Caso 04 - Saúde da Criança e do Adolescente

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ADDONAI TEIXEIRA MED 20 - FPS
Caso 04 - Dois anos que valem uma vida...
Objetivos de Aprendizagem
1. Diferenciar crescimento e desenvolvimento, exemplificando os fatores que os influenciam.
2. Conceituar velocidade de crescimento, diferenciando do crescimento compensatório.
3. Definir o conceito de lactente, entendendo a importância dos primeiros 1000 dias da criança.
4. Compreender os parâmetros para avaliar o crescimento, relacionando com índices antropométricos.
5. Entender os parâmetros utilizados na avaliação do desenvolvimento, relacionando com os seus
marcos.
Termos desconhecidos
Crescimento Compensatório: alternância de ritmos de crescimento; fisiológico ou patológico.
R: Crescimento compensatório é um fenômeno que ocorre em resposta a uma desaceleração no ritmo de
crescimento normal. Corrigida a causa, e se as condições ambientais forem adequadas, o organismo passa a
crescer em uma velocidade superior ao esperado para a idade. Esse é um fenômeno muito encontrado em
crianças desnutridas em fase de recuperação.
Tendência Secular: relacionado ao século (período).
R: A tendência secular de crescimento físico humano é uma experiência natural que evidencia a complexa
interação entre genes, fisiologia e ambiente para determinação da forma e tamanho dos indivíduos de uma
geração para a seguinte. Mudanças nas dimensões corpóreas tem chamado atenção dos antropologistas e
crianças em países desenvolvidos documentam bem esse fenômeno.
Lactente: Segundo o DeCS, lactente seria a criança entre 1 e 23 meses de idade. Entretanto, de acordo o
caderno de atenção básica de Saúde da Criança pelo Ministério da Saúde, o conceito de lactente é trazido
como sinônimo de criança no período da primeira infância, o qual também se daria em torno de 29 dias até
os 2 anos de idade.
O termo lactente é utilizado também para se referir a criança que ainda está sendo amamentada. Por isso,
acredito que, tendo em vista que a recomendação do Ministério da Saúde é que as crianças sejam
amamentadas até os 2 anos de idade, e o conceito de lactente se estenda até essa idade, o uso sinonímico de
primeira infância e lactente aconteça.
Crescimento e Desenvolvimento
Desenvolvimento
É utilizado para abranger os vários aspectos interligados que caracterizam a evolução dinâmica do ser
humano a partir de sua concepção. Outros termos, como “maturação”, por exemplo, também concorrem para
definir o significado desse processo de construção que resulta da interação entre a influência biológica da
própria espécie e do próprio indivíduo e a sua história e seu contexto sociocultural.
O estudo do desenvolvimento compreende alguns domínios de função interligados, quais sejam: sensorial,
motor (geralmente subdividido em habilidades motoras grosseiras e habilidades motoras finas), da
linguagem, social, adaptativo, emocional e cognitivo. Esses domínios influenciam-se entre si e têm como
eixo integrador a subjetividade, função de dimensão psíquica que se particulariza e possibilita a
singularidade de cada um dos seres humanos.
Avaliação do Desenvolvimento
Pode ser realizada de forma sistematizada por meio de alguns testes e/ou escalas elaboradas para tal
finalidade. Como exemplos, citam-se o teste de Gesell, o teste de triagem Denver II, a escala de
desenvolvimento infantil de Bayley, o Albert Infant Motor Scale, entre vários outros. Vale ressaltar que essas
sistematizações apresentam peculiaridades e limitações relativas ao método utilizado, às faixas de idade
avaliadas e à validação para cada população.
No Brasil, a Caderneta de Saúde da Criança, utilizada para o registro dos atendimentos nos serviços de
saúde, disponibiliza uma sistematização para a vigilância do desenvolvimento infantil até os 3 anos de idade.
Essa ferramenta permite acompanhar a aquisição dos principais marcos do desenvolvimento. Além disso,
com base na presença ou ausência de alguns fatores de risco e de alterações fenotípicas, a caderneta orienta
para tomadas de decisão.
Sendo um processo dinâmico, as avaliações do desenvolvimento devem acontecer em todas as visitas de
puericultura, de forma individualizada e compartilhada com a família.
Quesitos a serem observados:
● Contexto familiar e social no qual a criança está inserida: desde quando foi gerada, ser planejada ou
não; as fantasias da mãe durante a gestação; quem é o responsável pelos seus cuidados; como é a
rotina da criança; e quais mudanças ocorreram nas relações familiares após o seu nascimento.
● Fatores de risco para distúrbios do desenvolvimento: ausência de pré-natal, dificuldades no
nascimento, baixo peso ao nascer, prematuridade, intercorrências neonatais, uso de drogas ou álcool,
infecções e depressão durante a gestação. Também é fundamental indagar sobre a opinião da mãe em
relação ao processo de desenvolvimento de seu filho.
● Comportamento da família e da criança: quem traz a criança, como ela é carregada, sua postura, o
seu interesse pelo ambiente e a interação com as pessoas. Além disso, como um dos fatores mais
importantes para o desenvolvimento da criança é a reciprocidade estabelecida na relação com sua
mãe ou substituta, é interessante observar o vínculo entre ambas.
● Aquisições motoras (acontecem no sentido craniocaudal):
○ RN - tem um padrão motor muito imaturo, com a presença do reflexo tônico cervical
assimétrico, que lhe confere uma postura assimétrica, com predomínio do tônus flexor nos
membros e intensa hipotonia na musculatura paravertebral. Seus movimentos são,
geralmente, reflexos, controlados por partes primitivas do cérebro. Assim, reflexos como
sucção, preensão palmar, plantar e da marcha passarão em poucos meses a ser atividades
voluntárias. Outros, como o de Moro e o tônico cervical assimétrico, desaparecerão em
breve, sendo que, dentro do padrão de desenvolvimento normal, não devem persistir no 2º
semestre de vida.
○ Primeiros meses - há uma diminuição progressiva do tônus flexor e substituição pelo padrão
extensor. Esse amadurecimento se faz na direção craniocaudal, sendo o quadril e os
membros inferiores os últimos a adquiri-lo.
○ Segundo semestre - não ocorre mais predomínio de padrão flexor ou extensor, e assim, a
criança, por meio de alternância entre os tônus, consegue, primeiramente, rolar e,
posteriormente, já tendo dissociado os movimentos entre as cinturas escapular e pélvica,
consegue mudar da posição deitada para sentada.
○ 3º trimestre - a criança adquire a posição ortostática. O apoio progressivo na musculatura
dos braços permite o apoio nos antebraços e as primeiras tentativas de engatinhar. No
entanto, algumas crianças andam sem ter engatinhado, sem que isso indique algum tipo de
anormalidade.
● Desenvolvimento motor fino (se dá no sentido proximo-distal):
○ Nascimento - criança com as mãos fechadas;
○ 3º mês - em decorrência da redução do tônus flexor, as mãos ficam abertas por período
maior de tempo, e as crianças conseguem agarrar os objetos, embora ainda sejam incapazes
de soltá-los;
○ Entre 5º e 6º mês - conseguem apreender um objeto voluntariamente e iniciam o movimento
de pinça, que será aprimorado progressivamente até se tornar completo, polpa com polpa.
● Sistema sensorial - avaliação da audição e visão devem ser feitas nos primeiros atendimentos.
○ Visão - É importante perguntar aos familiares se a criança focaliza objetos e os segue com o
olhar, e também se prefere o rosto materno. Isto porque, desde os primeiros dias de vida, o
recém-nascido é capaz de focalizar um objeto a poucos centímetros de seu campo visual e
detém nítida preferência pelo rosto humano. Observar tamanho das pupilas, pesquisar o
reflexo fotomotor bilateralmente e o reflexo vermelho (em caso de opacidades, encaminhar
para exame oftalmológico minuncioso);
○ Audição - Deve-se perguntar se o bebê se assusta, chora ou acorda com sons intensos e
repentinos, se é capaz de reconhecer e se acalmar com a voz materna e se procura a origem
dos sons. A avaliação objetivada audição pode ser feita com várias frequências de estímulos
sonoros, mas no Brasil, desde 2010, tornou-se obrigatória a realização do “teste da
orelhinha”.
● Interação social, olhar e sorriso - presentes desde o nascimento, representam formas de comunicação.
○ Entre 4ª e 6ª semana - surge o “sorriso social” desencadeado por estímulo, principalmente
pela face humana.
○ 2º semestre - a criança não responde mais com um sorriso a qualquer adulto, pois passa a
distinguir o familiar do estranho. Assim, a criança pode manifestar um amplo espectro de
comportamentos que expressam o medo e a recusa de entrar em contato com o estranho.
● Linguagem -
○ Primeiros meses - o bebê expressa-se por meio de sua mímica facial e, principalmente, pelo
choro.
○ Entre 2º e 3º mês - a criança inicia a emissão de arrulhos;
○ Por volta do 6º mês - balbucio ou sons bilabiais, cujas repetições são realizadas pelo simples
prazer de se escutar.
○ Entre 9 e 10 meses - emite balbucios com padrão de entonação semelhantes à linguagem de
seu meio cultural. A primeira palavra, na maioria dos idiomas, corresponde a um encontro
silábico reconhecido que se inicia com sons de m, n, p, d ou t, como “mama”, “papa” e
“dada”. A linguagem gestual também aparece no 2º semestre de vida e é fruto da
significação dada pelos adultos do seu meio. Nessa fase, é comum a criança apontar e
obedecer aos comandos verbais como bater palmas, acenar e jogar beijinhos.
○ Por volta dos 12 meses - surgem as primeiras palavras denominadas palavras-frase.
○ 18 meses - a criança inicia frases simples e, a partir daí, ocorre um grande aumento em seu
repertório de palavras. Nessa fase, também começa o diálogo com troca de turnos, isto é, a
criança fala e depois aguarda a resposta do outro para nova interferência.
Crescimento
É observado por meio do acompanhamento do peso, da altura (comprimento) e do perímetro craniano (este
nos 3 primeiros anos de vida. A avaliação do crescimento na rotina de atenção à criança visa a três aspectos
fundamentais:
● detectar precocemente o que está afetando o crescimento do paciente para inferir e obter a sua
recuperação;
● identificar as variações da normalidade, tranquilizar a criança e a família, evitando possíveis
intervenções prejudiciais;
● identificar problemas que não podem ser curados, mas que possam ser minimizados, e prover apoio
ao paciente e à família ao lidar com as dificuldades.
A avaliação do crescimento pelo pediatra também é feita por comparação, só que com curvas de crescimento.
Envolvem técnicas de medida, critérios de seleção das pessoas a serem medidas para comporem as curvas, e
técnicas estatísticas que contemplassem as especificidades da distribuição das medidas avaliadas. Assim,
uma variável como o peso, que não segue um padrão de distribuição normal, tem um tratamento estatístico
que permite fazer sua distribuição tanto em percentis como em média e desvio padrão, como a estatura, que
têm esse padrão.
O MS do Brasil adotou as curvas da OMS, e são elas que fazem parte da caderneta de saúde de cada criança.
São apresentadas curvas do nascimento até 2 anos, dos 3 aos 5 e dos 5 aos 20, para comprimento/altura, e
índice de massa corporal (IMC), e para o peso até os 10 anos, para os sexos masculino e feminino.
O crescimento pós-natal pode ser dividido em três fases: uma fase de crescimento rápido, mas também de
desaceleração rápida que vai dos 2,5 anos até os 3 anos; uma fase de crescimento mais estável com uma
desaceleração lenta, que vai até o início da puberdade; e a fase puberal com o estirão caracterizado por um
crescimento rápido até atingir o pico, com desaceleração posterior até atingir a altura adulta. Em algumas
crianças, é observado um pequeno estirão entre 7 e 8 anos de idade, denominado estirão do meio da infância.
Maturação Esquelética
As meninas iniciam a puberdade mais cedo do que os meninos, no entanto, pode haver meninas que iniciam
a puberdade mais tarde e meninos que iniciam mais cedo. Essas diferenças no ritmo de crescimento podem
ser agrupadas em três grupos genéricos: maturadores rápidos, médios e lentos. Essas diferenças de maturação
refletem-se inclusive nos estirões puberais, sendo que os rápidos e os médios apresentam picos mais altos, e
os lentos, picos mais baixos.
A maneira mais adequada de avaliar a maturação é por meio da radiografia da mão e do punho esquerdos.
Não se deve radiografar as duas mãos, pois pode alterar a imagem e distorcer a avaliação. Recomendam-se a
mão e o punho esquerdos porque tanto a avaliação com o atlas de Greulich-Pyle4 como o método de Tanner
(TW2)5 foram elaborados com radiografias desse lado. Com o método de Greulich-Pyle, o radiologista
compara a radiografia do paciente com os modelos apresentados no atlas e avalia com qual idade se parece.
O TW25 é menos utilizado, pois emprega um procedimento mais trabalhoso, que envolve atribuir pontos
para os diferentes estágios de desenvolvimento dos ossos do punho e da mão. Ao final da avaliação,
procede-se à soma dos pontos e uma tabela informa a idade provável. De modo geral, aceita-se que a idade
óssea apresenta, em relação à idade cronológica, uma variação de +/- 2 anos. A maioria das doenças atrasa a
idade óssea, mas hipertireoidismo, obesidade e hormônios sexuais adiantam. Como o fechamento completo
das epífises indica que a pessoa parou de crescer, o que esses métodos sugerem é o quanto ainda o paciente
pode crescer. Assim, tendo-se dois meninos de mesma idade e mesma altura, mas um com idade atrasada e
outro com idade adiantada, pode-se inferir que o menino com idade atrasada tem maior probabilidade de
atingir a idade adulta com maior altura
Puberdade
Avaliação das mamas e dos pelos púbicos nas crianças do sexo feminino e das características dos genitais e
dos pelos púbicos nas do sexo masculino.
Mamas:
● Estágio 1: pré-adolescente, apenas elevação do mamilo.
● Estágio 2: estágio do botão mamário, elevação da mama e do mamilo, como um pequeno monte. O
diâmetro da aréola apresenta-se um pouco maior que no estágio 1.
● Estágio 3: tanto a mama quanto a aréola estão maiores e mais elevadas que no estágio 2, mas sem
distinção.
● Estágio 4: a aréola e a papila formam um contorno secundário, destacando-se do resto da mama.
● Estágio 5: estágio maduro, apenas o mamilo se projetando, com a aréola seguindo o contorno da
mama.
Genitais:
● Estágio 1: pré-adolescente, testículos, escroto e pênis de tamanho e forma infantis.
● Estágio 2: escroto apresenta-se levemente aumentado, com pele mais escura e mudança de textura.
Pênis sem aumento ou pouco aumentado.
● Estágio 3: pênis apresenta aumento, principalmente em comprimento. Escroto maior que no estágio
anterior.
● Estágio 4: pênis aumentado em comprimento e largura, e desenvolvimento da glande. Escroto maior
que no estágio 3; pele do escroto mais escura e enrugada que nos estágios anteriores.
● Estágio 5: genitália adulta em tamanho e forma.
Pelos púbicos:
● Estágio 1: pré-adolescente, sem pelos púbicos.
● Estágio 2: pelos finos, longos, lisos ou curvos, esparsos, mas com maior concentração próximo à
base do pênis ou ao longo dos lábios.
● Estágio 3: mais escuros, espessos e curvos, os pelos espalham-se pelo púbis.
● Estágio 4: pelos do tipo adulto, mas em menor quantidade. Não atingem as coxas.
● Estágio 5: pelos do tipo adulto em quantidade e tipo.
Fatores que influenciam e controlam o crescimento
● Influência genética -Se não houver alguma condição de saúde que interfira no crescimento, crianças
filhas de pais altos serão altos, e filhos de pais baixos serão baixos;
● Nutrição;
● Doenças;
● Condições sociais;
● Hormônios - Os principais hormônios são o GH, insulin like growth factor I (IGFI), hormônio
tireoidiano e os hormônios sexuais, estes inclusive responsáveis pelo estirão puberal.
Índices Antropométricos
● Peso para idade: representa a massa corporal em relação à idade cronológica.
● Estatura para idade: representa o crescimento linear, e a deficiência indica anormalidades de saúde
ou nutricionais de modo cumulativoe a longo prazo.
● Peso para estatura: indica o peso em relação à estatura. Tem como vantagem não necessitar do
conhecimento da idade cronológica. Tem aplicação na avaliação e seguimento de casos de
desnutrição aguda e de peso excessivo. Tende a ser substituído pelo IMC.
● Perímetro cefálico para idade: representa a medida da circunferência occipitofrontal em relação à
idade cronológica.
● Perímetro (circunferência) braquial: considerado como um índice alternativo para avaliação do
estado nutricional quando não é possível a mensuração do peso e estatura. É idade-independente,
embora se recomende o uso na faixa etária de 1 a 5 anos que, em eutróficos, praticamente não
aumenta neste período (em torno de 0,3 cm/ano). Em estudos de base comunitária, este índice
mostra-se como bom preditor para mortalidade infantil.
● Velocidade de crescimento: consiste no crescimento linear com relação a um determinado período de
tempo. Em geral, é obtida considerando-se o acréscimo do crescimento longitudinal em 1 ano de
vida. É importante ter em mente a variabilidade individual e a faixa etária (Quadro I.5.1) para
definição da normalidade ou não e para acompanhamento da resposta a um tratamento específico,
por exemplo, do hipotireoidismo. Nas Figs. I.5.4 e I.5.5, têm-se a representação gráfica da
velocidade de crescimento linear.
Além das diferenças existentes no crescimento linear de acordo com a faixa etária, há também diferenças na
velocidade de crescimento entre órgãos ou segmentos corporais, o que possibilita estabelecer relações de
crescimento. O estudo desta relação de crescimento de uma parte do corpo para o organismo inteiro
(crescimento diferencial, relativo, alométrico) denomina-se alometria. Diversas pesquisas têm demonstrado a
importância deste método de avaliação, possibilitando melhor entendimento sobre o processo de crescimento
e desenvolvimento humanos.
Os 1000 primeiros dias
Os primeiros mil dias vão da concepção até o fim do segundo ano de vida. É um importante período para
intervenções que garantam nutrição e desenvolvimento saudáveis, que trarão benefícios em todo o ciclo de
vida. As crianças devem receber alimentação adequada, por meio de nutrição pré-natal adequada,
aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses, adição de alimentos complementares adequados e
continuação da amamentação até os dois anos. Face à condição de dependência absoluta de cuidados de um
adulto, é fundamental que tenham um ambiente propício e acolhedor necessário para desenvolver laços fortes
com seus cuidadores e lançar as bases para um desenvolvimento pleno e saudável.
A importância da nutrição no desenvolvimento infantil tem sido aceita pela maioria dos pesquisadores e
organizações que atuam em prol da criança. Entretanto, há evidências de que crianças pequenas não podem
atingir sozinhas seu pleno potencial, que depende de uma boa saúde e nutrição. Crianças que têm acesso a
uma alimentação adequada às vezes não conseguem comer e crescer adequadamente por falta de estimulação
quando pequenas. A estimulação também desempenha papel importante no processo de formação do cérebro,
e atrasos no desenvolvimento antes dos seis anos são difíceis de compensar. Estudo na área das neurociências
tem mostrado que as sinapses se desenvolvem rapidamente nos primeiros anos de vida e formam a base do
funcionamento cognitivo e emocional para o resto da vida. Além disso, há fortes evidências de que os
programas de desenvolvimento da primeira infância, voltados para a saúde, nutrição e estimulação precoce,
em vez de saúde e nutrição apenas, trazem maiores benefícios em termos de saúde infantil e
desenvolvimento global.
Os primeiros mil dias de vida: Revisão da literatura sobre a estratégia e as políticas públicas no Brasil
https://doity.com.br/media/doity/submissoes/5f73da0b-952c-4519-a858-66e00a883292-os-primeiros-mil-dias-de-vida--revisao-de-literaturapdf.pdf