode ser definida a causa da icterícia
AST – TGO e ALT – TGP
indicadores sensíveis de lesão hepática (lesão ou necrose hepatocelular)= Sem correlação direta ao dano ou ao prognóstico
Enzimas liberadas e lançadas no sangue em maiores quantidades quando há algum dano à membrana das células hepáticas (maior permeabilidade) 
NÃO É necessária a necrose dos hepatócitos para haver a liberação das aminotransferases
AST – TGO
Significa Aspartato aminotransferase (AST) - Transaminase glutâmica oxalacética (TGO)
A AST é encontrada no fígado, músculo cardíaco, músculo esquelético, rins, cérebro, pâncreas, pulmões, leucócitos e eritrócitos, em ordem decrescente de concentração
meia vida = 17 horas
70% originadas no citoplasma + 30% nas mitocôndrias
*fica tanto no citoplasma quanto na mitocôndria e esta associado a casos mais graves 
ALT – TGP
*é encontrada em casos mais leves 
ALT é encontrada principalmente no fígado e, portanto, constitui um indicador mais específico de lesão hepática
Indicador mais específico de lesão hepática Meia vida = 47 horas
Padrão de elevação – Interpretação
Níveis séricos de até 300 UI/L são inespecíficos, podendo ser encontrados em qualquer tipo de distúrbio hepático
Aminotransferases > 1.000 UI/L – ocorrem quase exclusivamente em distúrbios associados a lesão hepatocelular extensa 
(1) hepatite viral 
(2) lesão hepática isquêmica (hipotensão prolongada ou insuficiência cardíaca aguda) 
(3) lesão hepática induzida por toxinas ou por fármacos
Razão AST (TGO) / ALT (TGP) - Razão de Rits
Razão AST (TGO) / ALT (TGP) - Razão de Rits 
Correlação clínico laboratorial 
Lesões agudas: (hepatite viral, tóxica, medicamentosa) 
Predomínio de ALT em relação à AST
Razão AST/ALT < 1
Lesões agudas: (hepatite viral, tóxica, medicamentosa) 
Predomínio de ALT em relação à AST
↑ALT (TGP) citoplasma 
Razão AST/ALT > 2
Lesões crônicas: (hepatite alcóolica, cirrose hepática) Predomínio de AST em relação à ALT
↑AST (TGO) citoplasma e mitocôndria 
ÁLCOOL
• Acúmulo de gordura (esteatose hepática): esse tipo é o menos grave e pode, às vezes, ser revertido. Ele ocorre em mais de 90% das pessoas que bebem muito álcool.
• Inflamação (hepatite alcoólica): o fígado se torna inflamado em cerca de 10% a 35% das pessoas.
Cirrose:
• Grande quantidade de tecido hepático normal é substituída por tecido com cicatriz (fibrose)
• Estrutura interna do fígado é danificada
• Não pode ser revertida.
ÁLCOOL - HEPATOTOXICIDADE -> POR UMA INFILTRAÇÃO GORDUROSA NO FÍGADO. UMA LESÃO POR ÁLCOOL PODE APRESENTAR-SE POR MUITOS ANOS COMO “ FÍGADO GORDO” ( ESTEATOSE HEPÁTICA)
*cel. dee kupfer são ativadas pela toxicade alcoolica e começam atrair cel. inflamatórias, isso seria uma inflamação inicial se continuar vai gerar uma cirrose 
*ai começa a ter perca de estrutura microfunciona
*isso gera fibrocitos (duro), assim não deixa expandir, gerando problemas de passagem nos hepatócitos 
*ai gera acumulo, volta para o a sangue e gera acumulo de bilirrubina 
Encefalopatia hepática Quadro de hepatopatia com hipertensão portall 
Quadro de lesão predominantemente hepatocelular, com aumento de transaminases – sugestivo de lesão hepatocelular
Predomínio de TGO (AST) com relação 2 vezes maior em comparação com TGP - dado sugestivo de hepatite alcoólica (HISTÓRICO DO PACIENTE)
Bilirrubina total de 18 mg/dL (Correlação clínica! Prognóstico) (VR = 0,3 – 1,2 mg/dL)
A etapa que limita o ritmo no metabolismo da bilirrubina: transporte da bilirrubina conjugada para dentro dos canalículos biliares.
Elevação da fração conjugada pode ser observada em qualquer tipo de hepatopatia
*quanto mais aumenta o bilirrubina pior o prognstico 
A COLESTASE é uma diminuição ou interrupção do fluxo de bílis
HIPERTENSÃO PORTAL: define-se como uma pressão arterial anormalmente alta na veia porta  Dois fatores que podem aumentar a pressão nos vasos sanguíneos do sistema portal: o volume de sangue que flui através deles e o aumento da resistência à passagem do sangue através do fígado
*como se a porta do fígado tivesse fechada, isso vai gerar uma PA alta, e não consegue passar os nutrientes
.ENCEFALOPATIA HEPÁTICA (também denominada encefalopatia do sistema porta, ou coma hepático) é uma perturbação pelo qual a função cerebral se deteriora devido ao aumento no sangue de substâncias tóxicas que o fígado devia ter eliminado em situação normal
*começa acumular conteúdos tóxicos, assim ele não consegue fazer a limpeza 
* sangue tenta pegar atalhos, isso vai gerar varises esofagianas 
Icterícias
A concentração sérica da bilirrubina representa um equilíbrio entre sua produção e a sua excreção
Os níveis podem estar elevados em consequência de:
Maior produção de bilirrubina
Deficiência na excreção hepática
A concentração é composta da fração conjugada (direta) e da não-conjugada (indireta)
↓produção ↑ Excreção 
A concentração sérica da bilirrubina representa um equilíbrio entre sua produção e a sua excreção
CLASSIFICAÇÃO DAS ICTERÍCIAS
ICTERÍCIA CAUSADA PELO AUMENTO PREDOMINANTE DE BILIRRUBINA NÃO CONJUGADA
- PRÉ - HEPÁTICA
- HEPÁTICA
ICTERÍCIA CAUSADA PELO AUMENTO PREDOMINANTE DA BILIRRUBINA CONJUGADA
- HEPATOCELULAR
- PÓS- HEPÁTICA
HIPERBILIRRUBINEMIA OCORRE EM 3 SITUAÇÕES
- Quando a produção de bilirrubina excede a capacidade de excreção do fígado (hemólise)
- Quando o fígado lesado não consegue excretar a bilirrubina produzida em quantidades normais
- Por obstrução dos canais excretores do fígado
↑Bilirrubina indireta NÃO-CONJUGADA Apolar (insolúvel)
Maior oferta ao hepatócito 
• Não consegue captar a bilirrubina em velocidade compatível com sua produção, ocasionando icterícia
• Não ultrapassa a barreira renal 
• Não é excretada na urina 
• Dissolve-se rapidamente em ambientes ricos em lipídios e atravessa a barreira hematoencefálica
· Síndrome hemolítica
· Icterícia neonatal
· Síndrome de Crigler-Najjar
· Doença de Gilbert
Depósito no tecido nervoso
↓ 
Lesão neurológica
↓ 
Síndrome de Kernicterus **(só é causada pela bilirrubina INDIRETA – lipossolúvel )
↑Bilirrubina direta CONJUGADA Polar (solúvel)
· Hepatites agudas e crônicas
· Reações tóxicas a várias drogas
· Obstruções do trato biliar
Causa pré-hepática ICTERÍCIA HEMOLÍTICA – “BI”
Icterícia hemolítica
(destruição excessiva de hemácias circulantes)
• Exposição a produtos químicos,
• Reações hemolíticas antígeno-anticorpo
• Enfermidades como o câncer e drogas
Adultos: teor de bilirrubina não-conjugada dificilmente ultrapassa 5 mg/dL
Neonatos: o excesso de hemólise é provocado principalmente por doença hemolítica causada por sistema ABO ou Rh incompatível, esferocitose hereditária, deficiência de glicose 6 -fosfato desidrogenase e outras enzimopatias eritrocitárias
• Concentrações podem ser acima de 20 mg/dL de bilirrubina não-conjugada
Icterícia fisiológica do recém-nascido
• Pouca ou nenhuma atividade da UDPGT no fígado do feto 
• Bilirrubina isolada é transferida através da placenta à circulação materna, onde é processada pelo fígado da mãe 
Em crianças nascidas a termo as concentrações de bilirrubina no soro estão ao redor de 4 -6 mg/dL durante as primeiras 48 h de vida extra -uterina, voltando, espontaneamente, ao normal em 7-10 dias..
• Pouca ou nenhuma atividade da UDPGT no fígado do feto
• BC – Mecônio
• Intestino delgado do feto: Desconjugação da BD
• BI – Volta para circulação fetal
• Bilirrubina isolada é transferida através da placenta à circulação materna, onde é processada pelo fígado da m
• Nascimento – conexão placentária interrompida
• RN – Podem Excretar Bilirrubina nas fezes, porém....
Bilirrubina-> Urobilinogênio *Bactérias intestinais 
Trato GI – Desconjuga a BD
Circulação enterro-hepática da bilirrubina – BI na Corrente sanguínea
Quando pode ser patológico?
Quando tem um aumento exacerbado que era pra estar diminuindo 
Hiperbilirrubinemia em RN
· Dano cerebral
· Neuropatia auditiva
· Kernicterus
Utiliza-se fototerapia para evitar o kernicterus
Forte iluminação da criança com luz branca ou azul, que leva a fotoisomerização da bilirrubina não-conjugada a formas hidrosolúveis que podem ser eliminadas na bile sem necessidade de conjugação
↑Bilirrubina direta CONJUGADA Polar (solúvel)
· Comprometimento na captação
· Armazenamento
· Ou Excreção da bilirrubina
· Bilirrubina conjugada e não-conjugada são retidas, aparecendo em variadas concentrações no soro
Icterícia hepatocelular
Admite-se que grande parte da bilirrubina que se apresenta ao fígado é conjugada, excretada para os canalículos biliares e, devido a lesão hepática, regurgitada para o sangue
Regurgitação  quando ocorre a necrose celular ou o aumento da permeabilidade dos canalículos biliares
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
FASE MAIS ICTÉRICA:
- AUMENTO DA BILIRRUBINA CONJUGADA
- BILIRRUBINA NA URINA - POSITIVA
- UROBILINOGÊNIO NAS FEZES  DIMINUÍDO  FEZES UM POUCO MAIS CLARAS DO QUE O NORMAL
Nas cirroses há desorganização da arquitetura do lóbulo hepático, com dificuldade na excreção de bile e compressão de ductos biliares intrahepáticos por nódulos regenerativos.
Cirrose
· CARACTERIZADO PELO DESAPARECIMENTO DA ARQUITETURA MICROSCÓPICA NORMAL DEVIDO A UM
· PROCESSO FIBRÓTICO ( NECROSE)
· FIBROSE: CICATRIZAÇÃO E TRANSFORMAÇÃO NODULAR DO PARÊNQUIMA HEPÁTICO
· - MUITAS VEZES SE CONFUNDE COM HEPATITE CRÔNICA DIFÍCIL DIFERENCIAR
· DOSE CRÍTICA DE ETANOL: 60g/DIA HOMENS E 20g PARA MULHERES.
· - AST E ALT :  DE 4X O NORMAL.
· O nível de bilirrubina conjugada fica em 50 a 70% da bilirrubina total, o que é um pouco menos que em síndromes colestáticas (60-80%), mas não é possível diferenciar as duas situações por dosagem dos tipos de bilirrubina.
ICTERÍCIA PÓS-HEPÁTICA – OBSTRUTIVA
*alguma causa pos hepática, pode ser calculo 
RESULTADO DA OBSTRUÇÃO DO DUCTO DO COLÉDOCO OU DO DUCTO HEPÁTICO
As principais causas são cálculos biliares a nível do canal colédoco e tumores que comprimem as vias biliares extrahepáticas, como o carcinoma da cabeça do pâncreas.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
- BILIRRUBINA DIRETA NO SORO 
- BILIRRUBINA DIRETA NA URINA - POSITIVA
- UROBILINOGÊNIO NAS FEZES E URINA – VALORES MUITO BAIXOS - FEZES COR DE ARGILA ( ACOLIA)
• Acúmulos de cristais que se depositam no interior da vesícula biliar (colelitíase) ou nas vias biliares (coledocolitíase).
• Principal componente é o colesterol, embora alguns sejam compostos por sais de cálcio.
• Os cálculos nas vias biliares podem acarretar uma infecção grave ou mesmo letal nos ductos biliares (colangite), no pâncreas (pancreatite) ou no fígado.
O fígado pode secretar muito colesterol, que é transportado com a bile para a vesícula biliar, onde o colesterol em excesso forma partículas sólidas e se acumula
Os cálculos biliares costumam ser compostos por colesterol cristalizado proveniente da bile. Eles se formam na vesícula biliar. Eles podem sair da vesícula biliar e se alojar no duto cístico, no canal colédoco ou na ampola de Vater.
CASO CLINICO 
Mulher, 55 anos, deu entrada no Pronto atendimento com a queixa de que “estava ficando cada vez mais amarelo, e dizia:
Dr. Além do “amarelão”, estou muito preocupada com a cor do meu “xixi” e das minhas “fezes”. O meu “xixi”, está com corde chá mate, e minhas fezes estão brancas. Negava dor abdominal, febre e diarreia, negava disúria. Ao exame físico: corada, hidratada, eupneica, ictérica 3+/4+, afebril. Aparelho cardíaco e pulmonar: normais; Abdômen: flácido, indolor, sem visceromegalias, e ruídos hidroaéreos presentes. 
Solicitado exames laboratoriais:
Bilirrubinas Totais (BT): 12 mg/dL (0,3 – 1.2 mg/dL )
Bilirrubina Direta (BD): 10,5mg/dL (0 - 0,4 mg/dL)
Bilirrubina indireta (BI): 1,5mg/dL (0 – 8 mg/dL)
TGO (AST): 20U/L ( 10-30U/L)
TGP (ALT): 35 (10 a 40 U/L)
Ultrassom de abdômen: fígado sem alterações, vesícula biliar com cálculos, e vias biliares intra e extra hepática visualizadas estão muito dilatadas.
Síndrome colestática, ou seja, algo está obstruindo a via biliar impedindo a passagem da bile, por isso aumento de bilirrubina total, as custas de aumento da bilirrubina direta. A bilirrubina DIRETA AUMENTADA, por ser solúvel, justifica a colúria.
DESTINO FINAL DA BILIRRUBINA
Bactérias intestinais -> Urobilinogênio
Oxidados a compostos corados, as urobilinas ou estercobilinas, que dão cor às fezes. Parte da urobilina reabsorvida nos intestinos (ciclo enterohepático) é excretada na urina, dando-lhe cor amarela
 *FEZES BEM BRANCAS E URINA BEM ESCURA