Pneumonia Adquirida na Comunidade - PAC

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pneumonia adquirida na comunidade (pac)
epidemiologia 
· 3 a 5 casos por 1000 hab/ano;
· 2ª doença respiratória + comum no BR., representa 50% dos casos de internação em adultos > 50 anos;
· 10x mais prevalente em idosos;
· A taxa de mortalidade em crianças < 5 anos é de 1,5/1.000, 3x > que EUA.
· Queda nos índices mortalidade (25,5%) nos últimos 25 anos no Brasil.
· É sazonal, mais incidente nos meses frios.
· Impacto significativo em morbimortalidade e mortalidade. É a 2ª causa de morte por doença respiratória e a mortalidade varia conforme a faixa etária.
· A vacina pneumocócica conjugada previne 90% das pneumonias pneumocócicas. 
· Outras formas de prevenção: vacinar-se contra a gripe, praticar atividade física, alimentação adequada, não fumar, não se expor a mudanças bruscas de temperatura.
O pico mostrado no gráfico faz referência à pandemia do H1N1, pois as infecções virais aumentam a incidência das infecções bacterianas secundárias à patologia viral.
patogênese
CONTÁGIO
		Camila Quevedo Rodrigues
· 
· Inalação direta
· Aspiração da nasofaringe
· Disseminação hematogênica
· Contiguidade
· Reativação de foco latente
NÃO CAI:
 1 e 2 Pneumonia aguda: congestão dos capilares e extensa exsudação alveolar neutrofílica c/ hepatização.
3 Pneumonia organizada (avançada): exsudatos evoluem para massas fibromióides infiltradas por macrófagos e fibroblastos (cicatrização).
diagnóstico clínico 
Sintomas de doença aguda: tosse associada a 1 ou + dos sintomas citados. Pelo menos 1 dos achados focais no EF. Pelo menos um dos achados sistêmicos, sendo que é OBRIGATÓRIO o achado de infiltrado radiológico não presente previamente.
exames de imagem 
radiografia de tórax
· Imprescindível no diagnóstico;
· Demonstrativo de gravidade;
· Detecção de complicações;
· Controle de tratamento: resolução em 2 a 6 semanas, quando muito extensa, a pneumonia pode demorar até 3 meses para desaparecer da radiografia.
· Recomendada como rotina;
· Menos de 40% dos episódios de pneumonia são diagnosticados com base apenas na anamnese e exame físico;
· Em situações específicas o tratamento deverá ser iniciado mesmo sem a radiografia, ou seja, locais sem acesso ao exame e que o pcte tenha quadro clínico sugestivo.
A imagem mostra um abscesso pulmonar: uma cavitação com nível hidroaéreo. É uma complicação da pneumonia.
A diferença entre o abscesso pulmonar e a pneumonia é o tempo de tratamento, sendo que o abscesso pulmonar é uma pneumonia com necrose que liquefaz a região, cujo tratamento dura cerca de 21-28 dias, enquanto o tratamento da pneumonia geralmente dura 7 dias.
ultrassonografia de tórax
· Mais sensível que o rx de tórax. Bom, barato e sem radiação. 
· Alta capacidade para detecção de afecções pleurais (complicações), por isso a maior indicação da US é para avaliar derrames pleurais, espessamentos pleurais, etc.
 Raio x com derrame pleural grande. E US mostrando o derrame pleural (parte cinza escuro) entre a base do pulmão (L) e o baço (sp).
No rx derrame pleural mais extenso; com o pcte em ortostase o derrame não escorre. Na US vê-se um derrame mais radiodenso (mais branco), isso mostra maior complicação, evoluindo com presença de pus. Trata-se de um empiema, uma complicação de PAC.
tomografia de tórax
· Exame de imagem mais sensível e específico.
· Maior custo e exposição à radiação.
· Utilização em casos selecionados: quando há suspeita de outra patologia junto ou de que não seja pneumonia e sim outra coisa, ou pneumonia que está evoluindo mal
investigação etiológica
· Não há recomendação de rotina, normalmente o tratamento da PAC é empírico, de acordo com o que é mais provável.
· Em casos selecionados:
- Presença de comorbidades
- Idade
- Imunossupressão
- Gravidade do quadro 
- Tratamento antimicrobiano prévio
- Ocorrência de surtos (virais)
A decisão de qual antibiótico usar também leva em consideração os fatores citados.
recomendações de biomarcadores 
São exames de proteínas que ajudam a avaliar a evolução do pcte. 3 biomarcadores mais utilizados: 
1. PCR
2. ProCalcitonina
3. THL
PCR e THL são mais baratos e mais usados na prática médica, enquanto a calcitonina é menos usada por conta do custo elevado. O PCR sobe mais rápido e diminui mais rápido, já o THL demora mais p/ subir e p/ diminuir ao longo da infecção.
PCR muito alto diz a favor de infecção bacteriana e mais baixo indica outras etiologias, porém o PCR alto não exclui que sejam outras etiologias. A principal utilidade do PCR é a avaliação da resposta do tratamento: dosa-se o PCR na entrada do pcte e também após 24-48-72h se houver queda é um fator de bom prognóstico.
A procalcitonina elevada diz a favor de infecção bacteriana em relação à viral, mais que o PCR.
tratamento 
Pneumonia bacteriana X Pneumonia viral
- Não há dado clínico ou laboratorial para tal definição em curto espaço de tempo 
O início precoce da antibioticoterapia adequada é fundamental e tem impacto direto na mortalidade. 
onde tratar - escores 
Os escores são maneiras de sistematizar o julgamento clínico.
Se cair na prova, vai ser o CURB e não o CRB.
curb 65 (critério da bts)
Mais usado.
 
No CURB 2 considera o tratamento hospitalar inicialmente, mas após melhora pode haver alta precoce e ele continuar o tratamento em casa. CURB 3 tratamento hospitalar e 4 ou 5 considerar UTI.
crb 65 (critério da BTS adaptado)
Utilizado pois nem todos os lugares tem a possibilidade de exames laboratoriais. Sua diferença é que não considera a dosagem de ureia.
CRB 1-2 avalia tratamento hospitalar: inicia tratamento hospitalar e após melhora pode haver alta precoce e continuar o tratamento em casa OU de acordo com a avaliação pode tratar em casa.
CURB-65 cox PS
COX PS: C – comorbidade, O – oxigênio, X – raio x e PS – fatores psicossociais.
Além do CURB-65 também leva em consideração:
· Comorbidades descompensadas;
· Saturação < 90%;
· Presença no rx de opacidades multilobares/bilateral;
· Fatores psicossociais/socioeconômicos;
· Impossibilidade de usar medicação via oral.
Utilizado pois às vezes no CURB o paciente pode fazer tratamento em casa, mas por conta dos outros fatores essa não seria a melhor escolha.
diretriz da ats/idsa
No CURB 65 quando o resultado é 4 ou 5 pontos deve-se avaliar UTI. Quando tiver 1 critério maior ou 2 critérios menores a UTI é indicada.
antibioticoterapia 
A escolha deve levar em consideração:
· O patógeno + provável;
· Fatores de risco do indivíduo (etilismo, tabagismo);
· Presença de doenças associadas (DM, DPOC, AVC recente, doença perioral, etc.);
· Fatores epidemiológicos.
O local de tratamento do paciente também influencia, o antibiótico do paciente que está na UTI pode ser diferente do antibiótico do pcte que faz tratamento em casa.
Tratamento ambulatorial: em casa
· Mais comum: amoxicilina ou amoxi+clavulanato, 500 mg 8/8h ou 875 mg 12/12h por 7d. Ou Azi 500mg 1x/dia por 3-5 dias. Ou claritromicina 500mg 12/12h por 7 dias.
· Se tem FR, comorbidades, uso recente de atb ou doença grave - tratamento combinado: Amoxi ou amoxi-calvulanato + azitromicina ou claritromicina. Nas doses já citadas. Por 5-7 d.
Moxifloxacino/Levofloxacino/gemifloxano geralmente são usados nos casos mais graves ou em casos de alergia aos outros.
tratamento em pctes internados em enfermaria
Usa-se as cefalosporinas de 3ª geração. Mais usado:
Ceftriaxona/Cefotaxima 2g 1x/dia OU Ampicilina/Sulbactam 3g 6/6h ou 8/8h + azi ou claritro.
Preferência por associar a cefalosporina + macrolídeo.
tratamento na uti
Ceftriaxona/Cefotaxima 2g 1x/dia OU Ampicilina/Sulbactam 3g 6/6h ou 8/8h + azi ou claritro.
Preferência de associação: cefalosporina + quinolonas.
Quinolonas: lexoflox., etc.
tarapia específica – apenas curiosidade
indicadores de “qualidade de antibioticoterapia” na PAC
I. Início rápido (4 horas) – tempo da 1ª dose de antibiótico faz diferença na mortalidade;
II. Escolha conforme os Guidelines;
III. Correção de doses e intervalos conforme função renal;
IV. Troca de via EV por VO assim que possível (qnd estabiliza) –pensando em alta precoce;
V. Troca de antibiótico empíricoassim que cultura passível de direcionamento (não colhe em todos os casos);
VI. Utilização de, pelo menos, 2 amostras de cultura (p/ os casos que colhe);
VII. Utilização de Escore validado para definir a gravidade da PAC (CURB65 ou PSI);
VIII. Pesquisa de antígeno urinário para Legionella spp. em pacientes com PAC grave. Realizada em situações de surto ou quando atinge uma pop. específica.
critérios de estabilidade clínica (alta)
caso clínico 1 
· Identificação: Homem, 72 anos, pardo, casado, católico. Natural e procedente de PPte/SP, padeiro aposentado.
· Queixa principal e duração: Febre referida (não medida) há 1 dia.
· História da moléstia atual:
- Procurou PS com quadro de febre há 1 dia. Relata dispnéia e tosse seca – de piora noturna ou aos esforços – de início há 2 anos – piora há 5 dias.
- Relata “pneumonia” tratada há 6 meses no HR.
- Nega edema, nega ortopnéia ou dispnéia paroxística noturna, nega palpitações ou precordialgia.
· Antecedentes pessoais
- Cardiopatia isquêmica (antecedente de IAM há 6 anos) em acompanhamento cardiológico irregular.
· Hábitos e vícios: ex-tabagista de menos de 5 anos/maço, parou de fumar há mais de 50 anos.
· Medicações em uso (domicílio): faz uso de monocordil, losartana, aldactone e furosemida – com alguma irregularidade.
· Foi atendido no PS: realizado Rx tórax, medicado com Cefepima + Azitromicina, além de furosemida EV 40mg/d.
· Exame físico (na Enfermaria):
- Bom estado geral, eupneico, acianótico. FC: 102bpm, FR: 20irpm, PA: 160x95mmHg, SpO2: 92% (ar), afeb. Tórax: RCR sem sopros. MV+ com EC bases (mais D). Sem edemas ou outras alterações dignas de nota.
· Radiografia de tórax
- 18/11/2016
 Apresenta opacidade homogênea nas bases pulmonares D e E, coalescentes formando consolidações nos 2/3 inferiores. Sugestivo de edema, pois uma pneumonia não duraria tanto tempo, a queixa do paciente é de anos.
- 20/11/2016
Rx de 2 dias depois mostra melhora. Vê-se opacidade heterogênea nas duas bases pulmonares, sugerindo um quadro de fibrose.
A pneumonia demora de 2-6 sem. para sumir do rx.
OBS.: nota-se que esse pcte teve melhora em 2 dias. Quando se tem uma melhora rápida, geralmente o que acometia era água.
- Out/2014
Pcte já apresentava opacidade bibasal desde 2014, reforçando o diagnóstico de lesão pulmonar interstício-alveolar, provavelmente uma doença intersticial ativa, provável fibrose.
· Diagnósticos definitivos 
Pcte com lesão pulmonar interstício-alveolar
- Lesão pulmonar interstício-alveolar: provavelmente uma doença intersticial ativa, provável fibrose pulmonar de etiologia indefinida até o momento. Posterior a isso, o pcte teve edema agudo de pulmão devido ao problema cardíaco não tratado-Edema cardiogênico.
Muitos desses casos têm diagnóstico de pneumonia, quando na realidade trata-se de edema agudo de pulmão, líquido.
caso clínico 2 
· Identificação: mulher, 50 anos, branca, casada, espírita, natural e procedente de PP/SP, do lar. 
· QP e duração: dor torácica à direita há 2 dias
· HMA: Procurou PS com quadro de dor torácica em “pontada” acompanhada de febre e dispnéia há 2 dias. Relata tosse com secreção – piora ao decúbito lateral D. Relaciona início do quadro à “queda de imunidade” devido a noites mal-dormidas (irmão internado na Sta Casa com Melanoma avançado).
· Interrogatório complementar: relata perda de peso não quantificada nos últimos meses (depressão...sic).
· Antecedentes pessoais:
- Nega patologias pulmonares prévias.
- Nega uso domiciliar de medicações contínuas. Nega HAS/DM ou outras patologias. 
· Hábitos e vícios: tabagista de cerca de 30 anos/maço, atualmente fuma menos de 1 maço / dia.
 Foi atendida no PS: realizado Rx tórax, medicada com Cefepima + Azitromicina.
· Exame físico (na Enfermaria): Bom estado geral, eupneica, acianótica. FC: 88bpm, FR: 18irpm, PA: 110x80mmHg, SpO2: 97% (ar). Tórax: RCR sem sopros. MV+ diminuído em base de hemitórax D, crepitações discretas no local. Sem edemas, adenomegalias palpáveis ou outras alterações dignas de nota.
Radiografias de tórax 
- 17/11/2016Rx PA: perda volumétrica com opacidade em base pulmonar direita. Pode ser uma atelectasia associada a consolidação em base pulmonar, com aumento do hilo à direita.
Rx perfil: diafragma direito mais alto e esquerdo mais baixo.
Hilo pulmonar com área mais densa.
 
Tomografia 19/11/2016
 Presença de consolidação, corroborando com a hipótese inicial de pneumonia. Apresenta broncograma aéreo.
 Presença de consolidação e massa heterogênea. 
 
Broncoscopia 23/11/2016
Lesão endobrônquica vegetante estendendo-se desde a carina até brônquio principal do lobo inferior direito (realizadas biópsias).
· Diagnósticos Definitivos:
- Carcinoma Pulmonar 
Lesão endobrônquica (carcinoma) causando sub-oclusão brônquica e consequente pneumonite obstrutiva.
O CA obstrui o brônquio, que começa a acumular secreção a jusante (para frente), a qual vira meio de cultura.
conclusões 
· Diagnóstico “fácil” ou Diagnóstico muito difícil (erros comuns)
· Necessário trabalhar diagnósticos diferenciais sempre 
· Tratamento correto e precoce é fundamental na redução da mortalidade