Metabolismo 9 - Diabetes Mellitus e suas Complicações Crônicas

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Diabetes - Pâncreas Endócrino (Molina, cap.7) 
O diabetes é classificado em quatro grupos principais com base em mecanismos patológicos e etiológicos 
conhecidos: tipo 1, tipo 2, outros tipos específicos e diabetes gestacional. A fisiopatologia da doença envolve 
um comprometimento na entrada de glicose nas células e acúmulo de glicose no sangue, o que resulta 
em aumento da osmolaridade plasmática e perda urinária de glicose, acompanhada de perda excessiva de 
água e sódio (poliúria) . A consequente desidratação desencadeia mecanismos compensatórios, como sede 
(polidipsia) , e a incapacidade das células de utilizar glicose assemelha-se a um estado de inanição celular, 
estimulando a fome (polifagia) e desencadeando a ativação de respostas compensatórias para aumentar a 
liberação e a disponibilidade de substratos energéticos pela ativação da lipólise e da proteólise. 
 
Diabetes Melito Tipo 1 
A doença é um distúrbio catabólico no qual a insulina circulante está praticamente ausente , o glucagon 
plasmático está elevado e as células beta pancreáticas não respondem a todos os estímulos insulinogênicos 
conhecidos. Na ausência de insulina, os três principais tecidos-alvo da insulina (fígado, músculo e gordura) 
não apenas falham ao captar adequadamente os nutrientes absorvidos, como continuam a fornecer glicose, 
aminoácidos e ácidos graxos para a corrente sanguínea a partir dos seus respectivos depósitos . Além do 
mais, alterações no metabolismo das gorduras levam à produção e ao acúmulo de cetonas . 
 
● Diabetes Autoimune Latente do Adulto (LADA): adultos mais velhos que apresentam um início de 
doença mais indolente (previamente não reconhecidos), assim, esses pacientes podem manter a função 
suficiente das células beta no início, de modo a evitar a ocorrência de cetose, mas desenvolvem uma 
dependência crescente de terapia insulínica com o tempo, à medida que sua massa de células beta 
diminui. De um modo geral, a LADA é conhecida por ser uma DM1 em adultos. 
● Autoimunidade: a maioria dos pacientes com diabetes tipo 1 no diagnóstico têm anticorpos circulantes 
contra proteínas das células beta. Embora úteis para diagnosticar e prever o diabetes tipo 1, os anticorpos 
contra proteínas das células beta não causam diretamente a destruição dessas células, em vez disso, é 
o sistema imunológico celular, principalmente os linfócitos T , que infiltram as ilhotas (um processo 
chamado insulite ) e destroem as células beta. Assim, no momento do diagnóstico, as ilhotas dos pacientes 
com DM1 estão extensamente infiltradas com linfócitos T auxiliares e citotóxicos , sendo a doença 
resultante de uma ruptura nesses processos de autotolerância do sistema imunológico. 
 
Diabetes Melito Tipo 2 
Resulta de uma deficiência relativa de insulina, ou seja, uma incompatibilidade entre a produção e a 
necessidade de insulina. A maioria dos pacientes com diabetes tipo 2, independentemente do peso, tem 
algum grau de insensibilidade tecidual atribuível a vários fatores interrelacionados que incluem fatores 
genéticos putativos, envelhecimento , estilo de vida sedentário e obesidade visceral abdominal. O diabetes 
tipo 2 frequentemente não é diagnosticada pois a hiperglicemia pode se desenvolver gradualmente e sem 
sintomas iniciais , assim, os pacientes sofrem um declínio progressivo na capacidade das células levando a 
uma piora da hiperglicemia com o passar do tempo. 
 
● Resistência à Insulina: definida como uma diminuição da responsividade à tecidual insulina , os 
depósitos aumentados de gordura adiposa impactam a sensibilidade corporal total da insulina por meio 
de defeitos sobre outros tecidos, especialmente músculo e fígado, diminuindo o metabolismo da glicose 
estimulado pela insulina. 
O tecido adiposo pode afetar a sensibilidade à insulina de outros tecidos por meio da secreção de 
moléculas de sinalização, as adipocinas , que inibem (TNF-a, IL-6, leptina, resistina e outras) ou aumentam 
(adiponectina) a sinalização da insulina localmente ou em tecidos-alvo à distância. 
 
 
 
Avaliação Clínica da Diabetes 
Diabetes diagnosticada com glicemia plasmática ou 
hemoglobina glicada. 
- Glicemia em Jejum > 126 mg/dL 
- TOTG > 200 mg/dL 
- Glicemia ao acaso > 200 mg/dL em associação a 
sintomas de diabetes (poliúria, polidipsia e polifagia) 
- Hemoglobina glicada > 6,5% 
Como a meia-vida das hemácias é de cerca de 60 dias, o 
nível de hemoglobina glicada reflete a concentração 
média prevalente de glicose no sangue dos últimos três 
meses precedentes, proporcionando uma medida da 
glicemia crônica. 
 
Outros Tipos de Diabetes 
- MODY: caracterizado pela instalação de diabetes no final da infância ou antes dos 25 anos de idade, como 
resultado de um defeito parcial na liberação de insulina induzida pela glicose. Estes pacientes não são 
obesos e não têm resistência à insulina associada, eles exibem predominantemente uma hiperglicemia 
leve de longa duração e assintomática , não apresentando tendência à cetose e podendo obter um bom 
controle glicêmico sem terapia insulínica. 
 
- Diabetes Mellitus Gestacional: consiste em condição diabetogênica, uma vez que a placenta produz 
hormônios hiperglicemiantes e enzimas placentárias que degradam a insulina , com consequente 
aumento compensatório na produção e na resistência à insulina, podendo evoluir com disfunção das células 
b. Trata-se de uma intolerância a carboidratos de gravidade variável, que se inicia durante a gestação atual, 
sem ter previamente preenchido os critérios diagnósticos de DM. 
 
Complicações da Diabetes 
 
Complicações Vasculares 
Doença microvascular: doença dos vasos sanguíneos menores , dos capilares e das arteríolas 
pré-capilares, manifestando-se principalmente pelo espessamento da membrana basal capilar. Quando a 
doença envolve a retina, leva à retinopatia diabética e, quando envolve os rins, leva a nefropatia diabética. 
Doença macrovascular: a doença dos grandes vasos no diabetes é uma forma acelerada de 
aterosclerose , sendo responsável por uma maior incidência de infarto do miocárdio, acidente vascular 
cerebral e gangrena periférica em pacientes diabéticos. 
 
 
Cetoacidose Diabética 
A cetoacidose diabética caracteriza-sepor hiperglicemia, aumento dos corpos cetônicos e acidose 
metabólica, como consequência direta da disponibilidade diminuída de insulina e da elevação simultânea 
dos hormônios contrarreguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio do crescimento). A 
ausência de insulina e os níveis elevados dos hormônios glucagon, adrenalina e cortisol combinam-se para 
aumentar a atividade da lipase sensível ao hormônio , aumentar a liberação de ácidos graxos livres e diminuir 
a atividade da acetil-CoA-carboxilase, comprometendo assim, a reesterificação dos ácidos graxos livres e 
promovendo a conversão dos ácidos graxos em corpos cetônicos . Além disso, a glicose em excesso no 
sangue aumenta a osmolaridade que, quando pronunciada, pode resultar em coma diabético . 
 
Retinopatia Diabética 
Caracterizada por alterações como microaneurismas , hemorragias puntiformes, exsudatos e edema 
retiniano. Durante este estágio, os capilares da retina vazam proteínas, lipídeos e hemácias para dentro da 
retina, fazendo com que ocorra interferência na acuidade visual . A forma mais grave da doença 
(proliferativa) envolve o crescimento de novos capilares e tecido fibroso dentro da retina e para dentro da 
câmara vítrea, podendo ocasionar cegueira. 
 
Nefropatia Diabética 
Caracterizada por uma alteração nos vasos sanguíneos dos rins, que leva à perda de proteína por meio da 
urina (proteinúria) e um declínio na função renal , com consequente acúmulo de ureia e a creatinina no 
sangue. A nefropatia diabética apresenta três fases: inicia-se com hiperfiltração glomerular (aumento da taxa 
de filtração glomerular), a seguir, observa-se microalbuminúria que posteriormente progride para 
macroalbuminúria ao longo de anos. 
 
Neuropatia Diabética 
Processo neuropático axonal que retarda a condução nervosa motora e sensorial nos nervos periféricos , 
principalmente nos nervos mais longos (impacto no pé). Os pacientes com sintomas de neuropatia sensorial 
devem ser examinados com filamentos Semmes-Weinstein (10g) , sendo que aqueles que não podem sentir 
o filamento (teste positivo) devem ser considerados em risco de lesão neuropática não percebida.