Síncope: Definição, Epidemiologia e Classificação

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Aula 8 - Clinica Medica II
Bruna Bonzi 
SÍNCOPE
● Definição 
● Epidemiologia 
● Classificação 
● Abordagem diagnóstica 
● Tratamento 
● Casos clínicos
Como reconhecer um quadro de sincope? 
 • Solicitar TC de crânio e doppler de carótidas como rotina na investigação de síncope? É comum essa duvida 
• Devemos internar todo paciente com síncope? 
• Doutor, e agora? Eu posso continuar dirigindo? 
São perguntas que vão aparecer p gente e com a aula vamos esclarecer todas. 
DEFINIÇÃO 
• Síncope é uma perda transitória da consciência secundária à hipoperfusão cerebral global: vai ter um 
• início súbito
• curta duração seg ou poucos min
• ausência de tônus postural paciente cai 
• recuperação espontânea e completa 
Pra dizer que o paciente teve uma sincope ele precisa ter perdido a consciência, só cair, ter uma sensação de escurecimento da vista não significa sincope. Tem que preencher todos esses critérios. Acontece, pois falta perfusão no cérebro como um todo. 
Temos outros termos, como: 
• Pré-síncope → assemelha-se aos pródromos da síncope, porém não culmina com a perda da consciência. Pra ter sincope tem que perder a consciência, se não perdeu, podemos chamar de pré-sincope ou lipotimia. 
 • Síncope maligna → ausência pródromos (sintomas que avisam que a síndrome vai ocorrer) + injúria física significativa. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Até 3 % dos atendimentos em serviços de emergência. 
• Até 6% das admissões hospitalares. 
• Incidência anual de síncope nos idosos chega a 6%. 
• 5 mil dólares por cada internação hospitalar. Custo alto 
• EUA gastam mais de 2 bilhões de dólares por ano. 
• Acredita-se que 40% dos adultos devem ter um episódio de síncope durante a vida. 
• Uma causa de síncope pode ser determinada em 55 a 82% dos casos. 
• 4% dos pacientes liberados, retornam dentro de 72 horas. Aluma causa que não ficou bem resolvida. 
O paciente idoso ate o final da vida, quase 40% vão ter sincope e quanto mais velho maior a chance disso acontecer. 
EPIDEMIOLOGIA
• Causas mais comuns de sincope: 
• síncope reflexa (neuromediada); 
• hipotensão ortostática (principalmente nos idosos). Ou hipotensão postural. 
• Em seguida aparecem as causas cardíacas, com destaque ao mecanismo arrítmico. Impacto de mortalidade grande. 
Essas são as causas de síncope. Drogas se refere a medicamentos também. 
Aqui temos as 3 principais causas de sincope: Reflexa, hipotensão ortostática e as causas cardíacas. As causas mais comuns de cada uma delas e os mecanismos que geram. A baixa perfusão cerebral e a sincope, pode ser pelo baixo debito cardíaco ou por diminuição da resistência vascular periférica. Essa baixa do débito cardíaco pode se da: por hipotensão ou bradicardia. 
A classificação é importante devido ao prognóstico. Ex: um paciente jovem que tem uma sincope vasovagal ele não difere da mortalidade dele de um jovem que nunca teve sincope. Do contrario, um paciente que tem sincope por causa cardíaca, seja ela por causa anatômica ou arrítmica, ele vai ter uma mortalidade de 30% se nada for feito por esse paciente. Então devemos conhecer o problema p fazer essa diferenciação e investigar corretamente esse paciente. 
Vamos começar pela Síncope Neuromediada 
• Síncope vasovagal: 
• estresse emocional X estresse ortostático. 
• reflexo vasodepressor X cardioinibitório X misto. 
• Hipersensibilidade do seio carotídeo. 
• Síncope situacional (tosse, espirro, gargalhada, deglutição, micção, evacuação, dor visceral, pós-prandial, pós-exercício, levantamento de peso, instrumento musical de sopro). 
Essa sincope não acontece em todas as pessoas, tem pessoas que são predispostas a ter esse tipo de reflexo neuromediado e que podem desenvolver se houver algum fator estimulante especifico. Como é esse reflexo? A pessoa por algum motivo, não muito bem esclarecido, existe vários estudos, mas não é completamente esclarecido. E a pessoa dispara algum reflexo inapropriado, por exemplo: tem a sincope por estresse emocional, aquele paciente jovem que esta na igreja de manha, esta muito quente e ele desmaia, depois acordo um pouco perdida e logo depois volta ao normal, esse é o vasovagal. No estresse ortostático é a pessoa ficar muito em pé, parado em um ambiente fechado, então em algumas pessoas dispara o reflexo inapropriado de uma vasodilatação e bradicardia. Quando nauele momento ele precisaria ter uma vasocontrição por ele estar em pé e a freqüência cárdia não deveria cair. Então no paciente faltou à perfusão no cérebro e a pessoa tem a síncope. Se tiver aluem perto, pode levantar os membros inferiores da pessoa p ela voltar mais rápido. 
Pode ter por hipersensibilidade do seio carotídeo, não são todas as pessoas. Mas alguns vão ter essa sensibilidade. Por ex: ao apertar a gravata, fazer barba comprimindo essa região. São sinais que vão diferenciando as causas de síncope. 
Tem ente que desmaia quando sente dor, quando vê sangue. Não é frescura, pode ser por esse reflexo neuromediado. Não é uma coisa que vai gerar aumento da mortalidade, então vamos orientar e explicar ele como agir e tranquilizá-lo. 
Aqui é um vídeo. Onde o rapaz faz uma manobra que induz a perfusão cerebral. Ele vai ter a síncope provocada. Perde a consciência, perde o tônus e tem pequenos abaulamentos e rapidamente volta ao normal. 
Outro vídeo. Nele temos a síncope induzida pelo esforço. Sincope situacional. Essa é diferente daquela que a pessoa esta correndo na esteira e desmaia, correndo na esteira é mais relacionado com síncope relacionado a problemas cardíacos. 
Outro vídeo. Caso clássico de sincope reflexa induzida por estresse ortostático, soldado em pé o dia inteiro, com uma roupa quente no velório de alguém importante. 
Hipotensão Ortostática pode ser por 3 situações: 
• Disfunção autonômica (envelhecimento, doença de Parkinson, diabetes mellitus, amiloidose, insuficiência renal, alcoolismo). 
• Hipovolemia. Ex: idoso com diarréia 
• Induzida por álcool ou medicamentos (diuréticos, vasodilatadores, hipotensores, sedativos). 
Essa síncope é por algum mecanismo que esta atrapalhando o corpo de fazer a auto-regulação e ai a pressao cai. Ex: pessoa deitada por muito tempo e de repente levanta, levanta rápido, faz uso de diurético ou teve diarréia, ou tem parkison... Tem um prognóstico bom também. 
Síncope Cardíaca 
Arritmias 
Tanto as bradiarritmias quanto a taquiarritmias podem descandear a síncope. O que a arritmia vai fazer que vai dar a síncope? Vai ter a diminuição do debito cardíaco, o debito cardíaco pode estar prejudicado nos dois. 
• Bradiarritmias: 
• Disfunção do nó sinusal. 
• Bloqueio atrioventricular. 
• Disfunção de dispositivos implantáveis (MP / CDI). 
• Drogas. 
• Taquiarritmias: 
• Supraventriculares. 
• Ventriculares (2ª à doença estrutural / canalopatias → taquicardia ventricular catecolaminérgica, síndrome de Brugada, síndrome do QT longo). 
• Drogas. 
Síncope Cardíaca 
Anatômicas 
• Doença valvar obstrutiva. Causa comum no idoso. Ex: estenose aórtica 
• Mixoma atrial. 
• Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva. 
• Tamponamento cardíaco. 
• Síndrome coronariana aguda (3% dos casos). 
• Embolia pulmonar. 
• Dissecção aórtica.
Causas que simulam síncope parece síncope, mas não é
• Convulsão. 
• Insuficiência vertebrobasilar. 
• Acidente vascular encefálico. 
• Drogas / Álcool. 
• Hipoglicemia. 
• Hipoxemia. 
• Síncope Psicogênica.
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
✓ HISTÓRIA CLÍNICA DO EVENTO. 
✓ Exame físico (incluir PA em ortostase). Pesquisar a hipotensão postural e problemas cardíacos 
✓ ECG. de repouso 
Paciente com síncope eu tenho que fazer essas 3 coisas. 
Diretriz européia, critérios que sugerem o diagnostico. Historias previas de síncopes recorrentes, em paciente antes dos 40 anos. Paciente que teve síncope após um estímulo súbito ou doloroso, sonoro, susto.. Síncope após alimentação, em ambientes cheios e quentes. Palidez, sudorese, vômito. 
Sinais que sugerem síncope por hipotensão ortostática: síncope durante, logo após ficar de pé. Após atividade física, pos-brandial. 
Aqui sugestivo de síncope cardíaca. O principalé síncope durante o esforço aeróbico, ou síncope com paciente em repouso. Ex: paciente esta correndo durante 10 min e desmaia ou esta jogando futebol e desmaia, todos são fatores graves de grande sugestão p síncope de origem cardíaca. Paciente que às vezes vc precisa internar p investigar de forma rápida e fazer o tratamento. 
Dados importantes. Paciente chega falando caiu e que teve convulsão, então temos que fazer essa diferenciação entre síncope e convulsão. 
Na síncope, primeiro o paciente cai e depois começa o abaulamento, na convulsão o paciente já começa com os abaulamentos. 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
EXAME CLÍNICO 
• Hipotensão ortostática → redução de ≥ 20 mmHg na PAS e ≥ 10 mmHg na PAD,após 3 minutos de ortostase. Fazer a pesquisa de hipotensão ortostática, eu vou aferir a pressão do paciente deitado, ou ate sentado, e depois coloca em pé e deixa ele por 3 min, depois afere novamente. Se eu tiver uma queda sistólica > que 20 mmhg ou > 10 na diastólica, eu estou diante de uma hipotensão ortostática. 
Em caso de sintomas, pode ser considerada a causa da síncope. Analisar toda a história do paciente. 
Outra coisa que podemos pesquisar é a pesquisa de sensibilidade do seio carotídeo. O tratamento na maioria das vezes será orientação, com algumas exceções. 
Lembrar que em pacientes mais idosos, pra fazer essa manobra tem algumas contra-indicações. Ex: historia de AVC, suspeita de obstrução carotídeo. 
Aqui é um registro gráfico dos batimentos cardíacos e da pressão arterial enquanto estou fazendo a manobra da compressão do seio carotídeo. No 2º quadrinho vemos que desencadeou o reflexo, lado esquerdo do paciente. 
Aqui as possibilidades de diagnostico, pode cair à pressão sem alterar a frequência cardíaca. A linha preta é a frequencia cardíaca e o azul indica a pressão. Então será a vasovagal tipo vasodepressora. 
Se cai a frequência primeiro e depois em seguida cai a pressão é a tipo cardioinibitoria. 
Na causa psicogênica não altera nada. 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Indicações do TILT TEST 
• Episódios recorrentes de síncope, sem cardiopatia. 
• Episódio único de síncope maligna não esclarecida. 
• Presença de cardiopatia, após exclusão de causas cardíacas.
 • Demonstrar ao paciente sua suscetibilidade. 
• Diferenciar síncope reflexa X ortostática. 
• Para diagnóstico diferencial nos casos de síncope com abalos e nos pacientes psiquiátricos.
O principal é fazer o eletro de repouso de 12 variações, é obrigatório fazer na síncope. Pacientes com problemas cardíacos, vamos fazer uma abordagem eletrocardiográfica mais prolongada. 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Indicações do gravador de eventos implantável 
• Em fase precoce na avaliação de pacientes com síncope recorrente de etiologia incerta. 
• Pacientes de alto risco. Ex: pacientes pilotos de avião por ex, têm um risco ocupacional grande, então eu tenho que pesquisar a fundo. 
• Pacientes com síncope reflexa frequente e/ou maligna, para avaliação da contribuição da bradicardia antes da indicação de marcapasso.
Aqui ele ta monitorando os batimentos, cada complexo é QRS e de repente ele tem um período de assistolia ventricular, não tem QRS. Avaliar implante de marca-passo p esse paciente. 
Usa com mais frequência. Ex: cardiopatia hipertrófica, que é o que esta nessa imagem. Podemos ver estenose da válvula aórtica. 
Muito útil. 
Avaliação Neurológica 
• Principal diagnóstico diferencial → Convulsão. Principal coisa
• AIT / AVE habitualmente não causam síncope. Quando essa associação ocorre, estão presentes déficits focais. 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA 
Avaliação Neurológica 
• EEG → normal fora do evento. Não é muito útil p diferenciar síncope de convulsão 
• Neuroimagem (TC ou RNM de crânio) → não estão indicadas de rotina. Uso reservado para avaliação de consequências e não da causa da síncope. 
• Doppler de carótidas e vertebrais → também não indicado de rotina. 
Slide importante. Tem que fazer essa abordagem inicial. 
Todos os esforços devem ser concentrados na ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO. O prognostico dos pacientes variam, por isso tem que fazer a diferenciação. 
Critérios de baixo e alto risco. 
Alto risco: síncope durante o esforço, ou em repouso, abre o olho, pois pode ter causa grave por trás. Paciente com falta de ar, dor no peito. Paciente com historia de morte súbita na família em pacientes jovens. Ex: parente morreu do nada jogando bola, tem que ficar atento nisso. 
Na historia medica pregressa, alto risco e baixo risco. 
Alto risco: historia de doença coronariana ou doença cardíaca. O paciente por exemplo doença cardíaca e tem síncope, a chance dele ter feito a síncope por arritmia é muito grande e ai a mortalidade é maior. 
No exame físico, os critérios de alto risco: hipotensão, bradicardia, sopro sistólico. 
No eletro qualquer alteração no eletro de repouso já vai conferir um risco maior. 
Então paciente jovem chegou com síncope, sem nenhum critério de alto risco na historia clinica, sem comorbidades, com ex físico normal e eletro normal: então esta tudo ok, orientar e liberar esse paciente com segurança. 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Internação Hospitalar vou pensar em internar o paciente quando:
• Suspeita de doença cardíaca. 
• Alterações no ECG sugestivas de síncope de origem arrítmica. 
• Síncope maligna. 
• Síncope durante esforço. 
• História familiar de morte súbita. 
• Síncope no idoso? Na duvida, investigar com mais cuidado 
O paciente tem pior desfecho se tiver qualquer presença desses critérios chess. Paciente com histórico de ins cardíaca, hematrocrito menor que 30, eletro anormal, queixa de dispnéia ou hipotensão. 
Escore EGSYS ajuda a definir se a síncope tem chance de ser cardíaca ou não 
• Palpitações precedendo a síncope – 4 pontos 
• Doença cardíaca e/ou ECG anormal – 3 pontos 
• Síncope durante esforço – 3 pontos 
• Síncope em posição supina – 2 pontos 
• Fatores precipitantes – menos 1 ponto 
• Pródromo de náusea ou vômito – menos 1 ponto 
Síncope cardíaca → Escore ≥ 3 
Sensibilidade: 92% 
Especificidade: 69%
TRATAMENTO
• Objetivos → aumentar sobrevida; limitar injúrias físicas; prevenir recorrências. 
• Tratamento dirigido para a causa da síncope. Tem que ter feito o diagnostico nos passos anteriores 
• Orientar o paciente (prognóstico; manobras). A síncope reflexa é prevenida. 
 • Evitar fatores desencadeantes. 
• Revisão das medicações. Principalmente na hipotensão ortostática 
Tratamento específicos: não cabe muito a gente aqui 
• Fludrocortisona → apenas para hipotensão ortostática (fraca evidência). 
• Alfa-agonista (Midodrina/Etilefrina) → estratégia “pill in the pocket”. 
• Implante de marcapasso / CDI / Ablação por cateter. 
• Correção de patologias estruturais (estenose aórtica).
Síncope e Direção 
• 3% dos episódios ocorrem durante o ato de dirigir. 
• Acidentes em apenas 1%. 
• Quando proibidos de dirigir, apenas 9% seguiram a recomendação.
 • Probabilidade de recorrência de síncope na direção é de 7% em 8 anos baixa probabilidade 
RESUMINDO
 • Etiologias com prognóstico variado. 
• Avaliação inicial → história clínica + exame físico + ECG. Não deve escapar disso aqui. 
• Estratificação de risco. 
• Orientação e tratamento dirigido para a causa.
Em relação ao histórico dele, ele tava em pé e caiu, quer dizer que perdeu o tônus postural, ficou inconsciente e por curto período de tempo, então fecha os critérios de síncope. Já definidos que ele tem síncope. Foi uma síncope sem pródomos, critério de risco, paciente não sentiu nada que ia desmaiar. Alem da historia da síncope, ele já vinha sentindo alguns sintomas, estava com dificuldade de fazer suas atividades, não é uma coisa comum na síncope reflexa ou por hipotensão postural. Alem do que o paciente não teve mudança de postura. No exame físico nos chama atenção a frequencia cardíaca, menor que 40. E o eletro com uma derivação isolada, então observamos que a onda P esta dissociada do complexo QRS, isso é característico diagnostico do bloqueio atrioventricular de 3º grau, ou BAVT. 
Paciente fecha os critérios de síncope e tem critériosde benignidade. Paciente teve os sintomas que ia desmaiar, ficou em pé durante muito tempo, estresse ortostático. Então todos os critérios de uma síncope benigna. Síncope reflexa vasovagal, induzida pelo estresse ortostático. Só com a história clinica somos capazes de fazer esse diagnóstico. 
Paciente tem que ser orientado que a síncope dele é benigna, explicar a provável causa e prevenir novos episódios não se expondo mais a esses reflexos que ele é sensível, quando esperar o ônibus aguardar sentado, deambular um pouco, não ficar com roupa quente, se hidratar bastante. Não vai ter impacto nenhum na qualidade de vida dele. 
Não é necessário pedir mais nenhum exame.