PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) - Pneumologia

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Pneumologia 
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) 
Pneumonia comunitária x pneumonia hospitalar (nosocomial – temos dentro dessa classificação 
a pneumonia associada a ventilação mecânica) 
Pneumonia nosocomial tem intima relação com ventilação mecânica. Essa pneumonia se chama 
PAV: pneumonia associada a ventilação mecânica; 
Essa aqui que vamos ver não é a nosocomial! 
PACS: pneumonia associada a cuidados de saúde (dialise, moradores de casa geriátrica, 
pacientes que internaram recentemente, que usaram atb recentemente) – termo caiu em 
desuso, não se usa mais esse termo 
→Livro: medicina respiratória 
Definição 
A pneumonia é definida como doença inflamatória aguda que acomete as vias aéreas terminais 
e o parênquima pulmonar (cursa com alguma alteração radiológica nova). A pneumonia 
adquirida na comunidade (PAC) é o que acomete o indivíduo fora do ambiente hospitalar ou se 
manifesta em até 48h da admissão → causa infecciosa 
Pneumonia é uma inflamação (e não infecção necessariamente!). 
Pneumonia organizante: não é uma infecção, é doença inflamatória do parênquima pulmonar 
Para ser pneumonia, necessariamente precisa acometer as vias aéreas terminais e o parênquima 
pulmonar. Precisa ter correspondência de imagem do pulmão. 
Vias aéreas proximais: traqueobronquite. 
O que interessa hoje na aula é a pneumonia de causa infecciosa, especialmente dos agentes 
bacterianos. 
Epidemiologia 
Até meados de 2010: pneumonia era a 3ª maior causa de morte no mundo, a partir de 2016 caiu 
para 4º lugar (DPOC ultrapassou) 
É uma doença intimamente ligado a idade – quanto mais idoso, quanto mais velho será maior 
o número de internações por pneumonia 
 
 
Pneumonia comunitária, além de ser importante causa de óbito é uma importante causa de 
hospitalização. 
Tem gravidade maior quanto maior a idade do paciente: maior risco de morte e internação 
hospitalar 
Diagnóstico 
Precisamos ter: sintomatologia compatível + opacidade radiológica nova 
• Essa opacidade radiológica precisa ser uma opacidade nova. Se ele já tinha alteração e 
a opacidade se manteve com clínica compatível, não se pode considerar essa opacidade 
como sendo PAC. Precisa ser sempre opacidade de surgimento recente 
Ex.: Pneumonia organizante: tem a imagem, mas não tem sintomatologia – não é PAC! 
Ex2.: Traqueobronquite aguda (infecção da via área proximal) tem sintomatologia mas não tem 
opacidade radiológica nova – não é PAC 
Se não tem opacidade nova no raio-x – não é pneumonia! Se não tem sintomatologia – não é 
pneumonia. 
Existe um percentual de pacientes que não vão ter opacidades radiológicas visíveis no RX (faço 
tomo dai, ou tratar e em 48h repetir o RX). Um RX normal não exclui pneumonia. 
Apresentação clínica 
Típica x atípica: 
• Típica: causa por germes típicos (pneumococo, estafilococos, etc) 
• Atípica: causa por germes micoplasma pneumonie, legionela e clamidófila 
Se acreditava que os atípicos causavam sintomatologia e apresentação diferente. Hoje já se sabe 
que não. 
 
Tosse é extremamente comum, catarro no peito, maioria vai ter febre (paciente idoso pode não 
ter febre), dor torácica pleurítica (mas comum naqueles que desenvolvem derrame pleural), 
dispneia, sintomas gastrointestinais (acontecem em 1 a cada 5/6 pacientes com PAC), estertores 
localizados (marca registrada de paciente com PAC – praticamente todos, tem ausculta limpa na 
maioria dos campos e numa certa região de crepitantes/estertores). 
• Pacientes jovens, praticamente todos tem febre. 
• Dor torácica pleurítica: quando tem inflamação pleural associada por contiguidade. 
Surge quando temos inflamação próxima a pleura. 
• Consequência dessa inflamação pleural é cursar com derrame pleural 
• Marca registrada do exame físico: estertores localizados → quando tem isso, pensar na 
hora em pneumonia 
• Presença de sintomas gastrointestinais: 10-15% dos pacientes. Não são sintomas muito 
comuns, mas podem ocorrer em associação com a pneumonia. As vezes os sintomas 
gastrointestinais são a dica de que é pneumonia 
Apresentação radiológica 
Pneumonia lobar: acomete praticamente um lobo inteiro ou um segmento de lobo de forma 
homogênea. Acomete majoritariamente os alvéolos (pega segmentos alveolares). Vemos uma 
consolidação clássica. É muito mais frequente. 
Pneumonia broncopulmonar (BCP): acomete mais salteado o parênquima pulmonar, de forma 
mais espalhada. Vemos opacidades mais esparsas. 
O tratamento e o prognostico são iguais. É mais um conhecimento para não errar. 
A lobar é muito mais frequente. A broncopneumonia é de diagnóstico radiológico mais difícil 
É quase a título de curiosidade isso. É bom saber para mostrar conhecimento quando for discutir 
caso 
 
Diagnóstico radiológico – pneumonia lobar 
 
Sempre se começa pelo raio X de tórax 
Marca registrada de QUALQUER PNEUMONIA: CONSOLIDAÇÃO 
Diagnóstico radiológico – broncopneumonia 
 
Parece um raio X meio sujo. Tem opacidades mal definidas em ambos os lados, são esparsas. É 
pouco comum. 
Parece que são meio que umas nuvens espalhadas 
 
Diagnóstico radiológico - vidro fosco 
 
Vidro fosco bilateral (imagem da esquerda) 
Vidro fosco a direita e consolidação a esquerda (na imagem da direita). 
TC é muito mais sensível para verificar consolidação 
Consolidação é a substituição do ar alveolar por uma substancia mais densa, o vidro fosco é o 
meio do caminho entre o parênquima normal e a consolidação 
Pneumonia lobar – pontada dupla na da esquerda em cima. Broncopneumonia na direita em 
cima. Misto de consolidação e vidro fosco numa pneumonia lobar na esquerda embaixo. 
pneumonia pode 
levar a necrose do 
parênquima 
pulmonar que é a 
da direita embaixo 
(buracos pretos são 
a necrose) 
 
 
 
 
 
 
 
1. Tem até broncograma aéreo. Consolidação dos dois lados 
2. É broncopneumonia. São bem salteadas; 
3. Pneumonia lobar mais densa e a outra mais vidro fosco 
4. Pneumonia extensa no lobo superior direito chegando a dobrar a fissura; 
Paciente está evoluindo para complicação: necrose do parênquima pulmonar 
Em algumas situações é chamada de pneumonia necrotizante 
→ paciente com sintomas compatíveis, raio X de tórax normal, não pode descartar o diagnóstico 
de pneumonia 
Raio X de tórax de emergência pode dar falso negativo em pneumonia em 15% dos pacientes 
Padrão ouro: tomografia computadorizada 
Se ficar com dúvida no raio X, fazer TC 
Se a TC estiver normal, pode dizer com certeza que não tem pneumonia. Então será 
traqueobronquite. A traqueobronquite está na via aérea, então não necessariamente tem 
alteração radiológica compatível. O que podemos ver é secreção na via aérea. 
Classificação da gravidade – PAC grave 
Estratificação da gravidade do quadro do paciente: definir se vai ser tratado em casa, no hospital 
na enfermaria ou na UTI. Quanto mais grave mais provavelmente que vai necessitar de UTI. 
PAC leve: tratada em casa 
PAC grave: tratada na UTI 
PAC intermediaria: tratar na enfermeira 
Critérios para gravidade e ficar em UTI 
• Critérios maiores (pelo menos 1 deles) 
o Choque séptico 
o Necessidade de ventilação mecânica 
• Critérios menores (pelo menos 3 deles) 
o FR maior que 30 
o Infiltrados multilobulares 
o Confusão mental 
o Ureia maior ou igual a 50 mg/dl 
o PAS menor que 90 
o PaO2/FiO2 (relação P/F) menor que 250 
Escore de CURB (é um score de sugestão não fixo!) 
 
 
0-1 ponto: risco de morte é bem baixo e paciente pode ser tratado em casa 
Escore PSI – 5 classes 
Primeiro verificar se tem um dos 11 critérios – nenhum dos critérios vai para o PSI classe I 
Se tem um desses critérios: se pontua os critérios e algumas características laboratoriais e 
radiológicas 
 
Maior a classe: maior a gravidade da doença e de risco de morte 
Classe I e II: pode ser tratado em casa (acompanhamento ambulatorial) 
Classe IV e V:indicação forte para internação hospitalar 
Classe III: meio termo, vai depender do casoAgentes etiológicos 
Patógenos mais comuns em PAC 
Pneumonia leve (tratamento ambulatorial em casa) 
• S. pneumoniaies (pneumococo – strepto pneumonie) 
• M.pneumoniaies 
• C.pneumonieae 
• Vírus respiratórios 
• H.influenszae 
Internados (não em UTI) 
• S. pneumoniaies 
• M.pneumoniaies 
• C.pneumonieae 
• Vírus reso 
• H. influenzes 
• Legionella 
Internados em UTI (grave) 
• S. pneumoniae 
• Bacilos gram negativos 
• H.influenzae 
• Legionella 
• Staphylococos aureus 
Quase metade das pneumonias que internam nos hospital são pneumocócicas 
Mais da metade: não se sabe o agente causal 
Investigação etiológica 
 
 
Sputum: escarro 
Paciente grave: podemos coletar material com broncoscopia 
Hemocultura e cultura de catarro: é o mínimo que se faz em pacientes que internam por PAC 
Tratamento 
Paciente tem fator de risco para resistência a atb que usualmente usamos: 
• Usou atb nos últimos 3m 
• DPOC 
• Hepatopatia 
• Nefropatia 
• Neoplasias 
• Diabetes 
• Insuficiência cardíaca 
• Etilismo 
• Imunossupressão 
Sem fator de risco pra resistência: amoxi isolado, amoxi + clav, azitromicina ou claritromicia 
Rui: azitromicina 500mg por 3-5 dias 
 
Com fator de risco pra resistência: beta-lactâmico + macrolideo (amoxi-clav + claritromicina, etc) 
ou quinolona (moxifloxacino ou levofloxacino) 
 
Internado na Enfermaria: cefalosp 3º, amoxi-clav, quinolona resp ou cefalosp 3ª (ceftriaxona ou 
cefotaxima) + macrolideo, ampi-sulbactam + macrolideo 
Rui: cefalosp 3º ou amoxi-clav isolados ou associação com macrolideo (se tenho feeling para 
legionella, se não não precisa associar macrolideo) 
 
UTI: cefalosp 3º (ceftriaxona ou cefotaxima) + macrolideo (azitro ou claritromicina), ampi-
sulbactam + macrolideo ou cefalosp 3ª + quinolona → tem que cobrir legionella! 
Feeling de legionella: alteração do estado mental, febre mais alta, diarreia, hiponatremia 
PAC não leve: 
• Paciente que vai ficar internado no hospital iniciar o atb o mais rápido possível (mais 
tempo levo pra dar atb maior chance de óbito) 
• Idealmente a primeira dose de atb tem que ser nas primeiras 4h que internou 
• Internou – posso dar corticoide sistêmico (reduz tempo de internação, acelerou o 
tempo de resolução dos sintomas, diminuiu a necessidade de ventilação mecânica) – 
posso dar prednisona 30mg só enquanto está internado 
Tempo para resolução dos sintomas: 
• Febre é a primeira que baixa – em média em 3 dias está resolvida – se em 48h febre 
continua alta desconfiar de falha terapêutica 
• Mialgia – em média 5 dias 
• Dispneia – 6 dias 
• Todos os sintomas levam cerca de 21 dias para estarem todos resolvidos 
Paciente que está sendo tratado ambulatorialmente – obrigatoriamente em 48h tem que voltar 
pra reavaliar 
Falha terapêutica 
Pode acontecer por: 
• Diagnóstico incorreto 
o Doenças que simulam pneumonia: embolia pulmonar, ICC, neoplasia, doenças 
inflamatórias, sarcoidose, colagenoses, reação pulmonar a drogas, etc 
• Diagnóstico correto 
o Fator relacionado ao patógeno: bactéria resistente, patógeno que não estou 
tratando (TB, covid-19, fungos, leptospirose, pneumocistose – não estou 
tratando o germe correto) 
o Fator relacionado ao atb: administração errada, posologia errada, via 
inadequada, não estou cobrindo adequadamente o germe com o atb que estou 
dando 
o Fator relacionado ao hospedeiro: neoplasias (com obstrução de brônquio, corpo 
estranho, por exemplo), complicações (derrame pleural parapneumonico, 
empiema pleural, necrose do parênquima pulmonar, abcesso pulmonar), 
superinfecção bacteriana, evolução ruim (não tem resposta fisiológica o 
suficiente para responder a infecção) 
Prevenção 
• Cessação tabagica 
• Vacinação anti-influenza: todos com mais de 6 meses de idade 
• Vacinação anti-pneumococo (pneumo 13 e pneumo 23) 
Reduz a incidência de PAC! 
Recomendado fazer esquema vacinal pra pneumococo: