AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL

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AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL
Funções renais
Os rins são órgãos excretores e reguladores que eliminam o excesso de água e metabólitos do organismo, controlam o volume de líquidos corporais, contribuindo para a manutenção da homeostase. Dentre suas várias funções, podemos citar:
· Excreção de metabólitos e substâncias exógenas;
· Produção e secreção hormonal;
· Regulação do equilíbrio eletrolítico e ácido-base;
· Neoglicogênese;
· Regulação da pressão arterial. 
Filtração glomerular
Uma queda na filtração glomerular (FG) precede o aparecimento de sintomas de falência renal em todas as formas de doença renal progressiva. Portanto, ao se monitorizar mudanças na FG estima-se o ritmo de perda da função renal. 
Na avaliação da função renal, a medida do ritmo de filtração glomerular (RFG) é a prova laboratorial mais utilizada. Para tanto, o teste realizado com maior frequência no laboratório clínico é a dosagem da creatinina sérica. 
A taxa de filtração glomerular (TFG) ou ritmo de filtração glomerular (RFG) corresponde à soma dos RFGs individuais de cerca de 2 milhões de glomérulos. Esses milhões de glomérulos que constituem os rins filtram cerca de 120 a 180 L de plasma por dia (média: 140 L/dia), o que dá aproximadamente 80-120 ml/min de filtrado, sendo essa a TFG normal. 
A determinação direta do RFG é evidentemente impossível, o que torna necessário calculá-lo mediante o emprego de compostos que funcionam como marcadores. Para este objetivo, é essencial o conceito de depuração, mais conhecida por seu equivalente em inglês, clearance. 
Defini-se a taxa de depuração plasmática, ou clearance, de uma substância “x” como o fluxo de plasma depurado dessa substância na unidade de tempo.
A estimativa do RFG é parte essencial da avaliação clínica, uma vez que muitas nefropatias evoluem de modo assintomático, tendo como único sinal de alerta a queda do RFG. Nesses casos, o RFG funciona como um indicador indispensável da função renal, embasando o diagnóstico de insuficiência renal, quando apresenta valores reduzidos; ou indicando a recuperação da função renal à medida que retorna aos valores de referência. 
Patologias que promovem a queda da TFG
· Hipertensão Arterial Sistêmica;
· Doença Renal Crônica;
· Estados de hipovolemia;
· Obstrução urinária;
· Redução da TFG com a idade. 
Marcadores da filtração glomerular
1- Creatinina
· Um subproduto do metabolismo muscular. 
· O aumento da creatinina sérica (VN: 0,6 – 1,3 mg/dL) está sempre associado a uma disfunção renal, isso porque este aumento pode ter dois significados clínicos: ou o rim não está conseguindo excretar este composto, ou a quantidade elevada dessa creatinina irá lesar o rim, pois ela é tóxica para este órgão em concentrações elevadas.
· Apesar dessa associação, a creatinina não é o melhor parâmetro de marcador de filtração glomerular e isso se deve a: baixa sensibilidade, baixa especificidade, dependência da massa muscular, da idade, do sexo e da etnia, ao fato de sofre interferência da dieta e de drogas, além de sua excreção não ser constante ao longo do tempo. 
· Uma das características indispensáveis para que uma substância seja usada como marcador da filtração glomerular é a de que ela seja 100% filtrada, não seja reabsorvida, nem secretada pelos túbulos renais, que sua concentração no meio interno seja mantida constante, só variando em função da taxa de filtração glomerular do plasma. De fato, a taxa de produção da creatinina é relativamente constante, porém ela tem como inconvenientes não ser apenas filtrada, mas também secretada pelos túbulos renais. 
· Em resumo o uso da creatinina sérica é limitado na avaliação da FG, pois é afetado por fatores independentes da FG como idade, sexo, raça, superfície corporal, dieta, drogas e diferenças em métodos laboratoriais.
· O uso de equações para estimar a FG tem como vantagem fornecer um ajuste para variações substanciais em sexo, idade, superfície corporal e raça que interferem na produção de creatinina. 
Fórmulas matemáticas que possibilitam a estimativa do clearance de creatinina a partir da creatinina sérica, levando em consideração parâmetros como peso corpóreo, idade, sexo e, em alguns casos, o grupo étnico:
· Fórmula de Cockcroft e Gault (estimar a depuração de creatinina sérica) Leva em conta idade em anos, peso em kg e creatinina sérica em mg/dl. Usada para disfunção renal crônica.
- Sabe-se que esta excreção diária de creatinina (por kg de peso corporal) diminui com a progressão da idade devido a uma redução também progressiva na massa muscular (expressa em percentual em relação ao peso corporal).
- A principal limitação da equação é a ausência de padronização para área de superfície corporal.
· Fórmula de MDRD (estimativa da taxa de filtração glomerular) Leva em conta creatinina sérica, idade, etnia, gênero e a concentração plasmática de albumina. Também só é usada para disfunção renal crônica.
- A equação permite o ajuste de acordo com a área de superfície corporal.
- No Brasil, dada a intensa miscigenação racial, a definição da raça (necessária para a aplicação desta fórmula) pode ser um fator limitante na sua aplicação.
· Escala de KDIGO estadiamento da lesão renal aguda. 
2- Ureia
· A ureia é o principal produto formado pelo catabolismo oriundo da conversão da amônia por enzimas hepáticas. Sua excreção ocorre predominantemente pelo rim.
· É importante lembrar que a ureia é parcialmente reabsorvida após o processo de filtração e, consequentemente, o cálculo da sua depuração subestima a TFG.
3- Inulina 
· Substância ideal para a medida da TFG, uma vez que é filtrada pelos glomérulos, não é sintetizada ou metabolizada pelos túbulos, é fisiologicamente inerte e não é reabsorvida ou secretada pelos túbulos renais. 
· Exceto por ser um marcador exógeno, preenche os demais critérios que um marcador ideal de filtração glomerular deveria apresentar.
4- Proteinúria e Microalbuminúria
· Na avaliação de outras funções dos rins, além da filtração glomerular, a pesquisa de proteinúria de um modo geral e, em especial, de microalbuminúria traz muita informação e é um marcador precoce de lesão renal, como, por exemplo, em fases incipientes de nefropatia diabética.
· A presença de proteinúria e, mais especificamente, de albuminúria constitui fator preditor muito relevante de presença de nefropatia, se persistente e, dependendo do tipo de proteinúria, intensidade e duração, de evolução para insuficiência renal crônica.
· Cerca de 20% a 40% dos indivíduos com diabetes tipo 1 e 2 irão desenvolver acometimento renal, caracterizado por uma perda urinária progressiva de albumina e também pela piora da depuração de creatinina.
· Nesses pacientes, o surgimento de albumina na urina, inicialmente sob a forma de microalbuminúria (níveis entre 30 e 300mg/dia) e, posteriormente, como macroalbuminúria (mais do que 300mg/dia) e síndrome nefrótica, é visto como um sinal de disfunção vascular generalizada, que, em conjunção com a hipertensão arterial, é marcador de risco cardiovascular e risco renal futuros. 
Doença renal crônica
· A doença renal crônica (DRC) consiste na perda gradativa da estrutura e função renal, resultando em perda progressiva das funções fisiológicas dos rins. O declínio da função renal se associa ao aumento da mortalidade, morbidade, limitações na vida diária, incapacidades físicas e perda da qualidade de vida.
· O diagnóstico precoce da DRC pode ser realizado por meio de exames laboratoriais rotineiros, como a dosagem de creatinina sanguínea e a taxa de filtração glomerular.
· A creatinina consiste no teste de triagem mais utilizado para avaliação da função renal, sendo também utilizada para estimar as taxas de filtração glomerular na triagem de DRC. Ela é um produto residual do metabolismo da creatina e da fosfocreatina presentes, principalmente, na musculatura esquelética, por isso pessoas com maior massa muscular tendem a ter maior excreção de creatinina de forma fisiológica.
· A estimativa da taxa de filtração glomerular (TFG) é comumente usada como a medida padrão, além de serum indicador importante para detecção, avaliação e prognóstico da DRC. A diminuição progressiva da TFG secundária à perda irreversível dos néfrons funcionantes manifesta-se a princípio por uma elevação persistente dos níveis plasmáticos dos produtos que normalmente são excretados pelos rins, como a ureia sanguínea e a creatinina.
· É considerado o diagnóstico de Insuficiência renal quando a TFG é menor que 60 mL/min/1,73 m2 e Insuficiência renal grave ou falência renal quando a TFG é menor que 15 mL/min/1,73 m2.
· Em pacientes idosos, a filtração glomerular (FG) pode diminuir como parte do processo de envelhecimento do organismo, e é difícil diferenciar diminuição da FG relacionada com a idade com a relacionada com DRC no idoso. Portanto para fins de estratificação e intervenções, o diagnóstico de DRC não deve ser feito exclusivamente a partir da estimativa da FG, mas também na presença de outros marcadores de doença renal, como alterações do sedimento urinário.
TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR
· TFG ABAIXO DE 50 ml/ min JÁ PODE CHAMAR DE DOENÇA RENAL CRÔNICA.
· CREATININA SOZINHA E UREIA NÃO SÃO MARCADORES ISOLADOS DE FUNÇÃO RENAL. 
· PESSOAS MUITO MAGRAS (pouco massa muscular) PODEM TER UMA CREATININA DIMINUÍDA. PESSOAS MUITO MUSCULOSAS PODEM TER UMA CREATININA MUITO ALTA. 
· TFG APENAS PARA DISFUNÇÃO RENAL CRÔNICA, NÃO É UTILIZADA PARA DISFUNÇÕES AGUDAS.
· EXAME QUE É IGUAL A TFG É O CLEARENCE DE INULINA.
· DISFUNÇÃO RENAL CRÔNICA MDRD (leva em conta a etnia negra) e COCKCROFT. 
· 15 ml/min sintomas de uremia indicação de diálise.
· DISFUNÇÃO RENAL AGUDA Escala de KDIGO
ESTIMA A FUNÇÃO RENAL (CLEARENCE DE CREATININA)
TAXA DE FLITRAÇÃO GLOMERULAR
Débito urinário
· NORMAL = 1ml/kg/h.
· OLIGÚRIA = ABAIXO DE 0,5 ml/kg/h. 
· ANURIA = ABAIXO DE 0,1ml/kg/h.
VCM – VITÓRIA CORREIA MOURA