Derrame pleural

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Derrame pleural:
1. Introdução:
Espaço pleural (virtual): entre o Folheto parietal (recobre a caixa torácica) e o folheto visceral (recobre os pulmões) com uma película de líquido com objetivo de proteger a tensão superficial e diminuir o atrito entre os pulmões e a caixa torácica durante o ciclo respiratório.
1. Capilares do folheto parietal: produção e transudação (alta pressão) do líquido para o espaço pleural.
2. Capilares do folheto visceral: absorção do líquido do espaço pleural.
2) Derrame pleural:
O derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural decorrente do aumento da produção (ex. transudação excessiva ou aumento da permeabilidade) superior a capacidade de absorção. Obs. A repercussão radiológica é observada a partir de 200 mL de líquido pleural.
1. Líquido transudativo (baixa taxa proteica) (alterações extra-pulmonares-pleurais): decorrente do aumento da pressão hidrostática na pleura parietal (ex. hipervolemia, IC) ou diminuição da pressão coloidosmótica dos capilares (ex. desnutrição, síndrome nefrótica, insuficiência hepática (hipoalbuminemia)).
2. Líquido exsudativo (com proteínas e células inflamatórias) (alterações na pleura): decorrente do aumento da permeabilidade capilares da pleura (ex. inflamação (colagenoses, auto-imunes, etc), infecção, neoplasias, metástases, fenômenos tromboembólicos)
3. Etiologias:
O derrame pleural é um achado clínico decorrente de patologias, sendo necessário investigar a sua etiologia.
3.1) Líquidos transudativos:
Mais comuns:
1. ICC
2. Hipoalbuminemia.
3. Insuficiência hepática.
4. Síndrome Nefrótica.
5. Insuficiência Renal.
Menos comuns:
1. Iatrogenia - infusão de solução pobre em proteínas no espaço pleural.
2. Desnutrição.
3. Trabalho de parto difícil (muita manobra de valsalva).
2.2) Líquidos exsudativos:
1. Neoplasia: metastática, mesotelioma.
2. Doenças infecciosas: infecção bacteriana, Tuberculose.
3. Tromboembolismo pulmonar.
4. Doenças gastrintestinais: Pancreatite (geralmente no hemitórax E).
5. Colagenoses: Artrite reumatóide, lúpus eritematoso.
3. Diagnóstico:
1. Sinais e Sintomas: falta de ar, dor torácica, atrito pleural, redução do MV, macicez a percussão, redução do frêmito toracovocal.
2. Imagem (Rx, TC, PET).
3. Ultrassonografia (localização, espessamento do derrame pleural para a punção)
4. Toracocentese (análise do líquido pleural).
5. Análise do líquido.
6. Biópsia pleural (quando a análise do líquido não é suficiente).
4. Radiografia de tórax:
1. Hipotransparência com derrame pleural em pleura livre.
2. Linha de Damoiseau: linha de concavidade voltada para o centro. Sem sinéquias entre a pleura e a parede torácica. OU
1. Encistado com sinéquias (??) na cavidade pleural. Voltar aqui
5. Toracocentese (punção pleural):
1. Anestesia local.
2. Punção no bordo superior da costela subjacente (Obs. Bordo inferior da costela suprajacente tem a passagem do feixe neurovascular).
3. O espaço intercostal é escolhido de acordo com o exame físico + exames de imagem.
4. Funções: 
1. Coleta de líquido para análise.
2. Alívio (quando o líquido desloca pulmão, mediastino): neoplasias, insuficiência hepática, 
5.1) Aparência do Líquido Pleural:
1. Líquido amarelo citrino (translucido)
2. Turvo: indica infecção na cavidade pleural (empiema)
3. Quiloso (obstrução/ ruptura do ducto torácico, infiltração de linfoma): triglicérides e colesterol (cuidado com a desnutrição do paciente).
4. Hemorrágico (ex. câncer, infarto pulmonar, tuberculose (ocasionalmente), ou acidente de punção. Obs. Centrifugação: o sobrenadante fica claro em acidente de punção (deposição de hemácias).
5.2) Exames no Líquido:
1. Glicose.
2. Proteínas.
3. DHL.
4. Citopatológico (ver câncer)
5. Citologia diferencial (tipo celular mais prevalente (ex. neutrófilo, linfócito)
6. Adenosina diaminase (ADA) (hiperativação de linfócitos CD4+) (Obs. Aumento nos casos de TB pleural)
7. Pesquisa de BAAR (TB)
8. Cultura BAAR (TB)
9. Amilase (suspeita de pancreatite ou ruptura de esôfago)
10. Marcadores tumorais.
11. Pesquisa de fungos.
12. FAN (lúpus eritematoso)
13. Anti-DNA (lúpus eritematoso)
14. Colesterol (piloso)
15. Triglicérides (piloso)
16. PCR (infecção).
5.3) Critérios de Light:
	Critérios
	Transudatos
	Exsudatos
	Relação entre proteína do líquido pleural e sérica
	≤ 0,5
	> 0,5
	Relação entre DHL do líquido pleural e sérica
	≤ 0,6
	> 0,6
	DHL no líquido pleural > ⅔ do limite superior no soro.
	Não
	Sim
5.3 Glicose:
Níveis baixos de glicose (< 60 mg/ dl) estão associados a empiema, tuberculose pleural, neoplasia e artrite reumatóide.
Níveis de glicose inferiores a 30 mg/ dl tem como principal causa a artrite reumatóide.
5.4. Contagem diferencial de células no LP:
1. Neutrófilos: parapneumônico, empiema, colagenoses, pancreatite.
2. Linfócitos: TB, neoplasias, linfomas.
3. Redução de células mesoteliais (abaixo de 5%): reduzidas na tuberculose.
5.5. Dosagem de adenosina deaminase (ADA):
1. Níveis acima de 40 u/ L apresentam sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de tuberculose pleural.
2. Também se eleva em empiema e linfomas (acima de 200 u/ L).
6. Diagnósticos diferenciais frequentes:
Paciente com radiografia de tórax indicativo para pneumonia e derrame pleural.
1. Derrame parapneumônico.
2. Não complicado.
3. Complicado
1. Empiema
a. Exsudato.
b. Aspecto purulento.
c. Predomínio de PMN.
d. Cultura positiva.
e. DHL > 1000 UI.
f. pH baixo (< 7)
7. Biópsia pleural:
Biópsia pleural fechada pelas agulhas de Cope.
Indicações: DP exsudativos quando a toracocentese não definiu o diagnóstico.
8. Tratamento:
1. Dirigido para o processo etiológico.
2. Em até ¼ dos casos o DP pode ficar sem diagnóstico etiológico. Rotulados como pleurite inespecífica.