Abdome 1 - hérnias e laparotomias

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Abdome 1 - hérnias e laparotomias
Clínica cirúrgica I - 6° período
Maria Geovana
Hérnias
Protrusão anormal de órgão ou víscera intra-abdominal recoberta por peritônio através de um orifício natural ou anômalo
(anel herniário), causando alteração na forma do abdome
Ocorre a saída de um conteúdo de uma cavidade que normalmente o contém → conteúdo diverso
Pode ser uma fragilidade de parede congênita ou adquirida
Onde acontece?
Existem nove camadas na parede abdominal: pele, TCSC, fascia superficial, m obliquo externo, m oblíquo interno, m transveso
do abdome, fáscia transversalis, gordura pré peritoneal e peritônio
Por que ocorre?
Pontos de fraqueza na musculatura da parede abdominal
Congênito ou adquirido
O esforço físico pode influenciar?
Se há aumento da pressão intra abdominal, favorece hérnia abdominal direta. Pode influenciar ou não.
Fatores de risco
Obesidade → aumento da PIA
Cirurgias prévias
Gestações anteriores
Tabagismo
Idade avançada
Desnutrição (musculatura mais frágil pela baixa albumina), doenças do colágeno, baixa imunidade
Defeitos congênitos (gastrosquise/onfalocele)
Diagnóstico
Essencialmente clínico
História clínica
Manobra de valsalva + ortostatismo (melhor de pé)
Exames complementares → dúvidas ou dificuldades (obesidade mórbida, hérnias pequenas) → USG/TC
Principais sintomas
Aumento do volume localizado, pp quando o pc faz manobras de aumento da PIA e/ou exercícios físicos
Melhora em repouso ou decúbito (diminuição da PIA)
Aumento da dor ao esforço físico
Idade
Pode surgir em qualquer idade, mais frequente em adultos
O tipo mais comum é a inguinal
Nas cçs → mais comum é a umbilical (mais ou menos 6 meses. Pode ser que se resolva até os 2 anos.)
Região umbilical → região de fragilidade(ligamento falciforme)
Hérnia epigástrica X diástase → na diástase há separação do reto abd
*Hérnia estrangulada: conteúdo é estrangulado e pode evoluir para isquemia e necrose
*Hérnia encarcerada:
Hérnia inguinal
Ocorre na região inguinal e é o tipo mais comum
Homens são mais vulneráveis → fraqueza causada pela passagem do testículo para a bolsa escrotal
Mulheres podem apresentar pelo ovário ou ligamento redondo
Conteúdo → tecido adiposo, intestino delgado, grande omento, cólon
Hérnias grandes ou volumosas podem descer em direção aos testículos → hérnia inguinoescrotal.
Espaço miopectíneo → região vulnerável
Hérnia direta: fragilidade de parede posterior
Indireta: canal inguinal
A técnica cirúrgica mais utilizada é a de Lichtenstein. Tem menor índice de recidiva.
Tela: estimula processo de fibrose , que fortalece a região
Hérnia umbilical
Pode acontecer por um defeito congênito ou adquirido
Principal sintoma é a dor local ao toque ou ao esforço
Em casos de um anel herniário estreito, a hérnia umbilical pode se tornar irredutível, aumentando o desconforto e as dores,
assim como aumenta o risco de estrangulamento.
Pode estar encarcerada ou estrangulada: se a hérnia não volta pro lugar ela é encarcerada.
A hérnia estrangulada é também encarcerada
Tratamento
Cçs: espera até 2 anos. Se não voltar, opera. Em cçs não se usa prótese (tela)
Hérnia epigástrica
Linha alba acima do umbigo, como resultado da passagem dos vasos sanguíneos
Hérnia incisional
Região onde já houve procedimento cirúrgico
Relativamente frequentes
Podem surgir em poucas semanas ou após anos
Importante fechar bem a aponeurose
Outros tipos de hérnia
- Hérnia lombar
- Hérnia de Spiegel (entre oblíquo e reto abdominal)
- Hérnia de hiato (estômago)
- Hérnia de Richter (h. femoral - borda antimesentérica)
- Hérnia de Amyand (apêndice - canal inguinal)
- Hérnia de Littré (divertículo de Meckel)
- Hérnia de Garengeot (apêndice - canal femoral)
IMPORTANTE! Saber conteúdos e relacionar com os epônimos.
Complicações
Estrangulamento
Encarceramento
Laparotomias
Introdução
Laparotomia: secção no flanco
Celiotomia: secção na parede abdominal
1809: primeiro registro de laparotimia por Baully
Bases anatômicas
- Pele: as linhas de força são praticamente transversais, de modo que as incisões desse modo e oblíquas são as mais estéticas
- Tecido celular subcutâneo: fáscia de Camper e de
Scarpa
- Músculos:
Reto do abdome
Piramidal
Oblíquo externo
Oblíquo interno
Transverso
- Fáscia transversalis
- Gordura pré peritoneal
- Peritônio
- Parede posterior
Classificação
* Longitudinais ou Verticais:
- Medianas:
1. Supra-umbilical
2. Infra-umbilical
3. Xifo-pubiana
- Paramedianas:
1. Pararretal interna (Lennander)
2. Pararretal externa: Supra-umbilical e Infra-umbilical (Jalaguier)
* Oblíquas:
1. Subcostal (Kocher) - hepatectomia
2. McBurney - apendicite
3. Lombo-abdominal
* Combinadas
Mediana: é realizada na linha que vai do apêndice xifoide à sínfise púbica, na
linha alba, passando pela cicatriz umbilical. É considerada uma incisão universal,
pois permite realizar qualquer cirurgia intra-abdominal. É rápida de ser realizada,
sangra pouco, permite fácil ampliação, pode ser prolongada. É muito usada
acima da cicatriz umbilical para cirurgias gástricas, duodenais e, abaixo da
cicatriz, para cirurgia de órgãos pélvicos.
Pararretal interna (Lennander): a incisão na pele situa-se a 1,5 a 2 cm
lateralmente, à direita ou à esquerda da linha mediana. Após, secciona-se a
lâmina anterior do músculo reto, paralelamente a linha mediana, afastando o
músculo para fora (externamente). É também considerada como incisão
universal.
Pararretal externa: a lâmina anterior da bainha do reto é incisada a 1 cm para dentro da borda externa do referido músculo,
que é dissecado e afastado medialmente. No segmento infra-umbilical, é conhecida como Jalaguier
Transretal: é realizada sobre o músculo reto do abdome, que é divulsionado. A lâmina posterior e o peritônio são abertos no
mesmo sentido do músculo. É utilizada para gastrostomias, jejunostomias e colostomias.
O que é a laparotomia ideal?
É a que permite o acesso rápido ao órgão visado, oferecendo espaço suficiente para que as manobras cirúrgicas sejam
executadas com segurança, permitindo a reconstituição da parede abdominal de maneira perfeita sob o aspecto anatômico,
funcional e estético, além de uma rápida ampliação e ser pouco traumatizante
Laparotomias verticais
Abertura e fechamento são rápidos;
As incisões medianas e paramedianas internas lesam poucos vasos e nervos;
Excelente exposição;
Podem ser ampliadas facilmente para baixo e para cima;
Não exigem secção dos músculos retos abdominais
A incisão de Lennander é uma das melhores vias de acesso à cavidade abdominal para qualquer tipo de operação, sendo
preferida pela maioria dos cirurgiões
Laparotomias transversais
São paralelas às linhas de força;
São paralelas às fibras dos músculos oblíquo interno e transverso
Sutura sem tensão
Não secciona vasos e nervos, pois são paralelas aos mesmos
Melhor cicatrização e melhor aspecto estético
Podem ser ampliadas lateralmente
São mais trabalhosas na sua execução e síntese
DE MODO GERAL, PREFERE-SE…
Incisões transversais em pacientes brevilíneos
Incisões verticais em pacientes longilíneos
Incisões mais estéticas
Incisões onde o índice de herniações/eviscerações são menores
Incisões que permitem ampliação, caso sejam necessárias
Incisões verticais em cirurgia de urgência