LESÕES NERVOSAS

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LESÕES NERVOSAS
Da medula para baixo
Acomete os axônios desses neurônios porque os corpos estão localizados no SNC com exceção aos
gânglios
A lesão não está restrita ao axônio o corpo também pode sofrer
Degeneração Primária Coto Proximal- A partir do coto proximal e regenerado completo tem uma
pequena degeneração até o nódulo, mas é pouco
Degeneração Walleriana Coto Distal- do axônio desse coto proximal eles vãos regenerar de maneira
não tão boa até chegar nos nódulos de revier ele degenera até chegar no nódulo
da secção para cima a gente tem uma pequena degeneração até chegar no nódulo de ranvier e aí
para degenerar
Sobre a regeneração quando e no axônio é mais fácil acontecer esse processo já quando acontece no
corpo ai fica complexo quanto mais alta a lesão maior o comprimento da degeneração
Para acontecer a regeneração você precisa degenerar a parte que ficou lesada, essa regeneração
acontece a partir do coto proximal, ele aumenta de tamanho aumenta as organelas porque vai se
preparar para se regenerar. Não é tão simples
Vai ter uma limpeza do ambiente que no caso e a fagocitose desse coto distal
Brotamento colateral- que é o processo normal e não acontece lesão
Lesão é mais fácil de se regenerar
1) Degeneração Walleriana
• Retração da bainha de mielina;
• Aumento do número de células de Schwann e macrófagos; elas se reproduzem para
restaurar a bainha de mielina
• Rompimento da placa motora; foi separada do corpo do axônio então ela se
degenera também
• 24 horas alterações degenerativas em nível axônio simultaneamente em vários
pontos do axônio;
• Fragmentação da bainha de mielina (48 horas) que são fagocitadas pelas células
de Schwann e macrófagos;
• A remoção da bainha de mielina ocorre nos primeiros 8 dias após a lesão e sua
fagocitose completa 3 semanas.
2)Regeneração
• Com o aumento grande no número de células de Schwann aparecem as faixas de
Büngner
• As células de schwann e uma guia para essa regeneração
• Brotamentos axonais do coto proximal ponte entre o coto proximal e o órgão efetor;
coto proximal (24 a 48 horas após lesão)
• Brotamento axonal coto distal penetra aleatoriamente pelas faixas de Büngner (sendo
minimizados pelas células de Schwann).
Observações:
• Degeneração e regeneração ocorrem paralelamente;
• Maturação completa quando o brotamento se liga funcionalmente ao
receptor periférico;
• Tempo longo entre lesão e regeneração axonal completa até o receptor
periférico alterações morfológicas (p.ex.: músculos desnervados,
atrofiados e fibrosos).
• Disfunção
CLASSIFICAÇÃO
• Quanto ao número de fibras envolvidas:
• Mononeuropatia: geralmente ocorre por mecanismos traumáticos. Exemplos e a
paralisia facial
• Polineuropatia: alterações metabólicas e autoimunes, tem que ser perto da medula
• Quanto ao tipo de lesão (Segundo Seddon):
• Neuropraxia: menos grave, temos lesão nervosa, mas não tem perda de
continuidade anatômica posso ter esmagamento, mas não perdeu continuidade
• Axonotmese: intermediário
• Neurotmese: mais grave, estamos falando de acometimento em diversas
estruturas, cortou segmento anatômico
Neuropraxia:
• Perda temporária e funcional do nervo, sem descontinuidade anatômica.
• Alterações na bainha de mielina das fibras de maior calibre.
• Paralisia motora; hipo ou anestesia tátil; preservação da sensibilidade
dolorosa e térmica (fibras finas); afeta mais intensamente as fibras grossas
e motoras. Diminuição e hipo e sem sentir nada e anestesia
• Não há degeneração Walleriana.
• O tempo de recuperação é de aproximadamente 3 meses.
• Causa: Compressão, tração e isquemia
• Não tem corte completo
Exemplos:
• Neuropatia do nervo radial (“paralisia do sábado à noite”),
• Neuropatia do nervo ulnar (apoio no cotovelo),
• Síndrome do túnel do carpo
• Perna tem um trauma e o gesso fica apertado dá o formigamento
• Neuropatia do nervo mediano no túnel do carpo,
• Neuropatia do nervo fibular (cruzar as pernas ou gesso).
• Compressão, tração
• Paralisia braquial obstétrica
• Excelente prognóstico
• Bainha de mielina
• Tem maior preferência por fibras de maior calibre
Axonotmese:
• Há interrupção do axônio, com preservação do tecido de sustentação (epineuro).
• Interrupção do axônio, tem um corte, mas tem preservação
• Preserva a estrutura de sustentação
• Há degeneração Walleriana no coto distal (mas o tecido conjuntivo propicia uma
orientação para que a regeneração do nervo atinja o órgão efetor).
• A recuperação lenta: vários meses a mais de 1 ano regeneração axonal de
proximal para distal, estruturas mais próximas do local da lesão recuperam-se
primeiro.
• Não tem um prognóstico tão bom
• Pode ser que o axônio tome outro rumo e não no órgão alvo e gerar quadros de
sincinesia é a principal consequência negativa
• Regeneração axonal ocorre a uma velocidade de 1 a 2 mm/dia (dependendo do
nervo)
• Causa: esmagamento, tração, luxações e fraturas simples. Fraturas com desvio
Neurotmese:
• Interrupção do nervo com perda da continuidade anatômica do tecido
conjuntivo e nervoso
• Mais grave e pior prognóstico
• Cortou foi o corpo do neurônio e não o axônio
• Ruptura completa do neurônio, perda anatômica e tecido conjuntivo
• Não tem mais o caminho para a regeneração e acontece a degeneração e vai ter
que crescer tudo de novo
• Paralisia flácida, arreflexia, alterações vasomotoras, sudoromotoras e tróficas.
• Há degeneração Walleriana
• Recuperação é difícil, fibrose, neuroma, reinervação aberrante (levando à
sincinesias), exige reparação cirúrgica (neurorrafia), prognóstico de
recuperação funcional completa é limitado, tempo de recuperação
aproximadamente 18 meses. Pode ser que a formação de tecido cicatricial seja
prejudicado, neuromas
• Lesões por estiramento, lacerações, projéteis,
• Causa: transecção, ferimentos perfurantes, tração excessiva, na hora do bebê
nascer pode acontecer estiramento do braço do bebê e romper fibras
• Paralisia facial
• Tem que haver uma intervenção cirúrgicas neurafia, tem que acontecer rápido
para maior recuperação do paciente
• Pacientes não chegam com esse tipo de diagnóstico mais específico só chega
falando lesão periférica e não fala o tipo e a culpa não é do paciente e porque
precisa de exames mais específicos para identificar a lesão e precisa ser feito no
tempo específico. Esse exame e a eletroneuromiografia coloca agulhas no trajeto
do nervo e vai dando pequenos choques e tem o sensor que capta a velocidade
de condução, a partir do tempo que pegar a condução vai saber como esse nervo
vai estar e um exame caro e difícil de fazer.
• Muitas das vezes o fisioterapeuta trabalha no escuro por conta da falta desse
exame.
• Primeira coisa que a gente tem que fazer é saber a extensão do problema, tipo
de lesão.
• Causas
▫ Trauma mecânico, térmico, químico 39:25
▫ Isquemia
▫ Infecções
Prognóstico: idade; causa; tempo lesão x reparo; tipo de nervos.
Sinais e sintomas em L.N.P.
Fibra motora
• Arreflexia ou hiporreflexia;
• Atonia;
• Atrofia degenerativa muscular;
• Fibrose muscular;
• Deformidades articulares;
• Contratura;
• sincinesias
Fibra sensitiva:
• Hipoestesia ou anestesia;
• Dor;
• Parestesia;
• Causalgia (dor em queimação).
Fibra Autonômica
• Vasodilatação;
• Alterações tróficas de pele e unhas
❑ Remodelamento no mapa somatossensorial
COMPLICAÇÕES
• Dor do neuroma: quando há crescimento desorganizado,
formando uma massa de axônios e células de Schwann.
Pacientes relatam a dor como a dor do membro fantasma, o
nervo entende o processo de regeneração ele não entende que
aquele braço não existe mais então ele vai se regenerando e
aquele nervo vai crescendo e vira basicamente um novelo e
quando encosta a fibra leva a informação a informação é
interpretada, mas não é executada e provoca essa
• Atrofia de Sudeck: comprometimento autonômico. Pode ser
conhecida como, acontecem depois da lesão
- Sintomas: dor, edema, ardor, pele seca ou com excessivo suor.
- Causas: talas ou ataduras apertadas, membro pendente.
Importante: imobilização em posição de função, evitar edema eestimular o uso do membro.
Tratamento cirúrgico
• Neurólise: pode haver fibrose desses nervos nos tecidos e ele fica preso e produz
dor e um comprometimento funcional
• Suturas e Enxertos: Caso precise de um doador o nervo sural e o mais indicado,
mas pode gerar outras complicações com parestesia de membros
• Adesivos (Fibrina)
REABILITAÇÃO
• Deve-se iniciar o mais precoce possível, no pré-operatório, com o objetivo
de:
▫ manter a mobilidade
articular,
▫ promover boa condição de
pele,
▫ reduzir as aderências
▫ orientar o paciente sobre o processo de reabilitação e
reeducação que irá se submeter até sua recuperação
funcional.
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
▪ Anamnese: descrição do evento, maior dificuldade
sensorial e motora…
▪ Exame Físico:
• Aspecto e temperatura da pele; trofismo muscular;
• Tônus e reflexos;
• ADM: passiva e ativa (Goniométrica); mononeuropatias são
indicadas as
• Perimetria; informar o trofismo da musculatura
• Uso do membro envolvido.
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
• Sinal de tinel: fazer repercussão no trajeto
nervoso, para avaliar o processo de
regeneração. Vou ver o que o paciente sente
• Sensibilidade: monofilamentos; discriminação
de 2 pontos; calor/frio estereognosia;
propriocepção; dor. Isso só faz sentido com
nervo sensorial ou misto
• Força muscular: teste manual ou Dinamômetro
de Jamar.
• Avaliação funcional (AVDs, identificação das
dificuldades).
Estágio da Paralisia:
• Evitar edema e manter a circulação adequada do membro;
umas das técnicas utilizada são as drenagens, elevações,
gelo (tomar cuidado porque dependendo da lesão pode ter
alguma sensibilidade alterada)
• Controlar a dor; o próprio gelo, mobilizar articulação,
usar eletro, mas temos que ver que o paciente já tem uma
lesão nervosa e com o choque pode machucar, terapias
manuais sem indução de dor.
• Manter ou recuperar a ADM (órteses); posicionamento,
alongamentos, você mesmo pode prescrever a órtese
• Estimular a função. Às vezes vai fazer tudo passivo
dependendo da lesão precisa que você vá junto, e aí você
evoluindo com ele para um ativo assistido
• Vimos na fase aguda da lesão, tenha cuidado com os
edemas eles podem não está lá, mas existe uma grande
chance de aparecer, as drenagens ajudam a prevenir,
controle da dor, manter a circulação, tratar a cicatriz com
laser e ultrassom
• Tem que pensar no tipo de paralisia tem (paralisia ou
paresia)
TRATAMENTO
Estágio de Recuperação:
• Abolição de edema (ou prevenção): uso de luvas ou malhas
compressivas, massagem retrógrada, técnicas de drenagem
linfática
• Controlar a dor: utilizar recursos como o tens, crioterapia;
• Manter circulação adequada: mobilização articular, idem ao
edema;
• Tratar a cicatriz: massagem, ultrassom.
TRATAMENTO
Estágio de Recuperação:
• Fortalecimento muscular;
• Manter ou recuperar mobilidade articular: utilização de
exercícios passivos e ativo assistidos podendo ser associado à
calor superficial;
• Utilização de órteses;
• Reeducação sensorial: utilizada para ensinar o paciente a
compensar a perda do impulso sensorial protetor.
Estimulação elétrica
• Alguns estudos apontam que a estimulação elétrica do
músculo de nervado pode promover um aumento na
velocidade de regeneração do axônio e reduzir a atrofia
muscular.
• No entanto, a eficácia depende dos parâmetros
adotados, como: amplitude do estímulo, duração do
estímulo, frequência do pulso, duração dos trens de
pulso e o intervalo entre os trens.
• NECESSIDADE DE MAIS ESTUDOS EM HUMANOS
ÓRTESES
• Princípios para utilização de órteses em lesão de nervos periféricos:
• Evitar o estiramento constante dos músculos paralisados provocado
pela ação dos antagonistas.
• Prevenir deformidades articulares.
• Prevenir o desenvolvimento de padrões de substituição de função
maximizar a função do membro.
• Utilizamos muito e fabricamos também.
• Temos as dinâmicas que ajudam o paciente em suas funções e
atividades.
REEDUCAÇÃO SENSORIAL
Métodos de Compensação:
• Evitar calor, frio, objetos cortantes;
• Monitorar a força muscular utilizada;
• Observar a distribuição de pressão x tamanho da superfície;
• Evitar usar as mesmas ferramentas por longos períodos de tempo;
• Observar sinais de estresse na pele (bolhas, calos, vermelhidão);
• Manter a pele macia e flexível.
• Reorganização do mapa cortical.
• Orientar nossos pacientes que estão prejudicados nessa área para
tomar cuidado, evitar certos objetos, certas temperaturas porque pode
ocasionar uma lesão muito mais extensa do que já está. Pede alguém
para monitorar a pessoa ou deixar o serviço metade pronto
• Olhar o quesito de peso, pressão e superfície
• REEDUCAÇÃO SENSORIAL: trabalhar essa reeducação para que ele
possa voltar ou adaptar suas atividades, vai ter que usar outras áreas,
outros instrumentos e tem que dar os estímulos certos para que isso
acontecer
Tarefas que requerem função motora:
• Pinçar objetos; identificar objetos comuns; espalhar
cremes; dobrar toalhas; identificação de letras; labirinto de
dedos...
Treinamento de localização:
• Olhos abertos x olhos fechados; repetição; graduar a
pressão, diminuir área.
REEDUCAÇÃO SENSORIAL
Treinamento de Discriminação:
▪ Estímulos diferentes; identificar texturas, objetos, formas;
diferenciar áspero do macio; grafestesia.
Obs: abordar todos os estímulos necessários na sessão;
acompanhar os erros e acertos do paciente; obter relato
do paciente na melhora das AVDs.